Captulo 35. Urgencias psiquitricasA. Bulbena and L.M. MartnPuntos clave Las urgencias psiquitricas son una oportunidad para que los pacientes con un trastorno psiquitrico grave accedan a la red asistencial, de manera que la visin clsica de la urgencia como una puerta de atencin y de derivacin ha pasado a la historia. La urgencia determina un modelo de atencin en la organizacin de la asistencia de la urgencia psiquitrica, adems de ser un observatorio de las necesidades del entorno sanitario presentes y futuras. Los objetivos generales de los servicios de emergencias y urgencias son evaluar al paciente, estabilizar la situacin y/o los sntomas clnicos, realizar una orientacin teraputica y dar continuidad en la asistencia clnica. La agitacin es un sndrome que puede deberse a enfermedades mdicas, situaciones de extrema tensin o ansiedad, o bien a una enfermedad psiquitrica de base; estas agrupaciones etiolgicas deben descartarse en el siguiente orden: orgnicas, psiquitricas y reactivas. La eleccin del frmaco en las alteraciones de conducta urgentes vendr condicionada por el tipo de trastorno (si se conoce) y las situaciones especiales del paciente como, por ejemplo, comorbilidad mdica, edad (ancianos y jvenes), retraso mental o embarazo.

Introduccin y definicinLa visita a un servicio de urgencias o la peticin de visita mdica urgente siempre seLa visita a un servicio de urgencias o la peticin de visita mdica urgente siempre se asocia a la presencia de una enfermedad grave o de una situacin que amenaza la vida del paciente. Sin embargo, es sabido que en la mayora de casos esto no es as.Efectivamente, adems de una emergencia clnica de gravedad aguda, otras circunstancias son a menudo responsables de la visita urgente, tales como inseguridad, miedo, ignorancia, ineficacia de la autoayuda, ineficacia del apoyo del entorno social y/o familiar (que a veces resulta ms alarmante), demora en la consulta ambulatoria o simplemente la mayor accesibilidad de los servicios de urgencia.Esta articulacin de elementos clnicos y sociales, que es una caracterstica frecuente en toda urgencia mdica, adquiere la mxima cota en las urgencias psiquitricas.Definiremos la urgencia psiquitrica como aquella situacin en la que unos sntomas psicopatolgicos o un trastorno de conducta (ambos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una solicitud de atencin psiquitrica urgente (fig. 35-1).Figura 35-1. Situaciones de urgencia psiquitrica

La urgencia psiquitrica en la prctica clnica es cada da ms compleja, ya que los servicios de psiquiatra tienen que afrontar nuevas demandas y casos de mayor gravedad, en un entorno sanitario donde se reducen las camas hospitalarias y se tiende a contener costes econmicos (Lamberg, 2002).Dentro de las nuevas demandas, destaca el desarrollo de programas de atencin a las vctimas de violencia y la intervencin en desastres y catstrofes. Estas situaciones se acompaan de un gran impacto social en la poblacin general, lo cual motiva la ampliacin y diversificacin de las urgencias psiquitrica para atender estas necesidades.Un claro ejemplo es el antes y el despus que han marcado los atentados del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y el 11 de marzo de 2003 en Madrid.Con relacin a los aspectos epidemiolgicos, llama la atencin la variabilidad entre las cifras de urgencias psiquitricas respecto a las generales y la creciente utilizacin de las cifras de urgencias psiquitricas respecto a las generales y la creciente utilizacin de los servicios de urgencias psiquitricas. As, la proporcin de urgencias psiquitricas respecto a las generales vara desde un 0,25% (Bassuk y cols., 1983), a un 2,48% (Artal y cols., 1988), un 5% (Ayuso y Montejo, 1973) o un 15% (Grivois, 1988).El uso de servicios de urgencias es una realidad, y destaca la creciente diversidad de demandas. As, adems de los problemas habituales, como los trastornos esquizofrnicos y los afectivos, se observa un incremento de demanda de pacientes con demencias, trastornos de personalidad, abuso de txicos (con predominio de problemas relacionados con el alcohol y la cocana, y disminucin de los de herona), que adems se asocian con situaciones que exigen ampliar las habilidades y ofertas asistenciales de los servicios de urgencias. De tal manera que cada vez es ms frecuente encontrar en urgencias pacientes psiquitricos con comorbilidad mdica, crisis de adolescentes, problemas psicosociales y, adems, en ocasiones deben aplicarse medidas urgentes como ingresos involuntarios y pautar frmacos por va intramuscular (Breslow y cols.,2001; Currier y Allen, 2003).En Espaa, servicios de gran magnitud, como el servicio urbano de urgencias 061 en la ciudad de Barcelona, alcanzan cerca del 9%, lo que representa alrededor de unas 20.000 urgencias psiquitricas atendidas cada ao. Por otra parte, un estudio transversal reciente de urgencias psiquitricas atendidas en los hospitales de la ciudad deBarcelona en 2003 (E. Jord, CSB) arroj cifras superiores a 1.600 visitas al mes. La visita urgente se dio por iniciativa del propio paciente (o familia) en el 80% de los casos. Respecto al porcentaje de ingresos, se obtuvo un 20%, que es similar a las cifras de la mayora de estudios; estos datos sealan que el ingreso se produce en la quinta parte de las urgencias psiquitricas.En definitiva, las urgencias psiquitricas son una oportunidad para que los pacientes con un trastorno psiquitrico grave accedan a la red asistencial y a un plan de tratamiento, de manera que la visin clsica de las urgencias como una puerta de atencin y de derivacin ha pasado a la historia. El presente y el futuro de las urgencias psiquitricas pasan por adaptarse a las nuevas necesidades y escenarios. Con este fin, se innovan herramientas y dispositivo asistenciales, como los departamentos de urgencias diferenciados con camas propias donde evaluar y planificar en 24-48h, unidades y residencias de crisis, unidades especializadas mviles, programas de atencin y seguimiento telefnico (Guimon y cols., 2008).En este captulo se revisar primero la urgencia y su papel en la organizacin de la atencin, para seguir con los aspectos clnicos de evaluacin y planificacin clnicas, para despus tratar los problemas ms frecuentes.

