SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

DEFINICION:

• El SII se caracteriza por dolor abdominal crónico y recurrente o disconfort asociado a alteración en el hábito intestinal.

• Por definición, ninguna condición inflamatoria mecánica, bioquímica, o manifiesta explica los síntomas.

• Criterios validados, basados en síntomas para el diagnóstico son altamente predictivos en la ausencia de síntomas alarmantes, tales como pérdida de peso, fiebre y sangrado intestinal.

Emeran A., N Engl J Med 2008; 358:1692-9Howard R. Mertz, N Engl J Med 2003; 349:2136-2146

Lowell RM, Ford AC. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10: 712-21

Prevalencia

11,2%

ENS 2003 Minsal Chile

11,2%

11,3%14% ♀8%♂

EPIDEMIOLOGIA:

Prevalencia USA 3-20%

similar alrededor del

mundo.

Proporción 2 : 1 , ♀ ♂

igual en raza blanca o

afroamericana.

SII diarrea, SII constipación o

mixto. 36%, 34%, 31%.

SII es común en China,

Japón, América del Sur, india.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010. Chapter 118.

EPIDEMIOLOGIA:

SII Brasil, Colombia,

México 9 y el 18%

La edad SII:16 a 89

años, promedio de 42 años

31% de los ptes. SII

consulta al gastroent.

SII refieren el ant. fliar. frecuencia del 20 al

32%

Valenzuela J., Consenso Latinoamericano sobre El Sindrome de Intestino Irritable, Gastroenterol Hepatol 2004

Rodriguez-Fandiño O, Hernandez-Ruiz J. Schmulson M;2010;16: 363-73

Hipersensibilidad Visceral:

Ritchie y cols 1973

Reflejo Gastrocólico:

MS-2003

PET-CT // Distensión RS

SANOS

SII

Giro Singulado Anterior

Corteza Prefrontal Izquierda

Silverman D. y Cols. Gastroenterology 1997;112:64

SII Post-InfecciosoAutor Tipo de Estudio Agente Seguim. Meses SII de Novo%

Alteraciones en la Microbiota SII:

Lee BJ. Bak Y-T. J Neurogastroenterol Motil 2011;17; 252-56

Prevalencia SIBO en SII:

Alteraciones Inmunidad

14

12

10

8

6

4

2

0

% del Área de Lamina Propia

SII Controles

MASTOCITOS

Cremon C et al Am J Gastroenterol 2009;104;392-4

Inflamación de Bajo Grado SII:

Posibles Influencias Genéticas:

• Susceptibilidad al Trastorno:– Más frecuente en Mujeres.

• Susceptibilidad a la sensibilidad visceral/motilidad:– Polimorfismos de Receptores de Serotonina: Alelo “s” se

asocia con menor Recaptura, alelo “I” con mejor.– Farmacogénetica: Polimorfismo de SERT-P: Alelo “s”,

menor respuesta a Tto. Antagonista 5-HT3• Susceptibilidad a la Inflamación en SII:– IL10: Mayor Frecuencia del Polimorfismo bajo productor

de IL10

DIAGNOSTICO

De acuerdo a las guías clínicas actualesSII se puede diagnosticar sin pruebas adicionales más allá de una detallada historia clínica y adecuado examen físico.

No requiere estudio endoscópico de rutina.

Evaluar si factores de riesgo

Evaluar si cumplen criterios de Roma.

Emeran A., Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692-9

SII: Criterios de Roma III

• Dolor o malestar abdominal Recurrente por lo menos 3 días al mes durante los 3 meses previos asociados con 2 de las siguientes:

Los Criterios deben cumplirse en los 3 meses previos pero los síntomas deben haber iniciado por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.

Longstreth GF y cols. Gastroenterology 2006;130:1480-91.

SII- E

SII- D

Normal

Lewis SJ y cols Scand J Gastroenterol 1997;32;923-4

Subtipos de SII (Roma III)

• SII con Estreñimiento (SII-E): Evacuaciones duras o en escíbalos ≥25% y sueltas o liquidas en <25%.

• SII con Diarrea (SII-D): Evacuaciones sueltas o líquidas ≥25% y duras o en escíbalos en <25%

• SII Mixto (SII-M): Evacuaciones duras o en escíbalos ≥25% y sueltas o líquidas en ≥25%

• SII No Clasificable: Anormalidades en la consistencia de las evacuaciones insuficientes para llenar los criterios de SII-E, SII-D, SII-M

Longstreth GF y cols. Gastroenterology 2006;130:1480-91.

