Urgencias Neurologicas

Alejandro Martinez Gallo Medico Urgencias HUSVF

Convulsiones en urgencias

Cefaleas en urgencias

Infecciones del SNC

Estado convulsivo. Rapido Dx y manejo agresivo

Mortalidad 17 al 26%

Aumenta la mortalidad:>65 añosConvulsiones etiologia sintomatica aguda

(hipoxia o isquemia)Duracion del estado convulsivo >1 hora

Estado convulsivo Aumento de la incapcidad funcional:

Hospitalizacion >14 dias (intubacion prolongada hipotension arterial y anemia)

Convulsiones de etiologia sintomatica aguda

Estado convulsivo Definicion Clasica:Actividad convulsiva continua (sacudidas

ritmicas o en el EGG) por mas de 30 minutos o dos ataques convulsivos sin recuperacion en el estado de conciencia entre las convulsiones.

Actual: > 5 minutos.

Clasificacion EENC: simple o complejo (UCI):Alteracion en el estado de conciencia, agresividad

parpadeo, espasmos faciales, nistagmus, desviacion del ojo temblor psicosis risas llanto ilusiones alucinaciones nauseas vomito

EEC : sacudidas ritmicas del cuerpo:

Generalizadas, focales o parciales

Causas Epilepsia 22 - 26% Epilepsia sintomatica aguda por ECV 25%

(hemorragico vs isquemico) Cambio de medicacion 20% Retiro de alcohol o drogas Anoxia Tumor Metabolico Desconocido

Diagnostico: CLINICO!!! Describir la semiologia de las

convulsiones.(Que hacia, como empezo, como fue, cuanto duro

si repitio y como quedo despues) En general la mayoria posterior al episodio

empiezan a recuperar el estado de conciencia Si no recupera pasados 20 min, o si el estado de

conciencia sigue siendo anormal despues de 30 a 60 minutos se debe sospechar EENC

Tratamiento Desaparecer la actividad convulsiva Prevenir la repeticion Manejar la causa Manejo complicaciones sistemicas

El tratamiento debe iniciarse luego de 5 minutos de actividad convulsiva

Tratamiento Soporte vital basico:· Control signos vitales, monitoreo, O2 con SAT O2

>90%, manejo via aerea, acceso Iv• laboratorio:· HLG, dextrometria, glicemia, gases, ionograma,

funcion hepatica, toxicos anticonvulsivantes• Posicion de seguridad, prevencion de trauma

asociado.• Corregir causas y complicaciones• Antecedentes • TAC EGG y examen neurologico completo

Protocolo de estado epilectico en el adulto (centro de epilepsia de la Universidad de Columbia EU)

Minutos

Accion

0 - 5 Signos vitales, via aerea, monitoreo, acceso IV , laboratorio

6 - 10 Tiamina 100mg iv, DAD 10% 250ml , lorazepam 4mg en 2 minutos, si persiste repetir en 5 min, si no hay acceso Iv diazepam 20 mg o 10 mg midazolam

11 – 20

Fenitoina 20mg /kg iv con monitoreo continuo, se puede saltar si se usa midazolam o propofol .

11 - 60

Si persiste usar: (intubar previamente menos con Acido Valproico):Midazolam, propofol , acido valproico, fenobarbital

>60 Fenobarbital.

Lorazepam BDZ que potencia los efectos inhibodores del

GABA Farmaco de eleccion inicial en EE Dosis carga: 0,1 mg/kg de 4 a 8 mg iv Inicio accion 3 a 10 min Duracion efecto antiepilectico 12 a 24 horas Efectos secundarios: sedacion por varias horas,

depresion respiratoria ocacional e hipotension arterial

Larga accion antiepilectica

Diazepam

BDZ. Alternativa al lorazepam Dosis carga 0.15mg/kg Inicio accion 5 - 10 minutos Duracion del efecto antiepileptico: 10 –

30 minutos Vida media : 4 - 6 horas Efectos secundarios: similares a

Lorazepam

Midazolam

BDZ, alternativa al lorazepam, se da oral nasal o IM

Dosis carga: 0,2 – 0,4 mg/kg bolos iv cada 5 minutos hasta que pare la convulsion con dosis max 2,9 mg/kg

