Urgencias Dermatológicas

Dra. Nuria Lamas

Servicio de Dermatología

Sesión para Residentes de primer año

Motivos frecuentes de consulta

a URG:

Infecciones:

Bacterianas: Celulitis,

erisipela, foliculitis,

forúnculo, impétigo

Víricas: Varicela,

Herpes simple, Herpes

zóster, Condilomas

Fúngicas: Candidiasis

oral (muguet), Balanitis

candidiásica, Tiña corporis y Tiña pedis

Urticaria aguda – Angioedema

Picadura de insecto

Eccema proteolítico

Caso 1

Mujer 50 años que refiere lesión pruriginosa en la pierna, de 24h evolución

Caso 1

Otras imágenes:

Caso 1: Picadura de insecto

Clínica:

Antecedente de exposición al aire libre, al

campo… Muchos incluso te dicen que les ha

picado un insecto.

Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello

Típico: lesiones siguen una línea

Tto tópico: celestoderm-gentamicina o

diprogenta 2v/día, 5 días

Si complicada con celulitis: tto. ATB vo

Caso 2 Placa caliente, dolorosa y eritematosa en tobillo

Otras imágenes:

Caso 2: Celulitis Clínica:

Infección aguda del tejido dérmico profundo y subcutáneo.

Placa eritematosa mal delimitada, Tª y dolorosa a la palpación.

Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI, Tiña pedis o picadura de insecto.

Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre

Etiología: + frec: S.Pyogenes (estreptococo grupo A) y S.aureus

Menos frecuentes:

• E. corrodens: mordedura humana.

• P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro.

• Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas.

• Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.

Caso 2: Celulitis

Diagnóstico ≠:

TVP: Extremidad dolorosa con aumento

volumen, eritema+edema difuso, cordón venoso, FR. D-dímero, Eco-doppler

Eritema nudoso: lesiones múltiples y bilaterales

Edema cardiogénico o por insuficiencia

venosa crónica: FR, bilateral

Erisipela: infección dermis superficial Placa

eritematosa con márgenes sobreelevados y

muy bien delimitada. +Frec en cara.

Erisipela

Caso 2: Celulitis

Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia cutánea, crepitación, livideces, necrosis

Fascitis necrotizante

Pruebas complementarias?

Fiebre o afectación sistémica A/S con LDH,

Ca y CK (si >10x sospecha fascitis

necrotizante). Hemocultivos.

No cura con tto. convencional o FR Cultivo

exudado

Sospecha Fascitis necrotizante Rx, TC (ver

gas), RM (valorar afectación muscular).

Celulitis y Erisipela: Tto

Elevación y reposo

Fomentos con agua de Burow

ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada

ATB vo:

Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días Clindamicina 300 mg/8h, 10 días

Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días

Criterios ingreso:

Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…)

Enf. subyacentes (inmunosupresión…)

Caso 3 Hombre de 60 años con dolor en el costado de 4 días evolución y ahora han aparecido “granitos”

Caso 3: Herpes Zóster Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad

Clínica:

Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base

eritematosa, distribución metamérica

Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos

Localización +frec: torácica o lumbar

Caso 3: Herpes Zóster Complicaciones:

Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc) Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras)

Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.

Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)

Una vez curada la erupción Dolor constante o periódico

en la zona que había estado afectada.

Puede persistir meses-años.

Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos

1º rama V pc 2º rama V pc

Herpes Zóster: Tto Inmunocompetentes:

< 50 años y poco dolor: Tto sintomático

> 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:

Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o.

Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, 7 días v.o.

Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal)

Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado:

Aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h)

Además:

Tratamiento tópico

Secantes Linimento oleocalcario

con óxido de Zn al 10%, 2v/día

Mupirocina (Plasimine® pomada)

para descostrar y evitar sobreinfec.

Tratamiento del dolor

Fase aguda AINES + Analgésicos (Enantyum® 25 mg/8h alterno Paracetamol 1g/8h)

Neuralgia post-herpética:

-Tópico: Emla o capsaicina

-v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o

Carbamacepina

Caso 4

Caso 4

Caso 4: Herpes Simple

Tipos:

VHS-1 predominio labial

VHS-2 predominio urogenital

Clínica:

Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro,

umbilicadas, agrupadas sobre base

eritematosas. Afecta mucosas.

VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vida

Recidivas al disminuir la inmunidad.

Herpes Simple: Tto

1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 3-5 días

F posibles v.o:

Aciclovir 200 mg 1comp/ 5 veces al día vo (NO si I.Renal!!!)

Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, v.o.

Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, v.o.

Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, v.o. (útil si I.Renal)

Tópico (recurrencias orolabiales): Penciclovir tópico en crema

al 1% cada 2 horas, 4 días o Loción acuosa de sulfato de zinc

0’025%.

