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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (IBS) Dr. Jorge Patiño Masís

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (IBS)

Dr. Jorge Patiño Masís

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)

➢ Sinónimos

➢ Definición

➢ Prevalencia

➢ Etiología

➢ Teoría de Chadwick

➢ Cuadro clínico

➢ Diagnóstico

➢ Tratamiento

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)

➢ Sinónimos:

– Síndrome de colon irritable

– Colon espástico

– Colitis

– Trastornos digestivos funcionales bajos

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)➢ Definición: (Conceptos de Roma II y III y IV):

Síntomas continuos o intermitentes de al menos 3 meses de evolución:

– dolor o disconfort abdominal que:

– mejora con la evacuación.

– se asocia a cambios en la frecuencia o forma de las evacuaciones

– se asocia a cambios en la consistencia de las heces

– dos o más de los siguientes síntomas en al menos una cuarta parte del tiempo:

– alteración en el número de las evacuaciones: de más de 3 al día a

menos de 3 a la semana

– alteración en la forma de las heces: desde en escíbalos hasta líquidas

– alteración en el pasaje de las heces: acintadas, con urgencia, con

sensación de evacuación incompleta.

– Heces con moco.

– Distensión abdominal y ventoseo.

✓ Valor predictivo 98%

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U.S.A. 17%

U.K. 13.6%

Dinamarca 6.6%

Francia 20%

China 22.8%

Japón 25%

Irán (en nómadas) 3.5%

Australia 12%

Nueva Zelanda 16.8%

Sudáfrica:

– negros urbanos 12%

– rurales 4.2%

Nigeria 30%

Representa el 40% de

todos los pacientes

gastroenterológicos.

3 veces más frecuente

en mujeres que en

hombres.

Edades de más

frecuencia: 30-39, 50-

59 y 70-75 años

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)➢Prevalencia: % Poblacional:

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)

➢ Etiología:

– Concepto antiguo

– Concepto actual

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CONCEPTO ANTIGUO

Enfermedad de la esfera psicosomática,

presente en pacientes con depresión ansiosa

y trastorno de ansiedad generalizada, que

por descargas vagales alteran la motilidad

gastrointestinal.

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CONCEPTO ACTUAL

Es un trastorno de la motilidad intestinal

secundario a la irritabilidad de los sensores de

presión del cerebro intestinal, los cuales se

afectan por factores intraintestinales y

supratentoriales.

Sobre un fondo de predisposición genética ( o

del tipo de microbioma intestinal ?), hay 3

factores “gatillo” que desencadena el

síndrome.

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FACTORES GATILLO

Proceso infeccioso:

40% de los pacientes y

70% en la forma

diarreica, inician el

cuadro luego de una

gastroenterocolitis

infecciosa (endotoxina

bacteriana que irrita los

sensores?) Chadwick

Por eso la AGA

recomendó en estos

casos iniciar

tratamiento con

antibióticos

inabsorbibles como la

Rifaximina.

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)

➢ Teoría de Chadwick:

“Los síntomas del IBS resultan de las citokinas liberadas por la células inflamatorias de la mucosa intestinal, que son activadas por factores luminares (como antígenos bacterianos, gas metano,ácidos grasos de cadena corta derivados de la interacción entre los alimentos y el microbioma), que actúan sobre los receptores de los neuropépticos de los plexos neurogénicos de la pared intestinal. Se encontró, en biopsias de pacientes con IBS, persistencia de inflamación 3 meses después de una infección intestinal. Los efectos bien conocidos de una infección intestinal previa al desarrollo de un IBS postinfección, son bien compatibles con este escenario fisiopatológico. Pruebas terapéuticas para el proceso inflamatorio e inmunoreactivo, ampliarán dicho escenario en el futuro”

Gastroenterology, página 1783. Junio 2002

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FACTORES GATILLO

FACTOR

DIETÉTICO:

Estudios iniciados en

Australia y repetidos

en Europa y USA han

demostrado que los

alimentos incluidos en

la dieta FODMAPs,

son un factor

desencadenante.

FODMAPS:

Fermentable

oligosacarides,

disacarides

polisacarides y

polioles (alcoholes

edulcorantes derivados

de la caña de azúcar)

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FODMAPS

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DIETA FODMAPs

Estudios clínicos han demostrado que

haciendo esta dieta en forma estricta

mejoran en un 70% los síntomas del IBS,

aun sin tratamiento médico asociado.

El criterio actual es que debe ser

personalizada porque depende de la

capacidad enzimática del paciente.

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DIETA FODMAPs

Los alimentos fermentativos de esta dieta

no se logran digerir en forma completa en el

intestino delgado, llegan al colon, los

fermenta las bacterias del microbioma y

producen mucho gas carbónico, hidrógeno y

ácidos grasos de cadena corta, que abren los

espacios intercelulares, penetran la pared e

irritan los sensores intestinales (IBS).