Dosis IIVC: 0,1mg/kg/hora en un rango de 0,05 a 2,9mg/kg/hora

Inicio accion 1 -5 minutos Duracion efecto antiepileptico: min a horas Vida media eliminacion: 1,5 a 3,5 horas Muchas preparaciones para diferentes usos

Fenitoina

Inhibe el disparo frecuente de las neuronas por el bloqueo de los canales de Na voltaje dependientes

Dosis carga 18mg/kg con infusion max de 50mg/min Vida media: 10/15min No usar en bloqueo cardiaco ni en IRA ni en falla

hepatica Efectos secundarios: bradicardias, extrasistoles

ventriculares, hipotension, hepatotoxicidad, flebitis, alergia, sind Stevens Jhonson

No dar IM ni IV de pequeños calibre, se destruye con DAD.

fosfenitoina

Derivado de la fenitoina, se puede adiministrar con mas rapidez

Dosis carga 20mg/kg con max de infusion 150mg/min, si no paran las convulsiones se dar otra dosis de 5 – 10 mg/kg

Vida de eliminacion: 10 15min Efectos secundarios: similares que

fenitoina pero menores Se puede dar IM

Acido Valproico

Potencia el efecto del GABA a nivel cerebral y tambien disminuye el disparo por canales de Na voltaje dependientes

Dosis carga: 40mg/kg Iv en 10 min, si persiste, se adiciona dosis 20mg/kg en 5min

Efectos secundarios: hepatotoxicidad, pnacreatitis, trombocitopenia hipotension arterial y encefalopatia (hiperamoenia y desordenes mitocondriales)

Fenobarbital

Potencia el efecto del GABA ademas interfiere en el trasporte de Na y K en la membrana neuronal

Dosis carga: 15 20mg/kg dosis max de 20 – 100 mg/minuto

No usar en disfuncion hepatica Efectos secundarios: hipotension arterial

depresion respiratoria discrasias sanguineas sindrome Steven Jhonson y sedacion

Se aumentan los efectos secundarios por uso combinado con BDZ

Propofol

Potencializa la accion del GABA modula la entreda de Ca a la celula y realiza inhibicion de los receptores NMDA

Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg bolos vada 3 – 5 minutos hasta que pare la convulsion o con dosis maxima de 10mg/kg

Dosis IIVC: 1mg/kg/hora en un rango 15mg/kg/hora Tiempo para parar las convulsiones: menos de 10min Efectos secundarios: sedacion pancreatitis falla

organica multisistemica hipotension arterial, ojo con el sindrome de propofol (acidosis metabolica, rabdomiolisis, colapso circulatorio)

No dar topiramato (aumento de la acidosis)

Cefaleas en urgencias

Motivo frecuente (2,18%) Primarias (54% ) secundarias (46%)

Clasificar unas de otras Determinacion de ayudas Dx Tratamiento rapido y efectivo del dolor

Clasificacion de las cefaleas

Primarias: Tec o dolor cervical Desordenes vasculares Alteracion intracraneana no vascular Uso de sustancias Infecciones Metabolicas Organos de los sentidos Psiquiatricos Neuralgias No clasificables

Secundarias:

Cefalea tipo tensional Cefaleas en salvas Otras cefaleas

Enfoque Diagnostico

Motivo de consulta. Tiempo de evolucion. Caracteristicas del inicio. Localizacion del dolor. Caracteristicas del dolor. Antecedentes. Sintomas acompañantes. Historia familiar. Consumo medicamentos

Examen fisico Apariencia general Alteracion estado general no focal:

Meningitis enecefalitis, HSA, anoxia, Aumento presion LCR

Alteracion estado general con alteracion focal: Sangrado intraparenquimatoso, herniacion trastentorial, ECV

Nauseas o vomito severo: Aumento presion LCR, HSA, glaucoma angulo estrecho

Examen fisico

Signos vitales:Hipertension con bradicardia: aumento

presion LCR, HSA, herniacion trastentorial, sangrado intraparenquimatoso

Taquicardia: anoxia, anemia, cefalea febril, cefalea ejercicional, coital

Fiebre: cefalea febril, meningitis encefalitis.

