DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Catrin Sastre MartorellNP: 61245 / Grupo: 4Patología y Terapeútica Quirúrgica AplicadaProfesora: María Teresa Lara Hernández

INTRODUCCIÓN: CAVIDAD ABDOMINAL.

DEFINICIÓN

ETIOPATOGENIA MECANISMO ETIOPATOGÉNICOS

ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA POR FRECUENCIA

DIAGNÓSTICO PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO

EXPLORACIONES FÍSICA, GENERAL, ABDOMINAL Y COMPLEMENTARIA.

PRUEBAS DE IMAGEN

TRATAMIENTO

ÍNDICE

La cavidad abdominal es el área anatomicamente delimitada por el borde inferior de las costillas hacia arriba, el hueso de la pelvis (hueso púbico) hacia abajo y los flancos de cada lado.

INTRODUCCIÓN: CAVIDAD ABDOMINAL

Causa muy frecuente de consulta.

Es un síntoma muy frecuente tanto en procesos intraabdominales como en afecciones localizadas fuera de la cavidad -> abdomen agudo.

Puede reflejarse como un proceso grave que implique una acción quirúrgica urgente.

DEFINICIÓN

La comprensión detallada de los mecanismos anatómicos, fisiológicos y etiopatogénicos básicos del dolor abdominal es esencial para enfrentarnos a estos pacientes.

La clasificación etiológica es compleja, pero hasta un 40-50% de los pacientes con dolores abdominales que acuden a Urgencias quedan sin diagnóstico etiológico inicial: dolor abdominal inespecífico o no preocupante.

ETIOPATOGENÍA

Tres tipos de mecanismos desencadenantes:1. Mecánicos (tracción, distensión y estiramiento)2. Inflamatorios 3. Isquémicos

Mediadores químicos: Sustancia P Serotonina Prostaglandinas Iones de H+

Tres tipos de dolor abdominal según el orígen:1. Visceral2. Parietal3. Referido

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS.

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS.

La mayoría de las enfermedades que tienen repercusión sistémica cursan con dolor abdominal en algún momento de la enfermedad.

Causas quirúgicas: tiene siempre localización intraabdominal.

Causas médicas: origen a nivel intra o extraabdominal..

ETIOLOGÍA

CAUSAS MÁS FRECUENTES

CAUSAS MENOS FRECUENTES

CAUSAS INFRECUENTES

DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO

APENDICITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA / CÓLICO BILIAR

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

DIVERTICULITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

ÚLCERA PERFORADA

CÓLICO URETERAL

ORÍGEN VASCULAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

NEUMONÍA

PERITONITIS ESPONTÁNEA

ROTURA ESPLÉNICA

ORÍGEN GINECOLÓGICO

TORSIÓN VESICULAR BILIAR

COLON IRRITABLE

HEPATITIS

GASTROENTERITIS

VASCULITIS / ENFERMEDAD DEL

COLÁGENO

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

INSUFICIENCIA SUPRARENAL

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

PIELONEFRITIS AGUDA

ABSCESO ABDOMINAL

INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS

ETIOLOGÍA POR FRECUENCIA

Lo más importante del diagnóstico es la historia clínica y una exploración física compleja y exhaustiva.

En cuanto a las pruebas complementarias, su propósito es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando.

DIAGNÓSTICO

1.-ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.

Consiste en valorar el estado general del paciente con el objetico de descartar la presencia de alteraciones hemodinámicas, del nivel de conciencia o dificultad respiratoria. Ya que la presencia de alguno de estos signos indica gravedad y en la mayoría de los casos necesidad de tratamiento quirúrgico.

Este proceso debe repetirse con cierta regularidad para que en los casos de larga evolución se pueda ir reconsiderando la necesidad de cirugía.

PASOS DEL DIAGNÓSTICO

2.- EDAD Y SEXO

La edad y el sexo nos pueden orientar hacía ciertas patologías y descartar otras.

En los niños de corta edad los cuadros obstructivos pueden hacernos sospechar presencia de una malformación congénita o una invaginación intestinal.

En los pacientes ancianos con cuadros obstructivos sospecharemos de la existencia de un proceso neoplásico.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares, ya que pueden orientarnos hacia trastornos metabólicos o sanguíneos hereditarios y personales.

En el sexo femenino interrogar sobre la historia menstrual y la fecha de la última regla.

También preguntar sobre la toma de fármacos ya que pueden ser los causantes del dolor.

4.- CARACTERÍSTICAS DE DOLOR

Forma de inicio del dolor:

BRUSCA RÁPIDA GRADUAL

Embolia mesentérica

Vólvulo colónico o gástrico

Perforación de úlcera péptida

Infarto de algún órgano abdominal

IAM

TEP

Aneurisma aórtico disecante

Rotura de embarazo ectópico

Neumotórax espontáneo.

