Revista Médica PubEPOC Núm 1

7/31/2019 Revista Médica PubEPOC Núm 1

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PubEPOC. 2011;(1):1 1

Director

Marc Miravitlles

Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)

Hospital Clínic de Barcelona

Pere Almagro Mena

Hospital Mútua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle Rubio

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Señora

de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias)

Cristóbal Esteban González

Hospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo García Polo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Cruz González Villaescusa

Hospital Clínico Universitario de Valencia

José Luis Izquierdo Alonso

Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

José Luis López-Campos

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina París

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

José Antonio Quintano Jiménez

Centro de Salud I. Lucena (Córdoba)

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Miguel Román Rodríguez

Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)

Juan José Soler-Cataluña

Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano Ortiz

Fundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres Tajes

Clínica Universidad de Navarra. Pamplona

(Navarra)

Comité editorial

Editorial Glosa, S.L.

Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.a planta - 08003 Barcelona Teléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad cuatrimestralISSN: 2014-3796Depósito legal: B-33.330-2011Soporte válido

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No cabe duda de que la atención a las enfermedades crónicas ocupa la mayor parte del tiempo de los pro-fesionales y del presupuesto que dedica la Administración a la sanidad. Entre estas enfermedades, la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las más prevalentes. Los últimos estudios epide-miológicos realizados en España nos han revelado que hasta un 10% de los adultos entre 40 y 80 añospueden estar afectados de una EPOC, y la mayoría de ellos, un 70%, no están diagnosticados 1. Además,

la tendencia es que la EPOC siga aumentando en el futuro debido a la persistencia en el hábito de fumarentre la gente joven. De hecho, la Organización Mundial de la Salud estima que la EPOC será la tercera causa de muerte a nivel mundial en el 2020, ya que es la única causa de fallecimiento potencialmente evi-table que sigue creciendo2.

Estos datos nos obligan a una serie de reflexiones. En primer lugar tenemos que mejorar la prevenciónprimaria luchando contra el tabaquismo, y en este sentido la nueva ley española del tabaco es un granpaso adelante. En segundo lugar tenemos que seguir difundiendo el conocimiento de la enfermedad entrelos médicos y el público en general para reducir el gran infradiagnóstico. Y en tercer lugar debemos elabo-rar y diseminar guías de práctica clínica destinadas a los profesionales que están en contacto diario con lospacientes con EPOC. Estas guías deben incorporar los avances en el tratamiento farmacológico y no far-

macológico y, sobre todo, deben establecer los procesos asistenciales de atención a los pacientes afectadosde EPOC3.

En este contexto nace una nueva publicación periódica sobre EPOC: PubEPOC. Esta revista que tie-nes en tus manos surge con el deseo de ser un instrumento útil de difusión e intercambio de conocimien-to sobre la EPOC a todos los niveles. El Comité Editorial está compuesto por profesionales que dedicanuna gran parte de su tiempo a la atención a pacientes con EPOC y al estudio e investigación sobre esta enfer-medad. Hemos intentado que exista una representación amplia de todos los estamentos médicos dedicadosa la EPOC, ya que sólo trabajando juntos podremos avanzar en la mejor atención a nuestros pacientes.

PubEPOC. 2011;(1):3-4 3

EDITORIAL

Nace una nueva revista dedicada a la enfermedadpulmonar obstructiva crónicaMARC MIRAVITLLES

Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic de Barcelona.




PUBEPOC - NACE UNA NUEVA REVISTA DEDICADA A LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

En nombre del Comité quiero agradecer a Grupo Ferrer la iniciativa de poner en marcha esta publica-ción, que se enmarca en las nuevas coordenadas de colaboración entre la industria farmacéutica y la medi-

cina clínica, en la que todos tenemos un objetivo común: trabajar en la mejora de la atención médica a tra-vés de la formación continuada de los profesionales.PubEPOC se publicará inicialmente cada trimestre y se difundirá entre médicos de atención primaria,

internistas y neumólogos. Queremos que sea un referente que aporte lo más relevante que se está investi-gando en el campo de la EPOC, pero siempre teniendo en cuenta que va dirigida a médicos clínicos quenecesitan una actualización de tipo práctico en el abordaje diario de sus pacientes. Estamos abiertos a recibir las sugerencias de los lectores, ya que esto nos permitirá ser una herramienta eficaz que se adaptea las necesidades de todos.

Con esta novedad queremos aportar nuestro grano de arena en la difusión de la información referente a la EPOC. Por fortuna, esta enfermedad ha entrado en una fase de gran interés. Se están desarrollando nue-vos fármacos, se conocen mecanismos nuevos de la enfermedad, se distinguen diversos tipos clínicos o feno-

tipos, se reconoce el papel de las comorbilidades en su evolución, se discute la importancia de la inflama-ción pulmonar y sistémica en los síntomas y curso clínico, y un largo etcétera de nuevas aportaciones queproceden de centros de investigación de todo el mundo y también de nuestro país, que es uno de los nodosimportantes en la investigación en EPOC a nivel internacional.

En este primer número hemos querido dedicar nuestro artículo de revisión a la detección de casos enatención primaria. Éste es un punto clave para mejorar la atención a la EPOC a nivel global, ya que la detec-ción precoz permite la adopción de medidas eficaces, como la cesación tabáquica, el ejercicio físico y el tra-tamiento regular con broncodilatadores para mejorar la calidad de vida de los pacientes4. Por desgracia,en la mayoría de ocasiones el diagnóstico de la EPOC se realiza en fases muy avanzadas, cuando el benefi-cio esperable es menor.

Éste es el primero de una serie de artículos de revisión que aparecerán en números sucesivos y queabordarán los aspectos más relevantes de la atención a la EPOC. En nombre del Comité de Redacción deseoque esta publicación te resulte útil en tu práctica diaria y que dé respuesta al menos a alguno de los interro-gantes que nos trae el día a día de la atención a los pacientes con EPOC.

Bibliografía1. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain:

Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

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4 PubEPOC. 2011;(1):3-4




Diagnóstico precoz y tiposde prevención en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica.

La búsqueda de casosy el diagnóstico habitualen la consulta

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica que el médi-co de familia atiende en su consulta junto a otrasdolencias (diabetes, cardiopatía isquémica, depre-sión, asma, osteoporosis, etc.). Su importancia esrelevante, pues, además de ser causa de morbili-

dad e incapacidad, actualmente es la cuarta causa de mortalidad a nivel mundial y se estima que en2030 será la tercera después de la cardiopatía isqué-mica y la enfermedad cerebrovascular1. Aunque esmuy variable, se acepta que el 1% de la poblacióngeneral padece EPOC, cifra que aumenta en mues-tras de pacientes mayores de 40 años hasta un 10a 20%2,3. El porcentaje de pacientes conocedoresde su padecimiento es inferior al 50% en el mejor

de los casos, y hasta un 25% de éstos tienen afecta-ción pulmonar grave4,5.

La prevalencia de EPOC en España en individuosde 40 a 80 años es del 10,2%, y aumenta con la edad,el consumo de tabaco y niveles educativos bajos6.

Como toda enfermedad, la EPOC puede tenerun abordaje preventivo en sus tres vertientes: a) pre-

vención primaria, antes de aparecer la enfermedad,promoviendo el abandono del tabaco7; b) preven-

ción secundaria, cuando la enfermedad ya ha ini-ciado su proceso, con la detección precoz de pacien-tes con síntomas o sin ellos, y c) prevención terciaria,

en fase avanzada y de secuelas, cuando la curaciónsólo es parcial o incompleta.

Si aceptamos que la exposición al tabaco es elprincipal factor de riesgo de la EPOC, y que ésta afecta al 20% de los fumadores, el consejo y la tera-pia antitabaco podrían evitar la aparición de la enfermedad. Pero, en el caso de que el pacientesiguiera fumando, sería deseable detectarla en susprimeras manifestaciones, bien funcionales (alte-ración en el porcentaje del volumen total espirado

PubEPOC. 2011;(1):5-14 5

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Métodos de detección de casos de enfermedadpulmonar obstructiva crónica en atención primariaEDUARDO CALVO CORBELLA

Centro de Salud Universitario Pozuelo Estación. Universidad Autónoma de Madrid.

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Área Noroeste. Madrid.




6 PubEPOC. 2011;(1):5-14

en el primer segundo [índice FEV 1/FVC], dismi-nución del volumen espiratorio forzado en el pri-

mer segundo [FEV 1], atrapamiento aéreo y tras-torno de la difusión, en ocasiones) o clínicas(principalmente tos, expectoración, disnea o exa-cerbaciones). Al final, en fases avanzadas, la EPOCafectaría de una manera más manifiesta que al prin-cipio a la calidad de vida del paciente, con gravelimitación de la actividad física, aparición de depre-sión o incapacidad.

Las intervenciones farmacológicas pueden mejo-rar la calidad de vida o aminorar la frecuencia y retra-sar la aparición de exacerbaciones, principalmente

en estadios III y IV de la GOLD (Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease), aunque tam-bién hay indicios de una mejora en la caída del FEV 1en fases más precoces8.