Examen fisico

Organos de los sentidos:Sensibilidad en la arteria tempora: arteritis

temporalPerdida del pulso venoso o papiledema: aumento

de la presion del LCR, lesion tumoralHemorragia subhialoidea: HSAOjo rojo, disminucion en la reactividad pupilar:

glaucoma agudo de angulo estrechoPupila midriatica con paralisis del 3 par: efecto

de masa (hematoma subdural epidural, tumores)

Examen fisico

Neurologico:Deficit motor o sensitivo lateralizado: ECV,

migraña hemiplejica, hematoma epidural o subdural

Ataxia cereberal aguda: hemorragia cereberal aguda, cerebelitis aguda

Ayudas Diagnosticas

TAC: Cefalea asociada a hallazgos nuevos

anormales en el examen neurologico. Episodio subito de cefalea intensa (peor

de la vida)Paciente con VIH o Ca con cefalea nuevaPacientes >50 años con episodio de

cefalea nueva

Ayudas Diagnosticas

Puncion lumbar:Sospecha meningitis encefalitis o HSA con

TAC normal

Otros: depende del cuadro.

Tratamiento cefalea primarias: Migrañas Aines: al inicio de la crisis y con la dosis

adecuada, usar con antiemetico Neurolepticos: utiles en el ataque agudo por

ser antiemeticos, similares a los triptanes y ergotamina, producen extrapiramidalismo y sedacion

Derivados del ergot: moderadamente efectivos en el ataque agudo, usar con antiemetico, no usar en enfermeda vascular, combinar con antiemeticos, analgesicos o sedantes.

Tratamiento cefalea primarias Triptanes: agonistas del receptor 5ht 1B 1D.

Inhiben neuronal periferica, de la trasmision de las neuronas del comlejo trigemino cervical

No deben usarse otros triptanes o ergotamina en las primeras 24 horas de haberse empleado, al igual que en enfermedad coronaria y en migraña bascilar

Primera linea en migraña y cefalea en salvas

Otros

Acido Valproico: en pacientes refractarios al tratamiento convencional

Opiodes: se usan en pacientes con Ap cardiovasculares, aunque no deben usarse como primera linea.

Status migrañoso

Dura mas de 72 horas con intervalos libres de 4 horas

dihidroergotamina con metoclopramida o clorpromacina

Opiaceos esteroides

Cefalea en salvas

Corta duracion Sintomatologia automonica ipsilateral Sumatriptan o zolmitriptan inhalados Oxigeno

Cefalea tensional

No es un motivo de consulta frecuente Analgesicos comunes Abuso analgesicos : cambiar por un

medicamentos con un inicio de accion diferente

Cuando hospitalizar

Cefalea refractaria al tratamiento Cefalea severa con nauseas vomito

incoercible y deshidratacion Coomorbilidades (HTA descompensada,

DM , cardiopatia isquemica, IRC, enfermedades siquiatricas)

Severa discapacidad secundaria con falla a dos medicamentos o medida de rescate.

Meningitis

Inflamacion de la piamadre aracnoides y del liquido que ellas ecierra

Siempre sospecharla e iniciar tratamiento empirico pronto!!

Infecciosa (viral bacteriano fungico) Vs no infecciosa (posradioterapia sarcoidosis neoplasia)

epidemiologia

400 en 100000 en neonatos y de 1 a 2 en 100000en adultos

2/3 de los casos son en niños Complicaciones a largo plazo: deficit

cognitivo, epilepsia, hidrocefalia, perdida auditiva afectan un cuarto de los sobrevivientes.

S. pneumoniae y N. Meningitidis Haemophilus influenzae

Tratamiendo empirico de meningitis

Categoria del paciente

Patogenos potenciales

Terapia empirica

18 - 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis Ceftriaxona 2 gr iv cada 12 h + vancomicina o rifampicina si hay resistencia a S. pneumoniae.

Mas de 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos aerobios gram negativo

Ceftriaxona 2gr iv cada 12h + ampicilina 2gr iv cada 4h + vancomicina o rifampicina si hay resistencia a S. pneumoniae.

