J . J a v i e r B l a n q u e r G r e g o r i

M é d i c o d e F a m i l i a y C o m u n i t a r i a

a r a n h d @ o n o . c o m

Curso Emergencias PACEVES-2011

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U R G E N C I A S O C U L A R E S T R A U M Á T I C A S

U R G E N C I A S O C U L A R E S N O T R A U M Á T I C A S

O J O R O J O D O L O R O S O

O J O R O J O N O D O L O R O S O

O J O B L A N C O

O R Z U E L O

O T R A S

Abordaje de las urgencias oftalmológicas

EVES- 2011

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Urgencias oculares traumáticas

Abordaje de las Urgencias

Oftalmol

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Hemorragia subconjuntiva o hiposfagma

Etiología:

Aparición espontánea (HTA, antiagregantes o anticoagulantes, maniobras de vasalva). También traumatismo ocular

Clínica:

Sensación de roce u otros.

Diagnóstico:

De visu al observar acumulación de sangre subconjuntival

Tratamiento:

No precisa, resolución en 5-10 días.

En traumatismos importantes, valoración por oftalmología

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Abrasiones corneales

Etiología: Desprendimiento epitelial masivo por traumatismo directo

Clínica: Ojo cerrado con sensación de dolor y fotofobia.

Diagnóstico: Instar anestésico, la Agudeza visual (AV) puede estar muy

disminuida.

Fluortest: tinción difusa por la estroma corneal desprovisto de epitelio

Tratamiento: Lavar Suero fisiológico cornea, fondos de saco conjuntival y tarsal.

Colirio ciclopléjico 1 gota /8 horas; pomada epitelizante 3 veces al día, oclusión semicompresiva 24 horas respetando el tratamiento.

Analgesia oral, en casos extensos, valoración pro oftalmología.

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Oclusión ocular

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Se denomina fármaco ciclopléjico (tapa roja) a aquellos fármacos utilizado para dejar al ojo en una situación de reposo o “no acomodación”, produciendo también midriasis.• Homatropina 2% colirio 10 ml.• Ciclopentolato. Colircusi

ciclopléjico 1% 10 ml (15 min; 8-12 h)

• Atropina (5-10 días)• Tropicamida (No cicloplejico);

15 min; 3-4 h.

Cuerpos extraños (CE) externos 1/2

Etiología:

CE metálicos (trabajadores radial o agricultores).

Clínica:

Sensación de roce, inyección conjuntival y aumento de secreción de carácter acuoso.

Posteriormente dolor, fotofobia e inyección ciliar o mixta.

Diagnóstico:

Explorar tras instilar colirio anestésico. Observación directa.

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Cuerpos extraños (CE) externos 2/2

Tratamiento CE conjuntivales: Anestesia local, extracción del CE Intentar extraer el cuerpo

extraño mediante irrigaciones con suero fisiológico, una torunda de algodón o pinzas*.

Aplicar pomada epitelizante 3 v/día durante 7 días o pomada de prednisona-neomicina 3 v/d. Si componente inflamatorio.

Analgesia oral si dolor.

Tratamiento CE corneales: El mismo*, y añadir a los anteriores:

Colirio ciclopléjico 1 gota/8 horas durante 5 días.

Remitir a oftalmología si persisten restos, precisa raspado de la lesión para evitar la penetración del óxido intraestromal.

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*Se desaconseja el uso de agujas (con el bisel de una aguja de insulina hacia arriba) por el peligro de perforación ocular que conlleva

Traumatismo del iris

Etiología: Traumatismo directo sobre el esfínter o el dilatador del iris

Clínica: Midriasis traumática (estimulo simpático). Menos frecuente es

la miosis traumática (hiperestimulación parasimpatica)

Diagnóstico: Ausencia de reflejo fotomotor directo y consensuado en el ojo

afecto, que están presentes en el ojo adelfo.

Tratamiento: No tiene tratamiento específico. Recuperación en poco tiempo

Remitir siempre a oftalmología.

