Revista Médica PubEpoc Núm 4

7/28/2019 Revista Mdica PubEpoc Nm 4

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Director

Marc Miravitlles

Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Pere Almagro Mena

Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle Rubio

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.

Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)

Cristbal Esteban GonzlezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Cruz Gonzlez Villaescusa

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Jos Luis Izquierdo Alonso

Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Jos Luis Lpez-Campos

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Jos Antonio Quintano Jimnez

Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Miguel Romn Rodrguez

Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)Juan Jos Soler-Catalua

Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano Ortiz

Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres Tajes

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

(Navarra)

Comit editorial

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La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y se esti-

ma que ser la tercera en el ao 20301. Por ser una enfermedad tan prevalente y de carcter crnico, supo-

ne un elevado coste sanitario y social. En Espaa, su prevalencia estimada en la poblacion de 40 a 80 anos

es del 10,2 %2. Los costes estimados que genera la EPOC en nuestro pas son de alrededor de 1000 millo-

nes de euros anuales, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles, con un coste medio directo

por paciente de entre 1712 y 3238 euros anuales que se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), fr-

macos (35-40 %) y visitas y pruebas diagnsticas (15-25 %)3. Esta carga econmica se acrecienta a medi-

da que avanza la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, cuando aparecen exacerbaciones (quepueden suponer hasta el 70 % del gasto total), y su relacin con las comorbilidades asociadas est cada vez

ms demostrada.

A la hora de evaluar la gravedad de la EPOC, disponemos actualmente de varias aproximaciones ade-

ms del valor del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). Los ms relevantes son, qui-

zs, los ndices multidimensionales (BODE [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and

Exercise capacity], BODEx [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation]), y la

medicin del grado de disnea, el estado de salud y la actividad fsica mediante cuestionarios especficos.

La desnutricin, el nivel sociocultural y econmico y la asociacin de trastornos psicolgicos como ansie-

dad y depresin son tambin aspectos relacionados con el estado de salud de los pacientes con EPOC y se

consideran factores de riesgo para hospitalizacin por exacerbacin. La identificacin de fenotipos dentro

del proceso diagnstico de la EPOC propuesto por GesEPOC considera determinante averiguar median-te la historia clnica el fenotipo agudizador, lo cual tendr consecuencias tanto a nivel de tratamiento far-

macolgico (antiinflamatorio) como no farmacolgico (rehabilitador)4.

En nuestra prctica clnica diaria es habitual encontrar pacientes con EPOC que, independientemente

del grado de gravedad de su enfermedad (medida por FEV1), demandan repetidamente atencin mdica,

no slo en trminos de ingresos hospitalarios, sino tambin en cuanto a visitas regladas y no regladas a

consultas ambulatorias y urgencias. Este tipo de paciente con EPOC, que podramos clasificar como de

PubEPOC. 2013;4:3-4 3

EDITORIAL

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva

crnica y elevado consumo de recursos sanitarios

CAYO GARCA POLO

Facultativo especialista de rea de Neumologa. Unidad de gestin clnica de Neumologa y Alergia.

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.



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PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y ELEVADO CONSUMODE RECURSOS SANITARIOS

elevado consumo de recursos sanitarios, no tiene en la actualidad una definicin universalmente acepta-

da, pues los estudios clnicos al respecto utilizan diferentes criterios para su caracterizacin. Una propues-ta de definicin sera la de aquel paciente con EPOC que durante el ao anterior ha tenido al menos un

ingreso hospitalario por exacerbacin de su EPOC; dos o ms asistencias a urgencias por exacerbaciones

de la EPOC, o dos o ms visitas ambulatorias no programadas relacionadas con su enfermedad. Con estos

criterios se selecciona a un subgrupo de pacientes que suponen proporcionalmente un gran gasto sanita-

rio respecto del total de los diagnosticados de EPOC. Un estudio reciente que utiliza estos criterios en

una muestra de pacientes seguidos por neumlogos de hospitales espaoles pone de manifiesto que los

sujetos con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios presentan mayor afectacin de la actividad

fsica medida por el cuestionario LCADL (London Chest Activity of Daily Living Scale), peor saturacin

arterial de oxgeno y evidencia de una inflamacin sistmica aumentada. La combinacin de estos tres

factores identifica a estos pacientes de forma igual o ms precisa que los ndices multidimensionales.

Adems, estos pacientes tenan peores puntuaciones en el cuestionario EQ-5D (EuroQol-5D) de calidad

de vida y una clara tendencia a tener ms ansiedad y depresin5.La suma de actividad fsica reducida, nivel de inflamacin sistmica elevada, mala calidad de vida e

ndices elevados de ansiedad y depresin hacen entrar al paciente en un crculo vicioso del que le puede

ser difcil salir. El reconocimiento de este grupo de pacientes con EPOC y elevado consumo de recursos

sanitarios tendra, por tanto, una ventaja aadida por el hecho de que seran candidatos para un trata-

miento farmacolgico, rehabilitador y psicolgico dirigido a revertir estas limitaciones que eventualmente

podran tener impacto en la evolucin de la enfermedad.

Por estos motivos, la deteccin de este subgrupo de pacientes puede ser relevante a la hora de optimizar

los recursos sanitarios y para disear estrategias de atencin a las enfermedades crnicas de los que dispo-

ne nuestro sistema sanitario. Resulta una ventaja la sencillez de su identificacin mediante la historia cl-

nica o la utilizacin de los sistemas informticos de registro de pacientes, lo cual permite que esta tarea

pueda llevarse a cabo en los niveles asistenciales de atencin primaria u hospitalaria por igual.

Bibliografa

1. WHO. World health statistics 2008. Fecha de consulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whos-tat/EN_WHS08_Full.pdf

2. Miravitlles M, Soriano JB, Garca-Ro F, Muoz L, Duran-Taulera E, Snchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain:Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

3. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Fecha deconsulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOC-SNS.pdf

4. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC(GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

5. Garca-Polo C, Alczar-Navarrete B, Ruiz-Iturriaga LA, Herrejn A, Ros-Lucas JA, Garca-Sidro P, et al. Factors associa-ted with high healthcare resource utilisation among COPD patients. Respir Med. 2012;106(12):1734-42.

4 PubEPOC. 2013;4:3-4



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PubEPOC. 2013;4:5-11 5

Introduccin

Los corticoides inhalados (CI) son ampliamente

utilizados en el tratamiento de la enfermedad pul-

monar obstructiva crnica (EPOC). Los beneficios

teraputicos de los CI en el asma han sido demos-

trados en numerosos ensayos clnicos. Sin embar-

go, el patrn de inflamacin del asma vara respec-

to a la EPOC, caracterizado por un aumento deneutrfilos y macrfagos que son resistentes a los

corticoides, lo que explicara las diferencias en

los resultados obtenidos en los ensayos clnicos de

ambas patologas1. De hecho, los estudios a largo

plazo con CI no han demostrado modificar la ca-

da de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo ni

la supervivencia de los pacientes con EPOC2-6. En

cambio, los CI, tanto en monoterapia como aso-

ciados a un b-adrenrgico, s se han relacionado

con una reduccin de alrededor del 25 % de las exa-

cerbaciones y mejora de la calidad de vida7-9

.De acuerdo con las guas de prctica clnica, has-

ta ahora los CI estaban indicados slo en pacientes

con EPOC grave o muy grave y con exacerbacio-

nes frecuentes. Sin embargo, son prescritos en ms

del 70 % de los pacientes, aunque menos del 20%

de ellos pertenezcan a este grupo10,11. El hecho de

que se trate de un tratamiento no exento de even-

tos adversos hace que nos planteemos en qu tipo

de pacientes deberamos usarlos, y la dosis ms ade-

cuada para ellos.

Inflamacin en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica

La resistencia al tratamiento con CI presente en la

EPOC es consecuencia del patrn inflamatorio carac-

terstico de la enfermedad y tiene su origen a nivel

celular y molecular10. La exposicin al humo del

tabaco induce un dao en las clulas epiteliales de

la va respiratoria que causa la liberacin de citoci-

nas mediadoras de procesos inflamatorios y el reclu-

tamiento de clulas inflamatorias, principalmente

macrfagos, neutrfilos y linfocitos CD81. El estrs

oxidativo y el desequilibrio proteasa-antiproteasa

lesionan el tejido pulmonar y estn implicados en

una respuesta inflamatoria que se perpeta duran-te aos, incluso despus de que el paciente haya aban-

donado el tabaco.

A nivel molecular, el estrs oxidativo de la EPOC

disminuye tanto la expresin como la actividad de

la enzima nuclear histona desacetilasa 2 (HDAC2)

que regula la expresin de genes inflamatorios12.

ARTCULO DE REVISIN

Es posible la retirada de los corticoides inhaladosen la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?ESTHER ANTN DAZ

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Mstoles. Madrid.



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PUBEPOC - ES POSIBLE LA RETIRADA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA?

La supresin de la expresin de estos genes llevada

a cabo por los corticoides est mediada por laHDAC2, que al estar reducida en la EPOC condi-

ciona la resistencia al tratamiento, que por tanto es

independiente de la dosis administrada y de la va

de administracin.

