Sangrados de 2do y 3er trimestre

Urgencias ObstetricasCausas de hemorragia obsttricaExpulsin de tapn mucoso.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Placenta previa.

Placenta creta, ncreta, percreta.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Desprendimiento prematuro de placentaSeparacin de la placenta de su sitio de implantacin antes del parto.

Abruptio placentae

Agudo o crnico.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, lo distingue del desprendimiento de placenta previa.Separacin de la placenta de su sitio de implantacin antes del parto.Latn: Abruptio placentae que significa desgarro de la placenta a pedazos.Evento sbito.Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

3Desprendimiento prematuro de placentaHemorragiaInternaExterna

DesprendimientoParcialTotalCunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Tipos de desprendimientoIncidenciaLa gravedad a menudo depende del tiempo transcurrido entre el diagnstico y la atencin.

Promedio 1/200

Asociada a muerte fetal 1/1600.

Pico de presentacin: 24-26 SDG.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Promedio 1/200 (160-290)6Morbilidad y mortalidad perinatalesCausa de 10-12% de los bitos.

Tasa de mortalidad perinatal 119/1000 (8/1000).Mayor incidencia de prematuros y RCIU.

15% defectos neurolgicos en el 1er ao de vida.

Parlisis cerebral 20% (26-36 SDG).

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Factores de riesgoEdad y paridad aumentadas.Preeclampsia.Hipertensin crnica.RPMEmbarazo mltiple.Bajo peso al nacer.Malformacin uterina.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Factores de riesgoGestacin mltiple.Polihidramnios.TabaquismoTrombofilias.Consumo de cocana.DPP previo.Leiomioma uterino.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Desprendimiento parcial

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.

Hematoma retroplacentarioCunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Peor pronstico fetal.11Hemorragia oculta

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Hemorragia oculta 10-20%Derrame retroplacentario con bordes unidos.

Placenta desprendida con membranas fijas.

La sangre entra a la cavidad amnitica despus de romper membranas.

La cabeza del feto est en el segmento uterino inferior e impide el paso.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.DPP crnicoFormacin de hematoma retroplacentario.

Marcacin de eritrocitos con cromo-51.

Marcadores sricos elevados en el 1er trimestre desprendimiento posterior.

Relacin de DPP con hemorragia del 1er y 2do trimestre.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.DPP crnicoPresentacin insidiosa.

Asociado con isquemia placentaria.

Sangrado intermitente, escaso.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Presentacin clnicaSTV +Dolor abdominal.AU +Taquisistolia.Alteraciones FCF.

Insidioso.Asociado con isquemia placentaria.Sangrado intermitente, escaso.OLH, RCIU, PP, RPMP, preeclampsia.

AGUDACRNICADiagnstico clnicoHemorragia vaginal 78%.Sensibilidad uterina o dorsalgia 66%.Sufrimiento fetal 60%.Dx Trabajo de parto pretrmino 22%.Contracciones uterinas frecuentes.Hipertona uterina persistente.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Los datos negativos del us no excluyen el dx de DPP.17UltrasonidoConfirmacin por US 25% (S 24%).Hemorragia reciente iso o hipoecoica.

Localizacin:Retroplacentaria: >60 ml mortalidad fetal 50%Subcorinica: mortalidad fetal 10%.Preplacentaria.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.These are subchorionic (between the placenta and the membranes), retroplacental (between the placenta and the myometrium), and preplacental (between the placenta and the amniotic fluid).18Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.

RetroplacentarioSubcorinicoPreplacentarioDesprendimiento de placentaDiagnstico diferencialDPP = hemorragia uterina dolorosa.Falso trabajo de parto.Indoloro: implantacin posterior.

Placenta previa = hemorragia uterina indolora.PP + TP = dolorCunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Choque hipovolmicoConsecuencia directa de la hemorragia materna.

50% del volumen sanguneo.

Hipotensin o anemia no obligadas.

Oliguria: responde a reposicin de lquidos y sangre.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Manejo inicialCanalizar va perifrica.

Disponibilidad de productos sanguneos.

Monitoreo cardiaco fetal continuo.

Quirfano disponible.

Unidad de neonatologa.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.TratamientoTrmino + parto no inminente = cesrea.

Hemorragia intensa reposicin con sangre y cristaloides parto.

