-TEMA DE REVISIÓN

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLEPOST INFECCION

Teresa CastilloRosales*

El Síndrome de Intestino Irritable (511)se caracterizapor dolor o discomfort intestinal y alteración del hábito de-fecatorio (trastornos en la frecuencia, en la forma de lashecesy en la expulsión de las mismas). La heterogeneidadclínica ha llevado a clasificarla en subgrupos de acuerdo ala homogeneidad de los síntomas: 511y constipación, 511ydiarrea y 511mixta, alternancia de diarrea y estreñimiento.

Varios factores patogénicos se han postulado para ex-plicar su presentación, siendo los principales alteracionesen la función motora, incremento de la percepción de estí-mulos en la pared intestinal y factores psicosociales.Otrosfactoresadicionales identificados son la poca habilidad paraeliminar gases, lo que permite que el aire se acumule yprovoque discomfort; la activación anorr!\aI de ciertas re-giones cerebrales PQstestimulación re~alqúe sugiere unaalteraciónen el proCesod:e: laS<señé'!,les.aferentes;y unainfección gastrointestinal. Cobra cuerpo la creciente evi-dencia que la inflamación y la activación inmune son me-canismos patogénicos por lo menos en un subgrupo depacientes con 511.

La observación de que en algunos pacientes los sínto-masde intestino irritable podrían seguir a,yn episodio degastroenteritis aguda viene de estudiBsepidemiológicos (1- 8). Existe incluso reportes similares sobre incidencia enlugaresgeográficamente distintos y de diferente estilo cul-tural como China, Reino Unido y Norte América (9).

Se ha reconocido entoncesa la infecciÓnbacterianacomo causa importante de 511(10), acuñándose el térmi-no de Síndrome de Intestino Jrritable.f>ost Infección (511-PI) y acontece entre el 6 a 17% de la población que pade~ce de Síndrome de Intestino Irritable.

FISIOPATOGENIA

Existen numerosos estudios que tratan de explicar lapatogenia de este cuadro. Barbara G (11), éh estudios rea~lizados en ratones, demuestra que la activación de COX-2en células de la muscular externa contribuye a la hipercon-tractibilidad que persiste después de la infección.

Estudios en humanos y animales apoyan el conceptode que la inflamación puede alterar los reflejos gastroin-testinales y activar el sistema visceral sensorial, aún cuan-do la respuesta inflamatoria sea mínima y confinada a lamucosa. Así, la interacción anormal neuro inmune puedecontribuir a alterar'la fisiología gastrointestinal y la hiper-sensibilidad que caracterizan al 511(12).

Gwee (13) demostró que los pacientes con SII-PImuestran una mayor expresión de IL-1beta mRNA (cito-quina pro inflamatoria) durante y después de la infección,comparada con individuos que no desarrollan 511. Estos

*Doctora en Medicina. Especialista en Gastroenterología. Profesorade Medicinade la Facultadde Medicinade la UNMSM

pacientes son más susceptibles al estímulo inflamatorio yla inflamación puede jugar un rol en la patogénesis del 511-PI . LaIL 1 inhibe la absorción de sodio yagua y, por tanto,podría contribuir a la persistencia de la diarrea. La IL 1 estambién un potente hiperalgésico que puede ser responsa-ble de la hipersensibilidad rectal a la estimulación con ba-lón, observada en pacientes con 511.

Spiller (14) encontró en pacientes con SII-PI, que seatienden ambulatoriamente, incremento de células infla-matorias crónicas y elevación significativa de células ente-rocromafines en la mucosa rectal, en comparación con elgrupo noiQf~ccioso.

Otros autores han encontrado incremento del númerode linfocitos T en la mucosa colo rectal de pacientes conSlIí.indicando persistencia de la respuesta inmune. Spiller(15), ,por estudios experimentales sugiere que el SSI-PI,está ásociado con incrementos modestos en la mucosa delinfoci,tos T y células enteroendocrinas conteniendo sero-tonina, lo que permite una salida excesiva de la mismadesde la mucosa.

Los hallazgos histopatológicos comunes incluyen in-cremento de células enteroendocrin¡as, presencia de linfo-citos CD3 y mastocitos en la pared muscular del colon,salida de sustancias pro inflamatorias e incremento de célu-las inflamatorias en terminaciones nerviosas intestinales(7).

Parry (16), en biopsiajntestinal de pacientes con 511-PI, detecta inflamaciónde bajo grado combinada con mar-cadoresde inflamacióñintestinal, como la calprotectina fecal(proteinade leUtocitos fec:;ales),lo que los diferencia del511errgeneral e indica fuertemente que la inflamación per-sistente después de infección aguda puede ser importanteen la patogénesis del SIl -PI .

La inflamación persistente podría ser el resultado deun desbalance de citoquinas que regulan la respuesta in-flamatoria.Seconoceque la elaboración de citoquinas estábajocontrolgenético.Gonsalkorale WM (17), en un grupono seleccionado de pacientes con 511,sugiere que puedeexistir un subgrupo de pacientesque pueden estar genéti-camente predispuestos a producir bajas cantidades deInterleukina 10 (rol protector). La predisposición genéticaa producir bajas cantidades de citoquinas podría significarque el control de la respuesta' inflamatoria puede estar com-prometido en algunas personas y podría explicar como lainfección gastrointestinal permite la continuidad de lossín-tomas. Es posible que el proceso antiinflamatorio se perpe-túe por falla en la regulación a una inadecuada respuestaa las citoquinas anti inflamatorias.