Pacientes respondedoresa los corticoides inhalados

La EPOC es una enfermedad muy heterognea que

engloba diversas formas de expresin clnica. Iden-

tificar a los pacientes con EPOC que respondan altratamiento con CI es fundamental para evitar poten-

ciales efectos secundarios en pacientes resistentes al

tratamiento. Tradicionalmente, los CI han estado indi-

cados en pacientes con una obstruccin grave al flu-

jo areo y exacerbaciones de repeticin13, indepen-

dientemente de su respuesta al tratamiento, por lo

que se ha negado esta opcin teraputica a otros pacien-

tes respondedores, que habran obtenido un benefi-

cio, slo por presentar un grado de obstruccin ms

leve. Sin embargo, los CI han demostrado reducir las

exacerbaciones independientemente del grado de obs-

truccin al flujo areo, aunque existe mayor eviden-

cia en aquellos pacientes ms graves14. Asimismo, las

exacerbaciones frecuentes no siempre estn asociadas

a una mayor gravedad de la obstruccin al flujo areo.

En el estudio ECLIPSE (Evaluation of Chronic obs-

tructive pulmonary disease [COPD] Longitudinally

to Identify Predictive Surrogate Endpoints), el 22 %

de los pacientes con EPOC moderada presentaban

frecuentes exacerbaciones15, con el consiguiente ries-

go de una mayor prdida de funcin pulmonar, peor

estado de salud y mayor mortalidad. El mejor pre-

dictor de una exacerbacin en el primer ao de segui-miento fue el haber tenido una exacerbacin que pre-

cisara tratamiento en el ao previo. Estos resultados

confirman la existencia de un fenotipo de pacientes

con EPOC, con exacerbaciones frecuentes indepen-

dientemente de la gravedad de la enfermedad medi-

da por la obstruccin al flujo areo.

La informacin sobre el tipo de pacientes con

EPOC que pueden beneficiarse en mayor medidadel tratamiento con CI la obtenemos de los ensa-

yos clnicos aleatorizados. As, por ejemplo, en el

estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD

Health) no se incluyeron pacientes con una prue-

ba broncodilatadora positiva, y la reversibilidad media

de los pacientes incluidos fue del 3,7%. En este estu-

dio, la eficacia de los CI en general fue menor de

lo que se esperaba6. Por el contrario, Kardos y cols.16

publicaron los resultados de un estudio en pacien-

tes con EPOC grave que comparaba salmeterol con

la combinacin fluticasona/salmeterol (FSC) y en

el que la reversibilidad no fue un criterio de selec-

cin. La reversibilidad media de este estudio fue

del 7 % y se observ una reduccin de la tasa de

exacerbaciones con FSC del 35 % comparada con

salmeterol en monoterapia. Adems de las exacer-

baciones, la funcin pulmonar tambin mejora en

pacientes seleccionados en tratamiento con CI. En

un ensayo clnico aleatorizado, los pacientes con

una prueba broncodilatadora positiva en tratamien-

to con FSC 250/50 g mejoraron su volumen espi-

ratorio mximo en el primer segundo (FEV1) el doble

que los pacientes sin reversibilidad con el mismotratamiento, lo que confirma que los pacientes con

EPOC con prueba broncodilatadora positiva res-

ponden mejor a los CI17,18. La reversibilidad se ha

relacionado con un patrn de inflamacin de pre-

dominio eosinoflico y con una fraccin de xido

ntrico en aire exhalado elevada, ambas caracters-

ticas del fenotipo mixto EPOC-asma17. La existen-

cia de un subgrupo de pacientes con EPOC que

comparten caractersticas comunes al asma se ha

observado en distintos estudios. En un estudio obser-

vacional realizado en atencin primaria, el 19,8 %de los pacientes incluidos compartan caractersti-

cas de las dos enfermedades19. Estos pacientes pre-

sentan eosinofilia en el esputo y prueba broncodi-

latadora positiva20,21, y diferentes estudios han

demostrado que el tratamiento con CI en pacien-

tes con eosinofilia en el esputo reduce de manera

6 PubEPOC. 2013;4:5-11



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significativa las exacerbaciones y mejora la funcin

pulmonar20,22

. Por ello, debido a la buena respues-ta de la inflamacin eosinoflica a los corticoides,

en estos pacientes el tratamiento con CI es la mejor

estrategia preventiva de las exacerbaciones23.

La identificacin de este fenotipo mixto EPOC-

asma tiene implicaciones en el tratamiento farmaco-

lgico de la EPOC, y recientemente se ha publica-

do una propuesta de criterios diagnsticos que tendr

que validarse en estudios posteriores (tabla 1)21. En

estos pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, la

gua espaola de la EPOC (GesEPOC), publicada

recientemente, recomienda usar CI en combina-

cin con broncodilatadores de larga duracin inclu-

so en estadios tempranos de la enfermedad24.

Similares recomendaciones se pueden encontrar en

otras guas clnicas como la canadiense25 y la japo-

nesa26.

La eficacia de la prescripcin de acuerdo con las

caractersticas del paciente en lugar de los criterios

de las normativas se ha demostrado en el pasado.

En un ensayo clnico aleatorizado en pacientes con

EPOC se compararon los resultados del tratamien-

to con CI indicados de acuerdo con las normati-

vas, en concreto la gua BTS (British ThoracicSociety), o de acuerdo con el perfil inflamatorio

del esputo20. Es decir, los CI se prescriban en un

grupo si el paciente tena un FEV1 < 50 % y exa-

cerbaciones de repeticin, y en el otro grupo si elpaciente presentaba una concentracin elevada de

eosinfilos en el esputo. Al cabo de un ao, los pa-

cientes tratados segn su eosinofilia tuvieron menos

exacerbaciones y hospitalizaciones de manera esta-

dsticamente significativa que los tratados segn

las normativas. Estos datos demuestran que la ade-

cuacin del tratamiento por el tipo de paciente mejo-

ra los resultados obtenidos.

Otros fenotipos de la enfermedad

pulmonar obstructiva crnicaComo hemos visto, la EPOC es una enfermedad

heterognea que engloba diversos tipos de pacien-

tes con necesidades teraputicas distintas. Adems

del fenotipo mixto EPOC-asma ya comentado, la

gua GesEPOC describe tres fenotipos ms con fac-

tores pronsticos y respuesta al tratamiento dife-

renciados: el fenotipo no agudizador y los fenoti-

pos agudizadores de tipo enfisema y tipo bronquitis

crnica24.

Los pacientes con fenotipo no agudizador no pre-

cisan el uso de antiinflamatorios como los CI y sutratamiento de eleccin son los broncodilatadores

de accin prolongada. El fenotipo agudizador, tan-

PubEPOC. 2013;4:5-11 7

TABLA 1. Propuesta de criterios mayores y menores para establecer el diagnstico del fenotipo mixto EPOC-asma en laEPOC

Criterios mayores

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 15 % y 400 ml)

Eosinofilia en esputoAntecedentes personales de asma

Criterios menores

Cifras elevadas de IgE totalAntecedentes personales de atopiaPrueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 12 % y 200 ml)

Adaptada de Soler-Catalua et al.21.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobu-lina E.



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to enfisema como bronquitis crnica, tiene indica-

cin de tratamiento antiinflamatorio como segun-da lnea, siendo los broncodilatadores el tratamien-

to de eleccin en estos pacientes. En los pacientes

con enfisema que presenten exacerbaciones a lo lar-

go de la evolucin se pueden asociar los CI, mien-

tras que en los pacientes con bronquitis crnica se

pueden asociar tanto CI como roflumilast24.

Retirada del tratamientocon corticoides inhalados

Una vez identificados los pacientes que respondenal tratamiento con CI cabe preguntarse: es posible

retirarlos en pacientes no respondedores? Sabemos

que el tratamiento a largo plazo se asocia con even-

tos adversos, por no mencionar el elevado gasto sani-

tario que conlleva, por lo que cabra plantearse redu-

cir la dosis hasta el mnimo posible e incluso retirarlos

en pacientes seleccionados en los que el beneficio/ries-

go sea menor.

Los estudios realizados sugieren que la suspen-

sin del tratamiento puede asociarse con un mayor

riesgo de exacerbaciones, con un porcentaje varia-

ble de pacientes con exacerbacin que llega hasta

el 39% en atencin primaria27. Sin embargo, los

datos no son concluyentes, y en el metaanlisis rea-

lizado por Nadeem y cols. se observ un ligero incre-

mento del riesgo de padecer una exacerbacin al sus-

pender el tratamiento que no fue estadsticamente

significativo28. Esos mismos estudios sugieren que

las exacerbaciones seran ms frecuentes en las pri-

meras 7 semanas tras la retirada del tratamiento29,30,

lo que indica la importancia de un estrecho segui-

miento del paciente al suspender los CI. La fun-

cin pulmonar y la calidad de vida tambin empeo-raron en estos estudios, aunque no todos los

resultados fueron significativos30,31. La probable

heterogeneidad clnica de los distintos estudios rea-

lizados puede ser la causa de la diferencia en los resul-

tados. Sin duda son necesarios ms estudios que

incluyan distintos fenotipos de la EPOC y distin-

tas pautas de retirada del tratamiento que aporten

luz en un tema en el que hasta ahora escasea la evi-dencia.

