Revista Médica PubEPOC Núm 2

7/31/2019 Revista Mdica PubEPOC Nm 2

1/32

nmero 2 diciembre 2011

EditorialGESEPOC. La nueva gua espaola de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica

Marc Miravitlles y Jess Molina Pars

Artculo de revisinCmo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Espaa

Teresa Gmez Garca y Javier de Miguel Dez

La opinin de...

Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Jos Luis Izquierdo Alonso

Caso clnicoLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica como factor de riesgode cncer de pulmn

Salvador Sialer Chvez y Rosanel Amaro Rodrguez

Caso clnicoPersistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonarobstructiva crnica

Edmundo Rosales-Mayor, Salvador Sialer Chvez y Rosanel Amaro Rodrguez

Mundo EPOC

Pedro J. Marcos Rodrguez y L.Y. Dbora Jorge Garca

Seleccin EPOCEPOC y trastornos endocrinometablicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascular

Gema Tirado-Conde

ISSN 2014-3796


2/32

1

Director

Marc Miravitlles

Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)

Hospital Clnic de Barcelona

Pere Almagro Mena

Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle Rubio

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora

de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)

Cristbal Esteban Gonzlez

Hospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Cruz Gonzlez Villaescusa

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Jos Luis Izquierdo Alonso

Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Jos Luis Lpez-Campos

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Jos Antonio Quintano Jimnez

Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Miguel Romn Rodrguez

Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)

Juan Jos Soler-Catalua

Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano Ortiz

Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres Tajes

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

(Navarra)

Comit editorial

Editorial Glosa, S.L.

Avinguda de Francesc Camb, 21, 5.aplanta - 08003 BarcelonaTelfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad cuatrimestralISSN: 2014-3796Depsito legal: B-33.330-2011Soporte vlido

Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.


3/32

Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica (EPOC). La evidencia acumulada en los ltimos aos permite identificar distintos tipos

de pacientes con EPOC que potencialmente pueden responder de forma diferente a los distintos tratamien-tos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles. Esto implica necesariamente adaptar nuestras guas cl-nicas a los nuevos conocimientos obtenidos. En este contexto, el 6 de octubre de 2009 se present la Estrategiaen EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo Interterritorialdel SNS1. Todas las sociedades cientficas implicadas en la atencin a los pacientes con EPOC, las asocia-ciones de pacientes y las administraciones, central y autonmicas, formaban una alianza para impulsar laasistencia e investigacin en EPOC. Una de las consecuencias de la estrategia fue el impulso a desarrollaruna gua clnica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en la que participaran todos los agentes impli-cados. De esta manera naci GESEPOC o la Gua Espaola de la EPOC2.

GESEPOC cuenta con tres reas de actuacin:

1.rea cientfico-mdica, encargada de elaborar una normativa dirigida al diagnstico y tratamiento de laenfermedad adaptada a todos los colectivos implicados. El documento se estructurar a partir de la evi-dencia cientfica y contar con recomendaciones explcitas que faciliten su implementacin final, deacuerdo a los estndares de calidad asistencial3.

2. Pacientes. Se recogern las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y habr una participa-cin activa de pacientes en la elaboracin y redaccin de la gua. Adems se propondrn estrategias for-mativas y de promocin del autocuidado y se elaborarn materiales de informacin para los pacientesafectados por la enfermedad.

PubEPOC. 2011;2:3-5 3

EDITORIAL

GESEPOC. La nueva gua espaola de la enfermedadpulmonar obstructiva crnicaMARC MIRAVITLLES1Y JESS MOLINA PARS2

1Neumlogo. Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).

Hospital Clnic de Barcelona. Coordinador de GESEPOC.2Mdico de familia. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).

Coordinador del grupo de respiratorio de la semFYC.

Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP).


4/32

PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUA ESPAOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

3. Difusin-comunicacin. Encargada de la elaboracin de los materiales promocionales, comunicados deprensa y relaciones con agentes sociales y econmicos para dar a conocer la realidad de la EPOC y las

personas que la sufren.

El avance ms fundamental es la aproximacin al paciente basada en fenotipos, denominacin que enlos ltimos aos ha tomado cada vez ms relieve para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC4,5.Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo como aquellos atributos de la enfermedad quesolos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin con parmetrosque tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresinde la enfermedad, o muerte)4. Por tanto, el fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en sub-grupos con valor pronstico y que permitan determinar la terapia ms adecuada para lograr mejores resul-tados desde un punto de vista clnico6.

Aunque no existe an un consenso en el nmero y definicin de los diversos fenotipos, el grupo de tra-bajo de GESEPOC ha seleccionado tres de ellos por tener inters no slo biolgico o epidemiolgico,sino tambin pronstico y, sobre todo, teraputico. La gua definir los siguientes fenotipos: a) enfisema-hiperinsuflado; b) mixto EPOC-asma, y c) agudizador.

El fenotipo enfisema se caracteriza por la destruccin parenquimatosa, el atrapamiento areo, la disneay la tendencia a un bajo ndice de masa corporal7. El fenotipo mixto EPOC-asma se caracteriza por unaobstruccin no completamente reversible al flujo areo, acompaada de sntomas o signos de una reversi-bilidad aumentada de la obstruccin8, y el fenotipo agudizador es el que presentan los pacientes que sufrendos o ms exacerbaciones anuales9.

La importancia de establecer estos fenotipos reside en que el tratamiento se va a dirigir inicialmentepor las caractersticas propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del trata-

miento farmacolgico y de rehabilitacin6,10

, que ser modulado por la gravedad.Un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC requiere las aportaciones, opiniones y finalmen-te el consenso de un nmero importante de profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacien-tes, que participan desde el inicio en la elaboracin de la gua. Con este objetivo se ha realizado una encues-ta a travs del Observatorio EPOC de SEPAR, seguida de una reunin presencial a la que acudieron cercade 100 profesionales de las distintas sociedades cientficas participantes en GESEPOC, en la cual sealcanz un amplsimo grado de acuerdo con estas nuevas directivas.

GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continuidad, de explorar nuevas plataformas decomunicacin con mdicos, pacientes, medios de comunicacin y autoridades sanitarias, y apuesta por laevaluacin de su implementacin e impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera debe contri-buir a optimizar el tratamiento de los pacientes con EPOC, sin olvidar el papel que puede desempear en

la difusin del conocimiento de esta enfermedad entre la poblacin general y los estamentos polticos.

Bibliografa1. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del

Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

2. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de la EPOC(GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.

4 PubEPOC. 2011;2:3-5


5/32

PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUA ESPAOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

3. Soler-Catalua JJ, Calle M, Coso BG, Marn JM, Mons E, Alfageme I. Estndares de calidad asistencial en la EPOC.Arch Bronconeumol. 2009;45:196-203.

4. Han MK, Agust A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phe-notypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604.

5. Calle Rubio M, Rodrguez-Hermosa JL, Ortega Gonzlez A, lvarez-Sala Walther JL. Fenotipos de la enfermedad pul-monar obstructiva crnica. Med Clin Monogr. 2007;8:22.

6. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 5):27-34.

7. Casanova C, Cote C, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marn JM, Pinto-Plata V, et al. Inspiratory-to-total lung capacityratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7.

8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?Thorax. 2009;64:728-35.

9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic

obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-38.10. Anderson D, MacNee W. Targeted treatment in COPD: a multi-system approach for a multi-system disease. Int J Chron

Obst Pulm Dis. 2009;4:321-35.

PubEPOC. 2011;2:3-5 5


6/32

6 PubEPOC. 2011;2:6-15

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) constituye un importante problema de saludpblica, tanto por su elevada prevalencia y morbi-mortalidad como por los enormes costes que gene-

ra. Segn datos del reciente estudio EPI-SCAN, el10,2% de los individuos entre 40 y 80 aos pade-ce EPOC en nuestro pas1. En relacin con la mor-talidad existe una tendencia al alza. As, mientrasque en 1990 representaba la sexta causa de muerte,se prev que para el 2020 habr ascendido a la ter-cera2. Por otra parte, en numerosos estudios se hapuesto de manifiesto el elevado consumo de recur-sos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfer-medad, que llega a suponer el 10% de las visitas deasistencia primaria y ms del 30% de las de atencinespecializada en neumologa. La impresin generalde que a medida que la enfermedad progresa yempeora el estadio de la EPOC se incrementan loscostes derivados de su manejo ha sido avalada pordiferentes autores en los ltimos aos. As, por ejem-plo, Masa et al.3 calcularon que el coste del trata-miento de la EPOC grave era siete veces el de laEPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.

Los factores responsables del mayor gasto en esta-dios avanzados son la asistencia sanitaria y el trata-miento farmacolgico. Por todo ello, es fundamen-tal optimizar el tratamiento y el seguimiento de lospacientes con EPOC para intentar prevenir la pro-gresin de la enfermedad.

Con el fin de optimizar los recursos disponibles,sistematizar el tratamiento y obtener el mximo bene-ficio del mismo se han elaborado numerosas guasde prctica clnica para el manejo de la EPOC. Deellas, la ms consultada a nivel internacional es lanormativa GOLD, y a nivel nacional la publicadapor la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tra-tamiento escalonado segn la gravedad de la enfer-medad, medida fundamentalmente por la funcinpulmonar, en concreto por el valor del volumen espi-

ratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesarde ello, el tratamiento que reciben los pacientes conEPOC no siempre se ajusta a las normativas vigen-tes. En este sentido, en los ltimos aos se han publi-cado diferentes estudios en los que se ha evaluado elgrado de implementacin de las guas en la prcticaclnica habitual de nuestro pas. As, por ejemplo,en el estudio IDENTEPOC, realizado en el ao2000 en el mbito de la atencin primaria y la espe-

ARTCULO DE REVISIN

Cmo se trata la enfermedad pulmonar obstructivacrnica en EspaaTERESA GMEZ GARCA Y JAVIER DE MIGUEL DEZServicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Universidad Complutense.

Madrid.


