INTEGRANTES Pinedo Jara Hjalmar Gutierrez Lozano Andy Pereda Espnoza Yessica Lozano Valderrama Jos Zapatel Snchez Jorge

APENDICITIS

APENDICITIS AGUDA Es la afeccin que mas requiere una operacinabdominal urgente.

En nios pequeos el diagnostico es difcil, un factor que contribuye a cifras de perforacin del 30 al 60%.

APENDICITIS AGUDA El riesgo de perforacin es mayor en nios de 1 a 4 aos (70- 75%).

La dificultad de distinguir la apendicitis de otras causas frecuentes de abdominalgia y aumento de la morbilidad y mortalidad.

Epidemiologa

Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 aos.

En los menores de 3 aos, la perforacin usualmente ha ocurrido al momento del diagnstico.

La incidencia a esa edad es del 2% y la historia clsica del dolor periumbilical, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente est presente en ese grupo etario.

ETIOLOGIA Desde el punto de vista clnico, la obstruccin de la luz es la causa primaria de apendicitis y se debe a la presencia de material fecal condensado.

La obstruccin producida por edema de la mucosa puede asociarse con infecciones sistmicas o entricas, vricas o bacterianas (Yersinia, Salmonella, Shigella ).

Los tumores carcinoides, los cuerpos extraos y el scaris.

ANATOMA PATOLGICAInicialmente con la obstruccin luminal, congestin venosa progresa hacia isquemia de la mucosa, necrosis y ulceracin.

MANIFESTACIONES CLINICAS La triada clsica consiste dolor, nauseas con vmitos y fiebre. El dolor es periumbilical (estadio inicial). La emesis suele seguir al comienzo del dolor. Diarrea. Irritacin de la vejiga. Dolor cuadrante inferior derecho (afectacin serosa y peritoneo ). La palpacin de una masa abdominal o rectal es indicativa de formacin de absceso La progresin desde el comienzo de los sntomas hasta la perforacin suele producirse en las 36- 48 horas siguientes.

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA- Comienzo del dolor antes del vmito o la diarrea, prdida del apetito, migracin del dolor desde la zona periumbilical a cuadrante inferior derecho.- Inspeccin del comportamiento del nio y el aspecto del abdomen.- Auscultacin ruidos intestinales normales o hiperactivos e hipoactivos.- El punto de McBurney, dolor directo a la palpacin.

DIAGNOSTICOEXPLORACION FISICA- Los msculos abdominales pueden estar difusamente tensos.- La prueba para detectar sensibilidad de rebote.- La palpacin abdominal profunda con retirada sbita de la mano.- Una percusin suave en los cuatro cuadrantes.- La prueba de dolor de rebote a la palpacin y el tacto rectal deben ser aspectos finales de la exploracin abdominal.

DIAGNOSTICOPRUEBAS COMPLEMENTARIAS- Consiste en un hemograma completo y un anlisis de orina.- Leucocitosis y desviacin a la izquierda.- En la apendicitis supurada: 30 leucocitos y 20 hemates por campo.- La presencia de bacterias o piuria superior a 30 leucocitos por campo: infeccin del tracto urinario.- Proteinuria significativa o formacin de cilindros no son sugestivos de apendicitis.

DIAGNOSTICOTECNICAS DE IMAGEN- Una radiografa simple de abdomen o trax. Apendicolitos calcificados, distensin u obstruccin del intestino delgado y un efecto de masa- Ecografa- TC abdominal de la pelvis se ha utilizado en la perforacin complicada con abscesos intraabdominales.

Radiografa simple abdomen en paciente con sospecha de apendicitis aguda. Puede observarse una imagen redondeada de densidad calcio en fosa iliaca derecha

En la ecografa puede apreciarse un apndice dilatado con pared engrosada y una sombra que produce el fecalito apendicular

DIAGNOSTICO DIFERENCIALGastroenteritis: vmitos que preceden al dolor, diarrea de gran volumen y la fiebre.Adenitis mesentrica: dolor en el cuadrante inferior derecho.Neumona del lbulo inferior.Infeccin genitourinaria. Diverticulitis de MeckelNeoplasias malignas.

COMPLICACIONESOcurren entre 25- 30% con perforacin.Principalmente son infecciosas.La infeccin de la herida complica la recuperacin en el 0- 2% no perforada y 10-15% perforada. El absceso intraabdominal es infrecuente pero ocurre en el 4-6% de los nios con perforacin. Obstruccin intestinal suele tratarse con aspiracin nasogstrica. Si ocurre en el postoperatorio.