Los datos disponibles sugieren que a la hora de sus-

pender el tratamiento con CI es importante conocer

qu pacientes presentan mayor riesgo de exacerba-

cin, as como realizar una estrecha monitorizacin

al menos durante las primeras semanas. Los factores

que se han asociado con un mayor riesgo de agudiza-

cin tras la retirada de los CI son las exacerbaciones

de repeticin, una mayor gravedad de la EPOC30,

mayor duracin de la enfermedad, menor consumo

acumulado de tabaco (ndice paquete-ao menor de

40), retirar los CI en invierno, presentar eosinofilia

en el esputo y tener una prueba broncodilatadora posi-

tiva incluso durante el tratamiento con CI28.

La retirada del tratamiento con CI est contem-

plada en la gua GesEPOC24. La recomendacin

que se hace en la gua es que en pacientes leves o

moderados, sin fenotipo mixto EPOC-asma y que

sigan tratamiento con CI en dosis altas se debe recon-

siderar la necesidad de proseguir con estos frma-

cos. La suspensin del tratamiento no debe consi-

derarse en pacientes con prueba broncodilatadora

positiva o eosinofilia en el esputo a pesar del trata-miento, pero s en pacientes estables, sin agudiza-

ciones por lo menos durante un ao, fuera de las

temporadas invernales, con reduccin progresiva

de la dosis y siempre con un seguimiento clnico y

espiromtrico estrecho24.

Adecuacin de la dosisde corticoides inhalados

Actualmente no existe una directriz clara sobre la

dosis de CI que debe utilizarse en la EPOC, ylas dosis recomendadas por la ficha tcnica de los

productos, las aprobadas por las agencias regulado-

ras y las recomendadas por las guas de prctica cl-

nica son diferentes. En ese sentido, la gua GesEPOC

recomienda utilizar la menor dosis eficaz de CI en

pacientes seleccionados respondedores24. Los estu-

8 PubEPOC. 2013;4:5-11



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dios realizados con dosis altas y moderadas de flu-

ticasona y budesonida reflejan que no existen dife-rencias en cuanto a eficacia. La Food and Drug

Administration aprob para la EPOC la dosis de

FSC de 250/50 g cada 12 horas basndose en los

estudios realizados y considerando que una dosis

de FSC de 500/50 g cada 12 horas no aportaba

ninguna ventaja en estos pacientes32,33. En cam-

bio, la dosis de FSC aprobada para la EPOC por la

European Medicines Agency es de 500/50 g cada

12 horas porque es la dosis utilizada en los estu-

dios de registro y la indicada en la ficha tcnica. La

dosis aprobada de la combinacin de budesonida/

formoterol (BFC) por ambas agencias para la EPOC

es de 320/9 g cada 12 horas34,35 a pesar de que

existen estudios comparativos de ambas dosis,

320/9 g cada 12 horas y 160/9 g cada 12 horas,

en los que no se han observado diferencias en cuan-

to a mejora del FEV1, reduccin de las exacerba-

ciones y mejora de la calidad de vida36,37. Por tan-

to, a la vista de estos resultados y teniendo en cuenta

que los efectos adversos de los CI son dependien-

tes de la dosis, lo ms adecuado en los pacientes

con EPOC que mantengan el tratamiento con CI

sera utilizar la menor dosis posible.

Conclusin

Existen distintos fenotipos de pacientes con EPOC

que responden de manera diferente a los tratamien-

tos existentes actualmente. Los CI han demostra-

do reducir las exacerbaciones y mejorar los snto-

mas en los estudios realizados, aunque no todos los

pacientes responden en igual medida. Los efectos

secundarios asociados al tratamiento de larga dura-

cin con CI hacen necesario seleccionar a aquellospacientes que ms se beneficien de esta terapia. En

ese sentido, han demostrado gran eficacia en los

pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. Utilizar

la menor dosis posible o suspender el tratamiento

en pacientes seleccionados que no respondan a estos

frmacos puede ser una estrategia adecuada. No obs-

tante, se necesitan ms estudios para una mejor carac-

terizacin de los pacientes respondedores y no res-pondedores y para conocer las consecuencias de la

retirada del tratamiento.

Bibliografa1. Decramer M, Janssens W, Miravitlles M. Chronic obs-

tructive pulmonary disease. Lancet. 2012;379:1341-51.

2. Vestbo J, Srensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K.Long-term effect of inhaled budesonide in mild and mo-derate chronic obstructive pulmonary disease: a rando-mised controlled trial. Lancet. 1999;353(9167):1819-23.

3. Pauwels RA, Lfdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP,Postma DS, Pride NB, et al. Long-term treatment withinhaled budesonide in persons with mild chronic obstruc-tive pulmonary disease who continue smoking. EuropeanRespiratory Society Study on Chronic Obstructive Pul-monary Disease. N Engl J Med. 1999;340(25):1948-53.

4. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaledtriamcinolone on the decline in pulmonary function inchronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.2000;343(26):1902-9.

5. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind,placebo controlled study of fluticasone propionate inpatients with moderate to severe chronic obstructive

pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000;320(7245):1297-303.

6. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,Jenkins C, Jones PW, et al; TORCH investigators. Sal-meterol and fluticasone propionate and survival inchronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.2007;356(8):775-89.

7. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N,Gulsvik A, et al.; TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting beta2 agonists study group. Combined salmete-rol and fluticasone in the treatment of chronic obstruc-tive pulmonary disease: a randomised controlled trial.Lancet. 2003;361(9356):449-56.

8. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sanso-res R, Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budeso-nide/formoterol in the management of chronic obstructi-ve pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21(1):74-81.

9. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Pe-terson S, Olsson H. Maintenance therapy with budeso-nide and formoterol in chronic obstructive pulmonarydisease. Eur Respir J. 2003;22(6):912-9.

PubEPOC. 2013;4:5-11 9



10/27


10. Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in COPD: a contro-versy. Respiration. 2010;80:89-95.

11. Corrado A, Rossi A. How far is real life from COPDtherapy guidelines? An Italian observational study.Respir Med. 2012;106:989-97.

12. Ito K, Ito M, Elliot WM, Caramori G, Kon OM,Barczyk A, et al. Decreased histone deacetylase activityin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2005;352:1967-76.

13. Peces-Barba G, Barber JA, Agust A, Casanova C,Casas A, Izquierdo JL, et al. Gua Clnica SEPAR-

ALAT de diagnstico y tratamiento de la EPOC. ArchBronconeumol. 2008;44:271-81.

14. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PMA, Celli B,

Anderson JA, Ferguson GT, et al. Efficacy of salmete-rol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronicobstructive pulmonary disease: analysis from the rando-mized, placebo-controlled TORCH study. Respir Res.2009;10:59.

15. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mllero-va H, Tal-Singer R, et al.; Evaluation of COPD Lon-gitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints(ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbationin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2010;363(12):1128-38.

16. Kardos P, Wencker M, Glaab T, Vogelmeier C. Impactof salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol

on exacerbations in severe chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:144-9.

17. Miravitlles M. Arguments in favor of inhaled corticos-teroids in COPD by phenotype instead of by severity.

Arch Bronconeumol. 2011;47:271-3.

18. Bleecker ER, Emmett A, Crater G, Knobil K, Kal-berg C. Lung function and symptom improvement

with fluticasone propionate/salmeterol and ipratropiumbromide/albuterol in COPD: Response by beta-agonistreversibility. Pulm Pharmacol Ther. 2008;21:682-8.

19. Miravitlles M, Andreu I, Romero Y, Sitjar S, Alts A,Anton E. Difficulties in differential diagnosis of COPD

and asthma in primary care. Br J Gen Pract. 2012;62(595):e68-75.

20. Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Har-gadon B, McKenna S, et al. Eosinophilic airway inflam-mation and exacerbations of COPD: a randomizedcontrolled trial. Eur Respir J. 2007;29:906-13.

21. Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez-Campos JL, Marn JM, Agero R, et al. Consensus

document on the overlap phenotype COPD-asthma inCOPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.

22. Brightling CE, McKenna S, Hardagon B, Birring S,Green R, Siva R, et al. Sputum eosinophilia and theshort term response to inhaled mometasone in chronicobstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:193-8.

23. Miravitlles M. The overlap syndrome between asthmaand COPD: implications for management. Hot TopicsRespir Med. 2011;16:15-20.

24. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD guideli-nes (GesEPOC). Pharmacological treatment of stableCOPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

25. ODonnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P,Marciniuk DD, Balter M, et al. Canadian ThoracicSociety recommendations for management of chronicobstructive pulmonary disease 2007 update. CanRespir J. 2007;14(Suppl B):5B-32B.