7/32

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

cializada de neumologa, se puso de manifiesto queexista una escasa adherencia a las recomendaciones

de dichas guas4. En un estudio posterior, efectuado5 aos ms tarde, se encontraron mejores resultados,ya que se evidenci un escalonamiento gradual deltratamiento en funcin de la gravedad de la enfer-medad, tanto en la atencin primaria como en laespecializada5. No obstante, en ambos trabajos sedetect un problema de sobreprescripcin farmaco-lgica, especialmente en los pacientes con EPOCleve y moderada, y una escasa implantacin de medi-das no farmacolgicas para el control de la enferme-dad. El mensaje global que puede extraerse de dichosestudios es que el impacto de las guas en la prcti-ca clnica habitual no es el deseado. Dado que lasrecomendaciones basadas en puntos de corte fun-cionales no parece que hayan ofrecido una respues-ta adecuada al paciente ni al mdico, se espera quela tendencia actual en la que se propugna un trata-miento individualizado para intentar abordar la hete-rogeneidad y multidimensionalidad de la EPOCconsiga mejores resultados.

Asumir que la EPOC es una patologa que pre-

senta caractersticas y evoluciones muy diferentes enpacientes con la misma gravedad requiere una adap-tacin para implantar un tratamiento a medida.Recientemente se ha comenzado a hablar de la medi-cina P4 como el futuro. Esto supone pasar de lamedicina tradicional al tratamiento individualiza-do, de la medicina que reacciona frente a la enfer-medad a una medicina centrada en preservar la salud.De esta manera, el objetivo sera mejorar el aborda-je de la EPOC y los resultados con una medicinapersonalizada, preventiva, predictiva y participativa.

Tratamiento de la EPOC estable

El enfoque global de las guas de manejo de la EPOCes el abordaje de la enfermedad segn los sntomasy la gravedad de la misma. La herramienta funda-mental para su manejo es la valoracin de la funcinpulmonar mediante la determinacin del FEV1 y,

en los estadios ms graves, la deteccin de la insu-ficiencia respiratoria, medida a travs de una gasome-

tra arterial. No se explica, sin embargo, qu sintoma-tologa y en qu medida puede implicar variacionesen el tratamiento. nicamente se mencionan de for-ma especfica las exacerbaciones y su frecuencia deaparicin, dado que pueden determinar la adicinde corticoides inhalados al tratamiento en forma deterapia combinada con agonistas 2-adrenrgicosde larga duracin. Ms all, en la ltima revisin dela gua GOLD se especifica que los pacientes conbronquitis crnica con una afectacin funcional gra-ve o muy grave y que adems presenten exacerba-

ciones frecuentes podran beneficiarse de la adicinde agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esque-ma teraputico previo. As, sin llegar a hablar toda-va de fenotipos en la EPOC, van calando nuevasperspectivas en las que se aprecia una visin multi-componente.

La declaracin de los objetivos del tratamiento esambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los snto-mas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y lagravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad

de vida y la capacidad de ejercicio.

Medidas generalesy de prevencin primaria

Las medidas generales y de prevencin primaria handemostrado ser eficaces y tener un impacto deter-minante en la evolucin de la enfermedad. La msimportante y ampliamente reconocida es el abando-no del tabaco. El consumo de esta sustancia txicarepresenta el factor de riesgo ms trascendente para

el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se hademostrado que el riesgo de aparicin de esta enfer-medad aumenta de forma proporcional al consumoacumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratiopara padecer EPOC entre los individuos fumadoresde 15 a 30 paquetes-ao es de 2,6, y de 5,1 para losfumadores de ms de 30 paquetes-ao6. Por otra par-te, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,la supresin del hbito de fumar retrasa la prdida

PubEPOC. 2011;2:6-15 7


8/32


de funcin pulmonar y mejora la supervivencia,incluso en los estadios ms graves7. Las estrategias

de intervencin breve consistentes en efectuar unconsejo mdico proporcionan por s mismas una tasade abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al ao,por lo que deberan aplicarse a cualquier personafumadora, y no slo a los pacientes con una EPOCya diagnosticada. No obstante, la combinacin delconsejo antitabaco con el tratamiento farmacolgi-co constituye una medida ms eficaz.

Otros aspectos importantes de la prevencin pri-maria, como la realizacin de actividad fsica diaria,acorde con la capacidad fsica del paciente, el man-tenimiento de un estado nutricional apropiado y unaeducacin sanitaria (tabla 1) que garantice el auto-cuidado del enfermo, merecen tambin un aparta-do independiente en las guas clnicas. De esta for-ma, debera hacerse hincapi en la implementacinde estas medidas dentro del control y seguimientode los pacientes con EPOC.

Tratamiento farmacolgico

La base del tratamiento farmacolgico de esta enfer-medad siguen siendo los broncodilatadores, agonis-tas 2-adrenrgicos y/o anticolinrgicos. La eleccinde uno u otro agente farmacolgico debe basarse en

la disponibilidad y en la respuesta individual, enten-dida como alivio de los sntomas y ausencia de efec-

tos secundarios indeseables (tabla 2). Para el controlintermitente de los sntomas pueden pautarse ademanda, mientras que para prevenir y reducir lapersistencia de stos deben emplearse de una mane-ra regular. La utilizacin de broncodilatadores deaccin larga es ms cmoda y efectiva, por lo que amedida que progresa la enfermedad y aparecen mssntomas son los frmacos de eleccin. Se recomien-da combinar diferentes tipos de broncodilatadorespara mejorar la eficacia y disminuir los efectos adver-sos, en comparacin con la alternativa de aumentarla dosis de un nico broncodilatador.

El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fr-macos broncodilatadores y antiinflamatorios en laEPOC es controvertido. La mayora de las guas demanejo de esta enfermedad las sitan como agentesbroncodilatadores de tercera lnea debido, por unlado, a su menor potencia, y por otro, a su estre-cho margen teraputico. As, debe realizarse un ajus-te de la dosis de estos frmacos en funcin de la res-puesta, para mantener una concentracin pico en

sangre entre 5 y 12 g/ml, lo que obliga a efectuarcontroles peridicos.A medida que la enfermedad progresa, cuando los

pacientes se encuentran sintomticos y presentan

8 PubEPOC. 2011;2:6-15

TABLA 1. Educacin que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Grupo de pacientes Indicaciones

Todos Informacin bsica sobre la enfermedad Abandono del tabaco Uso correcto del tratamiento Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones

Estadios leves Estrategias para minimizar la disnea Rehabilitacin

Estadios avanzados Informacin sobre complicaciones Informacin sobre oxigenoterapia Decisiones al final de la vida


9/32


una obstruccin grave al flujo areo (FEV1 < 50%)y exacerbaciones frecuentes, se recomienda conti-nuar con el tratamiento escalonado y aadir gluco-corticoides inhalados. Su combinacin con agonis-tas 2-adrenrgicos inhalados resulta ms efectiva ala hora de reducir las exacerbaciones y mejorar lafuncin pulmonar. As, la utilizacin de corticoides

inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmen-te el desarrollo de tolerancia por el empleo de ago-nistas 2-adrenrgicos de forma prolongada. Por otraparte, los agonistas2-adrenrgicos favorecen el pasode los corticoides al interior del ncleo celular. Porltimo, el uso de la terapia combinada facilita el cum-plimiento y el manejo de los dispositivos.

Esta estrategia de aadir frmacos de forma esca-lonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-

vado a generalizar en la prctica clnica diaria el usode la denominada triple terapia, sobre todo en aque-llos pacientes con estadios ms avanzados de EPOC.Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugie-ren que esta modalidad de tratamiento mejora losparmetros clnicos y funcionales, aunque no per-mite asegurar una disminucin en la prdida de la

funcin pulmonar o una modificacin en la super-vivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuen-ta el elevado coste que supondra la generalizacinde esta prctica, debera reservarse para aquellospacientes con una enfermedad grave, que presentansntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de untratamiento previo correcto.

El empleo de corticoides sistmicos no est justi-ficado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC

PubEPOC. 2011;2:6-15 9

TABLA 2. Frmacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable

Broncodilatadores Efecto clnico Efectos Indicacinsecundarios

Agonistas Accin corta Salbutamol Disminuye Taquicardia, A demanda, si hay2-adrenrgicos Terbutalina los sntomas, temblor fino sntomas ocasionales

mejora el FEV1Accin larga Salmeterol y la calidad de vida Pacientes con

Formoterol sntomas persistentesIndacaterol

Anticolinrgicos Accin corta Bromuro Mejora los Sequedad mucosa A demanda, cuandode ipratropio sntomas, tolerancia empeoran los

al ejercicio sntomas

Accin larga Bromuro Previene Sequedad mucosa Pacientesde tiotropio exacerbaciones, con sntomasmejora la tolerancia persistentes,al ejercicio y la necesidad defuncin pulmonar tratamiento

de forma crnica

Metilxantinas Menor efecto Nuseas, vmitos, Condicionadobroncodilatador que insomnio, por la eficacia clnicalos frmacos previos, temblor, cefalea, y la ausenciaestrecho margen arritmias de efectosteraputico secundarios

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.


10/32


estable, debido al elevado nmero de efectos adver-sos que conlleva su uso. Sin embargo, estos frma-

cos desempean un papel muy importante en lasagudizaciones de la enfermedad, como se exponems adelante.

Recientemente se han incorporado los inhibido-res de la fosfodiesterasa 4 al arsenal teraputico dela EPOC. Estos frmacos disminuyen la inflama-cin y favorecen la relajacin del msculo liso dela va respiratoria. En estudios comparativos con pla-cebo se ha demostrado que producen una pequeamejora en el FEV1 y disminuyen el riesgo de exa-cerbaciones9. Los pacientes que ms se beneficiande este tratamiento son aquellos con EPOC grave omuy grave (FEV1 posbroncodilatador < 50% del te-rico) asociada a bronquitis crnica y con anteceden-tes de exacerbaciones frecuentes, siempre aadido altratamiento con broncodilatadores2.