TRATAMIENTO Los nios con apendicitis no perforada requieren una preparacin preoperatoria mnima con lquidos intravenosos y antibiticos.

El dolor debe tratarse eficazmente con morfina por va intravenosa.

La apendicetoma debe realizarse en la pocas horas siguientes al diagnstico y se realiza travs de una incisin en el CID.

TRATAMIENTO Se ha utilizado la apendicectoma laparoscpica en nios, aunque existen complicaciones como absceso intraabdominal.

En nios con diagnstico incierto, la laparoscopia tiene la ventaja de permitir una exploracin intraperitoneal ms amplia y un periodo ms corto de recuperacin y menor incidencia de infecciones en la herida.

TRATAMIENTO Si el apndice se ha perforado; en caso de peritonitis, pueden requerirse antibiticos de amplio espectro y una recuperacin de lquidos.

Si el paciente tiene vmitos o distensin abdominal debe utilizarse la aspiracin nasogstrica.

El rgimen IV utilizado consiste: ampicilina (100mg/kg/24 hrs.), gentamicina (5mg/kg/24 hrs.) y clindamicina (25-40mg/kg/24 hrs.)

TRATAMIENTO Si se realiza la apendicectoma con o sin drenaje de la cavidad peritoneal, y se contina con antibiticos durante 7-10 das.

En ocasiones el absceso localizado se trata con antibiticos, con o sin drenaje abierto o percutneo y la apendicetoma se programa como procedimiento electivo secundario en 4-6 semanas.

SINDROMES MECONIALES

ILEO MECONIAL Obstruccin intestinal intraluminal causada por un meconio localizado en leon terminal. Meconio: sustancia color verde oscura que tiene bajo contenido de agua y de carbohidratos y alto de protenas. Es la primera manifestacin clnica de Fibrosis QusticaEPIDEMIOLOGA Afecta al 10-20% de los neonatos. M = H Rara en la raza negra. Incidencia de 1 caso por cada 2000 nacidos vivos.

ETIOPATOGENIAFibrosis Qustica

Mutacin Gen RTFQ

Alt. Canal Cl- transmembrana

protenas intraluminales y agua

Meconio viscoso

Adhiere a mucosa intestinal

Obstruccin intestinalAutosmico recesivo, ambos progenitores portadores

Ileon proximal Dilatacin Paredes engrosadas Luz con meconio espeso Clulas glandulares aumentadas en nmero y llenas de moco Dilatacin de las criptas Eosinofilia

Intestino distal Meconio de color grisceo formando esferas Microcolon por desuso, con escaso meconio en su interior. ANATOMA PATOLGICA

Se asocia a polihidramnios materno Manifestacin ms temprana de la FQ (24-48 hs de vida). Distensin abdominal Vmitos biliares

Complicaciones: Perforacin intestinal intratero o neonatal precoz. Peritonitis grave, Shock Hipovolmico, Shock Sptico

CLNICA

Ecografa: a partir de las 20 semanas de gestacin. Es frecuente hallar imgenes hiperecoicas en leon terminal, el intestino delgado dilatado, volumen aumentado de lquido amnitico, ascitis o calcificaciones.DIAGNSTICO

Radiografa Simple de abdomen: asas intestinales dilatadas, sin niveles hidroareos. Signo de Neuhauser: imgenes de burbujas en vidrio esmerilado o burbujas de jabn (mezcla de aire y meconio), en el cuadrante inferior derecho del intestino delgado.

Enema opaco contrastado con Gastrograffin que revela un colon pequeo colapsado (microcolon) y a menudo bolas espesadas de meconio en el cuadrante inferior derecho. Hidratar bien al pcte. porque medio de contraste es hipertnico.

Prueba del sudor (descartar FQ), estimular la secrecin de sudor con pilocarpina y determinar la concentracin de Cl y Na+. En nios es superior a 60 mEq/L. Para mayor confiabilidad, se recomienda repetir el procedimiento luego de 4 a 6 semanas.