26. Nagai A, Aizawa H, Aoshiba K, Asano K, Hirata K,Ichinose M, et al. Guidelines for the diagnosis and tre-atment of COPD. 3. ed.. Tokyo (Japan): The JapaneseRespiratory Society & Medical Review Co. Ltd.; 2009.

27. Schermer TRJ, Hendriks AJC, Chavannes NH, Dek-huijzen PN, Wouters EF, van den Hoogen H, et al.Probability and determinants of relapse after disconti-nuation of inhaled corticosteroids in patients withCOPD treated in general practice. Prim Care Respir J.2004;13(1):48-55.

28. Nadeem NJ, Taylor SJC, Eldridge SM. Withdrawal ofinhaled corticosteroids in individuals with COPD-asystematic review and comment on trial methodology.Respir Res. 2011;12:107.

29. Jarad NA, Wedzicha JA, Burge PS, Calverley PM. Anobservational study of inhaled corticosteroids withdra-

wal in stable chronic obstructive pulmonary disease.ISOLDE Study Group. Respir Med. 1999;93:161-6.

30. van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J, Ziel-huis G, van Herwaarden C. Effects of discontinuinginhaled corticosteroids in patients with chronic obs-tructive pulmonary disease. The COPE study. Am JRespir Crit Care Med. 2002;166:1358-63.

31. Wouters EFM, Postma DS, Fokkenst B, Hop WC,Prins J, Kuipers AF, et al.; the COSMIC (COPD andSeretide: a multicenter intervention and characteriza-tion) study group. Withdrawal of f luticasone propiona-te from combined salmeterol/fluticasone treatment inpatients with COPD causes immediate and sustaineddisease deterioration: a randomised controlled trial.Thorax. 2005;60:480-7.

10 PubEPOC. 2013;4:5-11



11/27


32. Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, Emmett A, Knobil K,

Kalberg C. Effect of fluticasone propionate/salmeterol

(250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD

exacerbations. Respir Med. 2008;102:1099-108.

33. Anzueto A, Ferguson GT, Feldman G, Chinsky K,

Seibert A, Emmett A, et al. Effect of fluticasone propio-

nate/salmeterol (250/50) on COPD exacerbations and

impact on patients outcomes. COPD. 2009;6:320-9.

34. US Food and Drug Administration. Disponible en:

www.fda.gov.

35. EMA. European Medicines Agency. Disponible en:

www.ema.europa.eu

36. Tashkin DP, Rennard SI, Martin P, Ramachandran S,Martin UJ, Silkoff PE, et al. Efficacy and safety of

budesonide and formoterol in one pressurized metered-dose inhaler in patients with moderate to severe chronicobstructive pulmonary disease. Drugs. 2008;68(14):1975-2000.

37. Rennard SI, Tashkin DP, McElhattan J, Goldman M,Ramachandran S, Martin UJ, et al. Efficacy and tolera-bility of budesonide/formoterol in one hydrofluoroal-kane pressurized metered-dose inhaler in patients withmoderate to severe chronic obstructive pulmonary dise-ase: results from a 1-year randomized controlled clinicaltrial. Drugs. 2009;69(5):549-65.

PubEPOC. 2013;4:5-11 11



12/27

12 PubEPOC. 2013;4:12-15

LA OPININ DE

BEATRIZ LARA GALLEGORegistro Espaol de Pacientes con Dficit de alfa-1-antitripsina (REDAAT).

Fundacin Espaola de Pulmn. Respira.

SEPAR.

Cmo mejorar la deteccin del dficitde alfa-1-antitripsina

Introduccin

La alfa-1-antitripsina (AAT) es una protena, ais-lada en 1955 por Herman Schultze, que recibi

esta denominacin por su localizacin en la ban-

da1 de las globulinas y su capacidad inhibitoria

de la tripsina. Unos aos ms tarde, en 1963, el

Dr. Eriksson, del Hospital Universitario de Malmoe,

relacion la ausencia de la banda del proteino-

grama con la existencia de enfisema en cinco de

sus pacientes, definiendo lo que desde entonces

conocemos como dficit de AAT. En los aos

siguientes, Eriksson y colaboradores, y otros inves-

tigadores europeos y estadounidenses, describie-ron el patrn hereditario mendeliano simple auto-

smico y codominante; la capacidad inhibitoria

de la elastasa del neutrfilo como principal fun-

cin biolgica de la AAT; la hiptesis del desequi-

librio proteasa-antiproteasa como justificacin del

desarrollo de enfisema en los individuos con esta

predisposicin gentica, y la asociacin del dficit

con hepatopata en nios.Posteriormente, se ha relacionado el dficit con

otras patologas (vasculitis, paniculitis, fibromial-

gia), aunque la asociacin no es tan clara como en

el enfisema y la hepatopata.

Se han descrito ms de 100 variantes de la AAT,

que se denominan por orden alfabtico en funcin

de su recorrido electrofortico, circunstancia que

se ha convertido en el estndar para clasificar los

diferentes fenotipos, aunque la mayora no tienen

traduccin patolgica1.

Los alelos normales, presentes en el 85-90 % dela poblacin, se denominan M y expresan el 100%

de la AAT, lo que est relacionado con unos valo-

res sricos de AAT superiores a 100 mg/dl. Los ale-

los deficitarios ms frecuentes, S y Z, condicionan

una expresin reducida de AAT, de manera que los

heterocigotos SZ y los homocigotos Z presentan



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PUBEPOC - CMO MEJORAR LA DETECCIN DEL DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

PubEPOC. 2013;4:12-15 13

valores en sangre inferiores al 40 % y son conside-

rados deficitarios graves y los que presentan las mani-festaciones clnicas de la deficiencia.

Por tanto, cuando hablamos de enfisema por dfi-

cit de AAT nos referimos a los individuos porta-

dores de los alelos S y Z o dos alelos Z, que ten-

drn una concentracin srica de AAT inferior a

50 mg/dl.

Segn indican los estudios epidemiolgicos, en

el conjunto de Espaa se estima que puede haber

alrededor de 12 000 portadores del genotipo ZZ y

unos 400 000 del SZ2.

Recomendaciones actualessobre la deteccin del dficitde alfa-1-antitripsina

La determinacin srica de AAT mediante nefelo-

metra es la base del diagnstico, y valores inferio-

res a 100 mg/dl deben hacer sospechar la existen-

cia de algn alelo deficitario. Esta tcnica se realiza

en la mayora de los centros, y la determinacin de

AAT se puede solicitar en las analticas habituales.

En los casos en los que se detecten concentra-

ciones bajas, se debe proceder al estudio del fenoti-

po para confirmar el dficit que, generalmente, se

realiza mediante isoelectroenfoque (IEF). Dado que

existe una concordancia entre los valores de AAT y

el fenotipo, con este procedimiento se pueden resol-

ver ms del 80 % de los casos. Sin embargo, hay

que tener en cuenta que el IEF tiene limitaciones

en la diferenciacin de algunas variantes poco fre-

cuentes, con puntos isoelctricos similares a los ale-

los normales, y no detecta alelos nulos.

Por esta razn, en los casos en los que no haya

concordancia entre las cifras de AAT y el fenotipose debe realizar la caracterizacin molecular del gen,

mediante la determinacin del genotipo por secuen-

ciacin3.

Estas tcnicas no estn disponibles en todos los

centros y suele ser necesario enviar las muestras de

sangre o derivar al paciente al hospital de referencia.

El diagnstico basado en el proteinograma sri-

co est en desuso por su falta de especificidad y, encualquier caso, la sospecha a partir de l debe ser

confirmada mediante las tcnicas mencionadas ante-

riormente.

Situacin actual del diagnsticodel dficit

El dficit de AAT constituye una predisposicin

gentica para el desarrollo de patologa heptica

por acumulacin de polmeros anormales, en los

individuos portadores de alelos deficitarios, y pato-loga pulmonar, fundamentalmente enfisema, por

ausencia de AAT. Sin embargo, existe una variabi-

lidad importante en la expresin clnica de la enfer-

medad, de forma que se estima que aproximada-

mente el 15 % de los recin nacidos ZZ desarrolla

una hepatitis neonatal, y de ellos un 5 % puede desa-

rrollar cirrosis heptica en la edad peditrica4. En

el caso de la patologa pulmonar, la edad de apari-

cin y la gravedad de la evolucin vienen determi-

nadas principalmente por el consumo de tabaco y,

en menor medida, por la presencia de hiperreacti-vidad bronquial e infecciones respiratorias de repe-

ticin, de manera que en ausencia de exposicin al

tabaco los individuos ZZ tienen una esperanza de

vida similar a la poblacin general, mientras que

los fumadores ZZ generalmente desarrollan una

enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

a edades ms precoces que los fumadores no defi-

citarios5.

En lneas generales, se podra afirmar que el 2%

de los pacientes con EPOC podran asociar, ade-

ms, un dficit grave de AAT.Esta variabilidad en la expresin clnica, unida a

la condicin de enfermedad de baja prevalencia,

conlleva la existencia de un elevado infradiagnsti-

co del dficit de AAT, de manera que se calcula que

menos del 10 % de los individuos con dficit grave

de AAT estn detectados.