Modelos de atencin y funcionamiento de los servicios de urgenciasEl concepto de urgencias determina el modelo de atencin de la urgencia psiquitrica. As, histricamente se diferencian dos modelos: el modelo mdicoinstitucional y el de intervencin en crisis. El primer modelo funciona por medio de la demanda y est orientado al diagnstico del caso, como en el paradigma mdico clsico demanda y est orientado al diagnstico del caso, como en el paradigma mdico clsico (Bengelsdorf y Alden 1987; Allen 2002). Se aplica en trastornos psiquitricos graves como la psicosis, ante los que se requiere recuperar el control a travs de una intervencin generalmente farmacolgica y de tipo directivo. Por su parte, el modelo de intervencin en crisis (De Clerq, 1997) tiene un esquema ms psicosocial y hace hincapi, ms que en el diagnstico, en la identificacin de los factores que precipitan el cambio o la crisis del individuo, y consecutivamente, en la elaboracin psicolgica por parte de l del impacto inicial, de la cual pueden derivarse una adaptacin adecuada, y una superacin de la crisis o bien un fallo, que puede conducir a una ruptura transitoria o definitiva del equilibrio inicial. En teora, este segundo modelo no funciona solamente a partir de la demanda, sino que, en la medida que trata con factores desencadenantes y factores de riesgo, puede adelantarse y prevenir la presunta crisis evitando que sta se produzca.En la prctica, lo ms habitual es la combinacin ponderada de ambos modelos con el objetivo de adecuarse a las exigencias clnicas y comunitarias referidas en la introduccin.Desde el punto de vista clnico, los servicios de atencin de urgencias psiquitricas han evolucionado a la especializacin, de tal manera que al igual que se habla de medicina de emergencias, tambin se habla de psiquiatra de emergencias. Esto motiva que se introduzcan mtodos y herramientas de trabajo que se emplean en la organizacin asistencial de la misma manera que se hace en las emergencias generales. As, al igual que se disean protocolos de actuacin para el paciente con politraumatismos, con accidentes cerebrovasculares o con infarto agudo de miocardio, tambin se define el cdigo de agitacin psicomotriz (Breslow, 2002).Por otro lado, se introducen mejoras en el lugar de atencin y se amplan las ofertas asistenciales. As se desarrollan los servicios de urgencia hospitalaria especializados de psiquiatra que estn bien diferenciados de los servicios de urgencia general. Son servicios diseados estructuralmente para el abordaje de los problemas urgentes del paciente psiquitrico, con un equipo multidisciplinario especializado. Las ventajas son evidentes ya que, por un lado, se dispone de los recursos mdicos para la correcta evaluacin mdica general y psiquitrica y, por otro lado, un entorno aislado, que reducir riesgos, permitiendo una completa evaluacin psiquitrica y una gestin del caso ms adecuada.Con el afn de ampliar ofertas asistenciales, estos servicios se integran, participan y coordinan con programas comunitarios. De este modo, hay hospitales que disponen de equipos multidisciplinarios mviles que valoran al paciente en su propio entorno con el objetivo de estabilizarlo clnicamente y vincularlo al recurso clnico y/o social ms adecuado. Existen experiencias por todo el mundo (Bengelsdorf y Alden, 1987; Alexander, 1999; De Clerq y Dubois, 2001; Hugo, 2002; Bulbena y cols., 2007) con variaciones en funcin de la escuela psiquitrica, de los recursos humanos, la disponibilidad, la poblacin y las situaciones dianas.En nuestro medio, en la ciudad de Barcelona se estn llevando a cabo diferentesEn nuestro medio, en la ciudad de Barcelona se estn llevando a cabo diferentes experiencias en la atencin de las urgencias psiquitricas. Una es la puesta en marcha de un dispositivo asistencial en el ao 2003, el Equipo multidisciplinario de soporte especializado al 061. Se trata de un recurso sanitario de soporte al 061 y a la red de salud mental en las urgencias extrahospitalarias, que entre las diversas actividades que realiza destacan las intervenciones domiciliarias con el objetivo de vincular a los pacientes descompensados a la red asistencial. Las situaciones y los pacientes que aborda este dispositivo son complejos. As, en la evaluacin de la actividad del primer ao de funcionamiento se ha evidenciado que en el 43% de los 221 pacientes atendidos haba trastornos graves y que estos pacientes haca ms de un ao que no eran visitados; los motivos de consulta ms frecuentes son la agitacin psicomotriz y/o agresividad (30%), los sntomas y/o conductas delirantes (26%), las conductas de aislamiento (13%), los sntomas de ansiedad (10%) y la ideacin o conducta autoltica (6%). Estas cifras, junto con el logro de un mejor cumplimiento del tratamiento y con las estimaciones diagnsticas ms frecuentes que se corresponden con el trastorno esquizofrnico y otros trastornos psicticos (48%), orientan hacia la utilidad de este programa (Martn y cols., 2007).

Esquema de intervencin ante la urgencia psiquitricaLos objetivos generales de los servicios de emergencias y urgencias son evaluar el paciente, estabilizar la situacin y/o los sntomas clnicos, realizar una orientacin teraputica y dar continuidad en la asistencia (Schneider y cols., 1998). Para ello se seguir el esquema propio de las urgencias.La primera fase de la intervencin se denomina triage, etapa en la cual se debe identificar rpidamente la presencia de problemas que puedan amenazar la vida del paciente. Esta etapa inicial de evaluacin se completa con actividades de cuidado clnico del caso, orientacin diagnstica, y se configura el plan de tratamiento junto con el plan disposicional, es decir, adnde va a remitirse al paciente (fig. 35-2).

Figura 35-2. Actuacin de la urgencia psiquitrica

TriageEn este primer paso se debe determinar si existe alguna enfermedad o circunstancia que pueda resultar mortal y si existe un riesgo elevado de violencia. Una vez est a salvo la seguridad del paciente, familiares, otros pacientes y la del personal, se puede proceder a las etapas sucesivas.En este caso los cuadros que hay que destacar o identificar son las conductas de agitacin y amenaza, las conductas autodestructivas y, por otra parte, los problemas mdicos graves. En ocasiones, la presencia de cuadros de agitacin, conductas autodestructivas o de problemas mdicos graves requieren un plan de disposicin inmediato. Por ejemplo, si se aprecia un cuadro confusional asociado con insuficiencia respiratoria aguda, es ms importante remitir al paciente a una unidad donde pueda ser tratado del problema respiratorio que llevar a cabo una exploracin psicopatolgica ms exhaustiva o prolongada.