Salida de LCR con Ap de trauma en craneo

S. pneumoniae, H. influenzae, group B streptococcus

Ceftriaxone 2 g IV q12h

Historia de trauma penetrante en craneo, neurocx, shunt de LCR

S. aureus, S. epidermidis, diphtheroids, bacilos aerobios gram negativo

Vancomicina 25 mg/kg IV en carga (max infusion 500 mg por h), luego 19 mg/kg a intervalos dictados por el nomograma de Matzke + ceftazidime 2 g IV g8h

Paciente inmunocomprometido

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos aerobios gram negativo

Vancomicina 25 mg/kg IV en carga (max infusion 500 mg por h), luego 19 mg/kg a intervalos dictados por el nomograma de Matzke + ampicilina 2 mg iv cada 4h + ceftazidime 2 g IV g8h

Fisiopatologia Entrada de los MO’s por la via aerea (encapsulados)

sobreviven el torrente sanguineo y luego al espacio subaracnoideo.

Inflamacion causa la triada de fiebre, meningismo y estado mental alterado.

Disrupcion de la barrera hematoencefalica permite la entrada de proteinas y al final agua (edema vasogenico) simultaneamente la hidrocefalia forza al LCR al parenquima periventricular (edema instersticial). Eventualmente la homeostasis de la membrana celular puede estar comprometida aumentando el liquido intracelular (edema citotoxico)

Aumento de la presion intracraneal Desarrollo de isquemia cerebral

Clinica Fiebre de rapida instauracion Cefalea Rigides nucal Fotofobia Alteracion del estado mental Convulciones (25% de los adultos y la misma proporcion en niños) En los muy jovenes y muy ancianos las presentaciones clinicas pueden

ser inespecificas Condiciones de vida, trauma, inmunocompetencia, historia de

inmunizaciones y uso de antibioticos Brudzinski y Kernig Examen de la piel Examen de senos paranasales y oidos Fondo de ojo Examen neurologico completo

Diagnostico

Desordenes parenquimatosos Vs meningeos Parenquimatosos: Fiebre y sintomas focales neurologicos

(absceso cerebral, encefalitis viral, toxoplasmosis cerebral, y otros procesos parenquimatosos)

Meningeo: signos meningeos: infeccion meningeos, neoplasia meningeas, vascularidad del SNC, hemorragia subaracnoidea.

TAC simple craneo: Ante la sospecha de desordenes parenquimatosos ( Riesgo de herniacion, inicial ante sospecha de HSA)

Puncion Lumbar: Ante la sospecha de sindrome meningeos, antes su retraso no debe impedirse el inicio de antibioticos temprano.

Resultados de LCR en los procesos meningeos

Parametronormal

Bacterial Viral Parasito Fungico

Presion de apertura (<170mm)

>300mm 200mm 200mm <300mm

Conteo GB(<5 mononucleares)

>1000/pl <1000/pl <500/pl <500/pl

% PMN’s >80% 1 - 50% 1 - 50% 1 - 50%

Glucosa (>40mg/dl)

<40mg/dl >40mg/dl <40mg/dl <40mg/dl

Proteinas (<50 mg/dL) >200 mg/dL <200 mg/dL >200 mg/dL >200 mg/dL

Gram ( - ) + - - -

Citologia ( - ) - - + +

Puncion lumbar sin neuroimagen Menor de 60 Inmunocompetente No historia de enfermedad del SNC No convulsiones recientes (menor a una

semana) Sensorio y cognitivo normal No papiledema No signos focales neurologicos

Tratamiento: metas Rapida administracion de antibiotico bacteriano

de rapida entrada al espacio subaracnoideo Usar un agente antiinflamatorio para suprimir los

procesos inflamatorios normales Contrarrestar los efectos adversos del aumento

de la presion intracraneal y vasculopatia que puede llevar a isquemia cerebral

Los agentes bacteriostaticos no se deben usar solos o en combinacion con un agente bactericida por que son antagonicos

Otras medidas Esteroides?? No usar liquidos hipotonicos Iones Hiperpirexia Coagulopatia Convulsiones Edema cerebral Quimoprofilaxis: rifampicina 10 mg/kg (max 600

mg por dosis) c12 h por 4 dosis. Alternativas son ceftriaxona, ciprofloxacina y sulfisoxazole