Aunque las secreciones respiratorias abundantesy espesas pueden constituir un problema en lospacientes con EPOC, no existe hasta la fecha unaclara evidencia cientfica que avale el uso sistemti-co de mucolticos en estos enfermos. As, por ejem-

plo, aunque la administracin de acetilcistena pue-de disminuir la viscosidad de las secreciones, noconsigue reducir el volumen de stas e incluso pue-de llegar a provocar broncoconstriccin cuando seadministra por va inhalada. Tampoco ha demostra-do beneficio clnico el empleo de sustancias salinashipertnicas nebulizadas y pueden desencadenar unairritacin del rbol bronquial con el consiguientedesarrollo de broncoespasmo secundario.

Se han sugerido otros abordajes en el manejo de

la EPOC, como la administracin de antibiticosde forma crnica, incluso en las fases estables de laenfermedad, con el fin de obtener un cierto efectoantiinflamatorio. As, por ejemplo, el uso de macr-lidos en pacientes con EPOC puede disminuirel nmero de exacerbaciones en comparacin con elplacebo10,11. No obstante, sera necesario realizarms estudios para conocer los efectos adversos deri-vados del uso crnico de antibiticos, as como la

posible seleccin de microorganismos resistentes enestos enfermos. Actualmente podra realizarse este

planteamiento en el grupo de pacientes con bron-quiectasias.

Tratamiento no farmacolgico

Las medidas teraputicas no farmacolgicas inclu-yen la rehabilitacin respiratoria, el manejo de lainsuficiencia respiratoria, cuando existe, y el trata-miento quirrgico en casos seleccionados.

El ejercicio fsico cotidiano debe considerarsecomo una parte fundamental del abordaje de la

EPOC, no slo en la prevencin primaria, sino a lolargo de toda la evolucin de la enfermedad. El entre-namiento para el ejercicio, tanto de las extremida-des superiores como de las inferiores, mejora los sn-tomas, la capacidad funcional y la calidad de vida delos pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, comocaminar o hacer bicicleta esttica durante 30 a40 minutos al da, 3 a 5 das por semana, y realizarpesas o bicicleta elptica durante otros 30 minutosal da son suficientes para obtener dichos beneficios.Si se tiene en cuenta que algunos enfermos man-

tienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debe-ra considerarse la rehabilitacin como una parte msde la terapia de los pacientes con EPOC. Por otraparte, la fisioterapia respiratoria especfica permiteque el paciente adquiera conocimientos sobre tcni-cas de aclaramiento mucociliar, relajacin y reedu-cacin respiratoria.

La oxigenoterapia crnica domiciliaria es, juntocon el abandono del consumo de tabaco, la nicamedida teraputica que ha demostrado mejorar la

supervivencia en los individuos con EPOC que seencuentran en situacin de insuficiencia respirato-ria crnica. Cuando la prescripcin se realiza trasuna exacerbacin se recomienda reevaluar al pacien-te en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indi-cacin. En caso de estabilidad, los controles puedenespaciarse y se recomienda titular el flujo para man-tener una saturacin superior al 90% en reposo ycon el esfuerzo.

10 PubEPOC. 2011;2:6-15


11/32


La ventilacin mecnica domiciliaria no puedeconsiderarse como una forma de tratamiento ruti-

naria en la EPOC, por lo que debe individualizar-se su indicacin. Se puede plantear su empleo enpacientes con hipercapnia mantenida, historia deingresos frecuentes y cuando existe asociacin conobesidad o sndrome de apnea-hipopnea obstructi-va del sueo.

La seleccin de los pacientes candidatos a cirugadebe ser muy cuidadosa. Las opciones varan desdela ciruga de reduccin de volumen hasta el trasplan-te pulmonar. La primera de ellas puede considerar-se en sujetos con enfisema heterogneo y de predo-minio en los lbulos superiores, con baja toleranciaal esfuerzo y con valores de FEV1 y capacidad dedifusin de monxido de carbono (DLCO) inferio-res al 20%. El trasplante pulmonar podra estar indi-cado en pacientes menores de 65 aos, con una enfer-medad muy avanzada, si a pesar de recibir el mximotratamiento mdico posible continan deteriorn-dose clnicamente. En la ltima normativa de laSEPAR para la seleccin de pacientes candidatos atrasplante pulmonar se sugiere plantear esta opcin

teraputica cuando el enfermo presenta un ndiceBODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmona-le o pruebas funcionales con valores de FEV1 yDLCO por debajo del 20%.

Tratamiento de las exacerbaciones

Las exacerbaciones de la EPOC deben entendersecomo acontecimientos que forman parte del cursonatural de la enfermedad. Suponen un cambio agu-

do en la situacin clnica del paciente, superior a lavariabilidad diaria, con incremento de la disnea,aumento de la expectoracin, cambio en la aparien-cia del esputo, o cualquier combinacin de estos tressntomas que obligue a modificar su tratamientohabitual.

A la hora de ajustar el tratamiento de un pacien-te con una exacerbacin de EPOC debera tenerseen cuenta la gravedad de la agudizacin, as como la

gravedad de la enfermedad previa, y la presenciade comorbilidades. De forma general, debera opti-

mizarse el uso de agentes broncodilatadores y, segnlos criterios clnicos, plantear la administracin decorticoides sistmicos y/o antibiticos. Si existe insu-ficiencia respiratoria, habra que aadir oxigenote-rapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosisrespiratoria, podra estar indicado el inicio de ven-tilacin mecnica.

Las guas clnicas recomiendan el empleo de ago-nistas 2-adrenrgicos de accin corta y/o anticoli-nrgicos, tanto para pacientes que se encuentran enrgimen de tratamiento ambulatorio como durantela hospitalizacin. Sin embargo, no existen eviden-cias acerca de la ventaja de estos frmacos frente alos broncodilatadores de vida media ms prolonga-da. De esta manera, la mayora de los especialistasmantienen el tratamiento habitual del paciente y,adicionalmente, pautan agonistas 2-adrenrgicosde accin corta a demanda. Por otra parte, el em-pleo de las teofilinas no se contempla de forma gene-ral en las exacerbaciones de la EPOC.

Respecto a los corticoides sistmicos, en dife-

rentes estudios se ha demostrado que su uso se aso-cia a una recuperacin ms rpida, en lo que se refie-re a los sntomas y a la funcin pulmonar. Debidoa ello, las guas recomiendan su utilizacin en lospacientes que requieren hospitalizacin.

Por otra parte, la indicacin de antibioticoterapiadebe basarse en criterios clnicos; en general, se reco-mienda considerar los criterios de Anthonisen14. Deesta forma, no siempre est justificada la prescrip-cin de antibiticos en las agudizaciones de la EPOC,y cuando se pautan debe hacerse de una forma emp-rica, atendiendo a los microorganismos locales msfrecuentes y a sus resistencias.

Tratamiento al final de la vida

Las diferentes guas clnicas muestran una aproxi-macin parecida en lo que se refiere a los cuidadosy a la planificacin que debe hacerse de los mismos

PubEPOC. 2011;2:6-15 11


12/32


en los estadios ms avanzados de la enfermedad. Eneste sentido, el plan de decisiones incluye un amplio

abanico en el que deben considerarse aspectos noslo mdicos, sino tambin sociales y emocionales,para asegurar la mejor calidad de vida y autonomadel paciente.

Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de laenfermedad supone tener un conocimientode los cuidados paliativos, para poder ofrecrselos alos pacientes que se encuentran en esta situacin(fig. 1)15. Entre los problemas ms prevalentes enlos sujetos con EPOC al final de la vida se encuen-tran la disnea y la ansiedad y/o depresin. Cuando

la disnea es resistente al tratamiento, puede reque-rirse el empleo de opioides. En ese caso, debera ade-

cuarse la dosis y la forma de administracin a lascondiciones individuales de cada paciente. Debidoal elevado riesgo de depresin respiratoria al iniciode su administracin, es recomendable comenzarcon dosis bajas y con preparados de vida mediacorta como morfina u oxicodona. Adems, es impres-cindible realizar un control estrecho de estos enfer-mos, para evitar la aparicin de efectos adversoscomo hipersomnolencia, nuseas, estreimiento oalucinaciones.

12 PubEPOC. 2011;2:6-15

FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.

IMC: ndice de masa corporal; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.

Cuidadosal final

de la vida

Ansiedad/depresin:apoyo psicolgico,

farmacoterapia

Cor pulmonale:oxigenoterapia,

diurticos

IMC alterado:consejo nutricional,

suplementos

Tos crnica productiva:mucolticos

Disnea resistente:opioides

Fallo respiratorio:oxigenoterapia,valorar VMNI


13/32


Nuevos enfoquesen el tratamiento de la EPOC

La excesiva simplificacin del manejo de la EPOC,atendiendo casi de forma nica a la funcin pulmo-nar, resulta tan obsoleta como reconocer nicamen-te dos tipos de pacientes con esta enfermedad, cl-sicamente descritos como el soplador rosado y elabotargado azul. Para optimizar el manejo de estapatologa es imprescindible cambiar el paradigma yrealizar el tratamiento partiendo de un enfoque mul-tidimensional. Hay que pasar de realizar una apro-ximacin teraputica centrada en la gravedad de la

obstruccin al flujo areo, a enfocar el tratamientode una forma personalizada, atendiendo a las carac-tersticas clnicas.