Manejo expectanteDuda dx, sin sufrimiento fetal.Pretrmino. La ausencia de desaceleraciones no garantiza la seguridad.

Toclisis: contraindicada en dx clnico evidente.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.CesreaLa rapidez de la respuesta es un factor importante en el desenlace neonatal (20 min).

Defectos de coagulacin pueden alterar el procedimiento.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.PartoIndicacin:Feto muerto.

Contraindicacin:Hemorragia intensaComplicaciones obsttricasCunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.PartoTrabajo de parto: hipertona persistente.

Amniotoma:Feto maduro acelera el parto.Feto inmaduro no realizar.

Oxitocina.

Mejor momento para el parto: no hay.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Oxitocina puede aumentar el escape de tromboplastina hacia la circulacion materna iniciando coagulopata por consumo o sx de embolia de lquido amnitico (sin evidencia).El resultado materno depende de la restitucion no del tiempo en el que se realice el parto.26Placenta previaPlacenta previa total.

Placenta previa parcial.

Placenta previa marginal.

Placenta de insercin baja.

Vasos previos.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Implantacin sobre o muy cerca del OCI.Total placenta previathe internal os is covered completelyby placenta (Fig. 35-11) Partial placenta previathe internal os is partially coveredby placenta (Fig. 35-12) Marginal placenta previathe edge of the placenta is at themargin of the internal os Low-lying placentathe placenta is implanted in the loweruterine segment such that the placental edge does notreach the internal os, but is in close proximity to it Vasa previathe fetal vessels course through membranesand present at the cervical os27Placenta previa

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.28Placenta previaLas relaciones y definiciones dependen de la dilatacin cervical.

En la placenta previa parcial y total puede haber un grado de desprendimiento.

Incidencia 1/300 (4/1000).

2do Trimestre 4-6%Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Factores asociadosEdad materna avanzada >35 aos 4x (1/100).>40 aos 9x

Multiparidad 40%.

Cesrea previa.1= 0.9 - 1.3% 2= 1.7% 6= 3.4% (10%)Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Factores asociadosIncisin uterina previa o curetaje.

Fumadoras 3x.

MSAFP 2 MoM a las 16 SDG.

Ms comn en asiticas.

Producto masculino.

Antecedente de placenta previa.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Placenta creta, ncreta y percretaAsociacin a placenta previa 7%.

Deciduas poco desarrolladas en el segmento uterino inferior.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.

Datos clnicosCausa de aborto.

Hemorragia inicial limitada con recurrencia.70-80% al menos 1 episodio.

Implantacin cerca del orificio se manifiesta hasta el inicio del TP.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Datos clnicosHemorragia indolora 2do o 3er trimestre:1/3 antes 30 SDG.1/3 entre 30 a 36 SDG.1/3 despus 36 SDG.

Hemorragia sbita sin dolor en embarazo normal.10-20% AU +

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.FisiopatologaCausa de sangrado:Formacin del segmento uterino inferior.Dilatacin de OCI.Incapacidad de las fibras del segmento para contraerse.Hemorragia del sitio de implantacin.Desgarros en crvix y el segmento.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.DiagnsticoSospecha en hemorragias de la 2da mitad del embarazo.

Confirmacin por US.

No efectuar tactos vaginales.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Localizacin por USEcografa transabdominal es el mtodo ms sencillo, seguro y exacto.

Exactitud 96%.

Tasas 98%.

Falsos-positivos por distensin de vejiga.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Migracin de la placentaPlacenta cerca del OCI tienes pocas probabilidades de persistencia.

Placenta previa total persistencia 40%.

No se requiere restriccin de actividad.

Es probable que la migracin se de porque nunca hubo invasin real de vellosidades.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Migracin de la placenta

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Potencial de placenta previa a trmino por la edad gestacional al diagnsticoSDG al DiagnsticoPersistencia a trmino %15-19 1220-233424-27 4928-316232-3573Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Atencin en caso de placenta previaFeto pretrmino y no hay otras indicaciones para parto.

Feto razonablemente maduro.

Trabajo de parto iniciado.

Hemorragia intensa que exige parto sin importar la edad gestacional.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Parto o cesreaPlacenta de insercin baja: parto.

Generalmente requieren cesrea (37 SDG).Incisin transversa.Incisin vertical.Riesgo de hemorragia incontrolable.

