ARTRITIS SEPTICA

INFECTIOUS DISEASE CLINICSOF NORTH AMERICA (2005)

PATOGENESIS

BACTERIEMIA OCULTA - Lesiones mucocutaneas (estafilo-estrepto) - Tracto urinario-gastrointestinal (Gram -)

TRAUMA PENETRANTEARTROSCOPIA INFILTRACION ARTICULAR

PATOGENESIS GRAM (+) - Etiología más frecuente - S aureus más común (adhesinas

de superficie que lo unen a proteinas de matriz extracelular )

BACILOS GRAM (-) - 43% bacteriemias de la

comunidad - 10% de artritis septicas

PATOGENESIS DAÑO ARTICULAR: - INVASIÓN BACTERIANA

-Lesión directa al cartílago por enzimas y toxinas bacterianas.

- INFLAMACIÓN

- Radicales libres y proteasas lisosomales liberadas por neutrofilos.

- Citokinas - ISQUEMIA TISULAR - disminución de difusión de oxigeno y

nutrientes desde la sinovial hacia el cartílago

FACTORES DE RIESGO >47% TIENEN LESIÓN ARTICULAR PREVIA 22% NO TIENE FACTORES DE RIESGO NI

LESIONES ARTICULARES SUBYACENTES. ALTO INDICE DE SOSPECHA EN ENFERMEDADES

REUMATOLOGICAS: - AR - trauma reciente - osteoartritis - cirugía articular previa - gota - LES - pseudogota

FACTORES DE RIESGO AR - Más común, asociada con mal pronostico - Predispone:- daño articular - medicación inmunosupresora - lesiones cutáneas - Diagnóstico a menudo demorado GOTA - Difícil diagnóstico diferencial - Realizar Gram y cultivo de liquido art de rutina

FACTORES DE RIESGO RIESGO EN PATOLOGIAS QUE PRESENTAN

PERDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTANEA: - psoriasis - ulceras cutáneas - eczema - abuso de drogas endovenosas ASOCIADA CON PATOLOGIAS CON COMPROMISO

INMUNITARIO: - DBT - cirrosis - insuficiencia renal -drogas inmunodepresoras

PRESENTACION CLINICA A MENUDO CLINICA IMPRECISA: - fiebre (58%) febrícula (90%) - leucocitosis (50-60%) - dolor articular súbito en inmunodeprimidos - escalofríos y flogosis articular PREDICTOR DE MORTALIDAD- >65 años - confusión - compromiso poliarticular PREDICTOR DE DAÑO ARTICULAR- >65 años - DBT - infección strepto ß hemolitico

PRESENTACION CLINICA DISTRIBUCION ARTICULAR - rodilla (45%) - tobillo(9%) - muñeca (6%) - cadera (15%) - codo (8%) - hombro (5%) POLIARTICULAR (10-20%) - ETIOLOGIA: - gonococo - estrepto grupo B - neumococo - Gram (-)

- PREDISPONEN: - corticoterapia - LES - AR - DBT - PRESENTACIÓN: - asimétrica - > 4 articulaciones

PRESENTACION CLINICA ARTICULACIONES CARTILAGINOSAS (raras)

- esqueleto axial en drogadictos EV - sacroiliaco: - pacientes jóvenes - dolor glúteo y fiebre - impotencia funcional - sinfisis púbica: - drogadictos EV - TU pélvicos o cirugía - atletas

BACTERIOLOGIA S. AUREUS: - 44% de los casos - 46% foco infeccioso subyacente (Ej. celulitis) - bacteriemia oculta - osteomielitis e impotencia funcional 27-46% - mortalidad 7-18% - MRSA: - incrementa la importancia - asociado a enfermedades crónicas,

ancianos, hospitalizados.

