Documentacion médica

Click here to load reader

  • date post

    07-Jul-2015
  • Category

    Travel

  • view

    4.270
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Documentacion médica

  • 1. DOCUMENTACION MEDICA Dra. Emma Virginia Crimer Esp. Jerarq. en Medicina Legal-Esp. En Clnica Quirrgica Perito MdicoDepto. de Poltica Criminal PROCURACION GENERAL S.C.J.

2. HISTORIA CLINICA El camino del progreso de la Medicina est empedrado de historias clnicas Lan Entralgo 3. HISTORIA CLINICA

  • La historia clnica (HC) comprende el conjunto de elementos ordenadamente dispuestos sobre los cuales se puede formular un diagnstico y efectuar un seguimiento del paciente; es el documento mdico de mayor relevancia en la prctica del profesional.

4. HISTORIA CLINICA

  • base para la evaluacin de la eficaciade los tratamientos propuestos para las patologas diagnosticadas.
  • control de calidad de atencin
  • en la esfera mdico legal, es el prototipo de la documentacin del ejercicio profesional, constituyendo la exposicin detallada y ordenada de todos los datos del paciente.

5. HISTORIA CLINICA

  • Es la HC el nico nexo entreel profesional asistente(ms el devenir de los hechos mdicos y eventos circundantes que conformaron la atencin mdica) yel Perito Oficial , quien deber ser los ojos y odos del Juez, en la traduccin de los mismos, para que el Magistrado pueda expedirse sobre la existencia o no de responsabilidad profesional

6. HISTORIA CLINICA

  • Lo que no est escrito no existe

7.

  • El Presidente de la Nacin Argentina sanciona y promulga con fuerza de ley:
  • TTULO I
  • PARTE GENERAL
  • ARTCULO 1: El ejercicio de la medicina, odontologa y actividades de colaboracin de las mismas en la Capital Federal y territorio nacional de Tierra del Fuego, Antrtida e Islas del Atlntico Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y las reglamentaciones que en su consecuencia se dicten. El control del ejercicio de dichas profesiones y actividades y el gobierno de las matrculas respectivas se realizar por la Secretara de Estado de Salud Pblica en las condiciones que se establezcan en la correspondiente reglamentacin.

8. HISTORIA CLINICA

  • Ley 17132art 40 inc l
  • OBLIGATORIEDAD
  • ... Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clnicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias...

9. HISTORIA CLINICA

  • Ley 17132art 40 inc m CONSERVACION Y CONFIDENCIALIDAD:
  • ... Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las historias clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional...

10. HISTORIA CLINICA

  • El art. 54 del Cdigo de Comercio prohibe:
  • Alterar los asientos o registros, de tal modo que se altere el orden cronolgico de las actuaciones o fenmenos requeridos

11. HISTORIA CLINICA

  • El art. 54 del Cdigo de Comercio prohibe:
  • Dejar blancos o huecos que presumiblemente tengan como finalidad insertar o interpolar textos extemporneos.

12. HISTORIA CLINICA

  • El art. 54 del Cdigo de Comercio prohibe:
  • Hacer interlineados, raspaduras o enmiendas, debindose salvar las equivocaciones y omisiones por medio de un nuevo asiento realizado en la fecha y hora en la que se advierta el error o la omisin.

13. HISTORIA CLINICA

  • El art. 54 del Cdigo de Comercio prohibe:
  • Mutilar alguna parte del documento, arrancndole hojas o alterar la foliacin original.

14. HISTORIA CLINICA

  • ...La Jurisprudencia ha encontrado que la omisin en juicio, por parte del ente asistencial demandado, de acompaar la HC reiteradamente reclamada, hace presuncin en su contra....

15. HISTORIA CLINICA

  • SEMIOLOGIA
  • INTERPRETACION
  • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
  • HIPOTESIS DIAGNSTICA
  • INTERCONSULTAS
  • TRATAMIENTO

16. HISTORIA CLINICA

  • DERIVACION DEL PACIENTE
  • MOTIVO
  • ESTADO DEL PACIENTE

17. HISTORIA CLINICA

  • HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIO
  • HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION DE EMERGENCIA

18. HISTORIA CLINICA

  • INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE

19.

  • HISTERIA CLINICA !!!!

20. HISTORIA CLINICA

  • HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA:
  • No existe legislacin que prohiba la informatizacin de los registros mdicos.
    • En Derecho lo que no est prohibido est permitido.

21. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

  • CONDICIONES QUE DEBE REUNIR:
  • proteccin del secreto mdico, la proteccin e inviolabilidad de la informacin y el registro personalizado de los datos ingresados

22. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

  • Se tomarn las medidas tcnicas y de organizacin adecuadas para proteger datos personales procesados de acuerdo con esta recomendacin contra su destruccin accidental o ilegal y su prdida accidental, as como contra el acceso, alteracin, comunicacin o cualquier otra forma de procesamiento no autorizados.

23. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

  • INVIOLABILIDAD
  • SECUENCIALIDAD
  • LEGIBILIDAD
  • DURACIN
  • GARANTA
  • TRANSPORTE
  • SEGURIDAD
  • CONFIDENCIALIDAD
  • RECUPERABILIDAD
  • AUDITORIAS

24. HISTORIA CLINICA

  • PROTOCOLOS ANESTESICOS
  • PROTOCOLOS QUIRURGICOS
  • HOJAS DE ENFERMERIA
  • CONSENTIMIENTO INFORMADO
  • NEGATIVA A RECIBIR TRATAMIENTO MEDICO

25. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • ... el cirujano deber prevenir al cliente de los daos a que se expone, pidindole por escrito que acepte todas las consecuencias...
          • Brindeau y Prudhon (1935)

26. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • C ambio rotundo en la concepcin de los derechos individuales a partir de 1948 con el Cdigo de Nuremberg, ratificados por posteriores declaraciones de la Asamblea Mdica Mundial (Helsinki 1964-, Tokio 1965-,Venecia 1983-, Hong Kong-1989-

27. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • Elpacientese encuentra incluidodentro del derecho del consumidor, en su carcter de consumidor de bienes y servicios, en este caso profesionales

28. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • Esta obligacin posee bases constitucionales que asientan en el art. 42 de la Constitucin Nacional ...los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho... a una informacin adecuada y veraz...

29. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • D esde la prctica pericial habitual y desde la visin jurdica podramos concluir que la ausencia del CI resulta inexcusable pero su presencia no disminuye la responsabilidad del cirujano en los casos de imprudencia, impericia y negligencia.

30. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • Qu ocurre cuando existe unriesgo para la Salud Pblica o la urgencia no admite retrasos ?

31. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • Qu ocurre con lasoperaciones mutilantes (Ley 17132 art 19 inc 3) ylostransplantes de rganos (Ley 24193) ?

32. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • Lorenzetti la omisin del consentimiento... se trata de una violacin de la libertad del paciente, y es suficiente para producir responsabilidad...

33. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO :
  • COMO INFORMAR
  • QU INFORMAR
  • CUANDO INFORMAR
  • QUIEN DEBE INFORMAR
  • A QUIEN INFORMAR
  • COMO ESTRUCTURAR LA INFORMACION
  • DONDE INFORMAR

34. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • SITUACIONES EXCEPCIONALES:
  • URGENCIA
  • INCAPACIDAD
  • OPERACIONES MUTILANTES
  • TRANSPLANTES
  • ESTERILIZACION Y CAMBIO DE SEXO

35. CONSENTIMIENTO INFORMADO

  • El CI es una manifestacin de voluntad del paciente prestada con discernimiento, intencin y libertad, luego de haber sido informado adecuadamente sobre el tratamiento a seguir por parte del mdico.

36. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO En nuestro pas el incremento de demandas judiciales contra profesionales mdicos y/o establecimientos de salud constituye un fenmeno relativamente reciente. 37. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO E l mdico ha optado por la prctica de una medicina defensiva, sobre prescribiendo estudios complementarios en la equivocada hiptesis que ello lo excusara frente a la presencia de impericia, imprudencia, negligencia o incumplimiento de los reglamentos o deberes a su cargo. 38. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO DEBEMOS RESPETAR elderecho del paciente a ser informado para luego prestar su consentimiento o su rechazo 39. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO para el Derecho : los tres elementos constitutivos de la voluntad son el discernimiento, la intencin y la libertad, por ello tanto el Consentimiento a la asistencia mdica sugerida como la negativa a recibir esa asistencia deben ser otorgadas con la plena presencia de estos factores 40. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO

  • De esta forma elmdico y el cirujano deben identificar a
  • quienes no posean la aptitud del discernimiento indemne (menores, dementes en el sentido jurdico e inhabilitados);
  • quienes se encuentren privados de decidir en libertad (coaccin fsica o moral) ;
  • quienescarezcan de voluntad para realizar un acto concreto (ausencia de intencin) por verse afectados por error, ignorancia o el dolo.

41. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO En este sentido el artculo 19 inc. 3 de la Ley 17132 sienta la regla al establecer la obligacin del mdico de respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse. 42. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO EExisten casos de excepcin en los cuales el mdico no debe necesariamentesolicitar consentimiento previo para proceder con el tratamiento, estos son : 1 Grave Peligro para la Salud Pblica Urgencia Incompetencia Privilegio Teraputico 5 Imperativo Legal 43. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO El paciente al no ser mdico tanto desde el punto de vista legal como desde el sentido comn, est incapacitado a otorgarse a s mismo un alta voluntaria. 44. NEGATIVA A CONSENTIR ASISTENCIA MEDICA INDICADA O RECHAZO INFORMADO primun non nocere 45. RECHAZO INFORMADO:

  • TESTIGOS DE JEHOVA
  • LIBERTAD RELIGIOSA
  • OBJECIN DE CONCIENCIA
  • LIBERTAD DE DETERMINACIN Y DIGNIDAD DE LA PERSONA FRENTE AL TRATAMIENTO