En los ltimos aos se han publicado diferentesalgoritmos teraputicos en los que se ha intentadodotar de multidimensionalidad al tratamiento. Losparmetros que ms se han considerado, como cla-ve para modificar el tratamiento, han sido los snto-mas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obvia-mente, se considera que la funcin pulmonar debe

ser una parte fundamental del algoritmo de tomadecisiones. En este sentido, se mantiene la indica-cin del empleo de frmacos broncodilatadores deaccin prolongada como base del tratamiento, des-de los estadios ms iniciales de la enfermedad. Loque queda por decidir es la pauta escalonada quedebera seguirse a medida que los sntomas progre-san, la enfermedad empeora y las exacerbaciones sehacen cada vez ms frecuentes. En los ltimos aos

se ha demostrado en diferentes estudios la eficaciade la adicin de dos broncodilatadores, de la com-

binacin de un corticoide y un broncodilatador y,finalmente, de la asociacin de roflumilast con unbroncodilatador. La duda es, entonces, elegir qucombinacin es la ms adecuada para qu paciente.Es en este punto del algoritmo de toma de decisio-nes en el que deben tenerse en consideracin lascaractersticas clnicas de los pacientes para seguiruna pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha des-crito con anterioridad la resistencia de la inflama-cin neutroflica16, tpica de algunos pacientes conEPOC, a la accin de los corticoides. Debido a ello,

la propuesta en este caso sera identificar a aquellossujetos con hiperreactividad bronquial, los denomi-nados respondedores, y aadirles corticoides inha-lados al tratamiento. Por otra parte, en aquellospacientes con mltiples exacerbaciones y criterios debronquitis crnica, el planteamiento sera aadir uninhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tra-tamiento previo con broncodilatadores de accinlarga. En el grupo de enfermos que no cumplan nin-guna de las caractersticas previas, debera progresar-

se en el tratamiento mediante la adicin de otro bron-codilatador. En esta misma lnea, se espera queprximamente se publique la Gua espaola de laEPOC (GesEPOC), que intentar redefinir el mane-jo de los pacientes con esta enfermedad, atendien-do a diferentes fenotipos con distinta repercusinclnica, pronstica y teraputica: enfisema-hiperin-suflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agu-dizador17.

PubEPOC. 2011;2:6-15 13


14/32


14 PubEPOC. 2011;2:6-15

Bibliografa1. Ancoechea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, Garca

Ro F, Miravitlles M, Muoz L, et al. Estudio EPI-

SCAN: resumen del protocolo de un estudio para esti-mar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80aos en Espaa. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease. Global strategy for the diagnosis, management,and prevention of chronic obstructive pulmonary dis-ease, 2006 [fecha de consulta: 14 de junio de 2011].Disponible en: www.goldcopd.org

3. Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jimnez-Ruiz CA,Fernndez-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en

Espaa. Estimacin a partir de un estudio epidemiol-gico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004;40:72-9.

4. De Miguel Dez J, Izquierdo Alonso JL, Molina Pars J,Belln Cano JM, Rodrguez Gonzlez-Moro JM, de

Lucas Ramos P. Factores determinantes de la prescrip-cin farmacolgica en los pacientes con EPOC estable.Resultados de un estudio multicntrico espaol(IDENTEPOC). Arch Bronconeumol. 2005;41:63-70.

5. Martn Centeno A, Soto lvarez J, Daz Lpez M,Rodrguez Gonzlez-Moro JM, Carrasco Garrido P.Vivir con EPOC: calidad de vida del paciente conenfermedad pulmonar obstructiva crnica (estudioVICE): diseo y mtodos de estudio. Investig ClinFarm. 2005;2:153-60.

FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Disnea/intolerancia al ejercicio: asociardos broncodilatadores de accin larga

Fenotipo asmatiforme: asociarbroncodilatadores de accin larga

con corticoides inhalados

Exacerbaciones frecuentes: asociarroflumilast al tratamiento broncodilatador

Bronquiectasias: considerarantibioticoterapia

Insuficiencia respiratoria:aadir oxigenoterapia

Enfisema: valorar ciruga

Broncodilatadoresde accin larga

Tratamiento

individualizado

Rehabilitacin +medidas especficas

Control insuficiente

Medidas generales:abandono del tabaco, vacunacin,

actividad fsica

Broncodilatadores de accincorta a demanda


15/32


6. Miravitlles M, Soriano JB, Garca-Ro F, Muoz L,Duran-Tauleria E, Snchez G, et al. Prevalence ofCOPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on

quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

7. Hykelma MN, Sterk PJ, de Boer WI, Postma DS.Tobacco use in relation to COPD and asthma. EurRespir J. 2007;29:438-45.

8. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC.Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 8);25-30.

9. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiestera-se 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disea-se. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD002309.

10. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR,Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin

therapy is associated with decreased chronic obstructivepulmonary disease exacerbations. Am J Respir CritCare Med. 2008;178:1139-47.

11. He ZY, Ou LM, Zhang JQ, Bai J, Liu GN, Li MH, etal. Effect of 6 months of erythromycin treatment oninflammatory cells in induced sputum and exacerba-tions in chronic obstructive pulmonary disease. Res-piration. 2010;80:445-52.

12. Gell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F,Guvatt GH, et al. Long-term effects of outpatient reha-

bilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000;117:976-83.

13. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J.Respiratory rehabilitation after acute exacerbation ofCOPD may reduce risk for readmission and mortalitya systematic review. Respir Res. 2005;6:54.

14. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hersh-field ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapyin exacerbations of chronic obstructive pulmonary dise-ase. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.

15. Escarrabill J, Soler Catalua JJ, Hernndez C, ServeraE. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre la aten-cin al final de la vida en pacientes con EPOC. ArchBronconeumol. 2009;45:297-303.

16. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, Casoni G, Busl-jetic K, Turato G, et al. Differences in airway inflamma-tion in patients with fixed airflow obstruction due toasthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am JRespir Care Med. 2003;167:418-24.

17. Miravitlles M, Calle M, Soler Catalua JJ, Soriano JB,Ancochea J, Escarrabill J, et al. Hacia un nuevo enfoqueen el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de laEPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.

PubEPOC. 2011;2:6-15 15


16/32

16 PubEPOC. 2011;2:16-20

LA OPININ DE

JOS LUIS IZQUIERDO ALONSOJefe del Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario de Guadalajara.

Profesor asociado de Medicina. Universidad de Alcal de Henares (Madrid).

Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructivacrnica

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) es un trmino que engloba un grupo detrastornos caracterizados por la presencia de obstruc-

cin de las vas respiratorias, poco reversible. Esteamplio paraguas diagnstico incluye varios fenoti-pos clnicos que se solapan y que responden deforma diferente a cada tipo de intervencin tera-putica.

Los pacientes con EPOC y bronquitis crnica aso-ciada representan un subgrupo de especial inters,ya que la tos crnica y la produccin de esputo seconsideran marcadores de la inflamacin bronquialsubyacente. Estos pacientes, fcilmente identifica-bles en la prctica clnica, sufren aproximadamen-te el doble de exacerbaciones al ao que los pacien-tes sin bronquitis crnica1.

El roflumilast es un frmaco perteneciente a lanueva clase teraputica de los inhibidores de la fos-fodiesterasa 4 (PDE4); se puede considerar el pri-mer frmaco desarrollado para el tratamiento de estefenotipo especfico de la EPOC (EPOC asociada abronquitis crnica). En modelos preclnicos, el roflu-

milast ha mostrado una potente accin sobre unaamplia variedad de clulas y mediadores inflama-torios, as como sobre otros mecanismos etiopato-gnicos propios de la EPOC. Por su accin antiin-flamatoria, su posicionamiento en el tratamiento de

la EPOC es asociado a un broncodilatador.

Eficacia clnica en combinacincon anticolinrgicos de accinprolongada (LAMA)

El tiotropio es el broncodilatador de larga accin dereferencia en el tratamiento de la EPOC. No obs-tante, el tratamiento regular con un broncodilata-dor de larga accin como el tiotropio posee efectoslimitados sobre los sntomas y las exacerbaciones,por lo que un gran nmero de pacientes con EPOCnecesitan medidas adicionales. Algunos autoresrecomiendan la combinacin de un agonista 2 delarga duracin (LABA) con tiotropio en aquellospacientes que permanecen sintomticos. Esta reco-mendacin, cuya evidencia cientfica es muy limi-tada, se apoya en el hecho de que cada clase terapu-


17/32

PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

tica acta por un mecanismo diferente y, por tanto,su combinacin podra incrementar el efecto bron-

codilatador con una menor probabilidad de efec-tos adversos. Esta combinacin podra estar espe-cialmente indicada en aquellos pacientes con mayorgrado de intolerancia al ejercicio e hiperinsuflacin,aspectos que son especialmente destacables en elfenotipo enfisematoso. Por otra parte, mientras quela adicin de un corticoide inhalado (CI) a un LABAha sido ampliamente estudiada, en particular enpacientes graves y muy graves con exacerbacionesrecurrentes, la combinacin de un CI con tiotropiono se ha evaluado adecuadamente. En ambos casos,el efecto de los CI aadidos a broncodilatadores eslimitado y su uso a largo plazo se asocia con unaumento clnicamente significativo de efectos secun-darios, especialmente con las dosis elevadas habitual-mente usadas en nuestro pas.

Estas limitaciones justificaron la realizacin delensayo clnico M2-1282, que estudi el efectodel roflumilast aadido a la accin del tiotropio. Enel estudio se incluyeron pacientes que permanecansintomticos a pesar de estar tomando tiotropio como

medicacin de base. Aadido al tiotropio, la mejo-ra en funcin pulmonar obtenida con roflumilastfue estadstica y clnicamente significativa, aumen-tando el volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1) en 80 ml de forma mantenidadurante todo el estudio. A la hora de evaluar la rele-vancia de estos resultados es apropiado compararloscon los obtenidos por otras alternativas teraputicasen estudios similares. La terapia triple, con tiotro-pio y una combinacin fija de CI + LABA, es amplia-

mente utilizada en la prctica clnica habitual, porlo que la comparacin con esta opcin posee unagran validez externa. De los escasos ensayos que ana-lizan la eficacia de esta combinacin, el estudioOPTIMAL3 sera el ms conveniente para ello.Aunque las poblaciones de ambos estudios no sonabsolutamente comparables (pacientes ms gravesen el estudio OPTIMAL), los resultados en funcinpulmonar indican que el roflumilast aportara mejo-

ras, al menos comparables en magnitud a las alcan-zadas por la combinacin de fluticasona + salmete-rol: 80 ml (p < 0,0001) frente a 59 ml (p = 0,049),respectivamente. Si nos limitamos a la poblacinms grave del estudio M2-128 (similar a la del estu-dio OPTIMAL), esta mejora sigue siendo superiora la alcanzada por la combinacin en el estudioOPTIMAL: 68 ml (p = 0,01). Otros datos adicio-nales obtenidos en el estudio M2-128 apoyan la uti-lidad del uso combinado de roflumilast con tiotro-

pio. En concreto, el roflumilast redujo diversasmedidas relacionadas con las exacerbaciones, a pesarde la corta duracin del estudio y de la baja tasa deexacerbaciones recogida, al tratarse de pacientesmoderados y graves. La reduccin numrica del23,2% en exacerbaciones moderadas-graves (no sig-nificativa) alcanzada en el estudio M2-128 es inclu-so superior al 15% (no significativo) logrado porla combinacin fluticasona + salmeterol en el estu-dio de referencia OPTIMAL (tabla 1).