Placenta previa anterior en incisin de histerotoma previa, aumenta probabilidad de placenta creta y necesidad de histerectoma.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Manejo expectante: pretrminoSi presenta sangrado hospitalizacin y evaluacin de bienestar fetal.Acceso venoso.RCTG continuo.IMPF.Tocolticos.RhoGAM.

Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Desenlaces maternos y fetalesndice de mortalidad materna 30/100,000.

Asociada a parto prematuro:Causa de muerte perinatal.Mortalidad neonatal 3x.Bajo peso al nacer.

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Placenta creta, ncreta y percretaDecidua escasa o inexistente, carece de lnea fisiolgica de divisin a travs de la capa esponjosa decidual.

Uno o ms de los cotiledones estn unidos firmemente a la decidua basal deficiente o incluso al miometrio.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Definiciones Placenta creta.TotalParcialFocal

Placenta ncreta.

Placenta percreta.

Dx histolgico: se requiere muestra uterina.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.The term placenta accreta is used to describe any implantationin which there is abnormally firm adherence to the uterine wall.As the consequence of partial or total absence of the deciduabasalis and imperfect development of the fibrinoid or Nitabuchlayer, placental villi are attached to the myometrium in placentaaccreta (Fig. 35-19A). With placenta increta, villi actually invadeinto the myometrium (Fig. 35-19B). Finally, with placentapercreta, villi penetrate through the myometrium (Fig.35-19C). The abnormal adherence may involve all lobulestotalplacenta accretaas was the case in Figure 35-20A. Or, it mayinvolve only a few to several lobulespartial placenta accretasuch as shown in Figure 35-20B. All or part of a single lobulemay be attachedfocal placenta accreta.46

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Incidencia1/2,500

Causa principal de hemorragia posparto resistente que exigi histerectoma periparto urgente.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Trastornos relacionados1/3 placenta previa.1/4 cesrea previa.1/4 antecedente de raspado uterino.1/4 6 embarazos.

Asociacin a placenta previa 10%

Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Atencin: alumbramientoFocal: formacin de plipo placentario.

Restitucin sangunea.

Histerectoma.

Ligadura de arterias uterinas.

Oclusin o embolizacin de arteria iliaca interna.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Atencin: alumbramientoPlacenta creta total:Inversin uterina.Tx conservador no recomendado.Histerectoma

Dejar la placenta completa:Metrotexato.Embolizacin arterial plvica.Reabsocin espontnea.Histerectoma planeada.Cunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Tratamiento conservadorTasa de xito 80%.

Complicaciones:1/3 hemorragia vaginal15% histerectomiaInfeccin puerperal

Seguimiento: US o RMNCunningham, F. G. et al. (2010). Obstetricia Williams. 23ra Ed. McGraw Hill.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Vasa previaPresencia de vasos fetales sobre el OCI.

Sin proteccin de la gelatina de Wharton.

Incidencia: 1/2500

Presentacin clnica: hemorragia tras la ruptura de membranas.

Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Vasa previa

Tipos I: Insercin velamentosa del cordn.Tipo II: Vasos fetales en placenta bilobulada.Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Vasa previaDiagnstico: US Doppler.

Tx: mismo manejo que placenta previa.

Mortalidad perinatal 36%.

Sobrevivencia neonatal:97% dx prenatal.44% dx intraparto.

Gabbe, S. et al. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies. 6ta Ed. Elsevier.Hemorragia postpartoDefinicin tradicional: Prdida > 500 mL de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio fisiologico, > 1,000 mL de sangrado posquirrgico en cesrea (basado en el estimacin visual)

Problemas 50% pierden al menos 500 ml La estimacin de prdida generalmente es menor de lo realmente perdidoLa mayora de los casos serios de Hemorragia postparto, se originan al trmino del 3er estadio de trabajo de parto.La hemorragia posparto, tal como se define, es tcnicamente no diagnosticada y clnicamente irrelevante

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009)Ginecol Obstet Mex 2009;77(4):S87-S12856DefinicinConsiderar la sustitucin del trmino "Hemorragia Posparto" por: "Hemorragia Obsttrica

La prdida de sangre asociada con el embarazo o el parto que se rene una o ms de los siguientes criterios:

- Causas de muerte materna o perinatal - Requiere transfusin sangunea - Disminuye el hematocrito en 10 puntos - Desencadena la respuesta de emergencia teraputica

