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Continuidad de Cuidados Dra. Manuela Domingo Pozo Enfermera. Responsable Sistemas de Información de Enfermería. Departamento de Salud Alicante. Hospital General
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Continuidad de Cuidados Dra. Manuela Domingo Pozo
Enfermera. Responsable Sistemas de Información de
Enfermería. Departamento de Salud Alicante. Hospital
General
Departamento de Salud
Alicante. Hospital General
755 camas
30838 Ingresos
193045 estancias
6,26 días estancia
media
Guión de la intervención
• Antecedentes al Modelo “Alicante” de continuidad
de cuidados
• Circuito continuidad cuidados. Modelo “Alicante”.
• Resultados de salud:
– Grupo mejora
– Informes de continuidad emitidos.
– Pacientes enlazados.
– Impacto en los medios
– Prevalencia de los diagnósticos enfermeros al
alta.
• Conclusiones
ANTECEDENTES DEL ICC(I)
AÑO 1998: Tras aprobación de un proyecto FIS referido a la documentación enfermería se modifica el Informe de alta de enfermería que existía en aquel momento.
AÑO 2006: División de enfermería en los acuerdos de gestión “ Garantizar la llegada de información sobre la continuidad de cuidados que precisa el paciente, a la enfermera de atención primaria u otros centros.” Grado de consecución 50%
• De 831 ICC papel 241 iban dirigidos a AP. Tan sólo se reciben en AP 33
• 208 ICC desaparecidos??
ANTECEDENTES DEL ICC(II)
AÑO 2007: Se establece un nuevo circuito incorporando al Enfermero de continuidad de cuidados del HGUA para garantizar la llegada del ICC en papel a atención primaria
Se da un paso más en el impulso del ICC en papel y se pacta en todas las unidades del HGUA cuando se realizará el ICC:
• Pacientes que se dirijan a otros centros sanitarios (públicos y privados).
• Pacientes que continúen cuidados con UHD.
• Las recomendaciones de cuidados dirigidas al paciente y familia se adjuntarán en todo caso al informe de alta pero no es un informe de alta.
• Pacientes que se trasladen a otras unidades dentro del hospital, NO se realizará informe de alta.
• Pacientes que al alta se citen en consultas externas médicas NO, pero de enfermería sí.
ANTECEDENTES DEL ICC(III)
AÑO 2008: “Aumentar el grado de cumplimentación del Informe de continuidad de cuidados”:
• Nº de historias clínicas auditadas: 388
• 22 unidades funcionales implicadas.
• Nº de ICC realizados 2008: 2745 pacientes dados de alta del HGUA
• Grado de cumplimentación global: 89,62%
Año 2010: regulación ICC
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se
aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en
el Sistema Nacional de Salud.
Dentro del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), se
establece que se registrarán los Diagnósticos NANDA presentes
en el momento del alta, así como las Intervenciones (NIC) y los resultados esperados (NOC).
Situaciones indeseadas en la
continuidad de cuidados
PACIENTES OCULTOS AL SISTEMA SANITARIO
PERDIDA DE INFORMES DE ALTA DE
ENFERMERÍA
FALTA DE CONTINUIDAD DE LOS
CUIDADOS DEL PACIENTE
FALTA DE RETROALIMENTACIÓN
DE ATENCIÓN PRIMARIA-
ESPECIALIZADA
GRUPO DE
MEJORA
CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
(FEBR/ 2008)
AÑOS 2006-07
Génesis del “Modelo Alicante”
(Continuidad Asistencial)
Objetivos de Continuidad
Asistencial: “Modelo Alicante”
Garantizar la continuidad de cuidados de todos los pacientes del Departamento de Salud Alicante- Hospital General.
Evaluar los resultados obtenidos con la implantación del circuito de continuidad de cuidados.
Circuito de Continuidad de Cuidados General en el
Departamento de Salud-Hospital General.
Situación
actual .
Mayo 2014
Incorporación al circuito de continuidad de cuidados todos los pacientes dados de alta:
-Unidades de Hospitalización (34 unidades)
-UHD.