En el estudio M2-128 tambin se evalu el efectodel tratamiento sobre la fatiga de los pacientes a travsdel cuestionario Shortness of Breath Questionnaire(SOBQ). La adicin de roflumilast a tiotropio incre-ment en un 19,5% la proporcin de pacientes quealcanzaron una mejora clnicamente significativa(reduccin de al menos 5 unidades en la puntuacintotal del SOBQ) (riesgo relativo [RR]: 1,195; p =0,002).

PubEPOC. 2011;2:16-20 17

El roflumilast es un frmaco

perteneciente a la nueva clase

teraputica de los inhibidores

de la fosfodiesterasa 4

cuyo efecto es aditivo y seguro

asociado a un tratamiento

broncodilatador (LABA o LAMA)


18/32


Eficacia clnica en combinacin conagonistas 2 de accin prolongada

(LABA)

Recientemente se han publicado los resultados deroflumilast asociado a LABA analizando especfi-

camente este grupo de pacientes en los estudios M2-124/1254,5, con un perodo de seguimiento de 1 ao.Aproximadamente el 50% de los pacientes inclui-dos en estos estudios recibieron tratamiento conco-mitante con un LABA, lo que supone un total apro-ximado de 1.500 pacientes. Por otra parte, el estudioM2-127, que analiz la combinacin roflumilast +salmeterol frente a salmeterol + placebo en pacien-

tes con EPOC moderada y grave, tambin aportaresultados interesantes que apoyan la utilizacin con-junta de estos dos frmacos, a pesar de la menor dura-cin del estudio (6 meses) y de que la presencia debronquitis crnica no fue un requisito de entrada enel mismo.

En el anlisis conjunto de los estudios, el roflumi-last mejor el FEV1 pre- y posbroncodilatador inde-pendientemente del uso de LABA, anticolinrgicosde accin corta o uso previo de CI. Concretamente,el roflumilast increment el FEV1 prebroncodilata-dor en 46 ml y 50 ml frente a placebo, en pacientescon o sin tratamiento concomitante con LABA, res-pectivamente. En el estudio M2-127, los incremen-

18 PubEPOC. 2011;2:16-20

TABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los corticoides inhalados aadidos al broncodilatador en los principales estu-dios realizados con ambos frmacos

TRISTAN M 124-125 M 127(CI + LABA Daxas + LABA Daxas + LABA

frente a LABA) frente a LABA frente a LABA

Reduccin de exacerbaciones 9%* 21% 36%

TORCH (3 aos) M 124-125(fluticasona + LABA) Daxas + LABA

NNT 8,3 3Reduccin de exacerbaciones

OPTIMAL (3 aos) M 128(combinacin + tiotropio) Daxas + tiotropio

Aumento del FEV1 59 ml 80 ml

Reduccin de exacerbaciones 15%* 23,2%*

M 111-112Daxas + CI + LABA

Reduccin de exacerbaciones Resultados de terapia aadida 30,2%a la combinacin

*p no significativa.

CI: corticoide inhalado; FEV1

: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; LABA: agonista 2

de larga duracin; NNT:

nmero de pacientes que hay que tratar.


19/32


tos alcanzados cuando se aadi roflumilast a un tra-tamiento de mantenimiento con salmeterol fueron

de 49 ml en el FEV1 prebroncodilatador y de 60 mlen el posbroncodilatador. Considerando estos resul-tados, se puede concluir que el roflumilast mejorasignificativamente la funcin pulmonar indepen-dientemente de que los pacientes tomen de formaconcomitante un LABA. Si analizamos las exacerba-ciones en el subgrupo de pacientes con LABA de losestudios pivotales M2-124/125, el descenso alcan-zado con roflumilast fue del 21%, con una reduc-cin de 0,322 exacerbaciones por paciente y ao. Enesta poblacin, el nmero de pacientes que hay quetratar (NNT) con roflumilast para evitar una exa-cerbacin es de 3,2. Los valores de roflumilast aso-ciado a LABA se encuentran dentro del intervalo2-5, reconocido habitualmente como indicador deque un tratamiento es eficaz, y son claramente mejo-res a los obtenidos con CI cuando se comparan conun LABA.

Eficacia clnica en combinacin

con corticoides inhaladosUna gran parte de los pacientes que se encuentranen los estadios grave y muy grave de la EPOC tam-bin estn tratados con CI, por lo que es clnicamen-te relevante analizar su utilizacin conjunta con roflu-milast. Tanto el roflumilast como los CI son frmacosantiinflamatorios, aunque sus modos de accin sondiferentes. De hecho, la inflamacin neutroflica tpi-ca de la EPOC es relativamente resistente a altas dosisde corticoides orales o inhalados. Por el contrario,

en estudios in vitro e in vivo, el roflumilast ha mos-trado efectos sobre los neutrfilos y tambin sobrelos macrfagos y los linfocitos CD8+. Todo ello indi-ca que el roflumilast acta de una forma ms espe-cfica que los esteroides sobre la inflamacin de laEPOC y que, en cualquier caso, sus acciones son cla-ramente distintas.

El efecto aditivo del roflumilast tuvo su confir-macin en los resultados obtenidos en el subgrupo

de pacientes de los estudios M2-111/112 tratadocon CI. En estos estudios, alrededor del 60% de los

pacientes tomaron CI ( 2.000 g de beclometaso-na o equivalente) de forma concomitante. En la sub-poblacin tratada con CI, el roflumilast redujo lasexacerbaciones moderadas y graves frente a placeboen un 19%, con una diferencia entre tratamientosen el pre-FEV1 de 53 ml. Cuando el anlisis se limi-t a aquellos pacientes con bronquitis crnica, lareduccin en exacerbaciones se elev hasta el 30%(p = 0,0012). Esta complementariedad entre el roflu-milast y los CI justificara el uso de esta asociacin(junto a broncodilatadores) cuando se considere apro-piado sumar ambas acciones en pacientes con altoriesgo de sufrir exacerbaciones.

Seguridad del roflumilast

La seguridad del roflumilast ha sido evaluada en ungran nmero de pacientes, por lo que las conclusio-nes obtenidas se pueden considerar muy robustas6.Tras el anlisis de todos los acontecimientos adver-sos, acontecimientos adversos graves, muertes, ex-

menes de laboratorio y signos vitales, se puede con-cluir que no existen actualmente motivos de alertarelevantes en cuanto a la seguridad del roflumilast.Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio deltratamiento, son rpidamente detectados por elpaciente y frecuentemente desaparecen en las pri-meras 2 semanas. Este perfil es diferente de lo queocurre con otros frmacos como los CI, cuyos efec-tos secundarios aparecen a medio y largo plazo y fre-cuentemente no son detectados por el paciente has-

ta que surgen las complicaciones (neumonas,osteoporosis, etc.).Los acontecimientos adversos ms frecuentes rela-

cionados con la toma de roflumilast fueron prdidade peso, efectos grastrointestinales, nuseas, dolorde cabeza y prdida de apetito. Entre los efectos gas-trointestinales tpicos de este grupo de frmacos, ladiarrea fue el acontecimiento adverso notificado conmayor frecuencia, apareciendo en el 8-9% de los

PubEPOC. 2011;2:16-20 19


20/32


pacientes que tomaron 500 g de roflumilast (dosa cuatro veces ms frecuente que con el placebo). Las

nuseas se describieron en el 3-5% de los pacientestratados con roflumilast frente al 2% en la rama deplacebo. La prdida de peso fue otro de los aconte-cimientos adversos ms frecuentes (6-12% con roflu-milast frente a 1-3% con placebo). Esta prdida depeso se apreci en los primeros 6 meses de tratamien-to, no progres de forma significativa posteriormen-te, y se resolvi en la mayora de los pacientes cuan-do se interrumpi el tratamiento. Por todo ello, ydebido a que el roflumilast es un tratamiento crni-co, es recomendable el control del peso, especial-

mente en los primeros meses de tratamiento. El per-fil de seguridad del roflumilast no se modific enfuncin del tratamiento concomitante que el pacien-te estuviera tomando para la EPOC.

Conclusin

A la luz de los datos presentados se puede concluirque el efecto aditivo del roflumilast es independien-te del tratamiento broncodilatador concurrente

(LABA o LAMA) y que su uso es seguro cuando seutiliza con estas terapias. Estos resultados son impor-tantes en la prctica clnica porque el roflumilastestar indicado en pacientes con EPOC que en sugran mayora estarn tomando broncodilatadores delarga duracin. En determinados casos, roflumilast,asociado a tiotropio, tiene el potencial de reempla-zar la combinacin CI/LABA. Adems, el roflumi-last se configura como una opcin aditiva en aque-llos pacientes con bronquitis crnica y exacerbaciones

que, a pesar de estar en tratamiento con broncodi-latadores de larga accin y CI, necesitan aumentar

la medicacin7.

Bibliografa1. Burgel P-R, Nesme-Meyer P, Chanez P, Caillaud D,

Carr P, Perez T, et al. Cough and sputum productionare associated with frequent exacerbations and hospita-lizations in copd subjects. Chest. 2009;135:975-82.

2. Fabbri LM, Calverley P, Izquierdo JL, Bundschuh DS,Brose M, Martinez FJ, et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treatedwith longacting bronchodilators: two randomised clini-

cal trials. Lancet. 2009;374:695-703.3. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F,

Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combina-tion with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterolfor treatment of chronic obstructive pulmonary disease.

Ann Intern Med. 2007;146:545-55.

4. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S,Fabbri LM, Martinez FJ. Roflumilast in symptomaticchronic obstructive pulmonary disease: two randomisedclinical trials. Lancet. 2009;374:685-94.