Cada médico de atención primaria en España tiene responsabilidad sobre poblaciones que osci-lan entre 1.000 y 2.500 pacientes. Es aconsejabledisponer de un registro de los pacientes con EPOCque acuden habitualmente a la consulta, general-mente en fases III y IV de la GOLD, muchos de

ellos con limitación psicológica y física grave. Elproblema aparece cuando interesa conocer cuán-tos pacientes con EPOC hay en una comunidad oen un cupo de medicina de familia, principalmen-te debido al escaso diagnóstico y registro de casos.En otros países, como en Holanda, un médico defamilia puede registrar 8 nuevos casos de asma y 7 de EPOC al año, con una cifra total de 50 pacien-tes con asma y 70 con EPOC a su cargo por térmi-no medio9.

En prevención secundaria, en atención prima-

ria, se podrían realizar dos tipos de intervencio-nes para la detección de casos de EPOC (case fin-

ding)10:

1. Detección de cribado «oportunista» en consul-

ta: es la situación en la que el paciente acude a la consulta por otros motivos y se aprovecha la ocasión para, utilizando cuestionarios y/o medi-das objetivas sencillas de la función pulmonar,

detectar a los pacientes con alto riesgo de pade-cer la enfermedad. Éstos serían sometidos poste-

riormente a confirmación diagnóstica mediantela realización de una espirometría, considerada elpatrón de referencia para el diagnóstico de la EPOC11.

2. Intervenciones de cribado «no oportunista» en

la comunidad: dirigidas a pacientes de uno ovarios médicos de familia que pueden ser capta-dos fuera de las consultas, bien remitiendo cartasa sus domicilios o mediante campañas de capta-ción en la prensa local. Se pueden dirigir a todos

los pacientes, aunque posteriormente se limitaría el espectro de respondedores basándose en crite-rios preestablecidos como la edad, ser fumador oex fumador, presencia de síntomas, etc. Tambiénse pueden realizar en otros ámbitos, como en lasoficinas de farmacia 12.

En general, se considera más eficiente el cribadoen pacientes con síntomas. Así, se necesitaría reali-zar espirometrías en 5 pacientes fumadores asinto-máticos para detectar un solo caso de EPOC; encambio, la relación es de 1:2 o 1:3 si se realizan a pacientes seleccionados tras aplicarles cuestiona-rios de síntomas.

Por consenso, se establece la conveniencia de haceruna espirometría a todo paciente mayor de 35 añoscon antecedentes de tabaquismo y la presencia dealgún síntoma respiratorio11,13, aunque otros exper-tos establecen el límite en 45 años14. Sin embargo,dada la dificultad para realizar espirometría en todoslos casos, suelen utilizarse cuestionarios con pregun-

tas de tipo clínico —entre otras cuestiones, se valo-ra la exposición al tabaco— que sirven de «filtro» alposible paciente (fig. 1 y tabla 1). También se hanutilizado aparatos sencillos que miden de manera fiable y rápida alguna variable relacionada con la fun-ción respiratoria, como el FEV 1 y el FEV 6. De estemodo, se realizaría espirometría confirmatoria sóloa los casos positivos.

PUBEPOC - MÉTODOS DE DETECCIÓN DE CASOS DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAEN ATENCIÓN PRIMARIA





PubEPOC. 2011;(1):5-14 7

Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Todo el tiempo

0 0 1 2 2

Sólo con resfriados

o infecciones Sí, algunos días Sí, casi todosNo, nunca del pecho ocasionales del mes los días de la semana Sí, todos los días

0 0 1 1 2

No, en absoluto Casi nada No estoy seguro/a Sí Sí, mucho

0 0 0 1 2

No Sí No sé

0 2 0

De 35 a 49 años De 50 a 59 años De 60 a 69 años De 70 en adelante

0 1 2 2

Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando, a continuación, el número que figura al lado de cada una de ellas) y anote el resultado total.

+ + + + =

Respuesta 1 Respuesta 2 Respuesta 3 Respuesta 4 Respuesta 5 RESULTADO TOTAL

Si el resultado es igual o mayor de 4, es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Consulte con su médico.Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su médico.

FIGURA 1. Cuestionario COPD-PS adaptado al castellano.

En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizar algunasactividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una

de las preguntas a continuación.

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento?

2. ¿Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema?

3. Durante el último año, ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios?

5. ¿Cuántos años tiene?

4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en TODA SU VIDA?





El problema del diagnósticode la enfermedad pulmonarobstructiva crónica

Actualmente se ha establecido que el diagnóstico dela EPOC viene definido por una alteración funcio-nal respiratoria expresada como un índice FEV 1/FVC

menor de 0,7 posbroncodilatación, con una obstruc-ción bronquial poco reversible11. La espirometría es el patrón de referencia establecido para el diagnós-tico. Anteriormente se han usado otros criterios, porejemplo un índice de 0,8, o los mismos criterios perosin la obligatoriedad de usar la prueba broncodilata-dora. Por eso es frecuente que estudios de prevalen-cia realizados hace años incluyan muchos pacientesasmáticos como EPOC —o viceversa—, o integren

ambos como «obstrucción de vías respiratorias» sindiscriminar (en ocasiones, sin realizar espirometría).Esto dificulta en ocasiones la comparación entre losdiferentes estudios. El uso del índice menor de 0,70también tiene detractores15, pues favorece el sobre-diagnóstico de pacientes ancianos o de baja estatu-ra y el infradiagnóstico de los jóvenes. Por eso se ha

propuesto el uso del límite inferior de la normalidad (LIN), que correspondería al percentil 5 de la pobla-ción de referencia para el valor del índice, si bien esta medida puede aumentar la complejidad a la hora decomparar resultados entre poblaciones16.

El diagnóstico de la EPOC se asemeja a un ice-berg, con los casos diagnosticados en la punta y elresto, oculto en la base. Por desgracia, es habitual

8 PubEPOC. 2011;(1):5-14

TABLA 1. Validez de los principales cuestionarios de cribado diagnóstico de EPOC

Autor Punto S E VPP VPN Clasificación AUC N.° de y año de corte (%) (%) (%) (%) correcta ítems

(%)

Mullerova (Personal 92 72,4 92 79,5 88,5 0,66 8screener for COPD),2004

Calverley, 2005 85 45 38 88

Freeman, 2005 Respuesta 77,4 76,2 39,7 94,4 0,859 6Múltiple

Freeman, 2005 Opción B 87,1 71,3 38 96,5 0,85 6

Price, 2006 16,5 58,7 77 37 89 8

Price, 2006 19,5 80,4 57,5 30,3 92,7 8

Martínez 5 84,4 60,7 56,8 86,4 69,7 0,73 5(COPD-PS), 2008

Martínez 6 73,4 73,6 63 81,5 73,5 0,74 5(COPD-PS), 2008

Miravitlles 4 93,59 64,8 69,5 92,2 78,11 0,77 5(COPD-PS encastellano), 2011

AUC: área bajo la curva; E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.





que muchos pacientes acudan a nuestras consultascon clínica respiratoria que no es detectada en la

anamnesis o no se considera relevante en el con-texto clínico del paciente.

En el estudio DIMCA 17, con una prevalencia deEPOC del 4,7%, el 86,5% de los afectados desco-nocían el diagnóstico. Además, el 74% de los final-mente diagnosticados de asma o EPOC nunca ha-bían consultado por síntomas respiratorios. Esta situación se reproduce en la mayoría de los estudiosde cribado sobre poblaciones.

Las causas se reparten entre médico y paciente.Generalmente éste no asocia los síntomas, leves alinicio, con una enfermedad cuya existencia muchasveces desconoce. El médico, por otra parte, no sue-le reconocer en su paciente, a veces joven, los sínto-mas de la EPOC. Tampoco los sabe reconocer cuan-do aquél consulta por infecciones respiratoriasrepetidas. Otras veces se debe a una banalización delefecto pernicioso del tabaco (sólo un 20% de losfumadores padecerán EPOC), aunque es un hechoconocido que se puede desarrollar cáncer o cardio-patía isquémica.

Algunas limitacionespara el diagnóstico de enfermedadpulmonar obstructiva crónicaen atención primaria

Las principales objeciones al uso de la espirometría en atención primaria se relacionan con la calidad téc-nica de la maniobra. Miravitlles et al. detectaron una aceptable correlación entre la espirometría realizada en atención primaria y en neumología en lo relati-vo al FEV 1. En cambio, la FVC solía ser inferior a la real, con el resultado de hallazgo de falsos casosde pacientes con restricción pulmonar y errores enel cálculo del índice FEV 1/FVC18.

Actualmente hay un consenso unánime para quela espirometría sea una prueba accesible en la aten-ción primaria 11,19. Ello facilita no sólo el diagnósti-

co, sino también el manejo y seguimiento de la EPOC por el médico de familia 20, aunque no hay

evidencias de que afecte a los resultados en salud21.Naberan et al. informaron de una encuesta rea-

lizada a médicos de atención primaria en la que sóloel 59,2% de los centros realizaban espirometrías, y más del 30% del personal de enfermería no había recibido formación técnica, con un escaso seguimien-to de las normativas (calibración, limpieza o infor-mación al paciente). Además, sólo un 57,2% cono-cía los patrones espirométricos y un 57,7% clasificaba correctamente la gravedad de la EPOC. El primerdato contrasta con datos previos del mismo autor,donde sólo usaban espirometría el 36,4% de losencuestados en un área de salud de Barcelona ¡en1994!22.