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14 PubEPOC. 2013;4:12-15

A ello se une el retraso en el diagnstico del dfi-

cit de AAT, que se ha estimado entre 5 y 10 aosdespus del diagnstico de la EPOC6.

Esta situacin de infradiagnstico no se ha modi-

ficado significativamente en los ltimos aos, a pesar

de las recomendaciones publicadas por diferentes

sociedades cientficas, segn las cuales todo pacien-

te con EPOC debe tener determinadas sus concen-

traciones plasmticas de AAT para descartar esta

deficiencia3,7.

Los pacientes con enfisema por dficit de AAT

tienen un deterioro acelerado de la funcin pul-

monar, especialmente si continan fumando, lo que

conlleva un peor pronstico. Por este motivo, unadeteccin precoz y un abandono tambin precoz

del tabaco permiten instaurar el tratamiento ade-

cuado, tanto de la EPOC como del dficit, y ralen-

tizar la progresin del enfisema y asesorar al afecta-

do y sus familiares sobre la transmisin de los alelos

deficitarios a su descendencia.

Estrategias y recursospara la deteccin del dficit

de alfa-1-antitripsinaLa percepcin de que al ser una enfermedad rara

difcilmente nos encontraremos con un caso en nues-

tra consulta, junto al hecho de que no existe un tra-

tamiento curativo para el dficit y que el tratamien-

to principal es el mismo que el de los pacientes con

EPOC, condicionan una escasa predisposicin a

buscarlo.

Sin embargo, cualquier mdico de Atencin

Primaria y cualquier neumlogo tiene muy pre-

sente la importancia de un diagnstico, tratamien-

to y seguimiento de calidad de la EPOC por laelevada repercusin en tiempo, dedicacin y con-

sumo de recursos sanitarios que representan los

pacientes con esta enfermedad. Desde este objeti-

vo de excelencia, en la atencin a la poblacin de

pacientes con EPOC, el cribado de AAT se con-

vierte en un estndar ms de calidad, como ha que-

dado reflejado en la gua GesEPOC recientemen-

te publicada8

.Desde esta perspectiva, la determinacin de las

cifras de AAT en una analtica ordinaria, una ni-

ca vez en la vida del paciente con EPOC, es una

medida fcil y poco costosa que aporta calidad asis-

tencial ya que, ms que buscar una enfermedad rara,

el objetivo es asegurarnos de que nuestro paciente

no suma un factor de mal pronstico, como el dfi-

cit de AAT, a su condicin de EPOC, y en ese 2 %

de casos en los que se detecta el dficit grave se pue-

den aadir al plan teraputico general las recomenda-

ciones especficas de su condicin gentica, comoel tratamiento sustitutivo cuando est indicado.

Adems del estudio del fenotipo mediante IEF

y del genotipo mediante reaccin en cadena de la

polimerasa (PCR) en los centros hospitalarios que

dispongan de estas tcnicas, la Sociedad Espaola

de Neumologa y Ciruga Torcica, a travs del

Registro Espaol del Dficit de Alfa-1-antitripsina

(REDAAT), pone a disposicin de los profesiona-

les sanitarios que tengan dificultades de acceso al

diagnstico gentico, un circuito de diagnstico

mediante muestras de sangre en papel secante quese pueden solicitar a travs de la web (www.redaat.es)

para el estudio del fenotipo, y tambin puede faci-

litar el estudio del genotipo en sangre total en su

laboratorio de referencia as como asesoramiento

clnico sobre la patologa9-10.

Conclusiones

Aunque el dficit de AAT es una enfermedad mino-

ritaria y como tal la mayora de los mdicos no se

encontrarn con ningn caso en su consulta, su cri-bado sistemtico en la poblacin de pacientes con

EPOC, que s son una constante en nuestra prcti-

ca clnica diaria, constituye un indicador de cali-

dad asistencial dada la facilidad de su realizacin

mediante la determinacin de los valores de AAT

en sangre.



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La deteccin precoz de ese 2 %, que ana el diag-

nstico de EPOC y dficit grave de AAT, contri-buir a mejorar su pronstico, por la temprana ins-

tauracin de medidas preventivas (abandono del

tabaco) y teraputicas generales y especficas, y la

posibilidad de asesoramiento gentico.

Por tanto, la principal va de mejora en la detec-

cin del dficit pasa por incluirlo como indicador

de calidad asistencial en el seguimiento del pacien-

te con EPOC ms que por su condicin de enfer-

medad de baja prevalencia.

Bibliografa1. Blanco I. Dficit de alfa-1-antitripsina: fisiopatologa,

enfermedades relacionadas, diagnstico y tratamiento.Barcelona: Editorial Respira; 2012.

2. Blanco I, de Serres F, Crcaba V, Lara B, Fernndez-Bustillo E. Alpha-1 antitrypsin deficiency PI*Z andPI*S gene frequency distribution using on maps of the

world by an inverse distance weighting (IDW) multi-variate interpolation method. Hepat Mon. 2012;12(10HCC)x7434.

3. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jard R, Miravitlles M;Comit del Registro Nacional de Pacientes con Dficit de

Alfa-1-antitripsina. Diagnstico y tratamiento del dficit

de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol. 2006;42(12):645-59.

4. Hussain M, Mieli-Vergani G, Mowat AP. Alpha-1antitrypsin deficiency and liver disease: clinical presen-

tation, diagnosis and treatment. J Inherit Met Dis.1991;14(4):497-511.

5. Seersholm N, Kok-Jensen A, Dirken A. Survival ofpatients with severe AATD with special reference tonon-index cases. Thorax. 1994;49:695-8.

6. Stoller JK. Clinical features and natural history of seve-re alpha-1-antitrypsin deficiency. Roger S. Mitchell lec-ture. Chest. 1997;111:123S-8s.

7. American Thoracic Society; European RespiratorySociety. American Thoracic Society/European Res-piratory Society statement: standards for the diagnosisand management of individuals with alpha-1-antitryp-sin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168

(7):818-900.8. Grupo de trabajo de GESEPOC. Gua prctica para el

diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC) Gua Espaolade la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

9. Rodrguez F, Jard R, Costa X, Cortina M, Galimany R,Vidal R, et al. Rapid screening for alpha-1-antitrypsindeficiency in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease using dried blood specimens. Am J RespirCrit Care Med. 2002;166 (6):814-7.

10. Lara B, Morales P, Blanco I, Vendrell M, de Gracia X,Monreal M, et al. Registros de enfermedades respira-

torias en Espaa: fundamentos y organizacin. ArchBronconeumol. 2011;47(8):389-96.

PubEPOC. 2013;4:12-15 15



16/27

16 PubEPOC. 2013;4:16-18

CASO CLNICO

Enfermedad pulmonarobstructiva crnicao asma? Fenotipo mixto

PATRICIA GARCA SIDROSeccin de Neumologa. Hospital de la Plana.

Villarreal (Castelln).

Introduccin

Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC) son enfermedades distintas, pero muchospacientes comparten caractersticas de ambas enti-

dades y podran potencialmente tener un curso evo-

lutivo y una respuesta al tratamiento diferente1. De

ah que la gua GesEPOC2 haya propuesto un feno-

tipo clnico para clasificar a este subgrupo de pacien-

tes, cuya denominacin ha sido consensuada por

un grupo de expertos como fenotipo mixto EPOC-

asma3.

Caso clnico

Varn de 59 aos, ex fumador (dosis acumulada

de 84 paquetes-ao), con antecedentes de rinitis y

sntomas respiratorios durante la infancia compa-

tibles con asma, intervenido de quiste hidatdico

heptico y prejubilado de la construccin. Fue diag-

nosticado de EPOC moderada a los 52 aos y con-

trolado por Atencin Primaria, y posteriormente

remitido a Neumologa por mal control de sus sn-

tomas. Refiere mltiples agudizaciones en los lti-

mos 2 aos, sin que ninguna de ellas haya requeri-

do ingreso hospitalario, pero con varias tandas de

corticoterapia parenteral, a pesar de afirmar cum-

plir con el tratamiento (combinacin de budeso-

nida y formoterol 320/9 g cada 12 h). Presenta

disnea de grado 3 segn la mMRC4 (ModifiedMedical Research Council Dyspnea Scale), tos con

expectoracin mucosa de predominio matutino, y

sibilantes principalmente por las noches. Su ndice

de masa corporal es 26,5 kg/m2. La sO2 por pulsio-

ximetra es del 98 %. En la radiografa de trax se

objetivan discretos signos de hiperinsuflacin pulmo-

nar (fig. 1). Se solicitan pruebas funcionales respi-

ratorias posbroncodilatacin (volumen espiratorio

mximo en el primer segundo [FEV1]/capacidad

vital forzada [FVC]: 50,31%; FVC: 3380 ml

FIGURA 1. Radiografa de trax en proyeccin lateral consignos de atrapamiento areo.