5. Bateman ED, Rabe KF, Calverley PMA, Goehring UM,Brose M, Bredenbrker D, et al. Roflumilast with long

acting agonists for COPD influence of exacerbationhistory. Eur Respir J. 2011;38(3):553-60. Epub 2011

Jul 7.

6. Hatzelmann A, Morcillo EJ, Lungarella G, Adnot S,Sanjar S, Beume R, et al. The preclinical pharmacologyof roflumilast A selective, oral phosphodiesterase 4inhibitor in development for chronic obstructive pul-monary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2010;?23:?235-56.

7. Izquierdo Alonso JL. Perfil clnico de roflumilast. ArchBronconeumol. 2010;46:25-32.

20 PubEPOC. 2011;2:16-20


21/32

PubEPOC. 2011;2:21-23 21

CASO CLNICO

La enfermedadpulmonar obstructivacrnica como factor

de riesgo de cncerde pulmnSALVADOR SIALER CHVEZY ROSANEL AMARO RODRGUEZ

Servicio de Neumologa.

Hospital Clnic de Barcelona.

Hombre de 63 aos, sin alergias conocidas, y au-tnomo para las actividades bsicas de la vida diaria.Tabaquismo activo con una dosis acumulada de100paquetes-ao. Antecedentes de neumopata cr-nica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). ltimaspruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volu-men mximo espirado en el primer segundo de unaespiracin forzada (FEV

1)/capacidad vital forzada

(FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%);prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumenresidual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prue-ba de transferencia de monxido de carbono, 20%;coeficiente de transferencia, 30%. Desde el ao 2007ha requerido entre uno y dos ingresos por ao en uncontexto de agudizacin por infeccin respiratoria.Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis-

ta 2 ms corticoide inhalado, combinados, y antico-linrgico de larga duracin). Sin oxigenoterapia domi-ciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expec-toracin blanquecina, disnea de mnimos esfuerzos deuna semana de evolucin y dolor en hemitrax derechode caractersticas pleurticas. Al examen fsico desta-caba murmullo vesicular disminuido en base derecha.La analtica mostr protena C reactiva de 14,74 mg/dl

y leucocitos 12.500 103/mm3; resto de valores den-tro de la normalidad. En la radiografa de trax se obser-v derrame pleural derecho. Se realiz toracocentesisdiagnstica, que dio salida a 300 ml de lquido sero-hemtico. La bioqumica del lquido fue: glucosa,107 mg/dl; protenas, 52 g/dl; clulas nucleadas, 500(70% neutrfilos); deshidrogenasa lctica, 2.006 U/l;adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadrocomo neumona adquirida en la comunidad con derra-me pleural paraneumnico asociado. Se inici trata-miento con ceftriaxona y azitromicina con las que evo-

lucion favorablemente y fue dado de alta a domiciliotras 6 das de ingreso hospitalario.

Dos meses despus acude nuevamente a urgenciaspor aumento de la tos y expectoracin, as como per-sistencia de dolor costal derecho que no remite contratamiento analgsico. Se practica radiografa detrax en la que se observa derrame pleural derechode menores dimensiones que el anterior e imagen deaspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se opti-miz tratamiento analgsico y se solicitaron marcado-

res tumorales que informaron niveles elevados de CA-153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/ml(N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1,4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realiz tomografa compu-tarizada de trax que mostr: un ndulo espicula-do de 28 mm en el lbulo superior derecho (LSD)con adenopatas precarinal e hiliar derechas patol-gicas y pequeo derrame pleural derecho; dos lesio-nes hepticas en lbulo heptico derecho, y ndulo


22/32

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA COMO FACTOR DE RIESGODE CNCER DE PULMN

suprarrenal izquierdo. Se practic una fibrobroncos-copia que fue normal, con estudio citolgico del bron-coaspirado sin atipias. El estudio de extensin inclu-y tambin una tomografa por emisin depositrones-tomografa computarizada (PET-TC) quemostr captacin patolgica del ndulo pulmonaren LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglio-nar precarinal, adenopata paratraqueal derecha, lesinintraheptica, en glndula suprarrenal izquierda, pubisizquierdo y pedculo lateral derecho de D6 (fig. 2).

Se decide realizar ecografa heptica con puncin-aspiracin con aguja fina cuyo informe anatomopa-tolgico inform una citologa compatible con mets-tasis de carcinoma de clula no pequea.

Con estos resultados se orient el caso como car-

cinoma pulmonar de clula no pequea en estadioIV (T1b N2 M1b) y se indica valoracin porOncologa.

Discusin

El cncer de pulmn es la principal causa de morbi-

mortalidad por cncer en el mundo, que a pesar delesfuerzo por optimizar su diagnstico y tratamien-to, ha seguido en aumento1, mientras que la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) esla cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estu-dios epidemiolgicos han demostrado que la EPOCes uno de los factores de riesgo ms importantes para

22 PubEPOC. 2011;2:21-23

FIGURA 1. Radiografa de trax posteroanterior y lateral que muestra pequeo derrame pleural derecho e imagen de aspec-to nodular parahiliar derecho.

FIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa ndulo pulmonar en el lbulo superior derecho y mazacote ganglionar pre-carinal con captacin patolgica.


23/32

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA COMO FACTOR DE RIESGODE CNCER DE PULMN

el cncer de pulmn4,5. Se ha comunicado una inci-dencia de cncer de pulmn en pacientes con EPOC

de 16,7 casos/1.000 personas y ao. En los pacien-tes con EPOC que presentan cncer de pulmn, eltipo histolgico ms frecuente es el carcinoma declulas escamosas, seguido del adenocarcinoma y delcncer pulmonar de clula pequea6.

La EPOC y el cncer de pulmn comparten fac-tores de riesgo, como el hbito tabquico, la predis-posicin gentica y la exposicin ambiental, por loque podran compartir mecanismos patognicos simi-lares2,7. La inflamacin presente en la EPOC puedeaumentar el riesgo de desarrollar cncer, actuandotanto de iniciador como de promotor a travs de tresprocesos: aumento de las mutaciones gnicas, expre-sin de seales antiapoptticas, y estimulacin dela angiognesis8. Recientes estudios sobre los ARNmien clulas de cncer pulmonar en estadios I y II seasemejan a los expresados durante el desarrollo deltejido embrionario pulmonar, postulando la seme-janza de capacidad de replicacin, polimorfismos (enreplicacin de protenas) y mutacin intracelular9.

Se ha notificado una mayor incidencia de cn-

cer de pulmn en pacientes de edad avanzada afec-tados de EPOC, con obstruccin del flujo areo leve(GOLD I y II), bajo ndice de masa corporal, y capa-cidad de difusin de monxido de carbono (DLCO)inferior al 80%6.

En un metaanlisis realizado por Brenner et al. seobserv una asociacin positiva entre la EPOC y latuberculosis con el riesgo de padecer cncer de pulmnde forma independiente a la exposicin al tabaco4.

Recientemente se ha propuesto el uso de la TC de

baja radiacin para el cribado de pacientes seleccio-nados con alto riesgo de cncer de pulmn. Los resul-tados de un largo estudio prospectivo y aleatoriza-do mostraron que el cribado con TC de baja radiacincontribuye a una reduccin relativa en la mortalidadpor cncer de pulmn de un 20% y de la mortali-dad por todas las causas de un 6,7%. Para preveniruna muerte por cncer de pulmn se requiere reali-zar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta

propuesta es compleja y controvertida, con inheren-tes riesgos y beneficios, por lo que todava es necesa-

rio determinar el equilibro entre el costo-beneficio yel riesgo-beneficio de este mtodo de cribado.La mayor comprensin de las implicaciones de la

asociacin entre la EPOC y el cncer de pulmn per-mitir mejorar la prevencin y el tratamiento deambas enfermedades.

Bibliografa1. Ahmedin JA, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics.

CA Cancer J Clin. 2004;54:8-29.

2. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR,Hurd SS; GOLD Scientific Committee Global strategyfor the diagnosis, management and prevention of chro-nic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit CareMed. 2001;163:1256-76.

3. Peces-Barba G, Barber JA, Agust A, Casanova C,Casas A, Izquierdo JL, et al. Gua clnica SEPAR-ALATde diagnstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bron-coneumol. 2008;44:271-81.

4. Brener DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lungdiseases and lung cancer risk: a systematic review and

meta-analysis. PLoS ONE. 6(3):e17479.5. Bach P, Ginsberg RJ. Epidemiology of lung cancer. En:

Ginsberg RJ, editor. Lung cancer. Hamilton: BCDecaer; 2002. p. 1-10.

6. Torres JP, Marn JM, Casanova C, Cote C, Carrizo S,Cordoba-Lanus E, et al. Lung cancer in patients withCOPD: Incidence and predicting factors. Am J RespirCrit Care Med. 2011 Jul 28. [Epub ahead of print]

7. Cohen BH, Diamond EL, Graves CG, Kreiss P, LevyDA, Menkes HA, et al. A common familial componentin lung cancer and chronic obstructive pulmonary dise-ase. Lancet. 1977;2:523-36.

8. Young RP, Hopkins R. How the genetics of lung cancermay overlap with COPD. Respirology. 2011;16:1047-55.

9. Navarro A, Marrades RM, Violas N, Quera A, AgustC, Huerta A, et al. MicroRNAs expresses during lungcancer development are expressed in human pseudo-glandular lung embryiogenesis. Oncology. 2009:76(3):162-9. Epub 2009 Feb 11.

10. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, ClappJD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lung-cancer morta-lity with low-dose computed tomographic screening.N Engl J Med. 2011;365:395-409.

PubEPOC. 2011;2:21-23 23


24/32

24 PubEPOC. 2011;2:24-25

CASO CLNICO

Persistenciadel tabaquismoen un paciente con

enfermedad pulmonarobstructiva crnicaEDMUNDO ROSALES-MAYOR,SALVADOR SIALER CHVEZY ROSANEL AMARO RODRGUEZ

Servicio de Neumologa.

Hospital Clnic de Barcelona.

