sindrome de intestino irritable

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

MARIA ALEJANDRA ENRIQUEZ

MEDICINA INTERNA FUSM


El SII se caracteriza por dolor abdominal crónico y recurrente o disconfort asociado a alteración en el habito intestinal.

DEFINICION

Emeran A., Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692-9


Prevalencia USA 3-20% similar alrededor del

mundo.

Proporción 2♀: 1♂, igual en raza blanca o negra.

SII diarrea, SII constipación o

mixto. 36%, 34%, 31%.

SII es común en China, Japón,

América del Sur, india.

EPIDEMIOLOGIA

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118.


SII Brasil, Colombia,

México 9 y el 18%

La edad SII:16 a 89 años,

promedio de 42 años

31% de los ptes. SII consulta al

gastroent.

SII refieren el ant. fliar.

frecuencia del 20 al 32%

EPIDEMIOLOGIA

Valenzuela J., Consenso Latinoamericano sobre El Sindrome de Intestino Irritable, Gastroenterol Hepatol 2004


Factor de riesgo mas aceptado infección bacteriana.

• La depresión• Acontecimientos vitales adversos• Hipocondría• Sexo femenino• Gastroenteritis prolongada

El riesgo de SII después de la infección se ↑ con:

Uso de estrógenos post-menopáusicas

Uso reciente de antibióticos

Intolerancia a los alimentos

FACTORES

DE RIESGO



• Motilidad anormalhipersensibilidad visceral

• Inflamación de bajo grado• El estrés

Varios factores implicados en la patogénesis

Factores genéticos podrían modular el procesamiento de señales centrales → G.I

La respuesta inmune a nivel local, posiblemente, que predisponen a este síndrome

FISIOPATOLOGIA



SII con Diarrea

↑ De la propagación de contracciones de gran amplitud. ↑Reflejo gastrocólico. Ó hipersensibilidad rectal

SII con constipación

Estreñimiento : secundaria a ↓ de la contracción por segmentos (no propulsiva), de las contracciones de gran amplitud ó ↓ de la sensibilidad rectal

La disfunción autonómica. Disfunción simpática adrenérgica asociados: Diarrea

disfunción vagal: estreñimiento

FISIOPATOLOGIA


FISIOPATOLOGIA

Aumento de frecuencia de contracción de gran amplitud

Contracciones íleon terminal y colon post ingesta de grasas, act. De colecistocinina

Discretos grupos de contracciones con ↑de duración y frecuencia: Yeyuno

Es posible que las alteraciones motoras observadas en el SII son secundarias en lugar de primarias

DOLOR


FISIOPATOLOGIA

Estimulo periferico

nociceptivo, Qco o mecánico

Neuronas aferentes: asta dorsal de Med.

Espinal.

Haz espinotalámico, espinoreticular y

cord. Post.

Tronco cerebral y tálamo

Areas de percepción del

dolor en Corteza (stma límbico)

Estimulo eferente pasa a bulbo y

puente

Liberación de opiodes

endógenos, NA, serotonina

HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL



Percepción a nivel de org. De los sentidos

Afectan rta eferente hacia el stma digestivo• Alt de receptores serotoninergicos 5HT3 y 5HT4• Neurocininas• Peptido relacionado con el gen de calcitonina

Metil-D-aspartato y corticotropina: participan en percepción de dolor agudo

Corticotropina se ↑ En periodos de stress afecta percepción del dolor y rta motora visceral con hipersensibilidad en ptes con SII.

EJE

CEREBRO-INTESTINO


FISIOPATOLOGIA

Inflamación de la mucosa debido a

Mastocitos, Linfocitos T activados se ha encontrado en mucosa intestinal Ptes SII.

la infiltración linfocítica del plexo mientérico asociados con la degeneración neuronal

Causa poco conocida, se cree en relación con infección bacteriana, sobreproducción bacteriana, o alimentos que funcionan como antígenos

INFLAMACION DE BAJO GRADO


Papel de la infección intestinal

↑células enterocromafines→Receptores 5-HT y CD3 que liberan más citocinas

sensibilización de las vías aferentes sensitivas ↑ de la actividad propulsora

↑secreción de agua y electrólitos hacia la luz intestinal


FISIOPATOLOGIA

Factores genéticos + eventos psicosociales pueden repercutir en alteraciones del sistema digestivo.

Depresión, ansiedad y somatización + comunes asociaciones con SII

40% a 94% de los pacientes con SII se ven tan afectadas

PSICOSOCIAL


SINDROME DEINTESTINO IRRITABLE

De acuerdo a las guías clínicas actualesSII se puede diagnosticar sin pruebas adicionales más allá de una detallada historia clínica y adecuado examen físico.

No requiere estudio endoscópico de rutina.

Evaluar si factores de riesgo

Evaluar si cumplen criterios de Roma.