Caso 5 Hombre de 45 años con lesiones habonosas pruriginosas de aparición brusca, pocas horas de evolución. No antecedentes de interés ni otra clínica acompañante

Caso 5: Urticaria aguda

Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida

Clínica:

Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y evanescentes

Color rosado con área blanca central rodeadas de halo eritematoso

Cambian de posición o se resuelven en <24H

Localizada o generalizada

Diagnóstico:

Hª clínica posibles desencadenantes

Clínica de las lesiones

Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?

Urticaria aguda:

Etiología:

Idiopática (85%)

Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos

rojos…

Fármacos

Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos

Tratamiento:

Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason

20-40mg im o ev.

Domicilio: Antihistaminicos

Caso 6

Caso 6: Urticaria - Angioedema

Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta:

Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)

Mucosas:

Lengua y laringe alteraciones deglución

Respiratoria broncoespasmo

Digestiva dolor abdominal, vómitos, diarrea

Proceso autolimitado 24-72h

Urticaria con angioedema 50 %

Urticaria sin angioedema 40%

Angioedema sin urticaria 10%

Tipos:

Diagnóstico:

= que urticaria, Hª clínica y exploración

Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2? CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico

Urticaria aguda+- Angioedema:

Tratamiento:

Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-

40mg im o ev.

Si criterios gravedad:

Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg) repetir cada 15’ si no

respuesta

Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2

Si HipoTA: SF o expansores del plasma (voluvent)

Domicilio: Antihistaminicos:

AntiH1-clásicos-sedantes:

Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h.

Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.

AntiH2-modernos-no sedantes:

Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h.

Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h

Urticaria aguda+- Angioedema:

Asociaciones Corticoides + AntiH1

Dexa-Tavegil (dexametasona + clemastina)

En pauta descendente: 3 días 1-1-1

3 días 1-0-1

3 días 1-0-0

Otros:

Evitar factores desencadenantes

Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…

Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante

Caso 7 Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilina

para cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-

papuloso generalizado muy pruriginoso

Reacciones cutáneas de origen

farmacológico (Toxicodermias)

+ frecuentes en edad avanzada por:

> edad > consumo F

Factores farmacocinéticos

Errores dosificación

Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP

entre el Fármaco y el tipo de reacción.

Fármaco + frec en ancianos

DIURÉTICOS!

> 60 años Gravedad

y frec.

50%

afectados

> 50 años

Tipos de toxicodermias:

Exantema máculo-papuloso: +frec.

Eritema multiforme (lesiones en diana)

Urticaria y angioedema

Eritrodermia

Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras.

Diagnóstico:

Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3

semanas.

Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la

administración del F

Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del

F causante

Marcadores de gravedad:

Eritema confuyente rápido

Signo Nikolsky +

Purpura palpable

Dolor cutáneo

Necrosis cutánea

Urticaria con edema facial

Mucositis

Fiebre, taquipnea, hipoTA

A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos

Tratamiento:

Retirar F causal y homeopatía

Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo

Grave (marcadores gravedad): ingreso

Caso 8

Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas y

placas rosadas ovaladas con descamación en “collarete

central”. Se inició con una placa grande en el tronco y

luego se extendió.

Caso 8: Diagnóstico diferencial

Exantema farmacológico

Sífilis 2ª:

Serología luética +

Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p.

No placa heraldo.

Psoriasis en gotas

Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no en collarete.

Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS)

Tiña Corporis:

Descamación periférica con borde activo eritematoso y curación central. Menos lesiones.

Pitiriasis Rosada de Gibert

Pitiriasis Rosada de Gibert:

VHH-7

Clínica:

Placa heraldo lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5

cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.

A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña,

rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas

de tensión.

+frec en primavera y otoño.

Tratamiento:

Autolimitado en 6 semanas No precisa tto.

(sólo cremas emolientes)

Caso 9 Hombre de 70 años con lesiones en glande que le

producen escozor, 72h evolución.

Balanitis candidiásica:

Diagnóstico diferencial: Herpes genital

Tratamiento:

Evitar humedad

Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días

o Clotrimazol crema

Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6

días) y tto. pareja!

Candidiasis vaginal: Tratamiento:

Tópico:

Miconazol (Dactarin®) 1/día, 7 días

Clotrimazol compr. vaginales 100 mg (Gine-Canesten®), 6 días

Clotrimazol crema (Canesten®) 1/día, 7 días

Si recidivante o FR: Fluconazol 150 mg vo monodosis

Caso 10

Aftas orales Tto:

- Kenalog orabase (TA 0,1%):

1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.

- Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera):

1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.

Caso 11

Eccema proteolítico

¡¡¡Muchas gracias!!!