En la ltima encuesta EDADES, un 31,8% de losespaoles fuma diariamente1. Se atribuye al taba-quismo de un 80 a un 90% de los casos con enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2 ycasi un 80% de las muertes relacionadas con estaenfermedad3. La primera accin teraputica en unpaciente con EPOC es la cesacin tabquica. Sinembargo, no es infrecuente encontrar pacientes,incluso graves, que persisten en el hbito. Presen-tamos el caso de una paciente con diagnstico deEPOC y que es fumadora activa.

Caso clnico

Mujer de 60 aos de edad, fumadora activa hastahace 2 meses (grado de adiccin: 60 paquetes-ao).

Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansio-so-depresivo en tratamiento con paroxetina y alpra-zolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desdeentonces en tratamiento con acenocumarol. Eco-cardiograma de control (mayo de 2011), cavidadescardacas y estructuras valvulares de dimensiones ymovilidad normales. EPOC GOLD II. ltima espi-rometra en septiembre de 2011: volumen mxi-

mo espirado en el primer segundo de una espiracinforzada (FEV1), 1,57 l (66%); capacidad vital for-zada (FVC), 2,48 l (79%), y FEV1/FVC, 0,63; prue-ba broncodilatadora (PBD) FEV1 post-BD, 1,36 l,13%. La paciente sigue tratamiento broncodila-tador inhalado (agonistas 2 ms corticoide inhala-do, combinados, y anticolinrgico de larga dura-cin). Desde el ao 2006 ha presentado de una a dosagudizaciones de la EPOC anuales que han reque-rido ingreso hospitalario.

En los controles ambulatorios se le ha insistidoen que abandone el hbito tabquico, iniciando apo-yo psicolgico que no ha sido efectivo, motivo porel cual se inicia la administracin de vareniclina el30 de junio de 2011. En la visita de control a los3 meses, la paciente refiere haber dejado de fumar.

Discusin

El hecho de fumar o estar expuesto al humo del taba-co se asocia con muerte prematura por enfermeda-des crnicas, genera prdidas econmicas a la socie-dad y es una carga considerable a los sistemas desalud3. Desde la promulgacin en Espaa en el ao2005 de la Ley 28/2005 que trataba de las medi-das frente al tabaquismo y la regulacin de los pro-ductos del tabaco4, hay una tendencia a la estabili-zacin en el consumo tras el descenso observado losaos previos durante su debate social1.


25/32

PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA

Las agudizaciones tienen un impacto negativosobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC,

adems de estar relacionadas con un aumento de lasadmisiones hospitalarias y la mortalidad5.Se ha observado que muchos mdicos no ofrecen

de forma consistente o adecuada un tratamiento parala deshabituacin del tabaco. En los pacientes fuma-dores, la falta de consejo mdico claro durante ladeshabituacin reduce las probabilidades de xi-to6. Se ha constatado que los pacientes con EPOCque abandonan el hbito de fumar de forma soste-nida tienen una menor mortalidad comparada conlos que continan fumando2. Diversas investigacio-nes apoyan la efectividad de las intervenciones deltipo asesoramiento psicolgico y/o farmacolgicaspara la deshabituacin del tabaco6,7. Existen dife-rentes terapias farmacolgicas, como las de reempla-zo de la nicotina (parches, gomas de mascar, aeroso-les nasales, etc.), bupropin, vareniclina o citisina6,7.A pesar de su eficacia en la cesacin tabquica, lavareniclina puede provocar efectos adversos, comoinsomnio, nuseas y sueos vvidos. Adems, hayque tener precaucin al usarlo en pacientes con insu-

ficiencia renal significativa o en tratamiento con di-lisis, con enfermedades psiquitricas graves y conenfermedades cardiovasculares. En el caso de pacien-tes con trastornos depresivos se ha observado empeo-ramiento de la sintomatologa depresiva; adems, sehan descrito reacciones psiquitricas graves, comosuicidio o ideacin suicida8. Se inicia idealmente1 semana antes de dejar el tabaco en dosis de 0,5 mg/24 h los das 1 a 3, luego 0,5 mg/12 h los das 4 a 7,y posteriormente 1 mg/12 h hasta el final del tra-tamiento, para el cual se recomienda una duracin

de 3 a 6 meses. El profesional debe comentar con elpaciente los beneficios y riesgos asociados a las diver-sas opciones teraputicas, aclarando las posibles dudas

que se tengan sobre stas, lo cual har aumentar lasprobabilidades de xito9.

Bibliografa1. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. En-

cuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa(EDADES) 2009/2010. Espaa, 2010 [citado 2011 Oc-tubre 01]. Disponible en: http://www.mspsi.es/gabinetePrensa/notaPrensa/pdf/presentacionEdades200910.ppt

2. The 2004 United States Surgeon General's Report: TheHealth consequences of smoking. N S W Public HealthBull. 2004;15(5-6):107.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking-attributable mortality, years of potential life lost, andproductivity lossesUnited States, 2000-2004. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2008;57(45):1226-8.

4. Ministerio de Sanidad Poltica Social e Igualdad. Espaciosin humo. Espaa [citado 2011 Octubre 01]. Disponibleen: http://www.msc.es/novedades/sinHumo/ home.htm

5. Miravitlles M, Guerrero T, Mayordomo C, Sanchez-Agudo L, Nicolau F, Segu JL. Factors associated withincreased risk of exacerbation and hospital admission ina cohort of ambulatory COPD patients: a multiplelogistic regression analysis. The EOLO Study Group.Respiration. 2000;67(5):495-501.

6. Fiore MC, Baker TB. Treating smokers in the healthcare setting. N Engl J Med. 2011;365(13):1222-31.

7. West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D,Pazik J, Aveyard P, et al. Placebo-controlled trial of cyti-sine for smoking cessation. N Engl J Med. 2011;365(13):1193-200.

8. Harrison-Woolrych M, Ashton J. Psychiatric adverseevents associated with varenicline: an intensive post-marketing prospective cohort study in New Zealand.Drug Saf. 2011;34(9):763-72.

9. Fiore M, United States. Tobacco Use and Dependence

Guideline Panel. Treating tobacco use and dependence:2008 update. 2008 update ed. Rockville, Md.: U.S.Dept. of Health and Human Services, Public HealthService; 2008.

PubEPOC. 2011;2:24-25 25


26/32

Antibiotic found to reduce COPD exacerbation1 de septiembre de 2011

Datos ya avanzados en la ltima reunin de la American Thoracic Society (ATS) han sido finalmentepublicados en la revista New England Journal of Medicine.En este estudio multicntrico, realizado en 17 hospitales estadounidenses, se observ que en aquellospacientes con EPOC a quienes se aadi azitromicina a su tratamiento habitual tuvieron unasignificativa disminucin en el nmero de agudizaciones y un retraso en el tiempo hasta la primeraexacerbacin. Los resultados en calidad de vida tambin fueron satisfactorios, aunque el grupo tratadocon el macrlido present un significativo mayor nmero de problemas auditivos.

medicaldaily.com

26 PubEPOC. 2011;2:26-27

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y L.Y. DBORA JORGE GARCAServicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua.

Enfermedades crnicas en foco en la Organizacin de las Naciones Unidas7 de septiembre de 2011

Con la mirada puesta en el 2020 y con el gran objetivo de la lucha contra las enfermedades notransmisibles, la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) abord los das 19 y 20 de septiembreuna Cumbre Mundial para estas afecciones. Es la segunda vez que se tratan en la ONU,especficamente, temas de salud y la primera desde que se abordara la problemtica del VIH hacems de 10 aos. Las enfermedades en las que se centr son el cncer, la EPOC, las afeccionescardiovasculares y la diabetes.

lavoz.com.ar


27/32

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Clinical trial recommended for severe

COPD drug

9 de septiembre de 2011A pesar de los buenos resultados obtenidos porel roflumilast como frmaco capaz de disminuirlas exacerbaciones de la EPOC, investigadoresindependientes del Instituto Nacional parala Salud y la Excelencia Clnica (NICE,Reino Unido) consideran de gran importanciala necesidad de tener nuevos estudios con estefrmaco. Estos estudios deberan ir orientadosa valorar el efecto del roflumilast aadido

a la triple asociacin de antimuscarnico,2-adrenrgico y corticoides inhalados,as como un estudio comparativo con la teofilina.

webmd.boots.com

Un estudio demuestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica destruyelos msculos slo en fases muy avanzadas de la enfermedad19 de septiembre de 2011

Un trabajo colaborativo en el que han participado investigadores del Hospital del Mar, IMIMy Ciberes, y publicado enJournal of Applied Physiology, estudi a grupos de pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC) moderada, grave y sujetos control, con el objetivode determinar la presencia de inflamacin en determinados msculos. Uno de los resultados msdestacados del estudio fue que en aquellos casos no graves de la enfermedad no observaron indicadoresde destruccin de la musculatura ni signos avanzados de apoptosis. En este sentido, la Dra. EstherBarreiro, una de las autoras del artculo, insiste en que en los pacientes con EPOC ejercitarla musculatura no slo es posible, sino que es recomendable.

diariosigloxxi.com

El riesgo de enfermedad pulmonarobstructiva crnica es mayor

de lo que se pensaba13 de septiembre de 2011

sta podra ser la conclusin tras el anlisisde los datos de un estudio canadiense que analizdatos clnicos de trece millones de personas,observndose que en 14 aos de seguimientose lleg a diagnosticar de EPOC a ms de500.000 personas. Los resultados de este estudioinciden de nuevo en la gran prevalenciade la enfermedad, cuyo riesgo de desarrollarla

sobrepasa al de la insuficiencia cardaca,el del cncer de mama o el de prstata.Estos resultados fueron publicados en un nmerode especial de la revistaThe Lancet dedicadoa las enfermedades respiratorias y con motivode la celebracin del congreso de la EuropeanRespiratory Society.

intramed.net

PubEPOC. 2011;2:26-27 27


28/32

Introduccin

La gravedad de la obstruccin al flujo areo en laenfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)est relacionada con el estado de salud y la morta-lidad. Sin embargo, a excepcin de los factores etio-lgicos comunes (tabaco, exposicin a biomasa),se ha identificado un vnculo entre la EPOC y otras

enfermedades sistmicas. En el nmero anterior deSeleccin EPOC comentamos tres estudios recien-tes que evidenciaban su alcance multidimensional.As, pues, se analiz la relacin de la inflamacin sis-tmica caracterstica de dicha entidad con el sndro-me metablico y diversos biomarcadores de infla-macin del tejido adiposo (EPOC y trastornosendocrinometablicos), la asociacin entre las carac-tersticas del esputo y las consecuencias clnicas enla historia natural del paciente (EPOC y enferme-dad infecciosa), y la elevacin de enzimas cardacasdurante las exacerbaciones como reflejo de su papelen la etiopatogenia de la cardiopata isqumica y laarteriosclerosis (EPOC y enfermedad cardiovascu-lar). En este segundo nmero comentaremos nue-vas e interesantes publicaciones con las que se pre-tende que el lector est al da de la proliferacin detrabajos relacionados con estas tres prometedoraslneas de investigacin.