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Fracturas por estallamiento1/2

Etiología: Traumatismo ocular con objetos romos, impacto ocular.

Cediendo las partes débiles (suelo, parte interna órbita).

Clínica: Hematoma parpebral intenso, si asocia fractura amplia “signo

ojos de mapache”; diplopia mecánica (generalmente vertical).

Diagnóstico: Explorar movimientos oculares Extrínsecos (MOE) e

Intrínsecos (MOI), palpando el reborde orbitario buscando zonas de intenso dolor o crepitación.

La limitación de MOE indica fractura orbitaria o hematoma compresivo

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Motilidad ocular

Motilidad extrínseca del ojo (MEO) Abertura palpebral

Movimientos oculares

Motilidad intrínseca del ojo (MIO) Pupilas

Reflejo fotomotor

Reflejo consensual

Reflejo de acomodación y convergencia

Fracturas por estallamiento2/2

Tratamiento: SIN afectación MOE NI Reborde O.:

Conservador, con analgésicos, antiinflamatorios, frio local y observación.

Tratamiento: CON afectación MOE Ó Reborde O.:

Antibioticoterapia sistémica. Ciprofloxacino 750 mg/12 h

Remitir al paciente al oftalmólogo.

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Hipema

Etiología: Sangrado en la cámara anterior del ojo tras traumatismo.

Clínica: Disminución AV intensa, midirasis o miosis paralítica y dolor

intenso, con/sin inyección ciliar asociada. Por obstrucción del ángulo, puede producir hipertensión ocular grave.

Diagnóstico: Observar bajo iluminación un nivel hemático en cámara

anterior (1/8; ¼, etc…)

Tratamiento: Colirio ciclopléjico y antibiótico

Remitir al oftalmologo

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Retinopatías traumáticas

Etiología: Traumatismo contuso de alta energía:

Contusión retiniana, desgarro y agujeros retinianos, desprendimiento de retina por tracción, sangrado y hemovítreo por tracción vítrea sobre vasos retinianos.

Clínica: Disminución AV sin dolor.

Diagnóstico: Por oftalmología, sospecha ante traumatismos de intensidad

moderada-intensa. Se debe explorar el Fondo Ocular (FO).

Tratamiento: Derivar al oftalmólogo con pauta de cicloplejia 1 gota/8 horas para

evitar tracciones vítreas.

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Rotura del globo ocular

Etiología:

Traumatismo intenso que provoca aumento Presión intraOcular (PIO) y estallido del globo. Suele ser en la mitad axial del globo en polo posterior.

Clínica:

Hemorragia subconjuntival de 360º, nivel de hipema, alteración en iris y MOI afectados, los MOE se afectan con menos frecuencia. Suele existir quemosis conjuntival que impide valorar el ojo y además se mantiene a tensión.

Diagnóstico: por la dificultad de valoración

Tratamiento: Igual que la perforación ocular.

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Traumatismo del nervio óptico

Etiología:

Accidentes de tráfico por golpes frontales, elongación-acortamiento del nervio óptico. Síndrome del niño sacudido.

Clínica:

Disminución de AV intensa, llegando a amaurosis completa.

Diagnóstico:

Por oftalmología: defecto pupilar aferente relativo

Tratamiento:

Ante sospecha remitir a oftalmólogo

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Laceración parpebral

Etiología: Herida incisa en párpado sin afectar a globo ocular

Clínica: Sangrado abundante

Diagnóstico: Descartar afectación conducto lacrimo-nasal

Tratamiento: Pequeña-superficial: suturar teniendo en cuenta las líneas de

los pliegues, sin aplicar excesiva tracción sobre los bordes.

Lavado con povidona iodada diluida al 50%, sutura con seda 5/0 a 6/0 y aplicar pomada eritromicina oftálmica 3 v7d, 5 días.

Retirar la sutura a los 7 días.

