Artritis por cristales

Dra. Guardia

Artritis Gotosa

Definición:

Artritis común causada por el depósito de cristales de urato monosódico en las

articulaciones debido a hiperuricemia crónica.

Que son reconocidos por los fagocitos y generan un proceso inflamatorio de muy rápida

evolución, sumamente doloroso. Resuelve de una forma muy rápida, pero puede

cronificarse si no se le tratamiento.

Enfermedad reumática mejor comprendida y con mayor posibilidad de tratamiento en

la actualidad, si se trata bien es el pte que mas agradecida va a estar.

Desde el punto de vista histórico:

Se le considera el rey de las enfermedades y la enfermedad del rey.

2640 AC identificado por egipcios

400 AC descrita por Hipocrates

1685 descrito por Sydenham

En s. 18 y 19 se sabía de los cristales en tofos

Para el s. 20 se conocía la hiperuricemia como desencadenante

El rey Enrique VIII era uno de los personajes con gota, y se sabía ya desde esa época que

estaba relacionado con la alimentación, porque las carnes era algo que solo la gente con

mucho dinero podía tener (los reyes y papas). Las crisis empeoran durante la noche.

Epidemiologia:

Artritis más prevalente en países desarrollados (recordar que la enf. articular más

frecuente es la artrosis). Por los cambios en la dieta, los cambios en el estilo de vida, el

aumento en la incidencia de la obesidad, la diabetes, la hipertensión, todo esto ha

traído un aumento en la epidemiologia de esta enfermedad.

1- 2 % adultos en países desarrollados

Cambios dieta y estilos de vida

Predominio en hombres (poco en hombres jóvenes, mas frecuente en hombres viejos) y

mujeres postmenopáusicas

Prevalencia aumenta con edad

Relacionado con alcohol (cerveza), carnes, mariscos, fructosa

También sobrepeso aumenta incidencia

La dieta como desencadenante es muy importante, pero hay otros desencadenantes, y

necesitan tratamiento para controlarse, no solo con dieta.

Desde el punto de vista Fisiopatológico:

El acido úrico es el metabolito final del metabolismo de las purinas

Es una Ácido débil

Esta 98% ionizado a pH fisiológico, pero tiene un límite de solubilidad que son 6.5 mg/dl

como lo reportan en el lab. (ó 380 mmol/L)

En plasma esta como urato monosódico

En orina se convierte en ácido úrico

Lo que pasa es que si supera el límite de solubilidad (hiperuricemia crónica) se empieza

a precipitar a nivel de las articulaciones.

Tenemos las purinas que se metabolizan a través de la hypoxantina a xantina y posteriormente

a acido úrico. Entonces el alopurinol va inhibir el paso de xantina a acido úrico.

Deficiencia uricasa en primates. Es interesante que muchos animales tiene la presencia

de uricasa, la cual es una enzima que degrada el acido úrico y facilita su eliminación.

Pero en primates no tenemos uricasa entonces, se tiene que eliminar a por riñón el

acido úrico, y si hay una disminución en la función renal se empieza a acumular el acido

úrico. Eso es lo más frecuente, que por daño renal se empiece a acumular, también hay

algunos pacientes que producen más acido úrico de la cuenta pero es raro.

En términos generales a nivel de la dieta hay poco urato.

Hay síntesis endógena en hígado e intestino

Tiene que haber un Equilibrio entre:

Ingesta purinas

Síntesis de novo purinas

Reciclaje

Degradación por xantina-oxidasa

Trastornos linfo-mieloproliferativos, psoriasis, anemias hemolíticas aumentan recambio de

purinas. Entonces en hemato antes de la quimio les dan alopurinol para que no tengan crisis de

gota después del tx. La soriasis en una enfermedad que desencadena mucha enfermedad

reumática, por recambio a nivel cutáneo aumenta la producción de acido úrico.

Consumo alcohol o fructosa también aumenta la producción

A nivel de la excreción en TGI se excreta aprox. 1/3 del acido úrico, y a nivel renal 2/3.

