Dra. Edda Leonor VelásquezMedicina Interna

2000-2005. hubo 27 millones de consulta al departamento de emergencia en EEUU

6.5% del total de las consultas

65% resolución medica

35% resolución quirúrgica

1. Dolor visceral: Originado en las vísceras se acompaña de sintomatología vagal.

2. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.

3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación.

Mecánicos: tracción , la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo.

Inflamatorias: liberación de sustancias.

Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, embolia o trombosis, torsión de su pedículo vascular.

Edad Localización Cronología del dolor Irradiaciones Desplazamiento del dolor Intensidad del dolor, grave.

Dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma intensidad.

Dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos .

Dolor cólico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal.

la respiración, Ingesta, Vómito , Deposición, Movimiento.

VÓMITOS HABITO INTESTINAL SINTOMATOLOGIA URINARIA SINTOMATOLOGIA GINECOLOGICA ICTERICIA COLURIA FIEBRE ANOREXIA.

Se deben a: Irritación intensa de los nervios de el peritoneo

o mesenterio.

Obstrucción de un conducto con musculatura lisa.

Acción de toxinas sobre centro bulbares.

OBSERVACION - AUSCULTACION – PALPACION – PERCUSION

SIGNOS : BLUMBERG (REBOTE) - MC BURNEY- MURPHY

PSOAS – ROVSING - KEHR

INSPECCION DEL ABDOMEN

*Movilidad espontánea de la pared abdominal. *Presencia de cicatrices de intervenciones anteriores.*La simetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y si

existe distensión abdominal.*Circulación colateral , *Signo de Cullen *Signo de Grey – Turner

Peristaltismo disminuido ( peritonitis, obstrucción I.)

Peristaltismo Aumentado ( GEA, obstrucción intestinal )

Debe realizarse en forma suave. Es necesario realizar una rutina. siempre

del mismo lado y por cuadrantes. Dejando al final la zona dolorosa.La palpaciones la maniobra exploratoria mas

rentable.”En ocasiones es lo único en lo que nos

podemos apoyar para la exploración con el fin terapéutico medico o quirúrgica”

Palpación superficial

Palpación profunda

Manual “Mosby” de Exploración Física (1997)483-541.

Signo del Psoas: Dolor al Elevar el MID (referido en FID)

Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.

PALPACION DE LA FOSA ILIACA DERECHA

Tacto Rectal

Tacto vaginal

Se valora la existencia de matidez o timpanismo.

Un abdomen globoso con timpanismo es una distención abdominal. Un abdomen globoso con matidez es

sugerente de ascitis. Matideces anómalas, son signos de

visceromegalia o masa intraabdominal.

DATOS ANALÍTICOS:

El Hemograma,

Las pruebas de coagulación

Bioquímica Amilasa Glucosa Urea Creatinina CPK Electrolitos

Un análisis de orina

Test de embarazo en mujeres jóvenes

Valora descenso de Ht y Concentración de Hb.

Leucocitosis con neutrofilia Neutropenia Eosinofilia

De cara a una intervención quirúrgica. valora el riesgo hemorrágico.

Proporciona un índice de función hepática

Hematuria Leucocituria Nitritos Gravindex

ELECTROCARDIOGRAMA

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: Radiografía de Tórax

Radiografía de abdomen

Sombras de los Psoas

Patrón aéreo intestinal

Aire ectópico

Calcificaciones

Líquido libre intraperitoneal

La Radiografía de Abdomen en bipedestación

Las Radiografías en decúbitos laterales.

ULTRASONOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTERIZADA. (T.A.C.) ESTUDIOS CON CONTRASTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA LAPAROSCOPIA ARTERIOGRAFIA PARACENTESIS.

INTRAABDOMINAL.

Inflamatorio. Obstructivo. Traumático. Vascular.

Extrabdominal:

Metabólico.

Neurogenico.

Dolor irradiado.

CLASIFICACION SINDROMICA DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Dolor de tipo continuo, localizado. Contractura refleja de la musculatura abdominal. Íleo reflejo.

Causas más frecuentes• Apendicitis Aguda.• Colecistitis Aguda.• Perforación de víscera hueca.• Pancreatitis Aguda.• Lesiones inflamatorias de colon.• Patología Ginecológica.

Dolor de tipo colico en epigastrio o periumbilical sin irradiaciones.

Naúseas y vómitos desde biliosos hasta fecaloides

Ausencia de emision de gases y heces Distención abdominal, timpanismo y ruidos

peristalticos de lucha

Causas Principales

• Causas en la pared intestinal:TumoresLesiones inflamatoriasEstenosisInvaginación

• Causas fuera de la paredHerniasBridasVólvulosCáncer

• Causas de la Luz Ileo por Calculos biliaresCuerpos extrañosBenzoaresBolo fecal

Dolor Abdominal de origen brusco, mal limitado

Afectación importante del estado general Heces Sanguinolentas

Causas frecuentes:Infarto mesentéricoT.V. MesentéricaEnteritis y colitis isquémicaEnteropatías necrosantesArteritis

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA : QUIRURGICO / MEDICO

ESTABILIDAD HEMODINAMICA : SHOCK (HEMORRAGICO/DESHIDRATACION/SEPTICO)SIN SHOCK

COMPROMISO PERITONEAL : PERITONITIS (LOCALIZADA/GENERALIZADA) SIN PERITONITIS

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: MUJER EDAD FERTIL / ANCIANO / INMUNOSUPRIMIDO o ENF CRONICA (CV, RENAL, HEPATICA)

DEFINIR CONDUCTA TERAPEUTICA INMEDIATA : (BALANCE ENTRE HC – EF – AYUDA DIAGNOSTICA – EVOLUCION TEMPORAL)

NXB. VIA EV. ANTIBIOTICOS. EXAMENES.