EvaluacinEn esta fase fundamental es preciso: a) examinar los elementos bsicos del estado psicopatolgico del enfermo, es decir, la exploracin psiquitrica bsica; b) determinar la presencia o ausencia de enfermedad somtica, y c) determinar la integracin y el soporte social del paciente.Exploracin psiquitricaComo cualquier exploracin clnica, se basa en unos conocimientos, una relacin interpersonal y unas tcnicas de entrevista, la cual debe desarrollarse en un espacio y un tiempo suficientes.Es importante considerar que la ansiedad o miedo propios pueden entorpecer la entrevista, pudiendo manifestarse en forma de hostilidad, deseo de huida (afectos arcaicos), medicalizacin excesiva, autoritarismo, negacin (afectos desplazados) o culpa, vergenza, abatimiento, seduccin (afectos propios) (Grivois, 1988). Por otra parte, es obvio que casi ineludiblemente el paciente (a menudo tambin los acompaantes) presentar alguna dificultad de relacin, como angustia o miedo, desconfianza, reticencia, ambivalencia, etc., que hay que atender de forma adecuada.Las bases y el desarrollo de la entrevista han sido abordadas ya en el captulo correspondiente, por lo que aqu solamente haremos mencin de los puntos claves que es preciso considerar en la situacin de urgencia psiquitrica:1. Aspecto general, apariencia y lenguaje. Actitud frente a la entrevista (colaboracin o no). Datos de filiacin.2. Signos premonitorios de violencia o agresividad (autoagresividad o heteroagresividad).3. Motivo de la consulta (urgente) y quin la solicita. Historia de la enfermedad actual.4. Criterio de realidad y juicio. Versin del paciente de su presencia. Interpretacin de las cosas.5. Nivel de orientacin, memoria, atencin y vigilia.6. Ideacin delirante y alucinaciones (en especial auditivas y visuales).7. Estado afectivo (depresin, ansiedad, pnico, euforia, indiferencia, etc.).8. Antecedentes personales mdicos y sobre todo psiquitricos (ingresos, tratamientos, etc.).9. Antecedentes familiares. Alcoholismo, psicosis, trastornos afectivos, demencia (ingresos, tratamientos, etc.).10. Historia anterior y evaluacin actual de la conducta suicida.11. Historia anterior y evaluacin actual de consumo de alcohol, frmacos y drogas.Exploracin somtica y analticaLa evaluacin mdica del paciente psiquitrico en los servicios de urgencias generales, en ocasiones, motiva fricciones entre el psiquiatra y especialista mdico no psiquiatra.Est comprobado que los pacientes psiquitricos presentan una comorbilidad mdica considerable. Los porcentajes varan en funcin del lugar (centro de salud mental, hospital general o servicio de urgencias) y de los diferentes estudios realizados. Un claro ejemplo se evidencia en los trastornos esquizofrnicos, donde la hipertensin se detecta en un 35 %, la diabetes en un 19 %, la obesidad en un 13% y el HIV en un 4-22,9% (Currier, 2004). Adems, en pacientes con trastornos psiquitricos de larga evolucin la cifra supera el 50 % (Lambert y cols., 2003).Estos datos hacen recomendable llevar a cabo al menos un interrogatorio general acerca del estado fsico del paciente, si ello es posible, antecedentes mdicos, alergias y una exploracin fsica, teniendo en cuenta las principales causas mdicas que motivan o exacerban sntomas psiquitricos.La exploracin ser ms o menos exhaustiva en funcin de determinados indicadores; de este modo, en pacientes cuyo motivo de consulta sea psiquitrico, tengan antecedentes personales de patologa psiquitrica, la exploracin fsica sea anodina, las constantes vitales sean estables y nieguen problemas mdicos, no ser necesario realizar otras exploraciones complementarias como analticas y radiografas (Korn y cols.,2000); en cambio, son totalmente indispensables ante cuadros de delirium o de psicosis agudas sin antecedentes psiquitricos previos.Una seleccin analtica bsica estara compuesta por glucemia, recuento y frmula sanguneos, ionograma, creatininemia y determinacin de txicos en orina.Obviamente se ampliar en la direccin de los hallazgos en otras partes de la exploracin fsica o neurolgica.Se valorar la necesidad de realizar radiografas de trax, tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM) cerebral, u otras exploraciones complementarias.Circunstancias, integracin y soporte socialesResulta muy importante conocer las circunstancias del entorno del paciente no slo para el correcto diagnstico, sino tambin y muy especialmente por lo que respecta al tratamiento del caso y su disposicin. As pues, deber averiguarse el contexto en el que se ha producido la emergencia, y la existencia de factores precipitantes, identificar quin ha solicitado la visita y saber si el paciente viene solo o acompaado.Es esencial conocer cul es la opinin de los acompaantes respecto a un posible ingreso, ya que se sabe que existe una alta correlacin entre el plan disposicional (destino) del paciente y la opinin que tena la familia o acompaantes al respecto (Tischler, 1966; Rose y cols., 1977).Es oportuno conocer el nivel de adaptacin e integracin previo del paciente a su medio, as como la presencia o ausencia de apoyo en el entorno y de problemtica legal. Por ltimo, es ilustrativo el nivel de desarrollo profesional o laboral y el nivel de solvencia econmica.Una vez obtenida esta evaluacin, el entrevistador tendr que ser capaz de responder a seis preguntas o estimaciones necesarias e imprescindibles:1. Grado de riesgo de autoagresividad y/o heteroagresividad.2. Grado de implicacin de factores orgnicos.3. Grado de predominio de sntomas e interacciones entre ellos (sndromes o diagnsticos).4. Reaccin que puede suscitarse ante la prescripcin teraputica, diagnstico y disposicin (tanto en el paciente como en los acompaantes).5. Grado de disponibilidad de recursos sanitarios y de soporte social, y grado de capacidad del paciente para utilizarlos.6. Grado de insight (conciencia de su propia realidad), de capacidad de autocuidado y de implicacin en el tratamiento (desde estar muy motivado hasta oponerse a realizar el tratamiento y/o seguimiento). La oposicin al tratamiento en pacientes con diagnstico de gravedad, como los trastornos del espectro de la psicosis, constituye un determinante de ingreso, ya que es muy probable que por su psicopatologa el paciente no cumpla con las indicaciones teraputicas.

Orientacin clnica y plan de tratamientoTras la exploracin se llevar a cabo una orientacin diagnstica, que en urgencias siempre ser sindrmica (p. ej., sndrome psictico, agitacin psicomotriz, etc.).El plan de tratamiento se adaptar a cada situacin especfica, destacando tres grandes aspectos. El primero es que, si hay situaciones de riesgo, habr que tomar decisiones oportunas y rpidas, que pueden ir desde indicar la compaa o custodia permanentes al oportunas y rpidas, que pueden ir desde indicar la compaa o custodia permanentes al paciente hasta el aislamiento del medio familiar, ingreso involuntario, sujecin mecnica, etc. El segundo aspecto consiste en la clsica prescripcin teraputica que en este caso puede ser de tratamiento farmacolgico o psicolgico al paciente. El tercer aspecto incluye el concepto de conducta o cuidado clnicos, que se refiere al conjunto de decisiones que se requieren para resolver una situacin clnica.Generalmente este proceso se identifica con el tratamiento, pero tiene un espectro mayor ya que de lo que se trata es de consensuar con el paciente y la familia un plan teraputico asistencial o, dicho de otro modo, responder a la pregunta: qu conducta est indicada ante este caso? La respuesta incluye diferentes acciones, desde medidas farmacolgicas hasta consulta con otro especialista mdico para valoracin, consulta a asistencia social, requerimiento de la familia, solicitud de informacin y suministro de sta, plan de aislamiento, etc.En la mayora de casos de urgencia psiquitrica la informacin y el apoyo familiares pueden resultar sumamente determinantes de la solucin que se pueda dar al caso.Adems, aquellos que han propiciado la consulta (el paciente mismo o familiares, etc.) con frecuencia tienen una expectativa positiva elevada frente a sta, que no siempre es posible cumplir, o viceversa, una expectativa demasiado negativa que reduce la confianza; as, en ocasiones se ven actitudes de huida, abandono de pacientes, actitudes antifarmacolgicas o antipsiquitricas, etc. Todas estas situaciones es preciso abordarlas con un cuidado clnico adecuado, el cual tiene una gran aplicabilidad especialmente en la consulta psiquitrica urgente, ya que en sta, adems de las clsicas prescripciones, es preciso aplicar un conjunto de medidas socioambientales y articular diferentes niveles de decisin.

Plan disposicionalEn este apartado se incluyen dos preguntas. La primera es dnde se remite al paciente tras la evaluacin. Lgicamente, puede remitrsele a su domicilio, o bien a alguna institucin, ya sea psiquitrica o no psiquitrica. Se sabe que la decisin se desva poco de lo que vaticina o desea el acompaante o familiar. La segunda es saber quin se har cargo del caso, lo cual puede ser casi obvio si el paciente ingresa en un hospital, pero bastante ms difcil si no es as. En ocasiones hay que proceder a una disposicin de ingreso psiquitrico, precisamente por falta de otra viabilidad disposicional, o viceversa, no se puede ingresar por falta de camas a pesar de que el cuadro clnico lo aconsejaba. Habr que especificar si se le remite al mdico de cabecera, al especialista, etc.Por ltimo, sealaremos que una solicitud de asistencia en rgimen de urgencia siempre conlleva una cierta presin y elevacin de la expectativa, lo cual a la vez supone un mayor nivel de apremio de decisiones a los dems, en este caso al mdico que atiende el caso. Este proceso, que a veces ser preciso analizar en otro marco posteriormente, sin embargo en ese momento requiere respuestas claras en lo que a la disposicin del caso se refiere, es decir, respecto a dnde vamos a proponer que est el paciente y respecto a se refiere, es decir, respecto a dnde vamos a proponer que est el paciente y respecto a quin se har cargo de l tras nuestra visita.Principales sndromes de urgencia psiquitricaLas principales razones de consulta de urgencias psiquitricas son estables en el tiempo, esto es, siguen siendo las mismas: el sucidio, la agitacin psicomotriz, las crisis de ansiedad y los sndromes confusionales. Sin embargo, las situaciones que se presentan son ms complejas, hay mayor presencia de trastornos en la va publica, ms comorbilidad mdica, dispositivos heterogneos y mayor exigencia de la poblacin general.