En el estudio IDENTEPOC23, sólo un 29,9% delos centros tenía un responsable para realizar la espi-rometría, frente al 97,8% de los servicios de neumo-logía, y sólo se hacía control de calidad en el 22%frente al 88,6%, respectivamente.

Este panorama puede modificarse de dos mane-ras: a) formando a los profesionales, si bien se nece-

sitan sistemas de refuerzo para mantener la compe-tencia 24,25 y b) utilizando los sistemas de cribado ya mencionados, con un «filtro» (cuestionario o medi-ción sencilla de la función respiratoria) que permi-tan seleccionar aquellos casos con más posibilidadesde padecer EPOC, confirmada posteriormentemediante espirometría.

Controversias acerca

del diagnóstico precoz y oportunistade la enfermedad pulmonarobstructiva crónica

Aunque se reconoce el interés por estimular la implantación de la espirometría en atención prima-ria, no hay unanimidad en recomendar su uso para el diagnóstico de cribado dentro o fuera de la con-sulta del médico de familia 11,19,26.

PubEPOC. 2011;(1):5-14 9





Boushey et al.27 analizan las condiciones necesa-rias para aceptar los métodos de cribado para una

enfermedad crónica como es la EPOC: a) que sea una enfermedad prevalente, b) que el resultado dela espirometría modifique el hábito tabáquico yc) que el tratamiento en fases precoces modifique elpronóstico de la EPOC.

Aunque existe algún ensayo clínico favorable, nose analizó la presencia de la espirometría como fac-tor independiente para incentivar la retirada del taba-co28,29. Dos revisiones recientes, del US Task Forcey de la Cochrane30,31, desaconsejan utilizar la espi-rometría con este fin. Sin embargo, aunque las evi-dencias a favor son muy débiles, podría ser útil enpacientes con afectación grave.

La mayoría de los estudios con fármacos se hanenfocado a estadios correspondientes a las fases IIIy IV de la GOLD. Actualmente, hay datos que sugie-ren que el tratamiento en las fases I y II tambiénpodría mejorar algunos parámetros clínicos de la EPOC (calidad de vida, exacerbaciones) y funcio-nales (caída del FEV 1)

32.El estudio Uplift sugiere, en un subanálisis realiza-

do ad hoc , que en el subgrupo GOLD II se observa una mejoría en la caída del FEV 1. Así, pasaríamos deun tratamiento sintomático en fase inicial con bron-codilatadores de acción rápida, a terapias con bronco-dilatadores de acción prolongada con anticolinérgi-cos como el tiotropio8.

Miravitlles y Figueras aportan un argumento eco-nómico que podría favorecer el tratamiento en fasesprecoces, una vez el paciente ha sido diagnostica-do33. Sin embargo, otros han señalado que un sobre-

diagnóstico de EPOC en fases iniciales podría aumentar el índice de falsos positivos de enferme-dad con el consiguiente aumento en el uso inade-cuado de recursos34.

Un último argumento a favor del diagnóstico pre-coz sería la incidencia de comorbilidades (diabetes,enfermedad cardiovascular, depresión, osteoporosis,etc.) presentes en estadios precoces de la EPOC.Se ha sugerido un nexo de unión entre ellas y la

EPOC. Actualmente se postula la hipótesis que con-sidera a la EPOC como una enfermedad sistémica

inflamatoria en la que interactuarían diferentes pro-cesos. La asociación de tabaco y obesidad, por ejem-plo, conllevaría un aumento del estrés oxidativo, dela resistencia a la insulina y la disfunción endotelial.Una exacerbación produciría mayor estrés oxidati-vo, inactivación de antiproteasas y aumento de losniveles de citocinas proinflamatorias junto a otrosmarcadores de la inflamación, lo que podría contri-buir al daño pulmonar precoz. El tratamiento delas exacerbaciones y la inmunización antigripal po-drían realizarse en fases precoces si la enfermedad delpaciente fuera conocida 35,36.

Métodos de detección precozde la enfermedad pulmonarobstructiva crónica en atenciónprimaria: cuestionarios comométodos de cribado

La historia clínica y la exploración física no diagnos-

tican por sí solas la EPOC, pero hay algunas carac-terísticas clínicas que se asocian con más fuerza aldiagnóstico, como son la exposición al tabaco —la principal— y la edad avanzada 37. Otras, comola expectoración o la disnea, también predicen la pre-sencia de EPOC en pacientes fumadores de más de40 años. Por esta razón, se han planteado diferentescuestionarios que pudieran servir para reclutar a aquellos pacientes con más posibilidades de padecerEPOC antes de realizar la espirometría. Podrían uti-

lizarse antes de entrar en la consulta médica, para autoseleccionar pacientes, o en la población gene-ral, como cuestionarios de acceso libre (tabla 1). Antes de utilizarlos debemos saber si las poblacio-nes de referencia son comparables con la poblaciónque necesitamos estudiar. Así, Mullerova et al.38 uti-lizaban pacientes de una clínica de enfermedades res-piratorias, y Miravitlles et al., pacientes procedentesde atención primaria 39.

10 PubEPOC. 2011;(1):5-14





El punto de corte es el resultado del cuestionarioque ofrece el mejor rendimiento para clasificar correc-

tamente a los verdaderos positivos y negativos some-tidos al test. Esto supone un equilibrio entre sensi-bilidad y especificidad; entre valor predictivo positivoy negativo. El cribado de enfermedades de elevada prevalencia, como la EPOC, precisa de pruebas dealta sensibilidad (pocos falsos negativos) y gran valorpredictivo negativo. En España sólo está validado encastellano el COPD-PS por Miravitlles et al.39, a partir del original de Martínez et al.40 (1) (fig. 1).Incluye 5 preguntas relativas a la disnea, la expecto-

ración, la limitación de actividades, el hábito defumar y la edad. La puntuación total máxima esde 10 puntos, y de 0 la mínima, siendo de fácil auto-cumplimentación, incluso por medio de Internet.El punto de corte más ventajoso es de 5 (tabla 1).

Otros métodos de detección precozde la enfermedad pulmonarobstructiva crónica en atenciónprimaria: alternativasa la espirometría convencional

Dada la dificultad para realizar regularmente espi-rometrías de calidad en atención primaria, se hanplanteado sistemas portátiles, económicos y senci-llos que midan algunos parámetros respiratorios esco-gidos para ser utilizados como método de «cribado»

en pacientes con alto riesgo de padecer EPOC. Éstosson:

1. Espirometría de 1 segundo: determina el FEV 1y el flujo espiratorio máximo (PEF). Se ha usadoel FEV 1 como correlato funcional de la obstruc-ción en algún estudio de cribado41. Puede ser útilpara monitorización domiciliaria de un pacienteya diagnosticado.

2. Espirometría de 2 segundos: mediante el espiró-metro Multifev . Utiliza la capacidad vital no for-zada (VC) en lugar de la capacidad vital forzada (FVC), evitando así la aparición de un falso patrón

restrictivo por atrapamiento aéreo42.3. Espirometría de 6 segundos: determina el flujo

espiratorio en los primeros 6 segundos de la maniobra espiratoria forzada (FEV 6), en lugar dela FVC. El PIKO-6 y el Vitalograph COPD-6 sonlos más utilizados. En la tabla 2 se enumeran losprincipales estudios de validación utilizando elíndice FEV 1/FEV 6, tomando como referenciael metaanálisis de Ji-Yong et al.43 y añadiendo losestudios de Represas et al.44 y Miravitlles et al. enEspaña 39, ambos realizados con Vitalograph

COPD-645. El primero, en pacientes atendidosen neumología; el segundo en atención primaria.Miravitlles et al. proponen usar 0,75 como pun-to de corte, lo que permitiría clasificar correcta-mente como EPOC al 82,4% de los individuosestudiados. El fabricante, sin embargo, recomien-da utilizar 0,70.

PubEPOC. 2011;(1):5-14 11

(1) Puede accederse a la versión on line inglesa en: http://www.copdscreener.com/





Bibliografía1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of

mortality and disability by cause 1990-2020: GlobalBurden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498-

504.2. Menezes AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR, Muino A,

López MV, Valdivia G. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINOstudy): a prevalence study. Lancet. 2005;366:1875-81.

3. Buist S, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S,Burney P, Mannino DM, et al. International variationin the prevalence of COPD (The Bold Study): a popu-lation – based prevalence study. Lancet. 2007;370:741-50.

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pulmonary disease: a model for optimising a targetedapproach. Thorax. 2010;65:492-8.

6. Soriano JB, Ancoechea J, Miravitlles M, García-Río F,Durán-Tauleriaf E, Muñoz L, et al. Recent trends inCOPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectionalsurvey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65.