Trombosis arterial mesentérica

Trombosis venosa mesentérica

Perforación de víscera hueca

Estrangulación de víscera hueca

Pancreatitis

Colecistitis aguda

Cólico biliar y renal

Diverticulitis

Apendicitis

Obstrucción intestinal alta

Obstrucción intestinal

Apensicitis

Hernia abdominal estrangulada

Colecistitis

Pancreatitis

Diverticulitis

Perforación tumor digestivo

Isquemia intestinal

Gastroenteritis

Retención urinaria

Obstrucción intestinal baja

Salpingitis

La localización del dolor tiene una alta sensibilidad en cuanto al dolor abdominal, en

cambio, la intensidad del dolor es un parámetro difícil de valorar pudiendo no estar este en

correlación con la gravedad del cuadro.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

DOLOR VISCERAL

-Carácter sordo-Síntomas vegetativos

-Ausencia de contractura abdominal

DOLOR PARIETAL

-Aumenta con los movimientos.

-Contractura muscular.-Síntomas vegetativos.

LOCALIZACIÓN E IRRADICACIÓN DEL DOLOR

Patología: Hepatitis aguda

Irradiación: hombro y escápula derecha

Patología: Rotura de esófago

Irradiación: espalda

Patología: Cólico nefrítico

Patología: Perforación de colon

Irradiación: infraumbilical

Patología: Cólico nefrítico

Patología: Infección tracto urinario

Irradiación: flanco y genitales

Patología: Litiasis uretral

Irradiación: flanco y genitales.

Patología: diverticulitis

Patología: Úlcera duodenal

Irradiación: epigastrio

5.- NÁUSEAS Y VÓMITOS.

Son los síntomas que más comúnmente acompañan al dolor.

La cronología del vómito puede tener importancia diagnóstica.

En el vómito por obstrucción del tracto gastrointestinal, las características de su contenido pueden ser útiles para distinguir el nivel obstructivo.

En pacientes politraumatizados, el vómito tiene su origen en el sistema nervioso central.

6.- HÁBITOS INTESTINALES, DEPOSICIONES Y SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS.

La modificación del hábito intestinal es esencial para la orientación diagnóstica.

La diarrea, el estreñimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios o isquemias.

Además, los síntomas digestivos descritos pueden acompañarse de síntomas extradigestivos: urinarios, respiratorios, etc.

EXPLORACIONES

EXPLORACIÓN FÍSICA

Mediante el examen médico, junto con la anamnesis, el médico es capaz de diferenciar el dolor de origen orgánico del funcional.

La exploración física no aportan la sensibilidad ni la especificidad de la TC (Tomografía Computerizada), pero no presenta riesgo ni costes para el paciente.

El principal objetivo de la exploración física es aportar puntos clave que sirvan de guía al clínico, el cual se enfrenta al paciente con dolor abdominal.

EXPLORACIÓN GENERAL

La detección precoz de los signos y los síntomas es de compromiso vital y de urgencia.

Las constantes vitales, la clásica “facies hipocrática” y la actitud del enfermo en la cama, pueden aportar datos orientadores.

La hipotermia en pacientes sépticos o en extremos de la vida es un signo deUn proceso abdominal.

En la inspección de la piel y mucosas podemos encontrar alteraciones Propias de ciertas enfermedades sistémicas (ictericia).

Otros exámenes imprescindibles no referidos al abdomen son: exploracióncardiopulmonar, palpación de pulsos periféricos y exploración de la columna.

Según la fiebre:

-Si aparece una fiebre de inicio superior a 39º indica la presencia de un proceso infeccioso.

-Si la fiebre es discreta o tardía se trata de procesos inflamatorios y localizados.

-Si la fiebre aparece tardía, es moderada y persistente se debe a procesos no infecciosos.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

INSPECCIÓN

En la inspección se debe incluir: abdomen, parte inferior del tórax, genitales y regiones inguinales.

1º- Color de la piel

2º- Presencia de hernias o cicatrices

3º- Contorno abdominal: distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales.

4º- Grado de tensión de la pared abdominalGrave distensión íleo reflejo u obstructivo o peritonitis.

RUIDOS INTESTINALES

Debe registrarse la intensidad, frecuencia y el tono de los ruidos.

Ausencia completa íleo paralítico o peritonitis.Aumentados obstrucción intestinal o gastroenteritis

aguda

También se puede determinar la presencia de soplos o roces abdominales.

PERCUSIÓN

Nos permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal.