Si afecta al plano muscular, borde libre palpebral o aparto lacrimal, la valoración la debe realizar el oftalmólogo.

Vacuna Antitetánica según protocolo.EVES- 2011

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Laceraciones corneales y esclerales1/2

Etiología: Traumatismo que ocasiona herida corneal o escleral de diversa

gravedad, desde descamación epitelial hasta perforación ocular.

Clínica: Depende de la gravedad.

En casos leves sólo afectación del epitelio corneal (ligero dolor, disminución de AV, sensación de roce al parpadear)

En caso extremo, la apertura de los párpados que pueden estar afectados muestra el estallido del globo ocular con hipotónia y salida del humor vítreo. La herida sangra, la úvea se hernia y el cristalino es expulsado.

Diagnóstico: Casos leves se evalúa mediante Fluotest.

Casos importantes valoración oftalmología

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Laceraciones corneales y esclerales2/2

Tratamiento: laceraciones leves

Afectación conjuntiva: Pomada epitelizante 3 v/d 7 días.

Afectación corneal leve: Añadir a lo anterior colirio ciclopléjico 1 gota/8 h. 3 días

Tratamiento: ojo perforado:

Proteger el ojo con escudo, estéril sin presionarlo.

Antibioticoterapia vía sistémica (cefazolina 1 g i.v./8 h + ciprofloxacino 500 mg/12 h)

Vacuna antitetánica según protocolo.

Antiemético cada 8 horas i.v. para evitar vasalvas y reposo en decúbito supino.

Analgesia y valoración inmediata por oftalmología.

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Retención intraocular de cuerpos extraños

Etiología: Fragmentos de roca o metal a gran velocidad. Pueden quedar

alojados en órbita, sin afectación del globo ocular.

Clínica: Dolor ocular y disminución AV. Puede no haber perforación corneal

o escleral visible. Suele existir quemosis conjuntival y edema palpebral intenso.

Diagnóstico: Está indicada realizar Rx de cráneo, y otras…

Tratamiento: Antibiótico sistémico (vancomicina y ceftazidima)

Administra vacuna antitetánica según protocolo.

Derivar urgente a oftalmología para extracción quirúrgica.

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Quemaduras químicas

Etiología: Incluye alcalis, ácidos, disolventes, detergentes e irritantes.

Clínica: Blefaroespasmo intenso y ojo rojo doloroso. Requiere actuación inmediata “emergencia oftalmológica”.

Diagnóstico: Clínico a partir del antecedente. La gravedad determinada por oftalmología.

Tratamiento: Tras instilar anestésico, irrigación abundante con solución salina Ringer

o agua no estéril durante 30 min. Lavar abundantemente los fondos de saco y conjuntiva parpebral

No utilizar neutralizantes: si hidróxido de calcio (no utilizar agua) Lo ideal ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) sódico).

Aplicar colirio ciclopléjico 1 gota/8 h y pomada epitelizante 3 v/d. Analgesia vía oral y derivar a oftalmologia para evaluar las lesiones.

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Queratopatía por radiación ultravioleta –luz-

Etiología: Exposición a rayos ultravioleta (UV), pueden aparecer lesiones

térmicas. Siendo más frecuente la ocasionada por la utilización de soldadores (eléctrica) o tras exposición a radiación UV en nieve o día soleado.

Clínica: Sensación de roce, lagrimeo abundante, fotofobia intensa, incluso

dolor, con antecedente confirmado de exposición.

Diagnóstico: Fluotest aparecen punteados correspondientes a erosiones

epiteliares en la córnea no protegida “hendidura palpebral”.

Tratamiento: Colirio ciclopéjico 1 gota/8 horas 3 días; ungüento antibiótico 3 v/día

durante 7 días, Oclusión semicompresiva durante 24 horas 8respetando la medicación) y analgesia vía oral si dolor.