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12 PubEPOC. 2011;(1):5-14

TABLA 2. Resumen de estudios de validación de dispositivos que utilizan el índice FEV 1/FEV 6. Elaborado a partir de Jing et al.43

Autor Prevalencia Punto VPP VPN S E y año de EPOC (%) de corte (%) (%) (%) (%)

Swanney, 2000 65,6 LIN 87,5 91,1 95 97,4

Demir, 2005 37,7 70 100 54,2 86,1 100

Vandervoode, 2006 45,9 73 92,2 95,1 94,4 93,3

Akpinar-Elci, 2006 14,5 LIN 90,4 98,6 90,5 98

Gleeson, 2006 52,4 LIN 87,5 93,3 97 70

Hansen, 2006 14,9 LIN 90,2 95,2 76,8 98,2

Jensen, 2006 15,5 76 89,2 95,7 76 98,3

Melbye, 2006 25 73 90,8 96,3 89 97

Lamprecht, 2007 15,8 LIN 91,7 95 72,9 98,8

Lundgren, 2007 16 70 91,6 98,4 92 99

Rosa, 2007 15,7 75 85,8 97,7 88,2 97,4

Toda, 2009 35,4 75 75,8 88,4 79 86

Duong-Quy, 2009 13,5 70 71 99,6 97,8 93,8

Represas, 2010 47 75 97 96 87 100

Represas, 2010 47 80 78,6 96 96 76

Miravitlles, 2011 45,6 70 90 78,38 69,23 93,55Miravitlles, 2011 45,6 75 82,5 86,81 84,62 84,95

E: especificidad; LIN: límite inferior de la normalidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivopositivo.





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14 PubEPOC. 2011;(1):5-14




PUBEPOC - INDACATEROL: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Y PERFIL CLÍNICO

PubEPOC. 2011;(1):15-21 15

LA OPINIÓN DE…

ADOLFO BALOIRA VILLARServicio de Neumología. Complexo Hospitalario de Pontevedra.

Indacaterol: características farmacológicas

y perfil clínico

El tratamiento de mantenimiento de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa enbroncodilatadores y antiinflamatorios. Los corticoi-

des inhalados han sido la base de la terapéutica antiinflamatoria durante los últimos años debido a los datos de algunos estudios que parecían mos-trar una eficacia notable en la disminución de agu-dizaciones y en la mejoría de la calidad de vida, y a sus limitados efectos secundarios. Los resultadosdel estudio TORCH1 redujeron las expectativascreadas al no demostrar un impacto significativo delos corticoides inhalados en la mortalidad a largoplazo. La llegada de los inhibidores de la fosfodies-

terasa 4 está poniendo en revisión el papel de losdiferentes fármacos antiinflamatorios en el manejode la EPOC. Por otra parte, los broncodilatadoresinhalados continúan siendo el principal tratamien-to sintomático en esta enfermedad. La propia infla-mación favorece la broncoconstricción, y una dis-minución de la contracción del músculo lisobronquial puede aliviar de forma rápida la disnea que frecuentemente padecen los pacientes. Existen

dos tipos fundamentales de broncodilatadores: betaa-drenérgicos y anticolinérgicos. Si se trata de una enfermedad leve se utilizan los de acción corta, como

el salbutamol o el ipratropio. En casos de síntomasmás importantes se recurre a broncodilatadores deacción larga, como el salmeterol o el formoterol,que mantienen sus efectos durante unas 12 horas,o el tiotropio, el único anticolinérgico comerciali-zado que permite una dosificación una vez al día debido a su prolongada acción broncodilatadora.Diversos estudios han mostrado un efecto aditivoal combinar betaadrenérgicos y anticolinérgicos, y posiblemente en un futuro cercano el tratamiento

broncodilatador de elección será la suma de dos deestos fármacos de acción prolongada en un solo dis-positivo. El indacaterol es el primer betaadrenér-gico de acción ultralarga, es decir, con efecto duran-te al menos 24 horas, que se ha incorporado alarsenal terapéutico de la EPOC. En esta revisiónharemos un repaso de sus principales característicasfarmacológicas y de la eficacia clínica observada enalgunos de los ensayos clínicos realizados.





Indacaterol: propiedadesfarmacológicas

El indacaterol (fig. 1) es un agonista adrenérgico β2de acción ultralarga que actúa estimulando la ade-nilciclasa para transformar el adenosín trifosfatoen adenosín monofosfato cíclico, lo que da lugar a relajación del músculo liso bronquial. Tiene tam-bién algunos efectos antiinflamatorios, como la inhi-bición de la secreción de histamina por los mastoci-tos tras un estímulo con inmunoglobulina E. Una característica destacable es la elevada eficacia intrín-seca que posee, que alcanza un 73% en compara-

ción con la isoprenalina, el comparador habitual. Elsalmeterol llega al 38%, el salbutamol al 47% y elformoterol al 90%2. Comparte con el formoterol

el ser un muy débil agonista β1 y prácticamente unagonista completo β2

3. Otra peculiaridad del inda-

caterol es el rápido inicio de acción, que se ha demos-trado tanto in vitro como en animal de experimen-tación4 y se debe a la elevada afinidad por losmicrodominios raft de la membrana celular queacompañan a los receptores β2. Esto puede ser impor-tante para favorecer la adherencia al tratamiento. Unproblema frecuente en los betaadrenérgicos que redu-ce su eficacia es la presencia de taquifilaxia. En estu-dios in vitro se ha visto que tras 5 días de tratamien-to con indacaterol el efecto relajante sobre el músculoliso no sólo no disminuye, sino que aumenta 5. La acción broncodilatadora del salbutamol no se alte-ra si previamente se ha tomado indacaterol.

La biodisponibilidad del fármaco tras inhalaciónes de un 43%5 y se alcanza al cabo de unos 15 minu-tos. La concentración sérica se estabiliza tras 14 días.La unión a proteínas plasmáticas llega al 95%. La vida media es algo superior a 40 horas, eliminándo-se más de la mitad del indacaterol sin metabolizarpor vía digestiva. No parece verse afectado por varia-bles como la edad o el sexo, la insuficiencia renal o

la insuficiencia hepática, al menos moderada (tabla 1).Lo que define al indacaterol es la duración de sus

efectos broncodilatadores. Con diferentes dosis, quehan variado desde 50 hasta 800 µg, se observa una significativa mejoría del volumen espiratorio forza-do en el primer segundo (FEV 1) hasta 24 horas des-pués de la inhalación del fármaco. En general, esteincremento es superior al obtenido con salmeteroly formoterol y muy similar al alcanzado con tio-tropio.

Estudios clínicos

El desarrollo clínico del indacaterol se ha llevado a cabo realizando estudios en comparación con place-bo para conocer la dosis adecuada y frente a otrosbroncodilatadores o incluso asociaciones de bron-codilatadores y corticoides. Vamos a ver algunosde los más importantes.

16 PubEPOC. 2011;(1):15-21

FIGURA 1. Estructura molecular del indacaterol.

TABLA 1. Características del indacaterol

Características

Inicio de acción 3 ± 0,2 min

Máxima concentración plasmática A los 15 min

Duración de acción > 24 h

Tiempo hasta concentración estable 12-14 días

Dosis recomendada 150-300 µg(máxima)

Efectos secundarios más frecuentes Tos,nasofaringitis

Alargamiento del QTc > 60 ms < 1%





Inicio de acción: estudio INSURE

Este trabajo fue diseñado para conocer el FEV 1 a

los 5 minutos de la inhalación de indacaterol 150 o300 µg comparado con placebo, salbutamol y sal-meterol-fluticasona 6. Se incluyeron 89 pacientes, delos que 86 completaron el estudio (FEV 1: 53%del teórico). Comparado con placebo, el incremen-to del FEV 1 fue de 100 y 120 ml para las dos dosisde indacaterol, ambas significativas estadísticamen-te. Respecto al salbutamol, la diferencia fue de 10y 30 ml (no significativa), y en comparación con sal-meterol-fluticasona, 50 y 70 ml (p < 0,001 en ambos

casos). Ello confirma la rapidez de acción del inda-caterol, que se comporta en este aspecto de forma similar a un broncodilatador de acción corta.

Selección de dosis: estudio INHANCE

El estudio INHANCE presentó un elegante dise-ño para seleccionar las dosis más adecuadas de inda-caterol7. En una primera fase de 2 semanas de dura-ción se probaron cuatro dosis de indacaterol (75,150, 300 y 600 µg), tiotropio, formoterol y place-

bo. Se estableció como referencia un valor mínimode incremento del FEV 1 valle respecto a placebo de140 ml (el que alcanzó el tiotropio) y de 220 mlen el área bajo la curva (AUC1-4h) (la alcanzada porel formoterol). Todas las dosis de indacaterolincrementaron el FEV 1 por encima del valor de re-ferencia (150-210 ml), mientras que en el caso del AUC1-4h sucedió a partir de la dosis de 150 µg. Lasdosis de 150 y 300 µg fueron seleccionadas para la segunda fase de 26 semanas de duración. En esta fase

participaron 1.683 pacientes con EPOC de gradomoderado-grave (FEV 1 medio: 56% del teórico) quese asignaron a cuatro grupos: indacaterol 150 o300 µg, tiotropio 18 µg o placebo. La diferencia conplacebo para ambas dosis de indacaterol en el FEV 1valle en la semana 12 fue de 110 y 140 ml, y en la semana 26 de 160 y 180 ml (diferencias significa-tivas). En relación con el tiotropio, ambas dosis fue-ron superiores en la semana 12 (50 y 40 ml), mien-

tras que en la semana 26 sólo lo fue la de 300 µg. Seobservó un incremento significativo del porcentaje

de días sin necesidad de medicación de rescate conambas dosis de indacaterol (p < 0,001 respecto a pla-cebo y tiotropio). También mejoraron los síntomas,tanto diurnos como nocturnos, en comparación conplacebo. La calidad de vida medida mediante el St.George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ) mejo-ró igualmente de forma más intensa con ambas dosisde indacaterol durante todo el período de estudio res-pecto a placebo (p < 0,01 en todos los casos) y en la mayor parte de las mediciones respecto a tiotropio.