CLINICA

DIAGNOSTICO



CRITERIOS DIAGNOSTICOS

MANNING ROMA I ROMA II

1.Dolor abdominal que se alivia con defecación2.heces blandas con el inicio del dolor3.Deposiciones más frecuentes con la aparición del dolor4.Distensión abdominal5.Paso de moco en las heces6.Sensación evacuación incompleta

>12 semanas de continua o recurrentesx de dolor abdominal o malestar:

1. Se alivia con la defecación o2. Asociado con el cambio enfrecuencia de la defecación o3. Asociado a un cambio enconsistencia de las heces

Dos o más de los siguientesal menos en 25% deocasiones o días:1. Frecuencia de las deposiciones alterada2. Forma de las deposiciones alterada3. Paso de mucus4. Distensión abdominal o sensación dedistensión

>12 semanas, no necesariamente consecutivos, últimos 12 meses molestia o dolor

2 o más características:

1. Se alivia con la defecación2. Comienzo asociado con cambios en la frecuencia 3. Comienzo asociado con un cambio en la forma(apariencia) de las heces

Furman D., The Role of Diagnostic Testing in Irritable Bowel Syndrome, Gastroenterol Clin N Am 40 (2011)

SINDROME DE INTESTINO IRRTABLE

CRITERIOS ROMA III

• Mejoría con la defecación• Inicio asociado a con cambios en la frecuencia de las deposiciones• Inicio asociado con cambio en la forma de las deposiciones

Dolor abdominal recurrente o disconfort al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociado a 2 o mas de los siguientes:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS



Sx característico del SII y prácticamente constante 95%

Puede ser difuso o localizado, más frecuente en el hemiabdomen inf. e H.I

Característica opresivo o punzante baja intensidad

Respeta el sueño

DOLOR ABDOMINAL


Presente en el 90% de los pacientes.

SII con predominio de estreñimiento: + frecuente Dx ♀, heces son caprinas con mucosidad y sin sangre

SII con predominio de diarrea:diurna, semilíquida, con gas abundante y urgencia rectal

SII Mixto es el mas frecuente.

ALTERACION DEL HABITO INTESTINAL

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118


Distensión abdominal

El meteorismo, distensión abdominal 70-85%

• Sensación de evacuación incompleta, disfagia dolor retroesternal de origen esofágico, saciedad postprandial precoz, náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, pirosis y/o dispepsia no ulcerosa y halitosis.

Otros síntomas digestivos

Sx extradigestivos.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118


Se recomienda: para descartar origen orgánico

colonoscopia, CH, PCR, VSG, Pbas metabólicas, coprologico, sangre oculta en heces, TSH, y prueba de hidrógeno espirado. Pruebas para enfermedad celiaca

no dio lugar a aumento significativo en el diagnóstico de la enfermedad gastrointestinal orgánica

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Furman D., The Role of Diagnostic Testing in Irritable Bowel Syndrome, Gastroenterol Clin N Am 40 (2011)


Ptes <50 años, que cumplen Criterios Roma II y no refieren s/s de alarma: pueden ser tratados sin precisar más exploraciones complementarias

Ptes >50 años o con algún s/s de alarma, o los del grupo anterior que no mejoran tras un período razonable de tratamiento (4-6 sem.) solicitar colonoscopia

PRUEBAS DIAGNOSTICAS


Motilidad Intestinal

• Hioscina

Antimuscarinicos: Bloquean de forma competitiva los receptores muscarínicos impidiendo la acción de la acetilcolina sobre el músculo liso y las secreciones exocrinas.

• Bromuro de pinaverium

Anticálcico: Este bromuro reduce la motilidad colónica postprandial e incrementa el tiempo de tránsito intestinal sin afectar el carácter de las deposiciones

TRATAMIENTO

Spiller R., Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management, GUT 2007


• Trimebutina

Antagonista Opiáceo Kappa periferico: modula la actividad colinérgica y adrenérgica; se postula que actúa directamente en el músculo intestinal

• mebeverina

Antiespasmódicos sin acción anticolinérgica: actúa mediante el bloqueo de los canales de sodio que permiten la entrada de calcio, lo que finalmente conduce a la contracción muscular.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO


Los antidepresivos tricíclicos: comúnmente utilizados a dosis bajas. ( 10-75mgr). Para manejo del dolor, mejoría en el sueño, mejoria de transito G.I, Altas dosis manejo de depresión-ansiedad

• Amitriptilina

Inhibidores de recaptación de serotonina

• Duloxetina y Venlafaxina

Datos inconsistentes para manejo de dolor SII




Diarrea

análogos de opioides: inhibidor de los receptores presinápticos en el sistema nervioso entérico →inhibición de la peristalsis y la secreción

• loperamida y difenoxilato

antagonista 5-HT3: ↓la frecuencia de deposiciones y mejora dolor abdominal (12 sem tto)

• Alosetron

sólo para ♀ con severa diarrea con sx durante al menos 6 m. Sin rta a terapias convencionales




Estreñimiento

Laxantes osmóticos y fibra: útiles poca evidencia han caído en desuso.

• Lactulosa y lactitiol• ispaghula, psyllium

Agonista de receptores 5HT4: Tiene efectos procinéticos en el estómago,intestino delgado y colon, y acciones antinociceptivas viscerales. Efectos adversos C.V recomendado en <50 a.

• Tegaserod

TERAPIA FARMACOLOGICA



Trastornos psiquiátricos

12% Ptes acude a una consulta general, pero que este porcentaje es

35% de la ptes remitidos a especialistas

90% de los enfermos que no responde al tto.

Aproximadamente 25% de los pacientes con SII tienen síntomas graves, está indicada la IC para determinar psicoterapia y Manejo farmacológico

TERAPIA PSICOLOGICA Y CONDUCTUAL



Terapias psicológicas + usadas: cognitiva, conductual, técnicas manejo del estrés e hipnosis

Dirigidas a cambiar pensamiento catastrófico y cambio en patrones de percepción de los síntomas somáticos

Mejorar conductas disfuncionales mediante técnicas de relajación

Hipnosis dirigida al intestino para relajación, cambio en creencias y autosugestion.

TERAPIA PSICOLOGICA Y CONDUCTUAL


Chang L., Emerging Pharmacological Therapies for the Irritable Bowel Syndrome,Gastroenterol Clin N Am, 2011

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