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FODMAPs

Este fenómeno fermentativo depende de la

dieta, pero también del tipo de microbioma,

que se adquiere en los primeros 4 años de

edad y que va a regular no solo los sensores

intestinales sino también el comportamiento

inmunológico, la obesidad, fenómenos

psiquiátricos, etc, para todo el resto de la

vida.

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Mecanismos Periféricos en el IBSDr. Michael Camilleri. Clínica Mayo, Rochester.

N England J Med 2012;367:1626-35

El IBS afecta al 10-20% de la poblaciòn. Hay mùltiples mecanismos

periféricos (no del SNC), que llevan a los sìntomas del IBS, incluyendo

tránsito colónico anormal y alteraciones en las evacuaciones rectales.

Tales factores incluyen:

1.- Irritantes intraluminales, como carbohidratos mal digeridos que

producen ácidos grasos de cadena corta.

2. Exceso de sales biliares. 3.- Intolerancia al gluten

4.- Alteraciones en la microbiota. 5.- Productos de las células

enteroendocrinas. 6.- Alteraciones genéticas en la respuesta inflamatoria y

en la producciòn de sales biliares.

Estos irritantes luminales y de la mucosa alteran la permeabilidad y

causan una activaciòn inmune que induce inflamaciòn, lo que activa los

arcos reflejos cortos que alteran la motillidad y secreción intestinal y

simultaneamente estimulan los mecanismos de sensibilidad, que producen

la hipersensiblidad visceral y el dolor.

100 citas bibliográficas.

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IBS Y MICROBIOMA

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NUEVOS CONCPETO DEL

MICROBIOMA

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)➢ Etiología:

– Concepto actual (teoría de Chadwick)

Conocimiento de la anatomía y fisiología del cerebro intestinal.

Hay un polimorfismo de predisposición genética que aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas (antecedente de gastroenterocolitis infecciosa), que induce a una alteración de la proteína encargada de la recaptura de la proteína transportadora de la 5-HT-4 (serotonina intestinal, encargada de la modulación de la motilidad intestinal), prolongando la actividad de la serotonina liberada. Al menos 40% de los pacientes con IBS tiene el antecedente inmediato o mediato de una enterocolitis.

Al menos un 30% de los pacientes lo que tienen es un sobrecrecimiento bacteriano en el ileon terminal (reflujo ceco-ileal, hipoclorhidria con paso de bacterias ingeridas), que al fermentar alimentos liberan gas metano, que induce contraccioneas segmentarias en el intestino delgado y esto reduce la velocidad del tránsito intestinal en un 70%. (IBS-C). Las contracciones segmentarias bloquean la fase III de la digestión o motilidad interdigestiva (MMC u ondas “house keeper”), que se encargan de barrer los alimentos del intestino delgado y que se producen cada 90 minutos). El gas metano también induce relajación del esfínter esofágico inferior.

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TRANSFERENCIA DE

MATERIA FECAL

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FACTORES AFECTIVOS

La angustia reprimida y acumulada en el

sistema límbico, por vía neural (vagos

cefálico y sacral) y humoral (hormonas de

stress: cortisol, 5 HTP, etc), irritan los

sensores de dolor y presión y contribuyen a

la dismotilidad intestinal.

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)

➢ Cuadro clínico:

– Predominio de estreñimiento (IBS-C)

– Predominio de diarrea (IBS-D)

– Formas mixtas (IBS-M)

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Sintomatología Extradigestiva

➢ Psicoemocionales

➢ Cardiorespiratorias

➢ Somatización

➢ Genitourinarias

➢ Neurogénicas

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S.I.I.- ETIOLOGÍA

Gastroenterology: julio 2015: pags. 102-110

y 223: Es una enfermedad inflamatoria intestinal como CUCI y

Chohn, que se caracteriza por aumento en la permeabilidad

de la pared intestinal (dieta Fodmaps, alteración del

microbioma, factores emocionales).

TRATAMIENTO FUTURO: transferencia de materia

fecal, para obtener un microbioma multivariado, con

donadores seleccionados. Liofilizados a futuro?.

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Diagnóstico Diferencial

•Parasitosis intestinal

•Cáncer de colon

•Colitis pseudomembranosa

•Enfermedad inflamatoria intestinal

•Colitis linfocitaria

•Enfermedad coronaria

•Abdomen agudo

•Obstrucción intestinal

•Inercia de colon

•Megacolon congénito

•Trastornos digestivos funcionales altos

• INTOLERANCIA AL GLUTEN. NCGS

déficits enzimáticos, intolerancias digestivas en general.

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SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

(IBS)➢ Diagnóstico

• Clínico con los conceptos de Roma III y IV (sensibilidad del 65%, especificidad del 100%). Incluir algunos exámenes de rutina: hemograma, VES, TSH, guayaco, heces (frotis y cultivo).

• Radiológico.

• Endoscópico con biopsia s múltiples al azar del colon, para estudio por colitis linfocitaria y colagenosa

• Prueba del balón rectal:

✓ pacientes con IBS tienen dolor y espasmo con presión de 30 +- 6 mmHg.

✓ pacientes sin IBS tienen dolor y espasmo con presión de 45 +- 5 mmHg.