El 90% de los pacientes con gota es por defecto de excreción renal.

El 10% es por exceso de producción

El tratamiento se complica porque lo que tenemos aquí disponible en el país son los

medicamentos que disminuye producción, entonces si estamos pensando que la

mayoría tienen deficiencia en la excreción se debería de trabajar más en ese nivel.

A nivel de riñón esta el URAT-1 que es un transportador de aniones que reabsorbe 90%

ácido úrico filtrado. Es un blanco terapéutico que se esta desarrollando.

Hay otro factores que afectan la Solubilidad en tejidos y formación de cristales:

Baja temperatura (pie), cuando la temp baja la solubilidad disminuye,

entonces a nivel distal tenemos una temp menor, por eso se acumula

más cristales de acido úrico en extremidades. En la noche que la temp.

disminuye también se forman mas cristales.

El pH

Concentración de cationes

Proteínas de matriz extracelular (articulaciones artrósica)

Pobre hidratación articular (brotes nocturnos)

Podemos tener un pte con hiperuricemia crónica por muchos años, que no haya desarrollado

gota, pero si le extraemos líquido de las articulaciones vamos a encontrar los cristales, aunque

no le estén dando ningún síntoma. Esto ocurre porque tiene que haber algún desencadénate

que ayude a que la crisis se active, a nivel fisiopatológico es lo que queda de descubrir mejor. Lo

que se ha visto es que cuando los macrófagos reconocen los cristales de acido úrico y los

fagocitan desencadenan una respuesta inflamatoria y ahorita se conoce esa identidad como un

inflamosoma. El aumento en la IL-1 hace que esa respuesta se mantenga en el tiempo.

“Inflamosoma”: Complejo proteolítico intracelular que procesa pro-IL-1β a IL-1β

activa.

Mecanismo inflamatorio

Activación celular por medio de receptores tipo Toll (TLR). Contacto con cristales libera

mediadores pro-inflamatorios como NO, prostaglandinas, IL-1β, FNT-α, que llevan a

muerte celular. Este también es un blanco terapéutico que se está estudiando.

Hay mecanismos contrarreguladores: TGF-β.

Hay múltiples mecanismos de activación y contrarregulación del inflamosoma. Estos

explican que hay un proceso inflamatorio muy importante y después se disminuye.

Este balance puede explicar la inflamación episódica en gota.

IL-1β es de las principales citoquinas de la respuesta inflamatoria.

Genética:

Hay mucha variación en ácido úrico entre individuos

Trastornos monogénicos raros, hiperproducción de ácido úrico y gota juventud (Ej: Sd.

Lesch-Nyhan). Se asocia también a retardo mental e insuficiencia renal, pero es muy

infrecuente.

En adultos polimorfismos en genes que codifican para GLUT9 y URAT 1

Como se menciono lo primero que ocurre en la historia natural de la gota es la hiperuricemia

asintomática, es el pte que por rutina le piden control de acido úrico y estaba elevado. Después

de eso puede tener ataques de gota agudos y posteriormente si no se le da el tx puede

evolucionar a artritis gotosa crónica.

En estos ptes que nunca han tenido crisis de gota y solo están con hiperuricemia no necesitan

tratamiento, porque no sabemos si van a desarrollar gota o no y los medicamentos tienen

efectos secundarios. No existe una asociación entre hiperuricemia y enfermedad

cardiovascular.

Clínica:

Artritis aguda a menudo inicia en extremidades inferiores (85 – 90%)

Podagra, tarso, tobillos, rodillas y brazos. Principalmente en miembros inferiores pero

puede iniciar en otras articulaciones.

Ataque inicial raramente poliarticular (3 – 14%). Estos casos confunden mucho.

Raro hombros o caderas

Inicio abrupto, pico 1 – 2 h. Es un pte que se acostó a dormir bien y a mitad de la noche

se despierta por dolor y en unas pocas horas ya tiene una artritis severísima. Dicen los

ptes que es un dolor “verdaderamente espantoso”.