REVALORACION CONSTANTE DE HALLAZGOS ABDOMINALES Y REDEFINICION DE CONDUCTAS DE TX MEDICO O QUIRURGICO

caracteristica del cuadro agudo de caracteristica del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico”abdomen “quirúrgico”

Dolor agudo, intenso.Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, séptico o tóxico.Cuadro infeccioso, séptico o tóxico. ““Abdomen en tabla”.Abdomen en tabla”. Ausencia de ruidos hidroaéreos.Ausencia de ruidos hidroaéreos. Leucocitosis 25.000.Leucocitosis 25.000. Neumoperitoneo.Neumoperitoneo.

Apendicitis aguda.Patología biliar aguda. Úlcera gastroduodenal

perforada. Pancreatitis aguda. Enfermedad diverticular

complicada. Obstrucción intestinal. Hernias estranguladas.

Accidentes vasculares abdominales.

Divertículo de Meckel.Hernia diafragmática

estrangulada.Embarazo ectópico roto.Cáncer digestivo perforado.Vólvulos.

Dolor “menos intenso.Dolor “menos intenso. Aspecto “sano”.Aspecto “sano”. Abdomen blando y sin defensa.Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroaéreos normales.Ruidos hidroaéreos normales. Leucocitosis normal. Leucocitosis normal. Radiología de abdomen normal (no Radiología de abdomen normal (no

neumoperitoneo).neumoperitoneo).

Insuficiencia renal crónica con síndrome urémico. Porfiria. Crisis de colon irritable. Anemia hemolítica. Intoxicaciónes.

Cetoacidosis diabética.peritonitis bacteriana espontanea.Hepatitis. Gastroenterocolitis aguda.Adenitis mesentérica.Folículo de Graaf roto.Dismenorrea. IAM. Pleuroneumopatías basales.

• La incidencia de la apendicitis aguda se presenta en el segundo y tercer decenios de la vida.

• Afecta por igual a ambos sexos.• salvo entre la pubertad y los 25 años, cuando la proporción

es de 3:2 a favor de los varones.

• Las tasas letales han disminuido de manera constante en Europa y Estados Unidos desde un 8.1 por 100 000 habitantes en 1941, hasta menos de uno por 100 000 en 1970 y posteriormente.

Desde hace mucho se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la luz.(30-40%)

LAS CAUSAS. Infección. Fecalitos. Tumores.

La secreción de moco.Las bacterias luminales se multiplican e

invaden la pared del apéndice.Congestión venosaAfección arterial. Por último ocurren gangrena

y perforación.

El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal.

Tipo visceral. secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz.

Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica.

• A medida que la inflamación se extiende a la superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somático, constante y más intenso.

• La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda.

• En 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea.

• Es extraordinariamente raro que el enfermo tenga náuseas y vómitos antes de que aparezca el dolor.

• La perforación es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.

• El diagnóstico se basa fundamentalmente en las observaciones clínicas.

• leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/ l (con desviación proporcional a la izquierda), la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda.

• Una leucocitosis superior a 20 000 células/ l hace pensar en perforación.

RX. de Abdomen simple. escoliosis lumbar convexo borramiento del contorno del psoas ileo localizado en FID aire en el apéndice

Se visualiza en 82 % de los pacientes

estructura tubular con fondo de saco ciego

compresible no doloroso mide < 6 mms de grosor sin movimientos peristálticos no hay alteración en la grasa

vecina avascular en Doppler color

Apéndice normal →

descarta AA

Apéndice normal en USS

iliaca derecha

sub-hepática

70%

25%

5%

pélvica15 - 30% retrocecal

Apéndice normal en US

La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 1 000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal.

El diagnóstico puede retrasarse u omitirse debido a la frecuencia de ligeras molestias abdominales, náuseas y vómitos durante el embarazo.

En el último trimestre, cuando la tasa de mortalidad por apendicitis es más alta, el desplazamiento del apéndice por el útero hacia el cuadrante superior derecho y lateralmente puede provocar confusión diagnóstica porque el dolor y la sensibilidad a la palpación se desplazan por igual.

• El tratamiento consiste en una intervención de urgencia.

• La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existe una masa palpable de 3 - 5 días después del comienzo de los síntomas.

• El tratamiento en estos casos consiste en Antibióticos de amplio espectro líquidos parenterales Reposo

Un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectomía demorada.

Si la masa aumenta de tamaño o el paciente empeora es necesario proceder al drenaje del absceso.

Las complicaciones: 1. Abscesos subfrénicos, pélvicos, o de otras

zonas intraabdominales.

2. Perforación con peritonitis generalizada.