Del estudio de O'Mahony (18), se rescata los mecanis-mos inmunes en 511 .La respuesta de las células T estádeterminada por el balance entre la ILlO/ILl2 en la muco-sa intestinal. La IL 10 limita la respuesta inmune y minimi-za el daño colateral en la mucosa inhibiendo la secreción

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del factor alfa de necrosis tumoral, IL 6 e interferón gama.Inhibe también la función de la célula que presenta antíge-no, por inhibición del MHC11( Complejo mayor de histo-compatibilidad Clase11)y la expresión B7, e incrementa laactivación de las células T y la producción de IL 12.

Wang LH y col.(19) reportan que la disentería bacilares causa de SII-PI y postulan que el sistema nervioso y elinmune juegan un rol importante en la patogénesis. Losautores sugieren que los mastocitos podrían ser los posi-bles candidatos que conectan la respuesta local inmune alsistema neuro hormonal durante la infección intestinal agu-da. La idea de que el SII-PI resulta de una respuesta infla-matoria incrementada es apoyada por la observación deque la expresión de IL-1B mRNAen mucosa intestinal estásignificativa mente elevada en SII-Pl. El incremento demastocitos, la alteración y la salida de mediadores (IL-1BmRNA)probablemente reflejen incremento de la respuestainmune a inflamación previa. La IL-1Bpuede alterar la fun-ción fisiológica, como provocar diarrea, vía su efecto inhi-bitorio sobre el transporte intestinal de agua, electrolitos ypequeñas partículas. También es un potente hiperalgésicoque puede ser el causante de la hipersensibilidad a la esti-mulación rectal en SII,En,~lpresente estudio, los autoresdemuestran también que los pa'cientesJ':Qn511(SSI-PI Yno PI) tienen una más alta densidad dé/fibras nerviosascoloreadas positivamente (tales.co[lo'la epolasa específicaneuronal NSE,sustancia P'5HT), es~rephamenterelacio-nadas a los mastocitos, comparadosco¡;llos controles. Sinembargo, también observaron incremento de mastocitos yde expresión de fibras nerviosas, tanto en pacientes conSII-PI como no PI . Los autores no han encontrado expli-cación a éste hallazgo.

La articulación entre los mastoci~oslcélUlasinmunes ynervios entéricos es importante POlqueprovee el requeri-miento estructural para una interacción dinámica entre lascélulas inmunes y las nerviosas,} forma integrada de regu-lación inmune-neural sobre la fúnción intestinal en SIL

Los estudios experimentales que hapevaluado las in-teracciones entre el sistema inmunitario y la motilidad delaparato digestivo sirven de bé!~epara explicar la fisiopato-logía.

Las citoquinas de los mastocitos pueden alterar neu-ronas entéricas, músculo liso, o a11lbospara inducir dismo-tilidad.

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La disfunción gastrointestinal persisténté'conénfasis"" 8-en las capas musculares más profundas se mantiene pormediadores inflamatorios locales que incluyen prostaglan-dinas sustancia Py serotonina.

Chadwick VS(20), en biopsias de colon de pacientescon criterios de Romapara SIl, demostró la implicancia delsistema inmune de la mucosa en la patogénesis.

La patogénesis del SII-PI es atractiva porque, siendoel 511de naturaleza heterogénea, los pacientes con 551-PItienen una agresión inicial uniforme y un patrón clínico máshomogéneo.

CUADRO CLINICO:

Los individuos con SII-PI son un subgrupo clínico dis-tinto caracterizadopor diarrea, menos componente psiquiá-trico e incremento de células enterocromafines que contie-nen serotonina, comparado con aquellos que solo tienen511 (21) . Estos pacientes probablemente no pueden regu-

lar eficientemente el trastorno ante el estímulo inflamato-rio inicial. La evidencia inicial sugiere la existencia de cam-bios en la microflora intestinal, metabolismo de la seroto-nina y una contribución genética (22).

Neal, en 1997 (23), identificó algunos factores de ries-go para éste síndrome, como son la duración prolongadadel episodio diarreico agudo, el sexo femenino y la apari-ción en gente joven.

Pan, en China (24), revela que la disentería es factorde riesgo para el desarrollo de intestino irritable (Oddsratio 3.00 p <0.001). Así mismo, Ji S (25) reporta que lagastroenteritis bacteriana es factor de riesgo para 511 y laduración de la diarrea, como índice de severidad al iniciode la enfermedad, es un factor de riesgo independientepara el desarrollo de 511-Pl.

Otras anormalidades detectadas incluyen aceleracióndel tránsito intestinal, cambios en la motilidad ano rectal yen la complacencia rectal, mala absorción de sales biliares,il)cremento de la permeabilidad intestinal, incremento decélulas enterocromafines, de linfocitos epiteliales y de lin-focitos en la lámina propia (14).

PRONOSTICO:

Neal (26), en un interesante estudio epidemiológicode pacientes con SIl, en el que incluye pacientes con 511-PI, encontró que después de 6 años de seguimiento cercadel 50% superaron el cuadro clínico.

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