Dx diferencial artritis séptica * Es importante hacer diagnostico diferencial con artritis

séptica. (siempre que se tenga una monoartritis aguda hay que punzar la articulación y

sacar líquido para estar seguros que no sea una artritis séptica).

Articulación inflamada, dolorosa, caliente, eritema circundante.

Autolimitado, tan rápido como empezó así de rápido disminuye. Incluso sin tratamiento.

Piel descama al disminuir proceso.

Episodios subsiguientes son más prolongados

Sin tratamiento puede evolucionar a artritis gotosa crónica, ya es un trastorno con

compromiso poliarticular destructivo, deformidad y tofos.

Gota tofácea crónica en se presenta un 30% de los pacientes que no reciben

tratamiento a 5 años.

Estos son los tofos, la consistencia es duro elástica.

Criterios Diagnósticos EULAR (Liga Europea Contra Reumatismo)

Desarrollo rápido artritis severa 6 – 12 h

Presentación típica no requiere confirmación

Identificación cristales en líquido sinovial

Buscar cristales en toda articulación inflamada sin dx claro, esta es la

forma de estar seguros.

En periodos intercríticos también se puede identificar cristales en

articulaciones no inflamadas

Gota y sepsis pueden coexistir

En ataques agudos niveles ácido úrico pueden ser normales

Excreción renal de ácido úrico se mide en casos seleccionados

RX no útiles en gota aguda o temprana

Evaluar factores de riesgo y comorbilidades

Los cristales se pueden ver con un microscopio de luz polarizada, que no está siempre

disponible, ni en los hospitales grandes. Se ven como “agujitas”. Tienen una birrefringencia

negativa.

Esto es una rx donde se ve la destrucción ósea característica de los tofos, primero se ve el

tejido blando, y el tofo bastante grande en los dos dedos. Las erosiones por gota a diferencia de

la artritis son “como mordiscos” y fuera de la articulación, se está comiendo al hueso mucho

más cerca de las diáfisis, esto es un hallazgo muy característico de la gota, es un proceso muy

destructivo.

Clasificación:

Gota primaria: no es consecuencia de trastorno adquirido ni defecto congénito.

Gota secundaria: consecuencia de drogas, intoxicación por plomo, insuficiencia renal,

trastornos familiares

Hoy en día es muy frecuente por los medicamentos, siempre hay que tomar en cuenta

los medicamentos que el pte está tomando.

Si el pte tiene medicamentos que aumentan los niveles de acido úrico y no son

estrictamente necesarios, lo ideal es quitarlos. Algunos medicamentos

desencadenantes son:

Algo importante es que en las crisis agudas de gota hay que tratar de no hacer mucho cambio,

aunque el pte este con el diurético, y las aspirinas en el momento de la crisis aguda no hay que

quitarlos.

Igualmente hay medicamentos que más bien disminuyen los niveles de acido úrico.

Comorbilidades:

Litiasis renal 10 – 40 % pacientes. El pte puede hacer litos por acido úrico, que puede

deteriorar mas la función renal, disminuye la excreción y aumenta más los niveles.

Relación entre: nivel ácido úrico (aumenta) , pH urinario bajo y excreción urinaria

(disminuye)

Puede preceder el inicio de artritis

No se observan en RX convencional

Prevalencia síndrome metabólico hasta 62%, recuerden que el riesgo cardiovascular no

es por la hiperuricemia en sí, sino por todas las comorbilidades que estos pacientes

asocian, entonces en ptes con crisis de gota para que no se mueran infartados hay que

ir a buscar todas estas cosas:

Dislipidemia

Hipertensión

Hiperglicemia

Estados protrombóticos

Inflamación crónica

Relación con hipertensión

Enfermedad renal microvascular y tubulointersticial

Alopurinol reduce la PA

Inflamación crónica leve articular

Tratamiento:

Medidas generales: alimentación, bajar de peso, evitar alcohol y bebidas con fructosas,

carnes rojas, mariscos. (tomate, limón y cosas acidas si pueden!!!!). Si es posible evitar

los diuréticos.