Conducta suicidaEl suicidio ocupa el octavo lugar como causa de muerte en Estados Unidos, donde cada ao se registran 30.000 suicidios consumados y 650.000 intentos de suicidio (Centers for Disease Control and Prevention, 2000). Esto representa una tasa media anual de 12,5/100.000 habitantes. El nmero de intentos de suicidio se calcula multiplicando la media anual de suicidios por 10. En pases como Irlanda, Nueva Zelanda o Chile, la tasa de suicidios es inferior a 6/100.000 habitantes, mientras que en otros comoHolanda, Japn o Hungra alcanzan una tasa de 20/100.000. Espaa presenta una de las tasas de suicidio ms bajas, pero ha sufrido, junto con Irlanda, uno de los incrementos en las tasas ms altos de Europa y del mundo (Ruiz-Perez y Orly, 2003) En nuestro pas, las cifras oficiales (2006) son de 8,7/100.000/ao. La frecuencia de suicidios consumados es mayor entre los hombres que entre las mujeres; sin embargo, el nmero de intentos de suicidio se duplica en las mujeres.La valoracin del suicidio es un problema que tienen que afrontar los servicios mdicos sean o no especializados. Adems, no es una tarea fcil, como se evidencia en los estudios realizados, los cuales revelan que entre el 40 y el 60% de pacientes que haban realizado un suicidio consumado haban sido atendidos por un mdico en el mes anterior (Fawcet y cols., 1993; Burgess y cols., 2000), o que el 24% de los pacientes que haban ingresado en una unidad de psiquiatra por un intento de suicidio haban realizado una nueva tentativa a los 3 meses del alta hospitalaria, esta vez consumado (Appleby y cols., 1999).E l sndrome suicida puede aparecer bsicamente en tres formas: a) paciente que manifiesta pensamientos suicidas sin ninguna iniciativa encaminada al acto; b) paciente que ha efectuado una tentativa suicida de forma finalista o indirecta, es decir, su conducta es una expresin aparatosa de queja o de llamada de atencin ms que realmente autoltica (es la forma ms frecuente, y aunque se tiende a infravalorar estos casos, lo cierto es que este tipo de pacientes suelen repetir estos intentos y a veces consiguen suicidarse), y c) paciente que ha intentado suicidarse con intenciones serias de consumar su muerte, pero que ha sido sorprendido o le han fallado accidentalmente sus mtodos.La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnstica, pero donde incide claramente con mayor frecuencia es en los trastornos afectivos, en los pacientes que abusan de sustancias y en los trastornos esquizofrnicos. Por lo tanto, es muy importante en toda exploracin psiquitrica, pero sobre todo en casos de urgencia psiquitrica, preguntar directamente acerca de pensamientos o intenciones suicidas, y as reconocer los sntomas de riesgo de autlisis en los pacientes que acuden al departamento de urgencias (Haswitz y Ravizza, 2000).En la evaluacin del suicidio se diferencia entre el paciente que refiere ideas o impulsos suicidas y el paciente que sobrevive a un intento.En el caso de la evaluacin de la ideacin autoltica, se exploran los factores que indican una elevada potencialidad suicida:1. El grado de desesperanza: el paciente no ve salida.2. La presencia de ideacin autoltica de manera persistente durante mucho tiempo.3. El grado de planificacin: valorar si ha realizado un plan detallado y si dispone de medios para ejecutarlo.4. La historia de intentos de suicidio previos o de violencia en general. Los antecedentes de conductas violentas incrementan el riesgo de cometer un acto suicida.5. El nivel socioeconmico; en concreto, la prdida de empleo reciente es una condicin que debe tenerse en cuenta.6. La presencia de sintomatologa de ansiedad es un factor que puede precipitar un intento de suicidio (Fawcet, 1992).7. La comorbilidad mdica, la presencia de una enfermedad crnica.En el segundo caso, cuando se ha producido ya la conducta suicida, deben valorarse su gravedad y la probabilidad de repeticin, para lo cual se tendrn en cuenta los siguientes criterios:Potencia letal del intentoPor ejemplo, mtodos como la venoclisis, el ahorcamiento o un disparo son ms graves que la ingestin de aspirinas. Estaba convencido el paciente de que el mtodo funcionara? Conviene preguntar a este respecto si est sorprendido de estar an con vida. Por otra parte, hay que indagar si el intento fue un acto impulsivo o haba sido premeditado, y si el paciente haba hecho recientemente testamento, contratado seguros de vida o realizado alguna otra maniobra financiera de despedida (p. ej., donaciones de bienes, acciones, etc.).Posibilidad de rescate o ayudaPor ejemplo, el que ingiere tabletas y lo comunica inmediatamente presenta un riesgo menor que el que espera a quedarse solo para suicidarse. Quera el paciente simplemente morir o pretenda manifestar un mensaje de queja, venganza, etc.?Historia familiar o personal de conducta suicidaEn estos casos se aumenta de forma considerable el riesgo, as como en aniversarios de suicidios consumados o de muertes relevantes.Trastorno psiquitricoSi el paciente est psictico (p. ej., con delirios y alucinaciones) o intoxicado por alcohol o drogas, el riesgo es mayor. El 90% de los que intentan suicidarse padecen algn tipo de trastorno mental; as, por ejemplo, el 15% de depresivos se suicidan, y son especialmente proclives los pacientes con depresiones delirantes. Asimismo, entre un 10 y un 15% de los alcohlicos se suicidan.Otros factores generalesEl riesgo aumenta con la edad, la soltera, el divorcio o la viudedad, el sexo (los hombres efectan ms intentos graves y las mujeres lo intentan ms), los trastornos fsicos graves, el desempleo, la soledad, los aniversarios y los cambios importantes en la vida del individuo (p. ej., un despido o un relevo que ocasionan sentimientos de fracaso).

Intervencin y tratamientoComo premisa prctica general, se recomienda no dejar solo al paciente que ha intentado suicidarse hasta que haya sido evaluado de forma conveniente.Es importante establecer una adecuada empata y alianza con l para prevenir la potencial repeticin de conductas suicidas (Granboulan y cols., 2001). As pues, deben evitarse actitudes automticas de reprimenda que a menudo resultan inadecuadas. Por lo tanto, la entrevista clnica ser una herramienta muy til que permitir, por un lado, recoger informacin especfica sobre la conducta suicida (mtodos, planes, circunstancias, etc.) y, por otro, establecer una relacin clnica adecuada de carcter teraputico.Los objetivos bsicos de la entrevista teraputica con el paciente que ha intentado suicidarse son los siguientes: a) rescatar expectativas, por una parte, enfocando reas favorables del paciente para aumentar as su autoestima, y por otra, ayudndole a elaborar una estrategia realista para afrontar su situacin crtica, y b) incrementar en el paciente la impresin de que cuenta con el apoyo emocional, lo cual empieza con la propia actitud de los profesionales que le atienden, pero que a menudo debe incluir a los familiares u otras personas importantes en la intervencin.De este modo, las intervenciones en el sndrome suicida irn orientadas a cambiar la ideacin autoltica en los das siguientes a la evaluacin, pero desde urgencias tendrn que conseguirse beneficios ms inmediatos. Para ello, en ocasiones el tratamiento farmacolgico puede ser til pese a los riesgos que puede implicar. Los tratamientos farmacolgicos se aplicarn para reducir sntomas de ansiedad e insomnio importantes y para los respectivos trastornos de base.Las benzodiazepinas sern los frmacos utilizados en general, ya que son seguros y carecen prcticamente de potencialidad letal.Los antidepresivos y los neurolpticos se aplicarn cuando sean necesarios, en las depresiones y en los trastornos psicticos. Con respecto a los antidepresivos, hoy da est bien indicado que urgencias, en algunos casos, sea un buen lugar de inicio del tratamiento de determinados trastornos afectivos (Glick, 2000) (tabla 35-1). De todas maneras, es muy importante tener en cuenta que algunos antidepresivos y antipsicticos son potencialmente letales en sobredosis, y ante la duda de que se pueda repetir de forma prxima el intento de suicidio, es mejor no indicarlos hasta que los pacientes sean visitados ms adelante por su psiquiatra habitual.Excesiva actividad motoraExpresiones verbales y conductas inadecuadasMiedo y ansiedad inconteniblesIrritabilidad que fcilmente pasa a gestos y lenguaje amenazantesOposicionismo, desafo y violenciaPobre control de impulsosDeterioro del juicioDisminucin del sueoFluctuacin rpida de los sntomas en el tiempo