DX DIFERENCIALES:- Atresia o estenosis ileal. - Atresia colnica. - Enfermedad de Hirschprung: muestran numerosos niveles hidroareos

TRATAMIENTOTto Mdico: Indicado en la forma no complicada Sonda nasogstrica Fluidoterapia Antibiticos profilcticos Enema contrastado con Gastrograffin (contiene diatrizoato de meglumina, polisorbato 80 y yodo al 37%), tiene una osmolaridad de 1900 mOsm/L; debido a su hiperosmolaridad produce una diarrea osmtica que puede resolver la obstruccin; el paciente debe hidratarse antes y durante el procedimiento para evitar la hipovolemia. Si luego de tres enemas no se ha resuelto la obstruccin el paciente debe ser llevado a ciruga. Luego de aliviar la obstruccin, usar N-acetilcistena al 4% o solucin salina para ayudar a la limpieza completa del intestino.

Tto Quirrgico: Indicado en leo meconial complicado o cuando no responden al manejo mdico.

Mortalidad operatoria es del 10% al 20% Las perspectivas a largo plazo es el mismo que para todos los pacientes con FQ, en los cuales la esperanza media de vida se de 32 aos. PRONSTICO

TAPN DE MECONIO Obstruccin intestinal por la acumulacin de meconio espeso, generalmente en la porcin terminal del colon.

Asociado a: Enf. de Hirschsprung: Ausencia de relajacin del esfnter anal interno ante el aumento de presin dentro de la regin anorrectal al acumularse heces en ella. Diabetes Materna: Sndrome del colon izquierdo hipoplsico, malformacin colnica. Prematuridad: 20% de los recin nacidos de muy bajo peso presentan retraso en la eliminacin de meconio. Hipotiroidismo, Fibrosis Qustica

Clnica: Distensin abdominal

Dx: Rx simple de abdomen: Asas intestinales dilatadas Enema opaco con contraste hidrosoluble

Tto: Supositorio de glicerina y enemas de suero fisiolgico diluido a la mitad (5-10ml/Kg) Estimulacin con sonda de goma blanda Enema opaco con contraste hidrosoluble

Se refiere a un defecto congnito de la pared abdominal en el que el intestino y los rganos slidos estn cubiertos por peritoneo y membrana amnitica. La incidencia se aproxima a 1 en 5000 neonatos vivos y se relaciona con sndromes especiales. El onfalocele se vincula con premadurez (10 a 50% de los casos) y restriccin del crecimiento intrauterino (20%).

Tratamiento Una vez estabilizado el paciente se programa para cierre del defecto siendo el objetivo principal el cierre primario de todas las capas de la pared abdominal, sin embargo esto no siempre es posible debido a que la cavidad abdominal es pequea, siendo necesario un cierre en etapas.

En el caso de onfaloceles gigantes se emplea la tcnica de Schuster en donde se crea un saco con malla de silstic, adherida a la pared abdominal y que alberga el contenido intestinal hacindose un cierre posterior.

No debe aplicarse presin al saco del onfalocele en un intento para reducir su contenido porque esta maniobra aumenta el riesgo de rotura del saco y puede interferir con el retorno venoso abdominal.

En caso de ruptura se usa antibiticos profilcticos. Casi siempre pasan dos o tres meses antes que la epitelizacin se produzca.

Es la introduccin de una parte del intestino dentro de otra.Es la causa ms Frecuente De Obstruccin Intestinal en la Primera Infancia.

Es un proceso en el cual una porcin proximal de intestino y su mesenterio son traccionados, por una asa intestinal ms caudal, dentro la cual, por la actividad peristltica, progresa distalmente.

CAUSAS:- Mayora desconocida, No hay desencadenante patolgico identificable. Generalmente se produce en los 2 primeros aos de vida (50% entre los 2 y los 6 meses)

LOCALIZACIN:- En unin ileocecal- Existe siempre una inflamacin importante del tejido linftico en la regin de la vlvula Ileocecal. (Se desconoce si es causa o efecto de la invaginacin)

Hay pruebas que implican a la Inflamacin Linftica en la patogenia de la Invaginacin x la asociacin de esta enfermedad con episodios recientes de:

- Gastroenteritis vrica- Infecciones Respiratorias Altas- Administracin de la Vacuna contra Rotavirus.

PUNTO DESENCADENANTE MS FREC. DE LA INVAGINACIN ES:

DIVERTCULO DE MECKEL

Plipo

Apendicitis

Neoplasias intestinales

Hemorragias submucosas asociadas a Prpura de Scholein Henoch

Cuerpo Extrao

Tejido ectpico pancretico o gstrico

- Duplicacin intestinal.

CLNICA

Primeras horas de instauracin del cuadro es frec. Q consulten por crisis intermitentes de irritabilidad inconsolable, con sintomatologa vagal asociada (palidez, sudoracin fra, decaimiento)

Dolor abdominal intermitente tipo clico intenso (encogimiento de piernas sobre el abdomen durante los episodios de dolor y tranquilo en los perodos intermedios).