Comparación con formoterol:estudio INVOLVE

En este estudio se compararon dosis de 300 y600 µg de indacaterol una vez al día con formote-rol 12 µg dos veces al día y placebo durante un año,lo que ya permitió extraer más conclusiones a lar-go plazo, tanto en eficacia como en seguridad8. Seincluyeron más de 1.700 pacientes en los cuatro gru-pos con un FEV 1 en torno al 51% del valor teórico. A las 12 semanas, el FEV 1 predosis fue en los dos

grupos con indacaterol 170 ml mayor que con pla-cebo y 100 ml mayor que con formoterol, cantida-des estadísticamente significativas. Estas diferenciasse mantuvieron a lo largo del estudio. Un dato des-tacable fue que hacia el final, los valores obtenidoscon placebo y formoterol se aproximaron (110 mlel día 1, 70 ml la semana 24 y 50 ml la semana 52).El FEV 1 5 minutos tras la dosis matutina se com-portó de forma similar, tanto con indacaterol comocon formoterol, en comparación con placebo.

En cuanto a otros datos, se observó una mejoría en el índice de transición de disnea (TDI) a las 12 se-manas con las dos dosis de indacaterol (+1,17 y +1,13), que fue significativamente superior a formo-terol (+0,72). Esta diferencia con formoterol se per-dió al final del estudio, aunque se mantuvo con rela-ción al placebo. Algo similar sucedió con la calidadde vida medida por el SGRQ, que en todo momen-to mostró diferencias con el placebo pero fue simi-

PubEPOC. 2011;(1):15-21 17





lar al formoterol. Debido al escaso número de exa-cerbaciones, los datos al respecto tienen un valor

escaso. Un dato importante fue la reducción de un23 y un 26% en relación con placebo en el núme-ro de días que fue necesario usar medicación de res-cate (17% en el caso del formoterol).

Comparación con salmeterol:estudio INLIGHT 2

En este estudio se comparó la eficacia de indacate-rol 150 µg una vez al día con salmeterol 50 µg dosveces al día y placebo durante 26 semanas9. El obje-

tivo primario fue también el FEV 1 predosis a las12 semanas. Se incluyeron 1.002 pacientes, de losque 838 completaron el protocolo (FEV 1: 53% delvalor teórico). En la semana 12, el indacaterol incre-mentó el FEV 1 170 ml en comparación con place-bo y 60 ml respecto a salmeterol (p < 0,001 en amboscasos). Estas diferencias fueron ligeramente superio-res en la semana 26. A lo largo de todo el estudio,tanto en el FEV 1 predosis como 5 minutos posdo-sis, el indacaterol mostró unos valores entre 50 y100 ml superiores al salmeterol. La calidad de vida medida por SGRQ mostró una disminución respec-to a placebo de 6,3 y 5 puntos, ambas superiores alumbral de significación clínica de 4 puntos. En elcaso del salmeterol, la diferencia fue de 4,2 y 4,1puntos. Sólo en la semana 12 existió significaciónestadística entre indacaterol y salmeterol. El porcen-taje de días con mal control sintomático fue similaren los tres grupos; sin embargo, el indacaterol secomportó mejor en cuanto al porcentaje de días sinprecisar medicación de rescate comparado con pla-

cebo y con salmeterol (59, 42 y 54%, respectivamen-te, p < 0,05 en todos los casos).

Eficacia del indacaterol sobre laresistencia al esfuerzo e hiperinsuflación:estudio INABLE

La capacidad inspiratoria guarda una relación impor-tante con la tolerancia al esfuerzo en pacientes con

EPOC. Se ha demostrado que algunos broncodila-tadores como el tiotropio pueden mejorar este pará-

metro. El estudio INABLE se diseñó para compro-bar si el indacaterol conseguía el mismo resultado10.Se incluyeron 90 pacientes, de los que 74 concluye-ron el protocolo con una enfermedad de grado mode-rado (FEV 1 posbroncodilatador: 61%). Con un dise-ño cruzado, el paciente recibía de forma aleatoria durante 3 semanas indacaterol 300 µg o placebo y tras otras 3 semanas de lavado se invertía el trata-miento. El objetivo primario fue el tiempo de resis-tencia en un protocolo cicloergométrico. Con inda-caterol se observó un incremento de 111 segundos. Al analizar los resultados en función del FEV 1 en lospacientes más graves (< 50%), la diferencia a favordel indacaterol fue de 229 segundos (p = 0,024),pero en los más leves no alcanzó significación esta-dística (85 segundos, p = 0,078). La capacidad ins-piratoria al final del período de estudio fue clara-mente superior con indacaterol, tanto tras la prueba de esfuerzo como en reposo (en todos los casosp < 0,005).

Datos clínicos de múltiples estudios

Actualmente existe un importante número de estu-dios realizados con indacaterol. Ello ha permitidosumar pacientes de algunos de ellos con diseños rela-tivamente parecidos para extraer conclusiones conmayor nivel de evidencia. Uno de ellos ha engloba-do los tres grandes ensayos (INLIGHT, INVOLVEe INHANCE) para conocer el efecto sobre la cali-dad de vida y el grado de disnea 11. Los criterios de

inclusión fueron similares en los tres estudios. Entodos ellos se incluyó el índice de transición de dis-nea y el SGRQ. En total fueron más de 4.000 pacien-tes analizados. El TDI mostró diferencias significa-tivas en todos los grupos respecto a placebo,alcanzando el umbral de significación clínica tantocon 150 µg como con 300 µg. Existió también dife-rencia significativa entre esta última dosis y formo-terol. Interesante, la probabilidad de alcanzar la míni-

18 PubEPOC. 2011;(1):15-21





ma diferencia clínicamente significativa favoreció a indacaterol 300 µg (odds ratio [OR] 1,5 frente a sal-

meterol, 1,8 frente a tiotropio y 1,41 frente a inda-caterol 150 µg, p < 0,05 en todos los casos). En cuan-to a calidad de vida, las dos dosis alcanzaron elumbral de 4 puntos en el SGRQ comparado conplacebo, comportándose mejor la de 150 µg, queademás mostró diferencias significativas con el tio-tropio (OR: 1,51).

Mediante un metaanálisis se ha comparado la efi-cacia del indacaterol frente a las combinaciones másfrecuentemente utilizadas de corticoide + agonista adrenérgicoβ

2

12. Se incluyeron 15 ensayos clínicos,5 de ellos con budesonida-formoterol y otros 5 confluticasona-salmeterol. Respecto al FEV 1, indacate-rol 150 y 300 µg se comportó mejor que budesoni-da-formoterol (entre 90 y 110 ml más) y similar a fluticasona-salmeterol. Las mejorías observadas enla calidad de vida medida por el SGRQ fueron simi-lares y en el TDI también. Las conclusiones delmetaanálisis fueron que el indacaterol en términosde función pulmonar y calidad de vida es espera-ble que sea similar a las dos combinaciones anali-

zadas.No es fácil realizar un estudio dosis-respuesta con

broncodilatadores. Las amplias variaciones indivi-duales dificultan notablemente llegar a estableceruna curva correcta para conocer la dosis que en la mayoría de los pacientes se comporta mejor que elplacebo y, a su vez, cuál es la dosis máxima que sigueaportando beneficios. Se ha publicado una aproxi-mación metodológica diferente para conocer el com-portamiento del indacaterol en sus diferentes dosis

con mayor precisión13

. Un complejo análisis mate-mático en el que se tuvieron en cuenta característi-cas que pudieran influir en la respuesta broncodi-latadora, tanto de los pacientes como de los propiosestudios, permitió concluir, tras analizar 11 ensayoscon más de 7.000 pacientes: que la dosis mínima efi-caz es de 75 µg, que alcanza un 74% del máximoefecto en el FEV 1 predosis; que la dosis de 150 µg llega al 85% y es superior a todos los comparadores,

y que la dosis de 300 µg consigue el efecto máximo.El análisis basado en los pacientes mostró que los quetienen una enfermedad más grave precisan dosis máselevadas para alcanzar la máxima broncodilatación.