Figura 35-2

En la actualidad, el concepto se ha ampliado y adecuado a las situaciones que provoca, entendindose la agitacin como una ruptura temporal en la relacin habitual de la cooperacin entre el mdico y el paciente (Allen, 2000).La agitacin es un sndrome que puede deberse a enfermedades mdicas, situaciones de extrema tensin o ansiedad, o bien a una enfermedad psiquitrica de base; estas agrupaciones etiolgicas deben descartarse en el siguiente orden: orgnicas, psiquitricas y reactivas.OrgnicasLos cuadros ms habituales son los sndromes confusionales (delirium), que se acompaan de cierta obnubilacin de conciencia, desorientacin, dificultades de atencin y a veces tambin de alucinaciones (generalmente visuales) o delirios; son de aparicin relativamente brusca, se prolongan pocos das y son fluctuantes, alternndose perodos de calma con otros de agitacin. La etiologa es siempre mdica, no psiquitrica. Las causas ms habituales son las siguientes:TxicasAlcohol, frmacos con actividad anticolinrgica (p. ej., atropina, antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamnicos, etc.), digitlicos, corticoides, lidocana, ansiolticos, etc.; en general, los cambios relativamente bruscos de niveles plasmticos de frmacos con alguna actividad sobre el sistema nervioso central (p. ej., al iniciar o abandonar un tratamiento o cuando hay absorcin irregular) comportan un riesgo de delirium, en especial en grupos predispuestos, como los ancianos o los consumidores de drogas ilegales.MetablicasEncefalopata heptica, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e hipermagnesemias, hipo e hipercalcemia, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fiebre, deshidratacin, enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de Addison), etc.NeurolgicasConfusin posconvulsiva en epilepsia, traumatismo craneal (vigilar hematomas subdurales), anoxia cerebral (p. ej., tras parada cardaca o ciruga cardaca), infecciones intracraneales (comprobar meningismo), accidente cerebrovascular (ACV) y encefalopata hipertensiva. Es particularmente frecuente la presentacin de cuadros confusionales en enfermos con patologa cerebral previa, como demencias o ACV.PsiquitricasEn la agitacin de origen psiquitrico, el paciente est vigil y orientado, sin presentar alteracin de la conciencia. Se distinguen dos tipos principales de agitaciones psiquitricas: las psicticas, en las que existe una notable desconexin de la realidad (p. ej., con ideas delirantes paranoides), y las no psicticas, en las que no se produce una prdida grave del contacto con la realidad.Entre las psicosis, las ms importantes son la esquizofrenia (delirios de tipo persecutorio o de perjuicio, alucinaciones auditivas, despersonalizacin, lenguaje disgregado, etc.) y la mana (verborrea, aumento de la autoestima, hiperactividad, ideas o delirios de grandeza, por ejemplo, acerca de identidad, riqueza o poder, conductas temerarias, etc.). Ambas se diferencian de los cuadros confusionales orgnicos citados por la ausencia de los trastornos de conciencia, atencin y orientacin, que, por lo tanto, hay que explorar en todo caso de agitacin. Adems, en estos casos de psicosis suele haber antecedentes psicopatolgicos personales o familiares.Entre las agitaciones menores no psicticas destacan las crisis de angustia (ataques de pnico), que en ocasiones van acompaadas de solicitud de atencin urgente.Patologa dualLa coexistencia de trastornos psiquitricos y abuso y dependencia de drogas constituye una de las urgencias psiquitricas que con mayor frecuencia deben contemplarse en el diagnstico diferencial de cuadros de agitacin psicomotriz (McCrone y cols., 2000).Situacionales-reactivasResulta difcil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con frecuencia hay factores predisponentes psicopatolgicos u orgnicos. Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitacin ante situaciones catastrficas que comportan una amenaza grave para el individuo o sus allegados (accidentes, muerte sbita de familiares, como por ejemplo hijos menores, etc.) o tambin ante situaciones de relativa desconexin sensorial, como ocurre tras las intervenciones oftalmolgicas o en las unidades de cuidados intensivos (UCI).Intervencin y tratamientoEl objetivo del tratamiento en la agitacin psicomotriz es asegurar la seguridad del paciente y del entorno, adems de facilitar la restauracin adecuada de la relacin del mdico y el paciente para poder consensuar el tratamiento ms indicado para el trastorno que presenta (Allen, 2000).El primer paso es aplicar las medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible los peligros que pudiera correr el paciente, el personal que lo cuida o la sala donde se encuentra. Estas medidas van desde una compaa tranquilizadora hasta la sujecin mecnica del enfermo; de este modo, tal y como est consensuado por la comisin nacional de expertos americanos, se preferirn en primer lugar las medidas menos coactivas (tabla 35-3 y fig. 35-3).Intervenciones inicialesIntervencin verbalRealizar algn ofrecimiento, bebida o comida, etc.Medicacin voluntariaMedicacin de emergenciaContactar con la familia o la persona de referenciaIntervenciones alternativasAislamiento fsicoContencin fisica

Figura 35-3. Recomendaciones ante la violencia Modificaidnam dine eAnltleen, 2001.