17/27

PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO

[85,1%]; FEV1: 1700 [54%], con prueba bronco-

dilatadora positiva [PBD+] [+42,1 %] y capacidadde difusin de monxido de carbono [DLCO] del

54 %, y constante de difusin para el monxido de

carbono [KCO] del 62%), y una tomografa com-

putarizada de alta resolucin pulmonar en la que

se aprecian lesiones pleuroparenquimatosas resi-

duales en ambos vrtices pulmonares que incluyen

mltiples bullas, y enfisema de tipo centrolobuli-

llar y paraseptal en el resto de parnquimas pulmo-

nares (fig. 2). En la prueba de marcha de 6 minu-

tos el paciente recorre 242 m. Por tanto, se le calcula

un BODE (Body mass index, bronchial Obstruction,Dyspnea and Exercise capacity) 5.

En el hemograma destacan los siguientes valo-

res: hemoglobina, 16,5 g/dl; hematocrito, 49,8%con el resto de parmetros normales (eosinofilia

3,1%), y una inmunoglobulina E de 65,23 UI/ml.

Las pruebas cutneas fueron negativas. El Mantoux

tambin fue negativo.

Discusin

Ante los datos clnicos y los resultados de las explo-

raciones complementarias, se podra plantear la duda

de si el paciente es un asmtico fumador con enfi-

sema o bien tiene EPOC con reversibilidad signifi-cativa. Desde la publicacin de la gua GesEPOC,

sabemos que existe un grupo de pacientes en los

que se solapan caractersticas de ambas enfermeda-

des y que constituyen un fenotipo clnico mixto

EPOC-asma, que se define por la presencia de una

obstruccin no completamente reversible al flujo

areo acompaada de sntomas o signos de una rever-

sibilidad aumentada de la obstruccin2. Para carac-

terizar este fenotipo, un grupo de expertos ha lle-

gado al consenso de establecer unos criterios mayores

y menores (tabla 1)3, de los que se tienen que cum-

plir al menos dos criterios mayores o uno mayor y

dos menores para su diagnstico. Hay estudios que

han demostrado que estos pacientes pueden tener

agudizaciones frecuentes y que probablemente stas

sean no infecciosas o de tipo inflamatorio o eosi-

PubEPOC. 2013;4:16-18 17

TABLA 1. Criterios mayores y menores para establecer el diagnstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC

Criterios mayores

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 15 % y 400 ml) Eosinofilia en esputo

Antecedentes personales de asma

Criterios menores

Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento de FEV1 12 % y 200 ml)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobu-lina E.

FIGURA 2. Tomografa computarizada de alta resolucincon enfisema centrolobulillar y paraseptal.



18/27

noflico5. Estas agudizaciones implican un deterio-

ro ms rpido de la funcin pulmonar, una mayorutilizacin de recursos sanitarios y una peor cali-

dad de vida, as como un mayor riesgo de mortali-

dad6. Es necesario identificar a estos pacientes y

estudiar historia natural para ver si realmente se

comportan como un fenotipo especfico, pues debi-

do a que han sido habitualmente excluidos de los

ensayos clnicos, existe poca evidencia cientfica sobre

su diagnstico y tratamiento7.

Este paciente, con una obstruccin no comple-

tamente reversible y signos de enfisema en la tomo-

grafa computarizada y KCO < 80 %, pero con unaprueba broncodilatadora muy positiva (incremen-

to del FEV1 > 15 % o 400 ml) y los antecedentes

de asma bronquial asociada a rinitis, cumple dos

de los criterios mayores, con lo que podemos esta-

blecer el diagnstico de EPOC fenotipo mixto. Al

evaluar la gravedad, vemos que al paciente se le ha

calculado un BODE 5, que corresponde a un nivel

de gravedad III, segn la GesEPOC2. En estos

pacientes es razonable iniciar el tratamiento con

una combinacin de b2-agonistas de accin prolon -

gada y corticoides inhalados (nivel de gravedad I-II),

tal y como se haba hecho en Atencin Primaria,

ya que por compartir caractersticas de EPOC y asma

podran ser tratados de acuerdo con ambas norma-

tivas. Aado tambin un antagonista de los recep-

tores muscarnicos de larga duracin, ya que la tri-

ple terapia ha demostrado ser eficaz en EPOC con

gran reversibilidad8, y el tiotropio, adems, ha demos-

trado eficacia en pacientes con asma grave mal con-

trolados9.

Bibliografa

1. Miravitlles M, Calle M, Soler-Catalua JJ. Fenotiposclnicos de la EPOC. Identificacin, definicin e impli-caciones para las guas de tratamiento. Arch Bron-coneumol. 2012;48:86-98.

2. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tra-tamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-tructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

3. Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez-Cam-pos JL, Marn JM, Agero R, et al. Documento de con-senso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC.

Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.

4. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW,Wedzicha JA. Usefulness of the Medical ResearchCouncil (MRC) dyspnea scale as a measure of disabilityin patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 1999;54:581-6.

5. Miravitlles M. The overlap syndrome between asthmaand COPD: implications for management. Hot TopicsRespir Med. 2011;16:15-20.

6. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, Hansel NN,Schroeder JD, Make BJ, et al. The clinical features ofthe overlap between COPD and asthma. Respir Res.2011;12:127.

7. Herland K, Akselsen JP, Skjnsberg OH, Bjermer L.

How representative are clinical study patients withasthma or COPD for a larger real life population ofpatients with obstructive lung disease? Respir Med.2005;99:11-9

8. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G,Peterson S, Polanowski T, et al. Efficacy and tolerabilityof budesonide/formoterol added to tiotropium inpatients with chronic obstructive pulmonary disease.

Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-50.

9. Peters SP, Kunselman SJ, Nikolina Icitovic MA, MooreWC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Tiotropium bromi-de step-up therapy for adults with uncontrolled asthma.N Engl J Med. 2010;363:1715-26.

18 PubEPOC. 2013;4:16-18

PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO



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PubEPOC. 2013;4:19-22 19

CASO CLNICO

Ha cambiadola supervivenciade nuestros pacientes

con enfermedadpulmonar obstructivacrnica?PATRICIA GARCA SIDRO

Seccin de Neumologa. Hospital de la Plana.

Villarreal (Castelln).

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte

en el mundo, y la Organizacin Mundial de la Salud

estima que ser la tercera en el ao 20301. Segn

diversos estudios, la mortalidad global a los 4-7 aos,

en pacientes diagnosticados de EPOC con una media

de edad de 65-70 aos, oscila entre el 30 y el 48%

y depende, sobre todo, de la gravedad de la enfer-medad en el momento del diagnstico2. Las prin-

cipales causas de muerte en la EPOC son la insufi-

ciencia respiratoria en los casos graves, mientras

que en los pacientes con EPOC leve-moderada lo

son las enfermedades asociadas, fundamentalmen-

te el cncer de pulmn y las enfermedades cardio-

vasculares3. Tambin se ha observado que la espe-

ranza de vida de los pacientes con EPOC que reci-

ben oxigenoterapia continua domiciliaria es baja,

con una supervivencia a los 5 aos de aproximada-

mente el 40 %4. Prolongar la supervivencia de los

pacientes con EPOC es, y ha sido durante dca-

das, un objetivo teraputico primordial. Estamos

en el camino correcto y la esperanza de vida de nues-

tros pacientes con EPOC grave se empieza a modi-ficar gracias a las nuevas estrategias teraputicas?

Caso clnico

Nuestro paciente, un varn de 69 aos, obeso (ndi-

ce de masa corporal [IMC]: 36 kg/m2), ex fuma-

dor de hasta 40 cigarrillos/da durante 8 aos (dosis

acumulada de 98 paquetes-ao), prejubilado por

patologa respiratoria (fue repartidor de bebidas y

anteriormente agricultor), apendicectomizado, con

herniorrafia umbilical, ulcus duodenal, diagnosti-cado de EPOC a los 45 aos a raz de un ingreso

hospitalario por exacerbacin, y con insuficiencia

respiratoria hipercpnica, refera sntomas respira-

torios (tos con expectoracin habitual y disnea de

esfuerzo) desde los 35 aos. El primer estudio fun-

cional recogido en su historia muestra un volumen

espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) de

890 (29 %), una capacidad vital forzada (FVC)

de 2410 ml (66 %), un FEV1/FVC del 37 % con

capacidad de difusin de monxido de carbono

(DLCO) del 65%, y la gasometra arterial en faseestable respirando aire ambiente unos valores de

pH de 7,33, una pO2 de 59, una pCO2 de 56 y una

sO2 del 87,6 % (ambas de mayo 1989). En abril

de 1992 inicia tratamiento con presin positiva con-

tinua en la va area (CPAP) por diagnstico de sn-

drome de apnea obstructiva del sueo. Inicialmente



20/27

PUBEPOC - HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA?

en tratamiento con teofilina, salbutamol y bromu-

ro de ipratropio, presenta al menos tres ingresoshospitalarios por agudizacin, incluido uno en una

unidad de cuidados intensivos (UCI) en abril 1999,

a partir del cual se instaura oxigenoterapia domici-

liaria continua y se introduce en su tratamiento sal-

meterol y posteriormente fluticasona. El paciente

sigue presentando agudizaciones que requieren ingre-

so hospitalario (aproximadamente una al ao) has-

ta febrero del 2003, momento en el que durante

su ingreso por exacerbacin se cambia la CPAP por

presin positiva binivel en la va area (BiPAP) y se

modifica el tratamiento inhalado por una combi-

nacin de b2-agonistas de accin prolongada (LABA)

y corticoides inhalados (CI) ms tiotropio, adems

de ser incluido en un programa de rehabilitacin

respiratoria. A partir de ese momento y hasta la actua-

lidad, slo ingresa por exacerbacin en tres ocasio-

nes (febrero 2004, junio 2007 y agosto 2008, esta

ltima en la UCI y precisando intubacin orotra-

queal).