Seguridad del indacaterol

El perfil de seguridad de cualquier fármaco es un

punto clave para su utilización clínica. En general,el indacaterol se comportó en este aspecto de forma muy parecida al placebo en los diferentes ensayosclínicos. Sólo entre el 8 y el 9% de los pacientes refi-rieron efectos adversos graves, y el porcentaje depacientes que abandonaron los estudios antesde su conclusión fue bajo (entre el 5 y el 8%), infe-rior a los del grupo placebo. Sólo un caso de muer-te fue sospechoso de tener alguna relación con elindacaterol a dosis de 300 µg. Uno de los efectos

secundarios más frecuentemente referidos es la tos(hasta un 21%) que aparece tras la inhalación delfármaco, en general en los primeros 15 segundos,y suele disminuir en días sucesivos, no se asocia conbroncoespasmo y en los ensayos clínicos tampoco seasoció con el abandono de la medicación. Algunosefectos típicos de los agonistas adrenérgicosβ2, comoel temblor, tampoco tuvieron más incidencia que enlos grupos placebo (0,2-0,5%).

PubEPOC. 2011;(1):15-21 19

El indacaterol permite una dosificación

cada 24 horas, lo que favorece el

cumplimiento terapéutico, y además

presenta un rápido inicio de acción que

posiblemente también facilite la

adherencia al tratamiento al percibir un

más rápido alivio de los síntomas





Quizá uno de los problemas más importantesque podría presentar el indacaterol, igual que otros

broncodilatadores de su mismo grupo, es el alarga-miento del intervalo QT. Recientemente se ha publicado un ensayo dirigido específicamente a esteobjetivo14. La población de estudio estaba forma-da por 404 individuos sanos sin anormalidades enel electrocardiograma (ECG). Se probaron dosisentre 150 y 600 µg de indacaterol. Durante 2 sema-nas de tratamiento se realizó ECG seriado hasta las24 horas posdosis. Se utilizó moxifloxacino comocomparador activo, fármaco que ha mostrado unincremento del QTc de 5 milisegundos en compa-ración con placebo. Ninguna de las dosis llegó a esta cifra (con 600 µg la máxima fue 3,34 ms) muy inferior a moxifloxacino (13,9 ms). No se aprecióuna relación con la dosis. Sólo 2 sujetos superaronlos 450 ms.

Acaban de publicarse los resultados del estudioINDORSE, la extensión del estudio INHANCE,con el objetivo de conocer el perfil de seguridad delindacaterol a dosis de 150 y 300 µg 15. Completaronel período de estudio de un año 415 pacientes. No

se observaron efectos apreciables en el intervalo QTc(sólo un paciente en cada uno de los grupos de inda-caterol y otro en el grupo placebo lo prologaron másde 60 ms), concentración de glucosa o potasio séri-co. Este estudio también confirmó la ausencia detolerancia en las acciones broncodilatadoras del fár-maco.

En resumen, el indacaterol en general es bien tole-rado y tiene un elevado perfil de seguridad.

ConclusionesEl indacaterol es el último broncodilatador de acciónultralarga comercializado para el tratamiento de la EPOC. Permite una dosificación cada 24 horas, loque favorece el cumplimiento terapéutico y ademáspresenta un rápido inicio de acción que posiblemen-te también facilite la adherencia al percibir un másrápido alivio de los síntomas. Debido a su elevada

eficacia intrínseca, no presenta taquifilaxia, con loque no pierde eficacia con el tiempo de uso. En estu-

dios comparados con otros broncodilatadores engeneral se comporta un poco mejor, con mayor incre-mento del FEV 1. También se ha comprobado unefecto beneficioso sobre la calidad de vida, disnea y capacidad de esfuerzo medida por cicloergometría.Otro aspecto importante es la buena tolerancia, conescasos efectos secundarios de relevancia, específica-mente sobre el ECG.

Todo lo anteriormente expuesto posiciona al inda-caterol como un fármaco de primera línea en elmanejo de la EPOC. Su indicación sería en pacien-tes con enfermedad moderada-grave en asociacióncon un anticolinérgico como el tiotropio o, en esta-dios más graves, con corticoides inhalados o inhibi-dores de la fosfodiesterasa 4. Desde su comercializa-ción, con un número ya muy importante de pacientestratados, no se han comentado en general proble-mas importantes, lo que confirma la seguridad deeste fármaco.

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CASO CLÍNICO

Enfermedad pulmonarobstructiva crónicay depresión

EDMUNDO ROSALES-MAYOR1,NÉSTOR SOLER PORCAR1,2

Y ARTURO HUERTA GARCÍA 1,2

1Servicio de Neumología. Institut Clínicdel Tòrax. Hospital Clínic de Barcelona.2CIBER de Respiratorio 06/06/0028.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad multidimensional y sis-témica 1. Frecuentemente está asociada a una o variascomorbilidades, siendo la depresión una de ellas2.

Caso clínico

Mujer de 50 años de edad, fumadora activa con dosisacumulada de 100 paquetes/año. Sus antecedentespatológicos incluían hipertensión arterial en trata-miento farmacológico con un inhibidor de la enzi-ma convertidora de la angiotensina, diabetes melli-tus de tipo 2 en tratamiento con insulina subcutánea y EPOC GOLD II de reciente diagnóstico —hacecasi un año— debido a un ingreso por descompen-sación aguda y en tratamiento con broncodilatado-

res (combinación fija de agonista β2 y corticoide, y anticolinérgico de larga duración). Su funcionalis-mo pulmonar en el momento del diagnóstico fue:volumen espiratorio forzado en el primer segundo(FEV 1), 1,31 l (57%) con prueba broncodilatadora positiva; capacidad vital forzada (FVC), 2,28 l (79%);FEV 1/FVC, 58%, y capacidad pulmonar total (TLC),87%. Su gasometría arterial basal mostraba leve hipo-

xemia sin hipercapnia (pH, 7,43; PaO2, 77,5 mmHg;PaCO2, 30,9 mmHg). La paciente, desde su diag-nóstico de EPOC, había presentado cinco episodiosde agudizaciones, que fueron tratadas de forma ambu-latoria sin requerir ingreso hospitalario. Se buscarony descartaron otras causas de agudización (bronquiec-tasias, incumplimiento del tratamiento, tabaquismoactivo, mala técnica inhalatoria, colonización porbacterias patógenas, insuficiencia cardíaca, reflujogastroesofágico, etc.). Se sospechó entonces la pre-sencia de ansiedad/depresión, por lo que fue remiti-da al psiquiatra. Una vez realizado el diagnósticode depresión, la paciente recibió inicialmente trata-miento con fluoxetina, que no toleró. Se cambió eltratamiento a citalopram, con el que se obtuvo mejo-ría clínica y aumento en la actividad física. Desde elinicio de tratamiento, la paciente sólo ha presenta-do un episodio de agudización.

Discusión

Se ha descrito una elevada prevalencia de síntomasy trastornos depresivos en pacientes con EPOC, queoscila entre el 8 y el 80%3-6. La presencia de depre-sión en un paciente con EPOC se ha relacionadocon una evolución negativa de la enfermedad respi-ratoria, que incluye: aumento de la mortalidad, la percepción de síntomas y el número de hospitaliza-ciones; disminución en el estado funcional; cali-dad de vida, y actividades de la vida diaria 4,6,7. Es

22 PubEPOC. 2011;(1):22-23




PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y DEPRESIÓN

ampliamente aceptado que la presencia de depresióny ansiedad tiene un impacto en la percepción de sín-

tomas, y esto puede contribuir a la baja tolerancia alejercicio8. Un estudio realizado por Hanania et al.5

en la cohorte de pacientes del estudio ECLIPSE sobreposibles determinantes de la presencia de depresiónen pacientes con EPOC mostró que una mayor fati-ga, una peor calidad de vida, el sexo femenino, una edad más joven, el tabaquismo activo y los antece-dentes de enfermedad cardiovascular se asociabansignificativamente con la presencia de depresión, queno se relacionaba con el aumento de citocinas ni conla función pulmonar. A pesar del aumento de la evi-dencia que sugiere que ciertas intervenciones (comola rehabilitación pulmonar, el uso de antidepresivosy el asesoramiento) pueden mejorar los desenlacesen aspectos de salud, el diagnóstico de depresión enla EPOC continúa pasando desapercibido y la enfer-medad infratratada 8. Se ha observado que iniciarla administración de fármacos antidepresivos (tricí-clicos o inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina) y medidas como la terapia cognitivo-conductual reducen los síntomas depresivos. Además,

mejoran marcadores subjetivos (como síntomas res-piratorios, confort físico o las actividades de la vida diaria) y objetivos (como el test de la marcha de 6minutos o el número de agudizaciones o ingresoshospitalarios) del curso de la EPOC2,8.

Conclusión

La depresión constituye una comorbilidad frecuen-te en el paciente con EPOC. La importancia de tener

presente su elevada prevalencia y realizar un diag-nóstico oportuno podría influir en una mejoría en

la evolución de la enfermedad y en la calidad de vida.

Bibliografía1. Cosio BG, Fiorentino F, Scrimini S. Chronic obstructi-

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PubEPOC. 2011;(1):22-23 23




24 PubEPOC. 2011;(1):24-25

CASO CLÍNICO

Enfermedad pulmonarobstructiva crónicay Aspergillus spp.