Aparecen vmitos (casi siempre)

Pueden, un nmero importante de pacientes, debutar solamente con clnica neurolgica: letargia, irritabilidad, somnolencia, o cambios de conducta.

- Puede producirse deposiciones frecuentes con el comienzo del dolor.

La progresin de la obstruccin origina isquemia intestinal con emisin de cogulos sanguneos oscuros con moco, habitualmente denominado en Gelatina de Grosella. Solo en de los casos y en cuadros ms evolucionados.

Puede palparse una masa abdominal, generalmente en CSD.

DIAGNSTICO

Rx Simple de Abdomen (1/2 casos) Presencia de masa, gas escaso en colon u obstruccin completa de intestino delgado distal.

Ecografa Abdominal En caso de ndice bajo de sospecha clnica.

Signos ecogrficos caractersticos de Invaginacin son:

La diana de las capas de intestino invaginado en el corte transversal.

Signo de seudorrin cuando se observa longitudinalmente.

Reduccin Hidrosttica Se hace si ndice clnico de sospecha de invaginacin es alto.

Es la Tcnica Dxa y Teraputica de Eleccin.

La R.H. se hace mediante Enema con contraste o aire.

FIGURA 1FIGURA 2

FIGURA 3FIGURA 4

TRATAMIENTO

REDUCCIN HIDROSTTICA

Contraindicaciones: En presencia de peritonitis o Inestabilidad Hemodinmica.

La R.H. con Bario ha sido el pilar del Tto. Recin se ha extendido el Uso de Enema con aire. Hay Reduccin con xito (Ms 80% de casos) y se confirma por la resolucin de masa; junto con el reflujo de aire en el leon proximal. Para evitar la exposicin prolongada a la radiacin, se puede emplear la supervisin ecogrfica en la reduccin de la invaginacin con un enema salino. Tasas de recidiva despus de R.H. (11%) :: aparecen en primeras 24 hrs. La recidiva suele tratarse con otro intento de R.H. La 3ra recidiva es indicacin de Tto. Qx.

INDICACIONES DE CIRUGA

Presencia de peritonitis y exploracin clnica coherente con necrosis intestinal. Presencia de Obstruccin Completa de Intestino Delgado. Localizacin en Intestino Delgado. Reduccin Hidrosttica incompleta o Antecedente de varias recidivas.

QUIRRGICO

La invaginacin se elimina a travs de una incisin transversal, en lado derecho del abdomen y la reduccin por presin retrgrada de la masa de distal a proximal hasta que se reduce completamente.

- Despus de la Reduccin Qxa. Las tasas de recidivas son bastante bajas.

RESECCIN INTESTINAL

Si la invaginacin no se puede reducir. Si es dudosa la viabilidad del intestino. Por la identificacin de un punto desencadenante.

La Tcnica que se realiza habitualmente es una ILEOCOLECTOMA con REANASTOMOSIS PRIMARIA.

En casos de encontrar una cabeza invaginante, por ej, divertculo de Meckel, se proceder, despus de la desinvaginacin, a su reseccin. En general, se practica apendicectoma en todos los casos en que el ciego no presenta lesiones. De aspecto Qx. El leon terminal entrando a travs de la vlvula ileocecal. Invaginacin con el segmento invaginado ya reducido, edematoso y equimtico.

La EH o aganglionismo se considera uno de los trastornos conocidos como disganglionismos que incluyen tambin el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal. Esta afeccin resulta de la ausencia de clulas ganglionares en el plexo mientrico del intestino

Segn el segmento aganglinico se clasifica en tres grupos. Segmento cortoSegmento ultracortoSegmento largoHasta la Union rectosigmoideaEl esfinter interno o unos cm yuxtanalesLejos de la union rectosigmoideaFRECUENCIA: 1 caso entre 5 000 10 000 nacidos vivos

La patogenia se explicara por una detencin de la migracin cefalocaudal de los precursores neuronales, derivados de la cresta neural, a lo largo delintestino durante la embriognesisLas clulas de la cresta neural aparecen primero en estmago y duodeno a la 7 semana y en el resto despus a la 12. A esta edad los plexos de Auerbach y Meissner son visibles; pero para la migracion desde el colon transverso medio hasta el ano requiere cuatro semanas.Aumenta el tiempo de vulnerabilidad para una falta de migracion La mayor parte de los casos de aganglionosis inculuyen el recto y rectosigmoide.