Actualmente presenta agudizaciones moderadas,

dos o ms al ao (que requieren antibiticos y/o cor-

ticoterapia parenteral), disnea de grado 3 segn la

mMRC (Modified Medical Research CouncilDyspnea Scale)5 y recorre 200 m en la prueba de mar-

cha de 6 minutos con oxgeno porttil. La espiro-

metra posbroncodilatacin muestra los siguientes

valores: FVC, 1600 ml (50,8 %); FEV1, 660 ml

(27,2%); FEV1/FVC, 40 %, y DLCO, 17,7 %, con

constante de difusin para el monxido de carbono

(KCO) de 26,8 % (ndice BODE = 8). En la tomo-

grafa computarizada de alta resolucin pulmonar se

observan pequeas bronquiectasias (figs. 1 y 2).

Esputos: flora mixta habitual del tracto respiratorio

en tincin de Gram y cultivo bateriolgico. Gasometra

arterial con oxgeno suplementario a 2 litros por minu-

to en fase estable y reposo: pH, 7,35; pO2, 67,9;

pCO2, 65; HCO3, 39,30; sO2, 92%. Ecocardiografa:

cavidades derechas con ligera dilatacin, hipertrofia

ventricular derecha e insuficiencia tricuspdea ligera

que permite estimar una presin sistlica arterial pul-

monar de 34 mmHg. Segn la nueva gua GesEPOC6,

se clasifica al paciente como tipo D, fenotipo agudi-

zador con bronquitis crnica en estadio de gravedad

IV, muy grave.

20 PubEPOC. 2013;4:19-22

FIGURA 1. Imgenes de tomografa computarizada de alta resolucin torcica donde se objetivan bronquiectasias, prin-cipalmente en el segmento 5 izquierdo.



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Sigue tratamiento con LABA/CI + antagonista

de los receptores muscarnicos de larga duracin(LAMA), oxgeno suplementario 24 h/da con con-

centrador porttil, BiPAP (IPAP 20, EPAP 7) duran-

te las horas de la siesta y la noche, mantiene los ejer-

cicios diarios aprendidos en la rehabilitacin

respiratoria, y desde hace un ao toma roflumilast.

En la ltima visita ambulatoria se pauta azitromi-

cina 500 mg, lunes, mircoles y viernes todas las

semanas.

Discusin

Durante mucho tiempo hemos asumido la idea de

que poco se poda hacer para frenar la progresin

de la EPOC y limitar su mortalidad. Afortuna-

damente, esa idea empieza a cambiar gracias a un

mejor conocimiento de la etiopatogenia de la enfer-

medad y sobre todo a la identificacin de diversos

factores pronsticos potencialmente modificables7.

Celli et al.8 desarrollaron un ndice multidimen-

sional capaz de integrar los principales determinan-

tes pronsticos: el ndice BODE. Este ndice inte-

gra la informacin del IMC (B, de body mass index),

FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capa-cidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba

de marcha de 6 minutos. Un incremento de un

punto en el ndice BODE se asoci a un aumento

del 34% en la mortalidad por todas las causas,

y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria,

ms efectivo que el FEV1 como variable pronsti-

ca. Es por dicho motivo que la GesEPOC propone

clasificar la gravedad de la EPOC de forma multi-

dimensional y se basa esencialmente en el ndice

BODE, estableciendo 5 niveles de gravedad y reco-

mendando una actitud teraputica segn cada nivel.En el caso de este paciente para el que se ha cal-

culado un ndice BODE de 8 y que por la clnica

(tos con expectoracin crnica) y el antecedente

de agudizaciones frecuentes se le ha atribuido un

fenotipo D, agudizador con bronquitis crnica, la

GesEPOC6 recomienda tratamiento con triple tera-

pia (LABA + LAMA + CI) y roflumilast. Se debe

investigar la existencia de bronquiectasias y de infec-cin bronquial crnica mediante la realizacin de

tomografa computarizada pulmonar y anlisis

de esputo. Como hemos podido apreciar, s pre-

senta bronquiectasias, y aunque no se ha aislado

ningn germen especfico, presenta flora mixta. En

este tipo de pacientes con nivel de gravedad IV se

puede valorar la administracin de antibiticos para

prevenir las agudizaciones, del mismo modo que

en un paciente afectado de bronquiectasias sin

EPOC, siendo una recomendacin aceptada, segn

el resultado de los estudios existentes9

, azitromici-na 500 mg/da 3 das por semana no consecutivos.

Evitar las agudizaciones sabemos que puede mejo-

rar la supervivencia. Adems, tendremos que insis-

tir en que realice actividad fsica y animarlo en cada

visita, ya que por el resultado de estudios recientes,

sabemos que los pacientes con bajo grado de acti-

vidad fsica presentan un peor pronstico10.

Tal vez con esta aproximacin diagnstica mul-

tidimensional gracias a un mejor conocimiento de

los factores pronsticos en la EPOC y el ajuste del

tratamiento adecuado al fenotipo y al nivel de gra-vedad, asistamos cada vez ms a pacientes con super-

vivencias ms prolongadas, que se mueran con la

EPOC y no de su EPOC

Bibliografa1. WHO. World health statistics 2008. Fecha de consulta:

05/03/2013. Disponible en: http://www.who.int/who-

sis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf

2. Solanes Garcia I, Casan Clar P. Causas de muerte y

prediccin de mortalidad en la EPOC. Arch Bronco-

neumol. 2010;46(7):343-6.3. Moreno A, Montn C, Belmonte Y, Gallego M,

Pomares X, Real J. Causas de muerte en pacientes con

EPOC grave. Factores pronsticos. Arch Bronconeu-

mol. 2009;45(4):181-6.

4. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous

or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obs-

tructive lung disease. Ann Intern Med. 1980;93:391-8.

PubEPOC. 2013;4:19-22 21



22/27


5. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW,

Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research

Council (MRC) dyspnea scale as a measure of disability

in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Thorax. 1999;54:581-6.

6. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Trata-

miento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-

tructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC

(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):

2-58.

7. Soler Catalua J, Martnez Garca MA. Factores pro-

nsticos en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007;43

(12):680-91.

8. Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes deOca M, Mndez RA, et al. The body-mass index, air-

flow obstruction, dyspnea, and exercise capacity indexin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2004;350:1005-12.

9. Albert RK, Connett J, Biley WC, Casaburi R, Coo-per JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin for preventionof exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.

10. Garca-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, AntJM. Regular physical activity reduces hospital admis-sion and mortality in chronic obstructive pulmonarydisease: a population-based cohort study. Thorax. 2006;61:772-8.

22 PubEPOC. 2013;4:19-22



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24/27

PUBEPOC - MUNDO EPOC

24 PubEPOC. 2013;4:23-24

Unos 500 pacientes estn en lista

de espera para recibirun trasplante de pulmn en Espaa18 de febrero de 2012

La Dra. Pilar de Lucas, presidenta de la SEPAR,

en la inauguracin del Ao SEPAR del Trasplante

Pulmonar, ha recordado que el trasplante slo

est indicado para pacientes con una enfermedad

crnica y avanzada en los que han fracaso otros

tratamientos mdicos alternativos. La EPOC

es la patologa que con mayor frecuencia

presentan los pacientes que estn en la lista

de espera, y la que ms a menudo ha precisadoun trasplante en Espaa en el ao 2012.

www.europapress.es

Inyectan espuma lquida a pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrnica para bloquear daos pulmonares27 de febrero de 2013

El Servicio de Neumologa del Hospital Germans Trias i Pujol ha aplicado una tcnica novedosa

en el tratamiento del enfisema pulmonar. El procedimiento consiste en introducir por va

broncoscpica una espuma selladora que produce un colapso pulmonar en las reas tratadas.