MIREIA MARTÍNEZ ABELLO1

,NÉSTOR SOLER PORCAR1,2

Y ARTURO HUERTA GARCÍA 1,2

1Servicio de Neumología. Institut Clínicdel Tòrax. Hospital Clínic de Barcelona.2CIBER de Respiratorio 06/06/0028.

Introducción

Aspergillus fumigatus es un hongo ubicuo, causantede un amplio espectro de enfermedades respirato-rias y el más frecuente en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC)1. Presentamosun caso de colonización crónica por Aspergillus spp.

Caso clínico

Varón de 76 años de edad, ex fumador (con una dosisacumulada de 40 paquetes/año) y ex alcohólico de40 g/día, con una enfermedad pulmonar mixta (pos-tuberculosis y EPOC GOLD IV) que presentaba una limitación del flujo aéreo de severa intensidad.Como otro antecedente relevante destacaba una dia-betes mellitus de tipo 2 en tratamiento con insuli-na. Sus últimas pruebas funcionales respiratorias

mostraban una alteración ventilatoria obstructiva desevera intensidad (volumen espiratorio forzado enel primer segundo [FEV 1] de 0,78 l [35%], capaci-dad vital forzada [FVC] de 2,57 l [81%], FEV 1/FVCde 0,30 y una capacidad de difusión de monóxidode carbono [DLCO] de 107%). Presentaba coloni-zación crónica por Pseudomonas aeruginosa y múlti-ples agudizaciones en el último año (en total cinco,

tres tratadas ambulatoriamente y dos hospitalizado)que precisaron tratamiento con antibióticos y cor-ticoides orales. Actualmente recibía tratamiento bron-codilatador con una combinación fija (formoterol y budesonida) y bromuro de ipratropio y oxigenote-rapia crónica domiciliaria. Durante su último ingre-so hospitalario se realizó una tomografía computa-rizada torácica que mostraba tractos fibrocicatricialesbiapicales y paquipleuritis calcificada derecha. Sevolvieron a solicitar cultivos de esputo en los que se

aisló Aspergillus fumigatus en dos ocasiones. Debidoa que el paciente no mejoraba clínicamente con eltratamiento convencional (antibióticos, broncodi-latadores y nueva tanda de corticoides), se inició tra-tamiento con voriconazol con el que presentó una mejoría clínica que permitió el alta hospitalaria. Elpaciente completó 3 meses de tratamiento con vori-conazol. Con posterioridad al inicio del tratamien-to antifúngico, el paciente presentó menor núme-ro de consultas por agudización.

Discusión

En el caso de la EPOC se ha descrito una serie defactores de riesgo para colonización o infección pordicho hongo, como son: un estadio avanzado de la enfermedad, el tratamiento previo con varios anti-bióticos de amplio espectro y el uso crónico de cor-ticoides, ya sea por vía oral o inhalatoria 2. El diag-




PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y ASPERGILLUS SPP.

PubEPOC. 2011;(1):24-25 25

nóstico de la aspergilosis se basa en el cultivo demuestras respiratorias, la presencia de anticuerpos

frente a Aspergillus spp. o la positividad del antíge-no de galactomanano. El aislamiento de Aspergillus

spp. en secreciones respiratorias no discrimina entrela colonización y la infección, sobre todo en pacien-tes inmunocompetentes o levemente inmunodepri-midos3, como es el caso de los enfermos con EPOC4,lo que obliga a la valoración clínica en el momentodel hallazgo, que en la mayoría de los casos suele serinespecífica e indistinguible de la de una agudiza-ción por otro agente causal. Esto trae como conse-cuencia la dificultad de la decisión sobre iniciar o notratamiento antifúngico. En estos pacientes, apartede una agudización de su enfermedad de base, Aspergillus puede producir distintos cuadros clíni-cos, como el aspergiloma, la aspergilosis semiinva-siva o la aspergilosis necrotizante crónica, la aspergi-losis pleural o la traqueobronquitis por Aspergillus 2,5.Se ha propuesto la detección de anticuerpos frentea Aspergillus para el diagnóstico de la aspergilosis cró-nica necrotizante, sugiriendo que títulos altos dedichos anticuerpos podrían significar mayor grado

de severidad y de ahí que puedan ser útiles para detec-tar agudizaciones2,6. El uso de la determinación delantígeno de galactomanano en pacientes severamen-te inmunodeprimidos actualmente está bien estable-cido en la práctica clínica diaria, sobre todo para eldiagnóstico precoz7; sin embargo, en pacientes leve-mente inmunodeprimidos o con enfermedades res-piratorias de base su uso no está extendido. El vori-conazol ha demostrado ser efectivo en el tratamientode la aspergilosis pulmonar crónica con un grado

aceptable de efectos secundarios8

. A pesar de que,en la mayoría de los casos, el aislamiento de Asper-

gillus spp. en una muestra respiratoria de un pacien-te con EPOC signifique la colonización y no la infec-ción por dicho hongo, creemos que es un germenque debe considerarse relevante, sobre todo enpacientes con una historia reciente de agudizaciones

sin mejoría completa con los tratamientos antibió-ticos convencionales4,9. Además, debería considerar-

se como causa de agudización en pacientes conEPOC grave2 que habitualmente requieren variosperíodos de tratamiento con corticoides orales o cor-ticoides inhalados de manera crónica y en aquelloscon comorbilidades que favorezcan la inmunosupre-sión, como la diabetes mellitus, el alcoholismo cró-nico o la desnutrición.

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Uno de cada cinco fumadores sufre enfermedad pulmonar obstructiva crónica30 de mayo de 2011

Con comentarios del doctor Trigueros, médico de atención primaria en el Centro de SaludMenasalbas, y del doctor Corral, médico en el Servicio de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres, salen de nuevo en los medios de comunicación dos de los grandes problemasque tiene la EPOC: su elevada prevalencia y su enorme nivel de infradiagnóstico. La realizaciónde adecuados estudios espirométricos y la potenciación del empleo de la espirometría en atenciónprimaria es fundamental para encarar el futuro con un mayor optimismo.

El País

COPD Prevalence Stable, but Death Rate Declines in Men 29 de junio de 2011

Tras haber analizado las estadísticas sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entrelos años 1998 y 2009, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos) ha concluido que la tasa de prevalencia de la EPOC se ha mantenido estable, si bien en la poblaciónmasculina se ha detectado una disminución en la tasa de mortalidad. Además, se destaca cómola prevalencia de la enfermedad es más alta en las mujeres y cómo los adultos con recursos económicosmás limitados y que viven por debajo del umbral de la pobreza tienen el riesgo más elevado de padecer

la enfermedad. www.webmd.com

26 PubEPOC. 2011;(1):26-27

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y ANGÉLICA CONSUEGRA VANEGASServicio de Neumología. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.




PUBEPOC - MUNDO EPOC

Pacientes respiratorios estrenanLa vida en mil suspiros

03 de junio de 2011

Con la iniciativa de SeparPacientes, el grupode trabajo que dentro de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica centra susesfuerzos en la atención de los pacientes y suentorno, se ha puesto en marcha la página webwww.pacientescomotu.org. Paralelamente se ha desarrollado la grabación de un documentalrealizado por 3 pacientes con enfermedadesrespiratorias titulado La vida en mil suspiros .

En ella participa Rosario, que padece EPOCy que durante una semana y con una cámarade vídeo ha intentado reflejar su particularvisión de la enfermedad y su vida.

elmundo.es

La mitad de los pacientes fumadorescon EPOC puede curarse contratamiento de deshabituacióntabáquica

27 de junio de 2011En un estudio desarrollado desde el áreade tabaquismo de la SEPAR, que incluyóa 472 pacientes con EPOC grave y tabaquismoactivo, se refleja cómo gracias a una atenciónespecializada y con soporte farmacológicoadecuado se consigue un 48% de tasa deabandono del tabaco durante un añode seguimiento.

Europa Press

Rehabilitación pulmonar

prequirúrgica, útil en EPOC y cáncer12 de junio de 2011

El diario Público recogía los resultadospublicados en la revista Lung Cancer , dondese demostraban los beneficios de un programa de 4 semanas de rehabilitación respiratoria enpacientes con EPOC antes de ser intervenidosmediante cirugía de resección pulmonar porcáncer de pulmón. Se observaron beneficiossignificativos, como una menor estancia hospitalaria o menor necesidad de soporteventilatorio en los pacientes.

Público

PubEPOC. 2011;(1):26-27 27

Lanzan la Guía Española de la EPOC,que incluye como novedad laaproximación al paciente con EPOCbasada en fenotipos20 de junio de 2011

Una aproximación al manejo de la EPOC,basada en las características individualesde cada paciente más que solamente en el

grado de obstrucción, es una de las ideasfundamentales recogidas en la nueva guía para el manejo de esta enfermedad que fuepresentada durante el 44 Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), celebrado en Oviedodurante el pasado mes de junio.