-Hospitales de día y UEI. Paritorio.
-Hospital Polivalente. Triaje de urgencias
- Urgencias Pediátricas y CCEE
Se ha requerido:
74 sesiones formación154 horas dentro de la jornada laboral.
Mas de 500 enfermeras formadas y acreditadas para el acceso como EAE.
El Informe de continuidad de cuidados pasa a realizarse en SIA Abucasis y desaparece de forma progresiva en su modalidad en papel.
Agendas creadas para la
continuidad • Hospital: 2
– ALTA HOSPITALARIA
ATENCIÓN AMBULATORIA
• Centros de salud: 1 EN CADA UNO DE
LOS 11 CENTROS
• Centro Especialidades Babel: Conexión
agendas EGC con la consulta enfermería
Neurológica
Circuitos de continuidad
específicos
SITUACIÓN
ACTUAL
Mayo 2014
Circuito oncológico
Circuito de urgencias de
quemados
Circuito de Salud Mental
Circuito de cuidados materno-infantil
Circuito de Urgencias pediátricas
Circuito Enfermeria neurológica
Circuitos enfermeras
enlace
Continuidad Asistencial:
2. Al alta hospitalaria
La Coordinadora de
Enfermería del CS
consulta diariamente
las altas en la
agenda “Alta
Hospital” y realiza
CITA simultánea en
agendas de
Enfermería y Médico
de Familia
La Enfermera
de AP visualiza
el ICC
directamente en
HCE
El Médico de
Familia visualiza
el IAH en la HCE
Estrategia
conjunta del
continuidad
asistencial del
PACIENTE.
Contacto
telefónico en
24-48h
+
La
enfermera y
el médico al
alta del
paciente
realizan :
ICC / IAH
y envío al
CS agenda
“ALTA
HOSPITAL”
Hospital Centro de salud Domicili
o
Circuito de Continuidad de cuidados
en SIA-ABUCASIS
Incorporación de la UHD de adultos y
pediátrica
Unidades de
Hospitalización
envían ICC a
través de SIA y
citan en agenda
creada para UHD
AGENDA
ENFERMERÍA
HOSPITALIZACIÓN
A DOMICILIO
ADULTOS
Los contactos
de UHD
quedaran en la
HCE del
paciente
Agenda UHD
Enfermeras de At
Primaria y de Gestión
Comunitaria reciben
ICC de pacientes de
UHD y circuito
inverso
Centros de salud
Circuitos de Continuidad
Específicos
HOSPITAL DE DIA
(HD)
La enfermera de HD
UNIDAD DE
QUEMADOS.
La enfermera de
quemados asume las
curas y cuidados de
quemaduras urgentes
que no requieren
ingreso
Realizan el
ICC
Cita en la agenda ALTA HOSPITAL DEL CS
• La enfermera de Atención Primaria y PAS retira los infusores subcutáneos y los cuidados de mantenimiento del catéter (reservorio).
• La Enfermera de Atención Primaria realiza los cuidados de las quemaduras según la pauta de la Unidad de Quemados
Circuito de Continuidad de cuidados
en SIA-ABUCASIS
UNIDAD DE SALUD MENTAL Y HGUA
Urgencias psiquiátricas
ICC al alta del
Servicio de
Urgencias
Centro de Salud Mental
Agenda Enfermería
Alta Hospital
Pacientes ingresados
Valoración por
Psiquiatra Consultor
del HGUA
Circuito Alta Hospitalaria Médicos
AT. ESPECIALIZADA - AT. PRIMARIA
JUNIO
2010
MÉDICO DE AT. ESPECIALIZADA
Realización de INFORME DE ALTA
HOSPITALARIA (IAH)
en Aplicación Corporativa de
Departamento
“ALTA HOSPITALARIA”
Circuito Alta Hospitalaria Médicos
AT. ESPECIALIZADA- AT. PRIMARIA(actualidad)
La Coordinadora de
Enfermería del CS
consulta diariamente
las altas en la
agenda “Alta
Hospital” y realiza
CITA simultánea en
agendas de
Enfermería y Médico
de Familia
La Enfermera de
AP visualiza el ICC
directamente en
Abucasis
El Médico de
Familia visualiza el
IAH en la
aplicación
corporativa de
Departamento
Procesos continuidad posteriores
dentro Modelo “Alicante
Continuidad de cuidados a pacientes hipertensos
/ sospecha de HTA: activación hoja de
control cardiovascular al alta.