SII-Alternante vs MixtoMixto (Roma III)

• SII Mixto (SII-M): Evacuaciones duras o en escíbalos ≥25% y sueltas o líquidas en ≥25%

Alternante (Roma II)

• Por lo menos un cambio entre SII-D y SII-E de acuerdo con los criterios de Roma II en un período de 1 año:– Concepto simple, fácil de aplicar en una

encuesta– Apoyado por estudios en que SII-A tiene

frecuencia 29%

Longstreth GF y cols. Gastroenterology 2006;130:1480-91. Drossman DA y cols. Gastroenterologia 2005;128:580-589

Gravedad del SII

• Fundación de Roma lo define “ Un compuesto Biopsicosocial de síntomas GI y Extraintestinales, grado de incapacidad, percepción y comportamiento hacia la enfermedad, por parte de los pacientes”

• En los casos Más Graves hay una mayor influencia de los Factores Centrales

• En los casos Menos Graves hay mayor influencia Periférica.• La gravedad se relaciona e influye sobre la calidad de vida de

los pacientes y sirve de guía en la decisión del tratamiento

LEVE MODERADA SEVERA

40% 35% 25%

Drossman DA y cols. Gastroenterologia 2005;128:580-589

Tratamientos para SII

• Basado en Síntoma Predominante• “Reafirmar” y Educar, Buena Relación Médico-Paciente.• Fibra-Agentes Formadores de Bolo• Antiespamódicos/Relajantes del Músculo Liso• Antidepresivos• Procinéticos• Agentes Serotoninérgicos• Modificadores de la Microbiota: Probióticos, Antibióticos.• Modificaciones de la dieta: FODMAPs• Terapias Psicológicas

Relación Médico-Paciente N:495 Edad: 37 Años de Educación: 15 M: 84%

Halpert A y cols. Gastroenterology 2006;130(Supl.2)

Basado en Síntomas:

Resumen Basado en Evidencia de Tto. Disponibles para SII-E

Sx. Globales Dolor Inflamación Frec. Evac. Consistencia Evidencia

Fibra + + B

Laxantes Insuficiente

Tegaserod + +/- + + + A

Lubiprostone + + + A

Resumen Basado en Evidencias en Tto. Disponibles para SII-D

Sx. Globales Dolor Inflamación Frec. Evac. Consistencia Evidencia

Fibra Insuficiente

Loperamida + + B

Antiespasmó-dicos

+/- + + B

Alosetron + + + + + A

Eficacia AES en SII

00,1 0,1 1 10 100Favorece Placebo Favorece Droga

Estudio Tto n/N Control n/N OR IC 95%

Lesbros-Pantoflickova D et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1253

Eficacia Antidepresivos:

- Revisión Sistemática: MEDLINE, EMBASE, Cochrane, FDA hasta abril 2008- Estudios Controlados AleatorizadosN:789 // 13 EstudiosAntidepresivos N: 432//Placebo N: 357- Seguimiento 1 s- Mejoría Antidepresivos vs Placebo- Más en Tricíclicos que SSRI

Ford y cols. Am J. Gastroenteol 2008;S476

Estrategias disponibles para modificar Microbiota

Simrén M y cols. Gut. 2013;82:159-76

Dieta Baja en FODMAPs

Porcentaje de Pacientes con Mejoría

Staudacher HM y cols. J Hum Nutr Diet.2011;24;487-95

Bifidobacterium infantis: Normaliza la Respuesta Proinflamatoria Th1

B. Infantis 35624 L. Salivarios 4331 Placebo Controles sanos

Relación IL10:IL12

El B Infantis mejoró significativamente el dolor abdominal, la sensación de Inflamacion Abdominal y Dificultad en el Paso de las Evacuaciones

O’Mahony L et al. Gastroenterology 2005;128;542-5

300

250

200

150

100

50

0

- Dos Estudios Idénticos: Doble ciego controlados (TARGET 1 y TARGET 2)- TARGET 1 N: 623; TARGET 2 N: 637- SII NO-E Roma II: Síntomas Leves a Moderados- Rifaximina 550 mg x3v día o Placebo por 14 días, seguimiento a 10 s- Conclusiones : Mejoría Adecuada de Síntomas y Mejoría Adecuada Desinflamación

Pimentel M y cols. NEJM 2011;364;22-32

Terapias Psicológicas• Revisión Sistemática:

– MEDLINE, EMBASE, Cochrane 2008• 20 Estudios Controlados Aleatorizados N:1278

– Psicológicos N:700– Terapias Convencionales: N:578

• Seguimiento: 1 semana mínimo• Evaluación Global:

– Mejoría de Sx– Cese de Sx

• Terapias eficaces:– Cognitiva-Conductual– Hipnoterapia– Multicomponente– Dinámica

Ford A y cols. Am J. Gastroenterol.2008;S477

Historia Natural SII

Conclusiones

• Epidemiología Variable, dependiendo de Criterios que se hayan utilizado.

• Sin duda, Patología Prevalente en la Práctica Clínica.• Criterios Dg. Actuales Roma III, en actualización Roma IV

(2016)• Tratamientos dirigidos no solo al síntoma predominante

sino también al Factor Predisponente del SII( ej. Alteraciones de la motilidad, inflamación de bajo grado, Microbiota)

• En consecuencia, es probable que clasificación de subgrupos de pacientes con SII también cambiará.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015