Timpanismo confuso -> obstrucción abdominal intestinal.Percusión vísceras sólidas -> determinación de su

tamaño.

La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal.

PALPACIÓN

Inicialmente se realiza de forma superficial, examinando todos los cuadrantes en busca de la presencia de contracturas abdominales, que indican la presencia de irritación peritoneal y localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa la cara del paciente.

En cuanto a la palpación profunda nos indicará la presencia de:

-Hernias-Masas o tumoraciones -Visceromegalia.

TRACTO RECTAL

En la palpación podemos encontrar prominencias provocadas por colecciones en el espacio perirectal o dolor en el fondo del saco de Douglas, el cual sería un signo de irritación peritoneal.

Varón -> próstata

Mujer-> Cuello uterino

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando.

Este tipo de exploraciones deben solicitarse según la clínica del paciente, no de manera rutinaria.

ANALÍTICA

Las pruebas de laboratorio se solicitan por 2 razones:

-Ayudar al diagnóstico.-Preparación del enfermo para una intervención quirúrgica.

En las analíticas se obtiene:

-Hemograma.-Bioquímica básica.-Coagulación.-Gasometría venosa.-Sistemático de orina.

Hematocrito:

-Descenso hematocrito y hemoglobina –> problema hemorrágico.

-Hematocrito –> refleja el estado de hidratación del paciente.

-Leucocitos y netrofília -> procesos inflamatorios agudos, infecciosos o vasculares.

-Plaquetopenia -> sepsis o hiperesplenismo.

“En la práctica un hemograma normal no descarta por sí mismo el origen quirúrgico del proceso.”

Estudio bioquímico:

-Glucemia elevada –> repuesta metabólica a una inflamación. Paciente diabético -> origen del dolor abdominal.

-Urea y creatinina –> estado de la función renal.

-Determinación de electrolitos y gasometría -> obstrucción intestinal.

-Elevación de la GOT y la bilirrubina -> procesos inflamatorios u obstructivos hepáticos o de vía biliar.

-Pacientes ancianos, diabéticos o con factor de riesgo cardiovascular determinación de enzimas cardiacas + ECG

descartar patología cardiaca isquémica.

-Medición de la amilasa en el plasma, nos dará un diagnóstico relativo.

-Se eleva en el 80% de los casos de pancreatitis agudas. -Se eleva en el 40% de procesos abdominales agudos no pancreátricos.

-Si las cifras son menos del 500 U/L -> pancreatitis improbable. -Si las cifras son mayores a 2000 U/L -> pancreatitis aguda.

En una pancreatitis pueden aparecer cifras normales de amilasa debido a hiperlipemia, alcoholismo, pacientes ancianos o si se demora el diagnóstico 3 o 5 días.

-Hematuria: es siempre anormal.

-Recuento de hematíes bajo -> cólico renoureteral o infección urinaria.

No olvidar realizar una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil con

dolor abdominal en hemiabdomen inferior.

PRUEBAS DE IMAGEN

-Se utilizará para el estudio inicial, y tiene especial interés en pacientes en los que se sospecha:

-obstrucción intestinal -perforación de una víscera hueca

-ingestión de un cuerpo extraño.

-Se realizaran rx en decúbito, bipedestación y rx de tórax en bipedestación.

-Este tipo de rx es diagnóstica hasta en un 60% de los casos de sospecha de obstrucción del intestino delgado.

-RADIOGRAFÍA SIMPLE:

-ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

-Método de elección en sospecha de una patología de:

-Vía biliar-Renoureteral-Pélvica.

-Permite visualizar la presencia de líquido en el espacio intraperitoneal.

-TC:

-Tiene alta sensibilidad y especificidad para la mayoría de las causas de dolor abdominal.

-Técnica rápida y de elección en pacientes con abdomen agudo.

-LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA:

-Indicada en los pacientes con abdomen agudo sin clara causa etiológica, a pesar de haberse realizado exploraciones complementarias.

-Permite no solo la detección de la causa sino el tratamiento de la misma.

TRATAMIENTOCRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

URGENTE SEGÚN EVOLUCIÓN

Peritonitis localizada o difusa

Absceso no drenable percutáneamente

Distensión abdominal progresivo por obstrucción

Obstrucción intestinal completa

Isquemia intestinal

Aneurisma aórtico complicado

NeumoperitoneoMasa inflamatoria o sepsis

Colecistitis agudaPancreatitis agudaDiverticulitis agudaMagacolon tóxico

Rotura de quiste ováricoSalpingitis aguda

En caso de que no se precise tratamiento quirúrgico se realizará una observación domiciliara, acudiendo a Urgencias en caso de evolución

desfavorable.