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 (2010)Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30S34ClasificacinAnteparto: > 24 sdg parto

Posparto (60%)Parto: > 500 ccCesarea: > 1000 cc

Primaria: < 24 hr (45%)Secundaria: 24 hr 6 sem

Hemorragia obsttrica masivaPrdida > 1500 mluna disminucin de hb > 4 g/dlTransfusin de > 4 unidades

A Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE A comprehensive guide to evaluation, management and surgical interventionANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 (2010)Thrombosis Research (2009) 123 Suppl. 2, S30S34Prevencin Manejo activo de 3 estadio Tp, reduce el riesgo de hemorragia (I-A)

Uterotnicos

Pinzamiento de cordn umbilical

Traccin controlada del cordnNo existe evidencia de que en un parto sin complicaciones y sin sangrado el realizar intervenciones para acelerar el alumbramiento antes de los 30 a 45 minutos pueda reducir el riesgo de hemorragia

Masaje uterino

JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)(C)(III)(IIA) (B)Whenever possible, delaying cord clamping by at least 60 seconds is preferred to clamping earlier in prematurenewborns (< 37 weeks gestation) since there is less intraventricular hemorrhage and less need for transfusionin those with late clamping. (I-A)59UTEROTNICOS(OXITOPISA, SYNTOCINON, XITOCIN)

Oxitcicos profilcticos deben ser ofrecidos de forma rutinaria en el manejo del 3er estadio del trabajo de parto en todas las mujeres, ya que reducen el riesgo de hemorragia postparto en un 60% (A)

Presentacin mpulas 5U/mlAccin 1 min IV, 2-3 min IMDuracin 30 60 minutos

Dosis 10 U IM: Eleccin en partos no complicados, despus de nacer hombro anterior 20 - 40 U IV /1000 cc fisiolgico (max 80U), 150ml/hr (I-B)5 10 U IV BOLO, no aconsejable en cesareas programadas (II-B)

UpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhageGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,5th ed.Copyright 2007 POSTPARTUMHEMORRHAGEJOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)Oxitocina (I-A) (METHERGIN)

Presentacin: mpulas 0.2 mg/ml

Accin 2-3 min

Dosis 0.2 mg IM cada 2-4/hrs (I-A)0.1 0.2 mg IV lento

Contraindicado en pacientes con HAS (I-A)

UTEROTNICOSUpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhageGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,5th ed.Copyright 2007 POSTPARTUMHEMORRHAGEJOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)MetilergonovinaOxitocina y ergonovina pueden aplicarse directamente en miometrioContraindicada si hay hipertension, fenomeno de raynaud o esclerodermia61(Hemabate)

PGF2 alphaPresentacin mpulas 250 mcg/mlDosis 250 mcg IM o IU cada 15 90 minDosis mxima 2mg

100 mcg, bolo IV durante 1 minuto, en lugar de infusin continua de oxitocina en cesrea electiva como profilaxis y para disminuir la necesidad de uterotnicos teraputicos. (I-B)

UTEROTNICOSUpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhageGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,5th ed.Copyright 2007 POSTPARTUMHEMORRHAGEJOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)Carboprost trometamina (CYTOTEC, CYRUX)

PGE1Presentacin Tabs 200 mcgAccin 10 minDuracin 30 40 min

Dosis800 1000 mcg rectal200 mcg VO + 400 mcg SL200 mcg VO + 400 mcg SL + 400 mcg rectal

600 800 mcg VO / SL / rectal + 0.2 mg metilergonovina, alternativa cuando no se dispone de oxitocina (II) (1B)

UTEROTNICOSUpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhageGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,5th ed.Copyright 2007 POSTPARTUMHEMORRHAGEJOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)Misoprostol (LONACTENE)

Anlogo de oxitocinaPresentacin: mpulas 100 mcg/mlAccin 1.2 0.5 minutosDuracin 1 hora

Dosis 100 mcg IV DUUTEROTNICOSUpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhageGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,5th ed.Copyright 2007 POSTPARTUMHEMORRHAGEGinecol Obstet Mex 2009;77(4):S87-S128Carbetocina 100 mg en bolo IV en el primer minuto, puede ser usado en lugar de la infusin continua de oxitocina en cesreas electivas para la prevencin de la hemorragia postparto y para disminuir la necesidad de usar uterotnicos(B)(PROPESS)