BACTERIOLOGIA ESTREPTOCOCO ß HEMOLITICO: -GRUPO B (S Agalactiae) - patógeno emergente en los últimos año - asociado a ancianos, DBT, cirrosis y enfermedades

neurológicas - 66% consecuencia de bacteriemias - poliarticular 32% - mortalidad 9%

- secuelas funcionales importantes - articulacion esternoclavicular y sacroiliaco poco frecuente - GRUPO A (S Pyogenes)

- art. Septica muy agresiva en adultos

- poco frecuentes

BACTERIOLOGIA ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE - 6% de las artritis descriptas en la literatura

- 50% bacteriemias 50% focos subyacentes (Ej. neumonía)

- mortalidad 19% - 95% conserva función articular

MENINGOCOCO - Secundaria a enfermedad diseminada - Usualmente mono u oligoarticular - Preservación completa de función articular

BACTERIOLOGIA GONOCOCO - Una de las principales causas de AS en adultos jóvenes

en EEUU - Principal factor de riesgo en jóvenes homosexuales - 75% mujeres - 72% poliarticular - Más frecuente en rodilla - 42% se acompaña de pústulas hemorrágicas, 21%

tenosinovitis y 32% síntomas urinarios - 50% se aísla en cultivo - secuelas raras

BACTERIOLOGIA ENTEROBACILOS GRAM (-) - 10% AS en adultos - Ancianos con comorbilidades y drogadictos EV - Mortalidad 25% - Impotencia funcional 79% - 50% foco subyacente

S COAGULASA (-) - Puede aislarse luego de artroscopia, reconstrucción

ligamento cruzado anterior y otros procedimientos ortopédicos

BACTERIOLOGIA AS EN POBLACIONES ESPECIALES O INUSUALES - TBC - BRUCELOSIS (mono u oligoarticular, 54% sacroiliaca, 7%

espondilitis) - FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA (Streptobacilus moniliforme)

- MORDEDURA POR HUMANOS O ANIMALES (polimicrobial)

- MELIOIDOSIS (Burkholderia pseudomallei)

- ENFERMEDAD DE WHIPPLE (Tropheryma whippelii)

- MYCOPLASMA Y UREAPLASMA - DROGADICTOS EV (S aureus 71%, P aeruginosa 9%)

- ARTICULACIONES PROTESICAS - NIÑOS

DIAGNOSTICO CLINICA LIQUIDO SINOVIAL - COLORACION GRAM: - poco sensible - positivo - 71% G(+) - 40-50% G(-) - <25% gonococo - RECUENTO CELULAR: - >50000 leuco; >75% PMN - < 50000 leuco. no excluye AS - inmunodeprimidos no leucocitosis

- FISICO-QUIMICO: - no se utiliza para el diagnostico de AS

DIAGNOSTICO LIQUIDO SINOVIAL - CULTIVO: - en medios líquidos (botellas de hemocultivo) - causas de cultivos negativos - Dx clínico erróneo - Antibióticos previos - escaso número de bacterias (fagocitosis) - inadecuada recolección o cantidad de liquido - medios de cultivos inadecuados

SANGRE - CULTIVO: - obtenido en todos los pacientes

- 1/3 tienen bacteriemias

- >14% Dx bacteriológico solo con hemocultivo

TRATAMIENTO Tratamiento empírico ATB de amplio espectro,

en forma inmediata, hasta resultado bacteriológico.

Elección de ATB inicial - Ancianos e inmunodeprimidos cefepime, pipera-tazo (G-, strepto, MSSA.)

- Drogadictos EV vancomicina, ß lactam

(MRSA, pseudomona) antipseudomona - Hemodializados,DBT, hospitalizados vancomicina (MRSA)

TRATAMIENTO Elección de ATB inicial

-Sexualmente activos Ceftriaxona (gonococo)- Mordedura de animal o humano ampicilina+IBL (flora cavidad oral)

- Sin factores de riesgo y cefazolina

extendido Gram (–) LS

TRATAMIENTO Duracion de antibioticoterapia - En general menor a 3 semanas

- Gonococo: 2 semanas - Art. Sacroiliaca y esternoclavicular: 4 a 6 semanas

Drenaje articular - Debe combinarse con antibioticoterapia

- Por artroscopia, artrocentesis o artroromia - Movilización pasiva precoz