Este procedimiento ampla el abanico en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y se suma

a otros procedimientos endoscpicos como son las vlvulas endobronquiales.

www.terra.es

COPD has negative prognostic impact

in heart attack patients25 de febrero de 2013

En un estudio publicado recientemente en Chest

y en el que participaron ms de 11 000 pacientes

ingresados y tratados por un infarto de miocardio,

los autores demostraron que padecer EPOC se

asoci a una mayor mortalidad, recurrencia

del infarto, insuficiencia cardaca o sangrado

grave. Este trabajo refuerza la necesidad

de detectar a estos pacientes de mayor riesgo

con el objetivo de aplicar en tiempo estrategias

preventivas o teraputicas eficaces.News Medical



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PubEPOC. 2013;4:25-27 25

Introduccin

La necesidad de estrechar lazos entre la investiga-

cin bsica y la clnica ha dado nacimiento a lainves-

tigacin traslacional. Definida coloquialmente por

los anglosajones con la expresin From Bench Science

to Bedside, tiene como objetivo facilitar la transi-

cin de la investigacin bsica en aplicaciones cl-

nicas que redunden en beneficio de la salud. En esta

edicin de Seleccin EPOC comentaremos dosinteresantes artculos de revisin y, a nuestro crite-

rio, de lectura obligada en 2013, con este enfoque

traslacional. El primero versa sobre los ltimos estu-

dios de investigacin bsica acerca del metabolis-

mo de la glucosa y su papel en la etiopatogenia y

manifestaciones clnicas en la enfermedad pulmo-

nar obstructiva crnica (EPOC). El segundo est

relacionado con la infeccin viral y los mecanis-

mos moleculares implicados en las exacerbaciones

de la EPOC. Con respecto a la comorbilidad car-

diovascular, no podramos olvidar el artculo origi-

nal recientemente publicado en la revistaAmerican

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

sobre el impacto de los frmacos cardiovasculares

en la mortalidad de nuestros enfermos con EPOC

ms grave y oxigenoterapia crnica domiciliaria.

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y meta-bolismo de la glucosa: una sinfona agridulce.Con este ttulo tan atractivo, nos anticipamos al

contenido de este trabajo de revisin, en el que se

describen las bases moleculares y fisiopatolgicas

de ladiabetes mellitus(DM) en la EPOC. Lejos de

ser considerada una simple consecuencia de la evo-

lucin de sta (inflamacin, estrs oxidativo) y del

tratamiento con altas dosis de esteroides, podra

ser consecuencia de alteraciones en la funcionali-

dad de la clulab pancretica, de la disfuncin del

msculo estriado, y de las anormalidades en el meta-

bolismo de las adipocinas. Por otra parte, la DM

podra actuar como un factor independiente y afec-

tar negativamente a la estructura y funcin pulmo-

nar. As, pues, puede causar lesin muscular y neu-

ronal y, de esta forma, dificultar la funcin de los

msculos respiratorios. Existen estudios que sos-tienen que la DM se asocia de forma independien-

te a un menor rendimiento fsico y discapacidad.

Curiosamente, de manera similar a otras compli-

caciones microangiopticas, como la nefropata, la

DM es capaz de daar la membrana alveolocapilar

y disminuir la capacidad de difusin del monxido

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDE

Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.

Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.



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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

de carbono (DLCO). Adems, se asocia con la pre-

sencia de glucosa en la va respiratoria, que alteralas caractersticas reolgicas del moco e impide el

aclaramiento mucociliar, y puede contribuir a aumen-

tar el riesgo de infecciones pulmonares.

En cuanto al sndrome metablico, diversos estu-

dios demuestran que puede aumentar el riesgo de

exacerbaciones, y la DM se asocia con mayor ries-

go de recurrencia. Asimismo, se ha descrito que la

coexistencia de EPOC yapnea obstructiva del sue-

o aumenta el riesgo de DM de tipo 2.

Diversos estudios han demostrado que el trata-

miento farmacolgico de la DM podra mejorar

algunos parmetros clnico-funcionales de la EPOC.

La insulina podra corregir la disminucin de la

DLCO en pacientes diabticos. Se han llevado a

cabo otros ensayos con insulina inhalada, aunque

se desaconseja su empleo por su compleja farma-

cocintica y escaso perfil de seguridad. En cuanto

a los frmacos orales, como la metformina y la tia-

zolidindiona, se ha descrito que podran mejorar la

capacidad vital forzada en pacientes con DM.

Algunos trabajos sugieren que la metformina tiene

un efecto antitumoral y contribuye a aumentar la

supervivencia de los pacientes con cncer de pul-

mn.

Mittakhimov AE. Chronic obstructive pulmonary dise-

ase and glucose metabolism: a bitter sweet symphony.

Cardiovasc Diabetol. 2012;11:132.

EPOC y enfermedad infecciosa

La influencia del humo del tabaco en las infec-

ciones virales. La EPOC se caracteriza por episo-dios de exacerbacin, desencadenados en la mayo-

ra de los casos por infecciones virales y bacterianas.

A pesar de su impacto devastador en la salud, los

mecanismos que subyacen a las exacerbaciones siguen

siendo poco conocidos. Dado el alto porcentaje de

exacerbaciones secundarias a virus, se plantean dudas

a la hora de prescribir un antibacteriano debido a

que no existe un biomarcador especfico de infec-cin viral en pacientes con EPOC agudizada.

Respecto a la patogenia de la exacerbacin, se plan-

tea la hiptesis de que el humo del tabaco y las infec-

ciones virales acten como factores favorecedores

de la exacerbacin compartiendo mecanismos mo-

leculares. Estudios recientes sugieren que el humo

del cigarrillo afecta profundamente al sistema inmu-

nolgico, lo que compromete la capacidad del hus-

ped para desarrollar una adecuada respuesta inmu-

nitaria e inflamatoria contra los agentes microbianos.

Esta revisin analiza exhaustivamente los recien-tes avances en nuestra comprensin de los efectos

del humo del cigarrillo sobre dos de las cascadas

clave de sealizacin antimicrobiana: el interfern 1

y la interleucina 1. Los defectos inmunitarios pro-

vocados por el humo del cigarrillo en estas dos vas

le confieren dos efectos, a priori, contradictorios:

proinflamatorio e inmunosupresor. Comprender

el impacto del humo del cigarrillo en el sistema inmu-

nitario puede desvelar nuevas dianas teraputicas

que podran afectar a las exacerbaciones de la EPOC

y su patognesis.

Bauer CM, Morissette MC, Stmplfi MR. The influen-

ce of cigarette smoking on viral infections. Chest.

2013;143(1):196-206.

EPOC y enfermedad cardiovascular

El efecto de los frmacos cardiovasculares sobrela mortalidad en la enfermedad pulmonar obs-

tructiva crnica grave: un anlisis dependientedel tiempo. Estudios observacionales, recientemen-te publicados, sugieren que los frmacos cardiovascu-

lares podran mejorar la supervivencia en la EPOC.

Sin embargo, son metodolgicamente inconsisten-

tes por una serie de sesgos y porque sus efectos no se

han evaluado en pacientes con EPOC muy grave.

26 PubEPOC. 2013;4:25-27



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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

Ekstrm et al. analizaron 2249 pacientes con

EPOC pertenecientes al Registro Nacional Suecode Oxigenoterapia Crnica Domiciliaria (Sewedevox

Register, 1987) que iniciaron oxigenoterapia cr-

nica domiciliaria (OCD) entre el 1 de octubre de

2005 y el 30 de junio de 2009. El objetivo princi-

pal era estimar el impacto de los frmacos cardio-

vasculares en su supervivencia, teniendo en cuenta

el tiempo de exposicin a stos (modelo tiempo-

dependiente) y los errores metodolgicos ms fre-

cuentemente detectados en estudios epidemiolgi-

cos previos sobre frmacos y mortalidad (sesgo de

tiempo inmortal y sesgo de tiempo inconmensu-

rable), los cuales contribuyen a que aumente err-neamente la tasa de supervivencia en los expuestos.

En relacin con los frmacos b-bloqueantes, la pobla-

cin se dividi en tres subgrupos: a) con/sin enfer-

medad cardiovascular al menos al inicio del segui-

miento; b) en tratamiento o no con combinaciones

fijas de corticoides inhalados y agonistas adrenr-

gicos de accin prolongada (CI/ABAP), yc) segn

el sexo.

Este estudio concluye que los antiagregantes pla-

quetarios mejoran significativamente la supervi-vencia, mientras que los b-bloqueantes la disminu-

yen, especialmente en pacientes con EPOC grave

en insuficiencia respiratoria y OCD. Con respecto

a los inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina y los antagonistas de los receptores de

la angiotensina, no se alcanz el nivel de significa-

cin estadstica requerido, pero es posible que tam-

bin influyan positivamente en la supervivencia.

En el subanlisis del grupo en tratamiento con

b-bloqueantes se observ que el impacto negativo

de stos es superior en aquellos en tratamiento conCI/ABAP, con enfermedad cardiovascular y de sexo

masculino. Las dos principales limitaciones del estu-

dio fueron la ausencia de aleatorizacin y el con-

trol de la adherencia al tratamiento.

Ekstrm MP, Hermansson AB, Strm KE. Effects of

cardiovascular drugs on mortality in severe COPD: a

time-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med.

2013 Jan 17. [Epub ahead of print].


Revista Médica PubEpoc Núm 4

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