Figura 35-3. Medidas de seguridad

El segundo paso ser valorar la presencia de sntomas somticos de riesgo vital que requeriran intervencin ms o menos inmediata (p. ej., cianosis, arritmia, anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc.).En la medida de lo posible tiene que llevarse a cabo una exploracin general (somtica y analtica) y neurolgica, adems de una valoracin psiquitrica, que debe informar sobre orientacin y atencin, presencia de delirios y alucinaciones, y estado afectivo.Es muy importante contar con la informacin de personas allegadas al paciente, quienes nos van a proporcionar datos de antecedentes, forma de inicio, caractersticas y duracin del presente cuadro; si contamos tambin con datos del propio enfermo, podremos evaluar la concordancia y fiabilidad de ambas fuentes de informacin.La entrevista clnica que hay que seguir tiene dos componentes: actitud tranquilizadora, encaminada a absorber el temor y ansiedad del enfermo (p. ej., informarle de lo que le ocurre y lo que se est haciendo o dnde est, si ello procede, etc.), y actitud firme y segura, que sirve tanto para marcar lmites a la conducta del enfermo como para darle una referencia externa de seguridad y de orden en un momento en el que l solo no puede conseguirla.En general, en los servicios de urgencias la agitacin psicomotriz se trata con psicofrmacos, antipsicticos y benzodiazepinas, y se prefieren los primeros (Currier y cols., 2004). El objetivo es tranquilizar y no sedar, de manera que pueda evaluarse al paciente en las mejores condiciones posibles; sin embargo, no siempre podr ser as.En la eleccin del tratamiento psicofarmacolgico se tendrn en cuenta los aspectos habituales en la prescripcin de un frmaco: la eficacia, la dosis, la va de administracin y la rapidez de accin, la seguridad y la tolerancia. No obstante, con frecuencia, en el caso de la agitacin, el paciente se opone al tratamiento, por lo que la administracin en muchas ocasiones ser por va intramuscular, situacin sta que se vivir de manera coactiva.Los antipsicticos estn indicados en las agitaciones psicticas y en las orgnicas, fundamentalmente en el delirium. Actualmente el arsenal de estos psicofrmacos se ha ampliado con la incorporacin de los denominados antipsicticos atpicos. En recientes revisiones se ha constatado que no hay un neurolptico que sea superior a otro (De Fruiyt y Demyttenaere, 2004; Allen, 2000).El haloperidol es el frmaco ms empleado y se utiliza a dosis de 5mg por va intramuscular; pueden repetirse dosis cada 30min hasta lograr que el paciente se tranquilice; en agitaciones graves se puede llegar hasta 60mg/da. Cuando sea posible se pasar a la va oral, y es aqu donde, segn las guas clnicas americanas, se consideran de eleccin los antipsicticos atpicos (Allen y cols., 2001). Estos frmacos son igual de eficaces, pero mejor tolerados. De este modo, existen trabajos en los que se evidencia la eficacia de la solucin oral de risperidona (Currier y cols., 2004), de la tranquilizacin rpida de olanzapina en frmula oral dispersable (Karagianis y cols., 2001) y de la eficacia con mejor perfil de efectos secundarios de aripripazol respecto otros antipsicoticos atpicos. No ocurre as con el antipsictico quetiapina, cuyo uso en la agitacin es controvertido ya que se han notificado hasta un 40% de episodios de hipotensin segn el estudio (Currier, 2006).Desde hace poco tiempo, algunos de estos antipsicticos atpicos como la ziprasidona y la olanzapina se pueden administrar por la va intramuscular. A pesar de que se han publicado buenos resultados (Pascual y cols., 2004; Jones y cols., 2001), todava el haloperidol es de primera eleccin, por su seguridad y la amplia experiencia acumulada en las situaciones que requieren esta forma de administracin.En el caso de las agitaciones orgnicas es necesario tratar la causa especfica. En general, son reversibles tratando la condicin mdica; ejemplos claros de ello se observan en agitaciones causadas por hipoglucemias, hipoxia o hipertensin arterial, en las cuales la clnica revierte rpidamente al estabilizar cada una de estas descompensaciones fsicas. No obstante, se indican de manera sintomtica y se recomiendan los antipsicticos de alta potencia a bajas dosis ya que tienen una cardiotoxicidad nfima, y no provocan hipotensin grave. De modo que se usa haloperidol a dosis de inicio de 2,5-5mg que se puede repetir a la hora, y que como dosis de mantenimiento se mantendr entre 5 y 10mg/da, en general dosis ms bajas que en el paciente psictico.En algunos casos de agitacin asociada a patologa dual y a infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se recomienda el uso de antipsicticos atpicos, en especial la risperidona (dosis de 2 a 6mg) o la olanzapina (dosis de 5 a 20mg) por va oral (Soler Insa y Gascn Borrachina, 1999).En las demencias el uso de antipsicticos atpicos est siendo controvertido despus de detectarse un mayor riesgo de ACV en los pacientes en tratamiento con olanzapina y risperidona (Zaraa, 2003). No obstante, la risperidona se considera de eleccin utilizando dosis iniciales de 0,25-0,50mg (Defilippi y Crismon, 2000). En caso de que no exista respuesta, se plantean otras opciones como el haloperidol, la olanzapina o la quetiapina.En agitaciones secundarias a intoxicacin por abuso de psicoestimulantes, de cocana o de alucingenos se tendr precaucin con la prescripcin de neurolpticos. As, los alucingenos pueden producir delirium anticolinrgico; la cocana, convulsiones, y los psicoestimulantes, reacciones extrapiramidales. Por estas razones, en estas situaciones se prefiere el empleo de benzodiazepinas ya que tienen propiedades anticonvulsivas y no tienen efectos anticolinrgicos ni extrapiramidales.Las benzodiazepinas se utilizan en primera instancia en los casos en los que no hay sintomatologa psictica ni problemas respiratorios y, en cambio, predominan las manifestaciones ansiosas de miedo, pnico, etc. Por va oral se puede utilizar diazepam, a dosis de 5-20mg/da, o bien lorazepam, a dosis de 3 a 6mg/da; este frmaco apenas requiere metabolizacin heptica. Por va parenteral, en casos de agitacin grave, se usa el clorazepato, a dosis de 25-50mg (1/2-1 inyectable) por va intramuscular, midazolam a dosis de 5mg por va intramuscular o subcutnea, o bien flunitrazepam, a dosis de 2- 4mg (1 o 2 ampollas) por va intramuscular. Conviene recordar que el diazepam no tiene una buena absorcin intramuscular y, por lo tanto, si se administra, ser por va intravenosa, con lo cual se corren riesgos respiratorios.Para finalizar este apartado, cabe sealar, tal y como hace el panel de expertos en consenso de los tratamiento de las emergencias conductuales (Allen y cols., 2005), que la eleccin del frmacos vendr condicionada por las situaciones especiales del paciente como, por ejemplo, comorbididad mdica, edad de los pacientes (ancianos y jvenes), retraso mental o embarazo (tabla 35-4).Comorbilidad medicaFrmaco

Alteracin ritmo cardacoBenzodiazepinas

Delirium y/o demenciaHaloperidol, risperidona

DiabetesHaloperidol, ziprasidona, aripripazol

Ancianos* Haloperidol, risperidona, olanzapina

Nios* Risperidona, lorazepam

Retraso mentalRisperidona

Embarazo* Haloperidol

*Como primera opcin se recomienda expectancia, pero en caso de necesidad es el frmaco preferido

Tabla 35-4 Eleccin de un frmaco en situaciones especiales

Criterios de ingresoPresencia de trastorno crtico somtico que est actuando como agente causal del cuadro y no se puede controlar de manera ambulatoria.Agitaciones psicticas, especialmente en brotes esquizofrnicos o en fases manacas; a menudo es conveniente el ingreso ya que es difcil que el entorno familiar pueda atender y controlar de forma adecuada la conducta del paciente. En ocasiones puede intentarse un control ambulatorio si la familia acepta la responsabilidad de controlar la medicacin y la conducta del enfermo, y se puede ofrecer seguimiento ambulatorio prximo.En agitaciones situacionales y en las no psicticas no suele ser necesario el ingreso, y tras un perodo de tranquilizacin y apoyo, los recursos personales y sociales del paciente se han podido reorganizar para resolver la crisis.