✓ Sensibilidad del 95.5 %, especificidad del 71.8%

• Prueba de aliento para malabsorción de lactosa

• Prueba terapéutica

• Biopsia de duodeno y antitransglutaminasas para gluten

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Diagnóstico Diferencial

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Diagnóstico Diferencial

•Colitis pseudomembranosa

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Diagnóstico Diferencial

•Colitis ulcerativa

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Radiología

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Sindrome de Intestino Irritable (IBS)

➢ Tratamiento:

• Antiespasmódicos clásicos:

• pinaverio (Dicetel)

✓ hioscina

✓ butilhiosicina (Buscapina)

✓ Otilonio (Spasmoctyl, Cólica)

✓ propinox (Sertal)

• Procinéticos:Levosulfpiride en IBS-C. Produce hiperprolactinemia y a veces diarrea.

Tricíclicos (amitriptilina) en IBS-D

Antidiarreicos: loperamida, etc.

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➢ Tratamiento:

✓ bromuro de pinaverio : acción antiespasmódica actuando como bloqueador específico de los canales del calcio intestinal. Puede producir diarrea. Se usa en IBS-C e IBS-D.

✓ Bromuro de Otilonio: se usa en ambos tipos

✓ alosetrón (Lotronex): es un antagonista de los receptores de 5-HTP-3. Riesgo de trombosis mesentérica. Cilansetrón (aun no está en el mercado en CR). Indicado en el IBS-D.

✓ Tratar tempranamente la diarrea del turista con Rifaximín (Salix Pharmaceutical), para evitar el sobredesarrollo bacteriano de intestino delgado y la microinflamación de los sensores del colon. En CR antisépticos intestinales.

✓ Probióticos y prebióticos (Bifydobacterium infantis)

✓ Por venir: Tegaserod, Prucalopride.

Sindrome de Intestino Irritable (manejo

actual)

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TRATAMIENTO ELECTIVO

bromuro de otilonio.

Bloquea los canales del calcio, con lo que impide la

entrada del Ca++ a la fibra muscular intestinal en

forma específica, de tal manera que no tiene

efectos sistémicos y por lo tanto, prácticamente sin

efectos colaterales.

Tiene dos efectos benéficos: reduce la

hipersensibilidad intestinal y por lo tanto regula la

motilidad, reduciendo los espamos.

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otilonio (Spasmoctyl-40).

Menarini- Solo se absorve en un 3%, por lo que no tiene efectos sistémicos.

- Tiene buen efecto antiespasmódico tanto en intestino delgado como grueso.

- No hay riesgo de intoxicación por sobredosis.

- Funciona tanto en la forma diarreica como en la forma de estreñimiento y mixta.

- Se puede asociar eventualmente a otros medicamentos (hioscina) y especialmente a inhibidores de

recaptura de sorotonina (fluoxetina, paroxitenia, etc).

- Se puede asociar a los tricíclicos en las formas diarreicas, porque no tienen sinergismo

anticolinérgico.

- Los tratamientos pueden ser tan largos como los requiera el paciente, dependiendo de la severidad y

la cronicidad del cuadro.

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MEBEVERINA

(DUSTAPATALÍN)

ABBOT. Antiespasmódico selectivo de la fibra lisa

intestinal.

No tiene acciòn anticolinérgica (se puede

usar en prostáticos y pacientes con

glaucoma).

No cambia la frecuencia evacuatoria.

No se elimina por leche materna.

Se administra cada 12 horas (acciòn

prolongada)

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ALEVIAN DUO (Novartis)

Bromuro de Pinaverio con Dimeticona.

Salió al mercado en CR, la 3ª. Semana de

noviembre del 2012.

Bloquedor de canales de calcio y

antiflatulento (disminuye la tensión

superficial de las burbugas de gas).

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ANSIOLÍTICOS Y

ANTIDEPRESIVOS.

1.- fluoxetina y paroxetina: son los que dan mejores resultados al disminuir la ansiedad-depresión, pero aparentemente igualmente influyen en la hiperexcitabilidad de los sensores intestinales.

2.- tricíclicos: disminuyen la sensación del dolor (bloquean fibras aferentes sensitivas) y por su acción anticolinérgica disminuyen los espasmos y la diarrea. Tiene efectos secundarios.

3.- benzodiazepinas, solo por períodos cortos (síndrome de pánico, T.A.G.) por el peligro de adicción.

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COMENTARIOS GENERALES

En primera cita iniciar tratamiento e indicaciones de dieta Fodmaps, solicitar, hemograma, heces, TSH, CEA y explicar al paciente la fisiopatología. Si no hay respuesta, estudios para enf. Celíaca (TGS IgA, IgG y antiendomisio), de ser positiva, Bx. de duodeno y eventual colonoscopía con Bx. de ciego, recto y sigmoides (colitis microscópicas) y pruebas cutáneas para estudio por alergias digestivas.

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NO SOLO DE PAN VIVE EN

HOMBRE

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Bibliografía:

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