El sntoma principal que nos hace sospechar la enfermedad es el estreimiento de aparicin temprana en un recin nacido a trmino. Los lactantes con EH no eliminan meconio en las primeras 24 horas de vida.Los recin nacidos y lactantes pequeos presentan con frecuencia clnica de obstruccin i n t e s t i n a l, distensin abdominal y vmitos biliosos.

Otros sntomas y signos. Podemos encontrar una gran dilatacin abdominal con adelgazamiento de la pared abdominal y una red venosa visible, una nutricin deficiente, anorexia e incluso un retraso del crecimiento

El primer acercamiento al diagnstico se puede hacer por radiologa. Unas placas del abdomen en ambos planos pueden mostrar una distribucin anormal del aire intestinal, el recto vaco y a veces signos de obstruccin.La Radiografia con enema de contaste dibuja una zona estrecha proximal al ano seguida por una de transicin en forma de embudo, y ms lejos, una zona dilatada; El signo radiolgico ms importante de la EH es la zona de transicinEnema baritado de colon muestra disminucin de calibre de todo el coln, desde el recto hasta el ciego (c). Hubo pasaje de contraste al len distal (I), moderadamente dilatado.

Manometra mide las presiones de los msculos del esfnter analy cun bien una persona siente diferentes sensaciones dellenura en el recto, En nios con enfermedad de Hirschsprung,los msculos del recto no se relajan normalmente.Biopsia, El diagnstico definitivo nos lo proporciona el estudio histolgico de la pared rectal, con una sensibilidad y especificidad casi del 100%

bgfSe utilizan tres procedimientos de exteriorizacion con descenso por traccion para tratar la enfermedad de Hirschsprung.Operacin de Swenson, es una reseccion con anastomosis terminoterminal que se practica exteriorizando el extremo del intestino a traves del ano (figura b) Procedimiento de Duhamel: deja el recto en su sitio y lleva el intestino ganglionar al espacio retrorecctal (figura a )Operacin de Soave : diseccion y extirpacion endorrectal de la mucosa del segmento distal aganglionar y descenso del intestino ganglionar hasta el ano dentro del tunel seromuscular (figura c)

Complicaciones prximas a la intervencin: excoriaciones perianales, leo prolongado, dehiscencias, obstruccin intestinal e infecciones. Entre las tardas destaca la enterocolitis, que puede darse hasta en un 25% de los casos y que es responsable de la mortalidad.

DIVERTCULO DE MECKELMalformacin congnitaUbicacin: Borde antimesentrico de leon, 40-60 cm por encima de vlvula ileocecalHernia de Littre: En saco herniario inguinal o femoralTamao: -Aprox. 5cm de longitud, 2cm de dimetro-Proyeccin larga que se comunica con ombligo a travs de cordn fibroso

Prevalencia: 2 %Incidencia: M/H: 2/1 Mitad sintomtica son < 2aos

Etiologa:Cierre incompleto de conducto omfalomesentrico o vitelino en 8 semana de gestacin.Clulas de conducto vitelino son Pluripotenciales: Tejido heterotpico en divertculoMucosa gstrica: 60%Mucosa pancretica: 5%Mucosa de colon, endometriosis, tejido hepatobiliar: RaroClnica:La mayora son asintomticos y benignosSe descubre al azar

Diagnstico: Estudio baritadoGammagrafa con Tc99 pertecnato sdicoInfancia: - Gammagrafa con Tc99 pertecnato sdico: Capatado por mucosa gstrica ectpica.Adultos:- Gammagrafa con Tc99 pertecnato sdico (pero por menor prevalencia de tej. ectpico gstrico), entonces usar con Pentagastrina, Glucagon o Cimetidina, que disminuyen liberacin de pertecnato desde la luz y aumenta concentracin de radioistopo en pared diverticular

ESTUDIO BARITADO

Gammagrafa con Tc99 pertecnato sdico

Complicaciones: Nios: Hemorragia Digestiva: Por lcera gstrica en zona ilealAnemia secundaria a sangrado crnicoDiverticulitis: Similar a apendicitis

Adultos:Obstruccin intestinal: Por vlvulo alrededor de divertculo o estrechez.Diverticulitis: Similar a apendicitis- Neoplasia: Leiomioma, Adenocarcinoma

Tratamiento: Asintomticos y sintomticos: Diverticulectoma * Asintomtico se complica en 6.4% a lo largo de su vida

Complicaciones: Reseccin intestinal