Crisis de angustiaLas manifestaciones de ansiedad en sus diversas formas son uno de los motivos mshabituales de solicitud de visita urgente. En nuestro medio, un estudio reciente destacauna prevalencia/ao de los trastornos de ansiedad del 6,2% (Haro y cols., 2006). Enurgencias, el diagnstico diferencial no es fcil, ya que es muy frecuente en pacientescon enfermedad somtica, y los pacientes que presentan trastornos de ansiedad tienenms quejas somticas que, en ocasiones, se corresponden con una comorbilidad mdicasignificativa (Pascual y cols., 2008).En realidad, la ansiedad es el afecto bsico subjetivo que sentimos ante las situacionesde amenaza, miedo, incertidumbre, etc.; no es extrao, por lo tanto, que se presenteansiedad ante cualquier situacin de riesgo o tensin y, naturalmente, esto se constateen enclaves asistenciales que atienden situaciones de urgencia.Esta circunstancia conduce a que a veces se interprete automticamente la ansiedad enel marco de la urgencia como un elemento secundario a cualquier otro que sea elmotivo aparente de consulta. Por el contrario, ocurre que si alguien acude a urgencias osolicita de forma repetida atencin mdica urgente por manifestaciones somticasvarias y con exploraciones fsicas asiduamente negativas, es fcil que se le cataloguecomo ansioso somatizador, etc., es decir, que presente un no trastorno o uno queslo se asemeja a otros, pero que no lo es, como si fuera un caso de segunda categora.Sin embargo, la ansiedad no slo se puede presentar de forma secundaria oacompaando o mimetizando otros trastornos, sino que tambin tiene una entidadpropia clnico-nosolgica, cuya forma aguda o paroxstica, conocida como crisis deangustia (crisis de pnico desde el DSM), tiene gran inters en situaciones de urgenciapor su frecuencia y tambin por su relativamente sencilla identificacin.La historia natural es la de una paciente (en general afecta ms al sexo femenino) quede forma relativamente sbita, con frecuencia sin ningn suceso externo claramenteidentificable, presenta una intensa sensacin de ahogo, con palpitaciones, gran angustiay desasosiego, a veces sensacin de muerte inminente y otras manifestaciones, comoparestesias, escalofros, mareos o sensacin de inestabilidad, temblor, sudoracin, etc.No suelen transcurrir ms de 10min desde el comienzo de la crisis y su finalizacin, trasla cual persiste cierta sensacin de debilidad y no es extrao que la persona que lapadece asocie la situacin en que se encontraba con la misma crisis y con ello se inicieuna conducta ms o menos manifiesta de evitacin frente a esos estmulos o situacin.Al menos el 70% de los pacientes que presentan crisis de angustia tienen tambin algngrado de evitacin fbica hacia hechos o situaciones especficos, como espacioscerrados, multitudes, transportes pblicos, etc. Por otra parte, estos pacientes suelenpresentar ansiedad anticipatoria y un exceso de preocupacin por todo. Otros cuadrosde ansiedad, como el trastorno por ansiedad generalizada o el trastorno obsesivocompulsivo,entre otros, no van a considerarse aqu por su menor relevancia enurgencias y porque su descripcin se se realiza en el captulo correspondiente.En la valoracin del enfermo con posibles crisis de ansiedad se procede, en primerlugar, a identificar si existe un perfil caracterstico como el descrito o bien un trastornoorgnico paroxstico que realmente comporte un riesgo grave para el paciente, comopodra ser alguna enfermedad cardaca. En general es recomendable la prctica deexploraciones electrocardiogrficas (ECG) y analtica general, en especial cuando no seconoce al enfermo o ste presenta la primera crisis. En realidad hay algunasenfermedades que pueden cursar con hiperactividad vegetativa y remedannotablemente esta sintomatologa ansiosa, como el infarto de miocardio, la abstinenciade alcohol o sedantes, la hipoglucemia, el embolismo pulmonar, la hipoxia, elhipertiroidismo, etc. Tambin es interesante constatar que pacientes que han sufridocrisis de angustia genuinas y alguno de estos otros cuadros pueden distinguir con ciertanitidez unos de otros, como, por ejemplo, la hipoglucemia. No obstante, si el cuadro es inicial, es recomendable indagar al mximo estas otras patologas. La existencia de sintomatologa fbica asociada ms o menos manifiesta, los antecedentes personales y familiares de manifestaciones ansioso-fbicas y la presencia de criterios de laxitud articular (Bulbena y cols., 1988) orientan hacia el diagnstico positivo de trastorno por angustia (pnico).TratamientoEl primer paso ser el de informar de forma ordenada y asequible al paciente acerca de su padecimiento (evitando, asimismo, el no tiene nada); de este modo se iniciarn las medidas de apoyo y comportamentales que estn indicadas en estos casos. Con frecuencia es preciso administrar ansiolticos, y las benzodiazepinas son los frmacos de eleccin. Son aconsejables las de vida media relativamente breve, a dosis equivalente a 10mg de diazepam. Pueden administrarse por va oral o incluso sublingual, como es el caso del alprazolam (0,5-1mg), cuya eficacia en esta va de administracin est tambin establecida. De manera concomitante, hay que invitar al paciente a que respire de forma lenta, cierre los ojos, se mantenga estirado y practique maniobras de relajacin simples durante al menos 15min.