Encefalitis viral

Es la infeccion viral del parenquima cerebral que produce respuesta inflamatoria

En encefalitis hay alteracion neurologica mientras que en meningitis hay solo sintomas y signos meningeos

Pasa en 1 en 10 de meningitis bacteriana En norte América los virus que causan

encefalitis son arboviruses, HSV-1, herpes zoster, EBV, CMV, y rabia

Clinica Sintomas psiquiatricos nuevos Deficit cognitivos (afasia, sindrome

amnesico, estado confusional agudo) Convulsiones Desordenes del movimiento Otros como cefalea fotofobia y fiebre,

pueden pero no siempre estan. Pacientes con HZV EBV o CMV

(linfadenopatia y hepatoesplenomegalia) pueden tener historia o sintomas extraneurologicos de estas enfermedades

Patogenos virales que causan encefalitis

VIRUS CLAVES CLINICAS

DIAGNOSTICO PRONOSTICO

HSV 1 Presentacion “psiquiatrica”

RMN, EEG, PCR de LCR, biopsia

30% muere30% tienen deficit

Herpes zoster Ampollas varicela estado, inmuno- comprometido

Vesiculas en piel, cultivo en LCR, serologia

10 - 20 % mueren

VEB mononucleosis serologia 5 10 % mueresn

Rabia Mordedura de animal

Cultivo de saliva o LCR, biopsia, serologia

90% mueren

diagnostico

RMN o TAC : otras lesiones, hallazgos sugestivos de encefalitis.

EEG : anormal en encefalitis, no tanto en meningitis ni en desordenes psiquiatricos

Puncion lumbar : hallazgos de meningitis aseptica

Dx diferencial depende de la naturaleza de la presentacion de los sintomas.

En urgencias: siempre excluir situaciones que amenazen la vida. (meningitis bacteriana y HSA)

tratamiento

Encefalitis por HSV: aciclovir 10mg/kg/cada 8 h por 14 a 21 dias

CMV se puede usar ganciclovir.

Absceso cerebral

Infeccion piogena focal : cavidad llena de pus rodeada de tejido de granulacion y una capsula fibrosa, alrededor de edema cerebral con celulas inflamatorias

Poco comunes, por el uso de antibioticos en condiciones predisponentes, al igual que su mortalidad

Dependen de la edad y el sitio de ingreso (hematogeno, continuidad, implantacion directa)

Clinica

Altamente inespecifica Raramente son agudamente enfermos Triada de fiebre, deficit neurologico focal y

cefalea esta presente en menos de 30% de los pacientes

Sintoma mas comun cefalea Fiebre Rigidez nucal Apariencia toxica: avance de la enfermedad Signos de aumento de presion intracraneal

Diagnostico

Estudios imagenologicos TAC con contraste RMN PL contraindicada en la sospecha, y

cuando hay sintomas neurologico focales presentes

Cultivos, HLG, EEG, muestra LCR

Tratamiento empirico de absceso cerebral acorde a la fuente Fuente

sospechada Tratamiento empirico primario

Terapia alternativa

Otogenica Cefotaxima 2gr IV cada 8h TMP SMX 5mg/kg IV c/6h basado en TMP + metronidazol 1gr IV en carga luego 500mg IV c/6h o cloramfenicol

Odontogenica Penicilna 24 mill unidades IV divididas en 4 dosis + metronidazol 1gr carga luego 500mg IV c/6 h

Penicilina (misma dosis) y cloramfenicol 100mg/kg por dia dividido cada 6h

Trauma penetrante o procedimientos neurocx

Nafcilina 2gr IV cada 4 h y ceftazidime 2gr IV c/8h en sospecha gram negativos

Vancomicina 15mg/kg IV c/6h (max 1gr por dosis) + ceftazidime 2mg IV c/8h si se sospecha gram negativos

Hematogeno Penicilna 24 mill unidades IV divididas en 4 dosis y metronidazol 1gr en carga luego 500mg IV c/6h

Penicilina (misma dosis) y cloramfenicol 100mg/kg por dia dividido cada 6h

Desconocido Cefotaxime 2g IV c/6h dosis y metronidazol 1gr en carga luego 500mg IV c/6h

No recomendaciones

Muchas Gracias!!!