PGE2Presentacin vulos 10 mg

Dosis 20 mg vaginal o rectalSe puede repetir a las 2 hrs

UTEROTNICOSUpToDate 2010, Causes and treatment of postpartum hemorrhageGabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies,5th ed.Copyright 2007 POSTPARTUMHEMORRHAGEDinoprostona MANEJO DE HEMORRAGIA OBSTETRICA ESTABLECIDA1. Identificar Problema TONO Alteraciones de la contraccin uterina

TISSUEProductos retenidos de la concepcin

TRAUMADel tracto genital

TROMBINAlteraciones de la coagulacin

RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009Minor revisions November 2009 and April 2011ESTIMACION DE SANGRADOEl sangrado excesivo, traduce una prdida neta del volumen intravascular y oxigenacin tisular

Mecanismos fisiolgicos compensatoriosTaquicardia reflejaVasoconstriccin perifricaAumento de la contractilidad

El incremento de prdida sangunea provoca colapso circulatorio, dao de rganos diana, y eventualmente la muerteJOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)Estimacin visualSignos y sntomas, en lugar de una representacin visualde estimacin. (III-B)

Objetivo: implica mantener la estabilidad hemodinmica al mismo tiempo identificar y tratar la causa del sangrado. (III-C)

Gasto urinario30 60 cc/hr

JOGC No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)ESTIMACION DE SANGRADO

Protocolo para tratamiento y prevencion de la hemorragia obsttrica grave 2009

El clnico debe estar familiarizado con los signos y sntomas del estado de choque hemorrgico y con sus diferentes etapas clnicas (III) (B)CUANDO EL VOLUMEN CAE UN 25 % ES IMPOSIBLE MANTENER LA TA Y EL GASTO CARDIACO

712. Resucitacin InmediataLa apropiada resucitacin requiere de la evaluacin continua de la respuesta al tratamiento instituido

Pedir ayuda

ABCMascarilla de O2 al 100% (10 15 lts / min)2 vas perifricas con catter grueso

Obtener 20 cc de sangreBHGpo y RhTP, TTPFibringenoPruebas cruzadas (4 6 Unidades)

Signos vitales cada 15 min

Sonda foley

Mantener tibia a la pacienteRCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009Minor revisions November 2009 and April 2011(IIB)(B)(III)(B)Manejo de lquidos

Sangrado 500 1000 ccCristaloides a infusin rpida, no mas de 2lts

Sangrado > 1000 ccHasta que la sangre est disponible, infusin de hasta 3.5 litros de cristaloides calentados, Hartmann (2 lts) y / o coloide (1.2 lts) tan rpido como sea necesario

El exceso de reanimacin con lquidos puede causar coagulopata dilucional o edema pulmonar. Una lnea central puede ser necesaria para orientar el manejo de fluidos

Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en el primero y segundo nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008. RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009Minor revisions November 2009 and April 2011(I)(A)PAM < 60 mmHgDatos clnicos de shockFC >130FR >30 Diaforesis, palidez

Hb < 7- 8 g / ltPlaquetas < 75 000/mlTp/ TTPa, ndice de > 1.5Fibringeno < 1,0 g / litro.

Si no se dispone aun de pruebas cruzadas se transfundir sangre sin cruzar, Gpo especfico, O -ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 (2010)Prevencin y manejo de la hemorragia postparto en el primero y segundo nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008. (IIB) (B)RCOG Green-top Guideline No. 52 May 2009Minor revisions November 2009 and April 2011La transfusin est indicada cuando las deficiencias hemticas han sido documentadas mediante la evaluacin clnica o estudios de laboratorioCriterios de transfusinTp/TTPa > 1.5 considerar transfucin de plasma fresco congelado

Considerar criopecipitados en hipofibrinogenemia 743. Reposicin de productos sanguneosEl plasma fresco congelado 4 unidades por cada 6 unidades de glbulos rojos o si el TP es > 1.5 (12-15 ml / kg o un total de 1 litros)La dosis de plasma deber ser la suficiente para mantener los factores de la coagulacin por encima del nivel crtico

Concentrados plaquetario No debe permitirse la cada de la cuenta de plaquetas por debajo del nivel crtico de 50 x 109/L

Crioprecipitado Si fibringeno permanece