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Densidad mineral sea baja en los hombres conenfermedad pulmonar obstructiva crnica. Estu-dios preliminares sugieren que la osteoporosis es msprevalente en los pacientes con EPOC, y general-

mente se asocia a factores favorecedores, como edad,sexo, tabaquismo, cambios hormonales en la meno-pausia, y corticoterapia prolongada. Es posible queen los hombres con EPOC y obstruccin al flujoareo de leve a moderada, la osteoporosis est rela-cionada con factores intrnsecamente asociados alestado de inflamacin sistmica de la EPOC. Paraaclarar esta hiptesis, Duckers et al. determinaronla densidad mineral sea (DMO) y diversos biomar-cadores del metabolismo seo en 30 hombres con

EPOC estable, y los compararon con 15 controlesex fumadores del mismo sexo, sin criterios de EPOC,en los que se descartaron previamente otras causassecundarias de osteoporosis. Las variables analizadasfueron: DMO, volumen espiratorio forzado en elprimer segundo (FEV1), marcadores de resorcin-absorcin en sangre perifrica, hormonas que influ-yen en el metabolismo seo, y mediadores de infla-macin, fundamentalmente interleucina 6. Todos

28 PubEPOC. 2011;2:28-30

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDEMdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.

Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.


29/32

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

los pacientes fueron sometidos a un perodo de run-in con un ciclo corto, inferior a una semana, de cor-

ticoides sistmicos. Con respecto a la funcin pul-monar, el FEV1 medio (% DE) de los pacientes fuede 64% 6 (GOLD II). A 5 de 30 pacientes y 1 de15 controles se les diagnostic osteoporosis, mien-tras que a otros 17 pacientes y a 5 controles se lesdetect osteopenia. La DMO en la cadera fue menoren los pacientes que en los controles, pero no en lacolumna lumbar. Los niveles sricos medios depro-pptido amino-terminal del procolgeno tipo l, y oste-ocalcina, ambos marcadores de formacin sea, y detelopptido C del colgeno tipo 1, liberado durante la

resorcin sea, fueron similares en ambos grupos deestudio. Sin embargo, todos los marcadores de meta-bolismo seo estuvieron inversamente relacionadoscon la DMO de la cadera (r = 0,51, r = 0,67, r =0,57, p < 0,05), aunque no se relacionaron con laDMO en columna lumbar. Los niveles sricos de25-OH vitamina Destuvieron por debajo de lo espera-do en todos los pacientes. Los autores concluyeronque en los hombres con EPOC exista ms prevalen-cia de osteoporosis y osteopenia que en los controlesemparejados por edad y sexo, con una notable dife-rencia en la prdida de DMO en cadera. Asimismo,los marcadores del metabolismo seo mostraron unatendencia al recambio seo. Si a estos datos aadi-mos el desacondicionamento fsico por fatiga demiembros inferiores en pacientes con EPOC, loshallazgos de este estudio sugieren la existencia de uncomponente especfico en la fisiopatologa de laEPOC implicado en la prdida de DMO.

Duckers JM, Evans BA, Fraser WD, Stone MD, BoltonCE, Shale DJ. Low bone mineral density in men with

chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res.2011;12:101.

EPOC y enfermedad infecciosa

Impacto del empleo de corticoides inhalados enlos resultados obtenidos en pacientes con enfer-

medad pulmonar obstructiva crnica hospitali-zados por neumona. Las normativas de diagns-

tico y tratamiento de la EPOC concretan cada vezms las indicaciones de los corticoides inhalados (CI)en la EPOC, incluso se ha llegado a debatir la ido-neidad de prescribir estos frmacos por fenotipoen lugar de por la gravedad de la obstruccin alflujo areo. Entre los ms recientemente discutidosargumentos en contra del uso indiscriminado de CIen la EPOC est el potencial riesgo de neumonaadquirida en la comunidad (NAC). El artculo quecomentamos investiga si el empleo de CI influye enla evolucin y en los resultados clnicos de los pacien-tes con EPOC hospitalizados por NAC. Se tratade un estudio prospectivo, observacional, en el queparticiparon 490 pacientes con EPOC diagnostica-dos por espirometra que ingresaron por NAC enLothian, Reino Unido. Se clasific a los pacientesen dos grupos segn estuvieran siendo tratados o nocon CI (737 frente a 114, respectivamente). Se ana-liz una serie de variables, entre las ms importan-tes, la mortalidad a los 30 y 60 das, la necesidad deventilacin mecnica y/o frmacos vasoactivos, la

progresin a neumona complicada, el tiempo deestabilizacin, y la estancia media hospitalaria.Independientemente de la variable analizada, losautores no encontraron diferencias significativas entrelos pacientes tratados o no con anterioridad con CItras ajustar por el estadio GOLD y la gravedad de laNAC (sobre la base del Pneumonia Severity Index).Estos hallazgos contradicen un reciente estudio delgrupo de trabajo de Anzueto y colaboradores (SanAntonio, Texas, USA), en el que tras analizar una

extensa base de datos de pacientes con EPOC mayo-res de 64 de edad hospitalizados por neumonacomunitaria, concluy que el tratamiento previo conCI se asociaba con una reduccin de la mortalidada los 30 y 90 das. Aunque en el estudio de Singa-nayagam et al. se analiza una cohorte ms pequea,cabe resear varios aspectos metodolgicos que po-dran influir en esta disparidad de resultados. As,pues, el estudio americano emple como criterio de

PubEPOC. 2011;2:28-30 29


30/32

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

inclusin los ndices de categoras diagnsticas, con-cretamente, el ICD-9 al alta, mientras que el estu-

dio europeo emple como criterio de inclusin laconfirmacin de la existencia de infiltrado radiol-gico en la placa de trax. Dado que no existe un ndi-ce de categora diagnstica especfico para la NACen el paciente con EPOC, cabe la posibilidad de quese incluyeran de manera retrospectiva pacientes conexacerbaciones no neumnicas de EPOC. En resu-men, los resultados del artculo que comentamos noestn en concordancia con los hallazgos de estudiosprevios, por lo que se requiere una validacin inde-pendiente para esclarecer esta cuestin.

Singanayagam A, Chalmers JD, Akram AR, Hill AT.Impact of inhaled corticosteroid use on outcome inCOPD patients admitted with pneumonia. Eur RespirJ. 2011;38:36-41.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Aumento de acontecimientos adversos tras angio-plastia coronaria percutnea en pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica. Nues-tros pacientes con EPOC y cardiopata isqumicatienen un pronstico menos favorable que aquellossin EPOC: esta apreciacin an carece de una expli-cacin convincente debido a factores de confusincomo el tabaquismo, la edad o la coexistencia de dia-betes. Se sospecha que el paciente con EPOC y arte-riosclerosis coronaria muestra un fenotipo caracte-rstico que debe ser diagnosticado y tratado demanera individualizada. En este sentido, Enrquez

et al. observaron que los pacientes con EPOC y arte-riosclerosis coronaria sometidos a angioplastia coro-naria transluminal percutnea (ACTP) presentabanms complicaciones a corto y medio plazo. Parademostrar esta hiptesis llevaron a cabo un estudioretrospectivo y observacional sobre la base de lospacientes del Registro dinmico del National Health

and Blood Institutecon la finalidad de explorar posi-bles factores asociados a la incidencia de aconteci-

mientos adversos, discriminar el subgrupo de pacien-tes con mayor riesgo hemodinmico, as comooptimizar las estrategias teraputicas. Se compara-ron 860 frente a 10.048 pacientes coronarios cony sin EPOC respectivamente, atendiendo a caracte-rsticas demogrficas basales, parmetros angiogr-ficos, tasa de hospitalizaciones y acontecimientosadversos en el primer ao. Curiosamente, los pacien-tes con EPOC sometidos a ACTP se caracterizaronpor ser de mayor edad, mostrar caractersticas demo-

grficas de alto riesgo cardiovascular, y lesiones coro-narias angiogrficas ms extensas que los pacientessin EPOC. Tras ajustar por las principales variablesde confusin referidas, en comparacin con lospacientes sin EPOC, los enfermos coronarios conesta patologa pulmonar experimentaron un 30%ms de mortalidad y un 20% ms de probabilidadde someterse a un nuevo procedimiento de ACTPy/o revascularizacin al ao. Adems, se apreci mslaxitud en los criterios de prescripcin de terapia pro-filctica estndar al alta (aspirina, estatinas y -blo-queantes). Entre las conclusiones del estudio se espe-cula con la posibilidad de que esta alta tasa deepisodios coronarios en pacientes con EPOC en elprimer ao est asociada con la infraprescripcinde -bloqueantes, incluso cardioselectivos, por laincertidumbre acerca de su tolerancia, y de antiagre-gantes, porque suelen tener otras comorbilidadesasociadas, como arritmias auriculares, que se bene-ficiaran ms del tratamiento anticoagulante oralpermanente.

Enriquez JR, Parikh SV, Selzer F, Jacobs AK,Marroquin O, Mulukutla S, et al. Increased adverseevents after percutaneous coronary intervention inpatients with COPD: insights from the national heart,lung, and blood institute dynamic registry. Chest.2011;140:604-10.

30 PubEPOC. 2011;2:28-30


31/32


32/32

Revista Médica PubEPOC Núm 2

Documents

Transcript of Revista Médica PubEPOC Núm 2