Gota aguda:

El pte que llega con una crisis aguda, obviamente llega con mucho dolor entonces

necesita: Reposo, compresas frías, colchicina, AINES.

Prednisona sistémica o intra-articular si hay contraindicación. Si el pte tiene IR y no

puede usar AINES o colchicina entonces usar una dosis bajita de esteroides.

Bloqueo de IL-1β

Durante la crisis aguda es donde tenemos que evitar hacer un cambio drástico para no

cambiar los niveles de acido úrico, porque vemos muy frecuentemente que llega el

paciente y le dan alopurinol, y tanto subir como bajar los niveles bruscamente empeora

la crisis, entonces el paciente asocia eso con el alopurinol y nunca se lo vuelve a tomar.

Entonces se le trata la crisis, disminuir dolor e inflación, se continua este tratamiento

por 1 – 2 semanas. Ya cuando la crisis pasó se le puede empezar a dar algún

medicamento y a quitarle los que le produjeron la crisis. Pero durante la crisis ningún

cambio!!!!

Colchicina mal tolerada:

Hay libros viejos donde le daban 1 colchicina cada hora o dos horas, hasta que el pte

hacia diarrea, y se lo suspendían. Ya este esquema no se usa!!!

Dosis altas es mal tolerada.

Dosis recomendada: 0.5 mg c/ 8h, una dosis bajita es suficiente.

En insuficiencia renal o hepática no se usa.

En edad avanzada tampoco se usa. Adultos mayores son más sensibles en la

parte intestinal.

Uso de macrólidos, ciclosporina, verapamilo o hipolipemiantes también pueden

hacer que no funcione.

Una vez que se controla la crisis:

Disminuir niveles ácido úrico

Se debe buscar una concentración menor al punto de saturación, para tratar que esos

cristales se vayan disolviendo y eso puede tomar años.

Iniciar alopurinol 1 – 2 semanas luego de disminuir la inflamación.

Dejar a el pte con alguna prevención para prevenir crisis, ya sea con una dosis bajita

de AINES o colchicina 3 – 6 meses, mientras se controlan los niveles de acido úrico.

Alopurinol 300 – 800 mg/d, droga de primera línea. Lo que se quiere es que el pte llegue

a niveles de acido uricp de 6- 6,5 mg/dl.

Lo que hace es inhibir la xantina-oxidasa.

Efectos adversos menos 2%

Efectos adversos en piel: Cuando el paciente los hace el alopurinol está totalmente

contraindicado. Esto es un problema porque en este país no tenemos nada más que

darles.

Agentes uricosúricos (probenecid, sulfinpirazona, benzbromarona). Son de segunda

línea. Hay que a aumentar ingesta de líquidos. No disponibles en el país. Desde el punto

de vista fisiopatológico tienen mucho más sentido usar este tipo de medicamentos,

porque como se dijo el 90% de los ptes tienen excreción baja de acido úrico. Pero en el

país no hay…

Fexobustat:

Es inhibidor de xantina-oxidasa pero no selectivo a purinas

Dosis 80 – 120 mg/d

Es muy efectivo en disminuir uricemia.

Buena respuesta en insuficiencia renal

Si hay riesgo de toxicidad hepática

Tampoco lo tenemos en el país.

Uricasa recombinante (estos son los más tecnológicos para él control de la hiperuricemia):

Es una Enzima que los primates no tenemos

Lo que hace es metabolizar ácido úrico a alantoína, que es mucho más soluble y fácil de

eliminar en tracto gastrointestinal.

Tiene T½ corta, 10 h

Tiene una disminución rápida y dramática de los niveles de acido úrico, es altamente

efectivo. Pero también es extremadamente costoso, por eso no lo tenemos.

Forma pegilada tiene mayor t½

Después están lo biológicos: Kineret, rilonacept, canakimumab:

Lo que hacen es Inhibir la IL-1β en inflamosoma

Estudios pequeños han demostrado eficacia

Alto costo

Falta información, todavía no tienen evidencia de ser útiles en gota.