20minutos.es




Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido considerada durante mucho tiem-po una patología exclusivamente pulmonar, carac-terizada básicamente por una limitación crónica,progresiva y poco reversible al flujo aéreo. Sin embar-go, en la actualidad se entiende como una enferme-

dad inflamatoria crónica «multidimensional», conmanifestaciones pulmonares y otras sistémicas. Elobjetivo de la presente sección ha sido sintetizarlos tres temas de probablemente mayor novedad eimpacto de la EPOC en el contexto de la neumolo-gía: «EPOC y trastornos endocrinometabólicos»,«EPOC y enfermedad infecciosa» y «EPOC y enfer-medad cardiovascular». Está especialmente dirigi-da al neumólogo con un perfil prioritariamente asis-tencial, o a cualquier especialista de medicina interna

o atención primaria con interés en ponerse al día enlos aspectos más debatidos y recientemente publica-dos.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Fenotipo metabólico e inflamación del tejido adi-poso en pacientes con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. Desde la década de 1990 hemossido testigos de la consideración del tejido adiposo

como un auténtico órgano de gran actividad endo-crina y metabólica. Su célula esencial, el adipocito,no sólo expresa receptores para las hormonas del res-to de ejes endocrinos, catecolaminas y citocinas, sinotambién marcadores proinflamatorios (tradicional-mente relacionados con la obesidad y la génesis delsíndrome metabólico) y proapoptóticos. Sobre la base de estudios previos, se sospecha que existe unnexo común entre estos últimos y el deterioro meta-bólico observado en pacientes con EPOC con nor-

mopeso o caquexia secundarios a pérdida de masa magra y grasa por la inflamación sistémica subya-cente. El objetivo del estudio que comentamos fueanalizar la expresión de marcadores proinflamato-rios (interleucina 6 [IL-6], factor de necrosis tumoralalfa [TNF-α], TNFRSF1A, CD68) y proapoptóti-cos (caspasa 3 y Bax), así como su relación con elfenotipo metabólico de los pacientes con EPOC. Setrata, pues, de un estudio transversal en el que parti-

28 PubEPOC. 2011;(1):28-30

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEMédica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.




PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

ciparon 44 pacientes con EPOC estable desde el pun-to de vista ambulatorio, en el que se recogieron datos

sociodemográficos, consumo de tabaco, grado dedisnea, distancia recorrida en la prueba de 6 minu-tos marcha, parámetros de función pulmonar y decomplexión corporal, y se determinó el grado de sen-sibilidad a la insulina así como los parámetros de la-boratorio previamente mencionados. Los pacien-tes fueron estratificados según su fenotipo metabólicoen: caquécticos (9 de 44), con normopeso (12 de44), con sobrepeso (12 de 44) y obesos (11 de 44).Se apreció una asociación positiva y estadísticamen-te significativa entre el índice de masa corporal y la expresión de IL-6, TNF-α, y CD68 (p < 0,001,p = 0,005 y p < 0,001, respectivamente), e inversa-mente proporcional al grado de sensibilidad a la insu-lina (p < 0,001). No se observaron diferencias entrelos pacientes caquécticos y de peso normal respectoa la expresión de marcadores proinflamatorios o pro-apoptóticos. Curiosamente, la expresión de CD68y TNF-α por el tejido adiposo mostró tener un valorpredictivo del grado de sensibilidad a la insulina inde-pendientemente de los factores de confusión detec-

tados en el estudio (p = 0,005, p = 0,025, R2 =0,840). Los autores concluyeron que la inflamaciónen pacientes obesos con EPOC se relacionaba conla resistencia a la insulina, mientras que los pacien-tes caquécticos mostraron ser más sensibles, sin queexistiese un fenómeno de regulación al alza de losmarcadores proinflamatorios ni proapoptóticos.Skyba P, Ukropec J, Pobeha P, Ukropcova B, Joppa P, Kurdiova T, et al. Metabolic phenotype and adi-pose tissue inflammation in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Mediators Inflamm.

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EPOC y enfermedad infecciosa

Efecto de la expectoración crónica en los sínto-mas respiratorios del paciente con enfermedadpulmonar obstructiva crónica grave. Estudios pre-

liminares, todavía no suficientemente consistentes,han demostrado que la producción crónica de espu-

to, especialmente en la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) grave, está comúnmenteasociada con mayor mortalidad y aumento del ries-go y frecuencia de infecciones respiratorias.Desafortunadamente, se desconoce la asociaciónentre las características del esputo y las consecuen-cias clínicas en la historia natural del paciente conEPOC. Kim et al. especularon con la posibilidad deque para un determinado grado de obstrucción, aque-llos pacientes con expectoración crónica pudieranexperimentar un empeoramiento de sus síntomasrespiratorios, un descenso en el pico-flujo (PEF),mayor afectación de la vía respiratoria, y menor gra-do de enfisema, en comparación con pacientes sinexpectoración crónica a diario. En el estudio quecomentamos participaron 50 pacientes con EPOCgrave que emplearon un diario electrónico en el quequedaban grabadas las determinaciones periódicasde PEF y los síntomas respiratorios acompañantesdurante un período de seguimiento de 2 años. Para categorizar la magnitud del esputo se empleó un

índice específico de expectoración (IE), con tres varia-bles (cantidad, color y consistencia), cuya puntua-ción abarcaba del 0 al 12, y que permitió estratifi-car a los pacientes en tres grupos (IE bajo = 0-3, IEmedio = 3-7, IE alto = > 7). La presencia y gravedadde los síntomas respiratorios fueron medidas con loscuestionarios ATS DLD 78A y Symptom Severity Score (SSS), respectivamente. El grado de obstruc-ción se valoró mediante las mediciones basales dia-rias de PEF, y el componente de enfisema se cuan-

tificó mediante tomografía computarizada. El estudiodemostró que el grupo con mayor grado de obstruc-ción al flujo aéreo y superior IE obtuvo mayor pun-tuación en el cuestionario de gravedad de síntomasrespiratorios. También se observó una correlaciónpositiva entre el SSS y el cuestionario ATS DLD78A. Curiosamente, se apreció la existencia de una asociación con el deterioro del grado de obstrucciónal flujo aéreo. Respecto al componente de enfisema,

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PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

pese a que se detectó que era menor en los pacien-tes más sintomáticos y con mayor IE, este resultado

puede estar relacionado con el escaso tamaño mues-tral, ya que tan sólo 23 pacientes del estudio apor-taron tomografía computarizada. Kim V, Garfield JL, Grabianowski CL, Krahnke JS, Gaughan JP, Jacobs MR, et al. The effect of chronic sputum pro-duction on respiratory symptoms in severe COPD.COPD. 2011;8:114-20.

EPOC y enfermedad cardiovascular

La elevación de la troponina T ultrasensiblese asocia con el aumento del riesgo de mortali-dad tras la exacerbación de la enfermedad pul-monar obstructiva crónica. La comorbilidad car-díaca tiene un impacto sustancial en la supervivencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se ha implicado a la inflamación sistémi-ca en la patogénesis de la cardiopatía isquémica y la arteriosclerosis en los pacientes con EPOC. Estudiosretrospectivos en pacientes seleccionados muestranque la elevación de enzimas cardíacas, concretamen-te de la subunidad T de la troponina, ocurre frecuen-temente en los pacientes con EPOC durante las exa-cerbaciones (AEPOC), y que se asocia a peorpronóstico a largo plazo. Los autores del trabajo quecomentamos diseñaron un estudio prospectivo en elque participaron 99 pacientes hospitalizados porEPOC. Como marcador de lesión miocárdica se

determinó la troponina T ultrasensible (hsTnT), queopera en concentraciones picomolares. Tras un tiem-

po medio de seguimiento de 1,9 años, más de la mitad de los pacientes (un total de 57) fallecieron.Noventa y siete pacientes (98%) mostraron nivelesdetectables de hsTnT, y 73 (74%) por encima delrango normal (≥ 14,0 ng/l). En función de estosvalores fueron clasificados en terciles: niveles bajos(< 14,0), intermedios (14,0-39,9) y altos (≥ 40,0).La tasa bruta de mortalidad fue superior en el tercertercil (4,6, 30,2 y 58,3 por 100 pacientes-año, res-pectivamente). Ajustando por las covariables másrelevantes, el riesgo de muerte con un intervalo de

confianza del 95% fue de 4,5 (1,2-16) en los pacien-tes del segundo tercil y de 8,9 (2,4-32) en los pacien-tes del tercero, es decir, los que tenía niveles de hsTnT≥ 40 ng/dl. Curiosamente, esta asociación era aúnmás fuerte (p < 0,001) en aquellos pacientes contaquicardia que en los que tenían frecuencia cardía-ca normal. Los autores sugieren que este subgrupode pacientes podría beneficiarse del efecto cronotró-pico negativo de los fármacos β-bloqueantes. Sinembargo, el temor a que puedan provocar bronco-

espasmo ha promovido el miedo y la resistencia a utilizarlos en pacientes con EPOC aun cuando esténindicados por comorbilidades cardíacas. Høiseth AD, Neukamm A, Karlsson BD, Omland T, BrekkePH, Søyseth V. Elevated high-sensitivity cardiac tro-ponin T is associated with increased mortality afteracute exacerbation of chronic obstructive pulmo-nary disease. Thorax. 2011 Jun 8. [Epub ahead of print]

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Revista Médica PubEPOC Núm 1

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