Continuidad de cuidados a pacientes con dolor: activación Diagnóstico
enfermero y mediciones escala EVA en hoja de
seguimiento.
Continuidad de cuidados pacientes con Riesgo de
Caídas.
Continuidad de cuidados pacientes Riesgo
deterioro de la integridad cutánea
RESULTADOS: GRUPO
MEJORA
•Grupo de mejora en continuidad cuidados
consolidado: 19 reuniones 3-4 anuales.
•Enfermeras: atención primaria, hospitalaria,
enfermeras comunitarias, enfermera enlace
hospitalaria, supervisoras, dirección
enfermería y sistemas información
•Jornadas de integración departamentales:
continuidad asistencial Junio 2010
Resultados: cuantitativos
• Informes Continuidad de cuidados emitidos:
– 2009: 4134
– 2010:17136
– 2011:21800
– 2012:22953
– 2013: 15419 TOTAL:81542 INFORMES CC
• Pacientes enlazados en el Departamento (con contacto telefónico
24-48h por enfermera AP):
– 2009: 4139
– 2010: 6958
– 2011:6672:
– 2012: 5733
– 2013: 5532
– TOTAL: 29034 PACIENTES
Resultados: Impacto en los medios
Prevalencia del diagnóstico de Enfermería al alta del
paciente en el HGUA (año 2009)
N=2189 ICC
AUDITADOS
Prevalencia del diagnóstico de Enfermería al
alta del paciente en el HGUA (año 2014)
N=273 ICC
EN SIA
AUDITADOS
17,94
13,2
8,42
6,23
5,5
4,39
3,66
3,66
2,93
2,2
2,2
2,2
1,83
1,83
0 5 10 15 20
Riesgo de infección
Manejo efectivo del régimen terapéutico
Deterioro de la integridad cutánea
Conductas generadoras de salud (especificar)
Deterioro de la integridad tisular
Riesgo de caídas
Lactancia materna eficaz
Dolor agudo
Deterioro de la deambulación
Patrón respiratorio ineficaz
Deterioro de la movilidad física
Deterioro del patrón de sueño
Riesgo de estreñimiento
Mantenimiento inefectivo de la salud
Prevalencia del Diagnóstico enfermero en los ICC 2014
%
CONCLUSIONES I
El contacto directo tras el alta hospitalaria de la enfermera de AP con el paciente ha generado satisfacción y seguridad al paciente y su familia.
Grupo de mejora Instrumento clave del cambio en la práctica profesional.
Las nuevas tecnologías (Abucasis) han permitido corregir situaciones indeseadas en la continuidad de cuidados.
CONCLUSIONES II
La formación de las enfermeras ha constituido uno de los factores clave en la implantación del proyecto.
Identificación de necesidades de cuidados de los pacientes dados de alta que permite una optimización de los recursos asistenciales del Departamento.
Medición de Resultados de salud de los cuidados enfermeros, entre ellos un 26,58 % de las pacientes dadas de alta en el HGUA realizan una Lactancia Materna Eficaz.
Conclusiones III
El ICC a través de SIA-
Abucasis permite un
contacto ágil y rápido de la
enfermera de AP con el
paciente y así poder planificar
los cuidados necesarios.
Implantación de una cultura de continuidad de
cuidados a través del ICC
en los profesionales de Enfermería
del Departamento.
El ICC en Abucasis ha
supuesto una mejora en la calidad de la
asistencia prestada por la Enfermería del Departamento.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Cuidados20.san.gva.es