Sndrome de abstinencia alcohlicaLa interrupcin (deliberada o accidental) de una ingesta continuada y elevada de alcohol produce un cuadro clnico de abstinencia caracterstico, cuya intensidad puede oscilar desde un estado de malestar e inquietud general hasta un trastorno de gravedad (delirium tremens). El riesgo de aparicin del cuadro, si bien variable, aumenta en funcin de la cantidad de alcohol diario y del tiempo de duracin del hbito; actan como desencadenantes enfermedades intercurrentes, como por ejemplo neumonas, y cualquier intervencin mdica o quirrgica que conduzca a una interrupcin forzada de la ingesta. Se trata de una urgencia mdica no psiquitrica que en su caso ms extremo (delirium tremens) comporta una afectacin sistmica con elevado riesgo vital. Si no recibe tratamiento adecuado, presenta una mortalidad del 10-15%.ClnicaEl sndrome de abstinencia se inicia entre las 12 y las 72h despus de la ltima ingesta (el 90% en las primeras 24h); aparecen inquietud, irritabilidad, distraibilidad, dificultades importantes de concentracin, temblor, hiperreflexia, sudoracin profusa, nuseas, vmitos, insomnio, hipertensin, taquicardia y fiebre. Asimismo, pueden aparecer breves imgenes alucinatorias onricas de tipo visual que, por lo general, el paciente identifica como anormales. Algunos pacientes presentan convulsiones tnicoclnicas sin enfermedad epilptica de base (rum fits); un tercio slo muestran un ataque, dos tercios manifiestan mltiples en poco tiempo y solamente un 2% entrarn e n status (en general epilpticos). La duracin del cuadro oscila desde horas hasta varios das; hay pacientes que solamente presentan algunos de estos sntomas, mientras que otros muestran el cuadro completo.TratamientoSedacinActualmente, en Europa el tratamiento de eleccin es la hemineurina o el clormetiazol por su facilidad de manejo, disponibilidad oral, y efecto anticonvulsivo, adems de sedante. La administracin se hace en forma de pauta descendente a partir de dosis (variable segn el caso) de 6-7cpsulas/da, que se va reduciendo en una cpsula al da, de modo que en una semana se termina la pauta (p. ej., 2-2-3, 2-2-2, 1-2-2, 1-1-2, etc.).Est contraindicado el uso nico de neurolpticos tipo clorpromazina por sus efectos hipotensores, vegetativos y proconvulsivos; en ocasiones se usan de forma asociada.Otra pauta muy utilizada es a base de benzodiazepinas de vida media prolongada, como el diazepam por va oral a dosis de 10-20mg cada 6-8h (dependiendo del caso) en pauta descendente. Finalmente, otros frmacos de menor aplicacin, pero descritos, son la clonidina y la carbamazepina (Lloret, 1997).Reposicin vitamnicaTiamina (B1), 100mg/da para prevenir la encefalopata de Wernicke. Pueden administrarse tambin piridoxina (B6), 300mg/da, y cianocobalamina (B12).Control del equilibrio hidroelectrolticoLos trastornos se pueden presentar especialmente en los casos con vmitos y fiebre. Es recomendable vigilar hipomagnesemias por su correlacin con la presencia de convulsiones.Procurar que el paciente est acompaado para controlar posibles momentos de confusin y detectar complicaciones.En general es recomendable mantener al paciente en observacin durante varias horas para comprobar su evolucin y respuesta a las primeras intervenciones teraputicas. Si el cuadro se reduce y mejora en las primeras 12-24h, puede remitirse a seguimiento ambulatorio con las pautas sealadas, siendo muy recomendable que haya una persona o familiar que pueda controlar el tratamiento en el propio domicilio del enfermo.Los criterios recomendados de hospitalizacin son presencia de delirium tremens, alucinosis, convulsiones en paciente no epilptico, sndrome de Wernicke/Korsakov, fiebre sobre 38,5C, traumatismo craneal con prdida de conciencia, disminucin ostensible del nivel de vigilia, enfermedades mdicas, como insuficiencia o infeccinheptica, pancreatitis, hemorragia gastrointestinal, desnutricin, etc., y antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en anteriores cuadros de abstinencia.Delirium tremensEn el 90% de los casos se presenta la sintomatologa dentro de los primeros 7 das de la abstinencia absoluta o relativa; a este respecto conviene recordar que el 25% de delirium tremens lo son con alcoholemias altas. La mortalidad se sita alrededor del 10% como resultado de colapso vascular perifrico, trastornos electrolticos, hipertermia, arritmias cardacas, infecciones y tambin suicidio (p. ej., defenestracin huyendo de imgenes alucinatorias terrorficas).El cuadro clnico se compone de inquietud y agitacin intensas, desorientacin temporoespacial, alucinaciones generalmente visuales, pero tambin tctiles y auditivas, falsos reconocimientos e interpretaciones, temblor intenso que empeora al pedirle al paciente que ejecute alguna accin, obnubilacin de conciencia (reduccin de la capacidad para reconocer e identificar al entorno) con reduccin de la capacidad para fijar, cambiar o sostener la atencin a estmulos ambientales, insomnio e importantes trastornos vegetativos como sudoracin intensa, fiebre, taquicardia, elevacin de la presin arterial, dilatacin pupilar, etc.Como todo cuadro de delirium, las manifestaciones siguen un curso fluctuante, que empeora cuando se reduce la estimulacin sensorial (oscuridad, silencio, etc.).TratamientoSedacinSi la va oral es posible y la agitacin es moderada, se puede emplear una pauta descendente de clormetiazol, a dosis (variable segn el caso) de 10cpsulas/da, que se ir reduciendo lentamente en una cpsula al da, de modo que en 10 das se termina la pauta (p. ej., 3-3-4,3-3-3, 3-2-3, 2-2-3, 2-1-3, etc.) o una pauta descendente de diazepam (10-30mg cada 6-8h).Al igual que antes, est contraindicado el uso nico de neurolpticos tipo clorpromacina debido a sus efectos hipotensores, vegetativos y proconvulsivos. Si la va oral no es posible, se pueden utilizar los viales de clormetiazol, que son equivalentes a 4 cpsulas. De manera excepcional, en casos de agitacin muy intensa se administra directamente el vial hasta lograr una sedacin inicial, reducindose el goteo, que seguir de forma lenta para mantener al enfermo en un estado de somnolencia superficial. Lo ms habitual y recomendable es administrarlo en derivacin junto a suero glucosalino y reduciendo dosis de modo progresivo al mismo ritmo que el descrito en la va oral, la cual deber restaurarse de manera razonable lo antes posible; el mantenimiento de la va parental es ms bien til para el control del equilibrio hidroelectroltico. La pauta de diazepam es de 10-20mg por va intravenosa en perfusin lenta (10mg/min) cada 8h. En ambos casos bajo estricta monitorizacin mdica y en medio hospitalario.Reposicin vitamnicaTiamina (B1), 100mg/da, para prevenir la encefalopata de Wernicke; piridoxina (B6), 300mg/da, y cianocobalamina (B12).Control del equilibrio hidroelectroltico y temperatura, cuyos trastornos constituyen causa de muerte en estos enfermos. Es recomendable vigilar constantemente la hipomagnesemia por su correlacin con la presencia de convulsiones.Control de complicaciones mdicas, como neumona, infecciones, traumatismos craneales, hepatopata, etc.Situar al paciente en una habitacin iluminada manteniendo un nivel suficiente de estimulacin sensorial. Es importante explicarle de la forma ms sencilla y asequible posible los diferentes procedimientos practicados, as como proporcionarle referencias de orientacin y realidad sin devolver hostilidad. En ocasiones es necesaria la sujecin mecnica para controlar la agitacin del sujeto.

Reacciones a catstrofes y desastresLas catstrofes y los desastres han acompaado a la condicin humana, expresndose en diferentes formas como terremotos, huracanes, inundaciones, etc.; sin embargo, hechos como el del 11 de septiembre de 2001 y del 11 de marzo de 2003 han marcado un antes y un despus.En cuanto al modo como se definen, cabe decir que catstrofe y desastre son trminos que se utilizan de manera indistinta. En la literatura latinoamericana se usa ms el primer trmino, y en la angloamericana se habla de desastres (Lpez-Ibor, 2004).De este modo, se define catstrofe como un suceso negativo, imprevisto y brutal que provoca destrucciones materiales y prdidas humanas importantes, y que ocasiona un nmero de vctimas y una desorganizacin social importantes. Pueden ser hechos colectivos de violencia o guerra, accidentes tecnolgicos o desastres naturales (inundaciones, terremotos) (Martn Beristain, 1999).Las catstrofes se clasifican en funcin de la participacin o no humana en la causa del suceso. Por lo tanto, se hablar de desastres naturales cuando resulten de fuerzas naturales y la intervencin humana no sea la primera causa del desencadenante, mientras que si se produce el desastre por fallo humano se hablar de desastre producido por el hombre.Las cifras de afectados son significativas de la progresiva relevancia de estas nuevas situaciones. As, en las ltimas dos dcadas los desastres naturales han provocado 3.000.000 de muertes y un billn de personas han sido afectadas por las consecuencias de estos incidentes (Lumley y Ryan 2000).En el mbito clnico, estos acontecimientos producen unas reacciones inmediatas emocionales, conductuales y fsicas (tabla 35-5). En la fase de impacto o choque se puede producir una sensacin de confusin, irrealidad y falta de atencin, que va acompaada en ocasiones de una inhibicin psicomotriz o de una necesidad de deambular sin rumbo fijo. La respuesta emocional se caracteriza por reacciones de miedo, pnico, sensacin de prdida de control, culpa; estos sntomas adems se pueden acompaar de alteraciones fsicas, como por ejemplo sntomas de tipo digestivo, sudoracin, hipertensin arterial, cefaleas y temblores.

Tabla 35-5 Reacciones secundarias Modificado

IntervencinLos servicios de urgencias psiquitricas tienen un papel importante en las situaciones de desastre, y se constituyen como un puente entre el hospital y la comunidad.Las principales indicaciones que se realizan en la fase inicial son (Martn y cols., 2003):1. Alejar al afectado del lugar del desastre, y no slo del peligro.2. Proteccin de la hiperexposicin a estmulos. Crear un ambiente seguro con baja estimulacin sensorial. Evitar la exposicin a curiosos y medios de informacin.3. No medicalizar al paciente que realiza la consulta.4. Explicar al paciente que los sntomas que presenta son reacciones normales.5. Acompaamiento emptico y compasivo, evitando los juicios de valor; son elementos importantes en la recuperacin y la readaptacin.6. Reconexin con familiares y seres queridos o significados, as como, en segundo trmino, con instituciones o profesionales adecuados.7. Facilitar el ejercicio fsico.8. Deteccin y valoracin de las reacciones extremas de pnico y de duelo.9. Cuidar al equipo profesional que interviene en situaciones de catstrofes y desastres.Para finalizar, sealemos que en el perodo posterior al suceso hay que monitorizar la situacin para detectar casos que posiblemente no han sido consultados y que con gran probabilidad sean los ms graves.Algunos enlaces de intersLos servicios de urgencias se han convertido en un observatorio de la direccin que toman las necesidades de la poblacin, por este motivo se apuntan estas webs que dan informacin sobre las acciones que se llevan a cabo en este campo:1. www.cuadernosdecrisis.com2. www.emergencypsychiatry.org3. www.suicidology.org4. www.psych.org/disasterpsych5. www.redcross.org6. www.cdc.gov