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Urgencias oculares No traumáticas

Abordaje de las Urgencias

Oftalmol

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Ojo rojo doloroso1/3

Queratitis y úlceras corneales no traumáticas:

Inflamación corneal de etiología variada (bacteriana, herpética).

Epiescleritis:

Inflamación de la epiesclera, idiopática.

Escleritis:

Inflamación profunda de la esclera

En el 50% de los casos, asociada a enfermedades reumáticas.

Su valoración y tratamiento la debe realizar el oftalmólogo.

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Ojo rojo doloroso2/3

Uveítis anterior aguda:

Inflamación del iris y cuerpo ciliar

La mayoría son idiopáticas.

Ataque agudo de glaucoma:

Elevación de la PIO por bloqueo mecánico de la malla trabecualar en sujetos con cámara anterior estrecha.

Dolor intenso y visión borrosa con náuseas y cefalea frontal

El tratamiento inicial consiste en reducir la PIO.

El tratamiento definitivo es la iridotomía.

Requiere derivación a fotalmología

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Ojo rojo doloroso3/3

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Ojo Rojo Diagnóstico Diferencial

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Actuación ante Ojo Rojo Doloroso

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Ojo Rojo no doloroso1/3

Hemorragia subconjuntival

Conjuntivitis:

Inflamación de la conjuntiva de diversa etiología.

Conjuntivitis bacteriana:

Secreción mucopurulenta. Papilas/folículos

Conjuntivitis viral:

Secreción acuosa. Folículos. Adenopatía preauricular.

Muy contagiosa.

Conjuntivitis alérgicas:

Secreción mucoide, picor intenso. Papilas

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Ojo Rojo no doloroso2/3

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Conjuntivitis bacteriana:

Colirio antibiótico durante 1 semana.

Conjuntivitis viral:

Compresas frías locales, colirio antiinflamatorio, y antibiótico si existe sobreinfección

Extremar la higiene y el lavado de manos.

Conjuntivitis alérgicas:

En orden creciente: tratamiento con lagrimas artificiales, colirio antihistamínico, corticoides tópicos suaves y antihistamínicos H1 orales

Se recomienda no ocluir el ojo y retirar las secreciones con suero salino fisiológico manteniendo higiene adecuada.

Ojo Rojo no doloroso3/3

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Diagnóstico diferencial Ojo Rojo

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Ojo Blanco con pérdida de visión1/3

Neuritis óptica:

Inflamación del nervio óptico de diverso origen.

Ocurren pérdidas visuales de distinto nivel, dolor que aumenta con los movimientos oculares. Suele originar edema de papila.

El tratamiento es por el oftalmólogo.

Amaurosis fugaz:

Episodio de isquemia transitoria ocular. Origina una pérdida indolora y transitoria de la visión. Origen embolígeno con obstrucción de la circulación retiniana.

Precisa estudio cardíaco. Carotídeo y hematológico.

Tratamiento con Ácido acetil salicílico (AAS) 300 mg/día.

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Ojo Blanco con pérdida de visión2/3

Oclusión de la arteria central de la retina:

Interrupción brusca de la circulación retiniana por émbolo.

Pérdida brusca e indolora de la visión de parte o todo el campo visual por isquemia retiniana, a menudo precidida de amaurosis fugaz.

La recuperación visual es nula pasadas las 2 horas, constituyendo una “verdadera emergencia”, precisa traslado urgente a un centro especializado.

El pronóstico visual es infausto a pesar del tratamiento, que incluye: masaje ocular, aceatazolamida 500 mg, paracentesis de cámara anterior, inhalación de O2 a 95%

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Ojo Blanco con pérdida de visión3/3

Desprendimiento de retina:

Consiste en la separación de la retina neurosensorial de las capas subyacentes.

Los síntomas incluyen cisión de destellos luminosos (fotopsias) y de una sombra o cortina gris en el campo visual, generalmente móvil.

La visión vendrá dada por la afectación macular

Reposo, colirio de atropina c/8 horas y traslado a aun centro hospitalario para programar cirugía.

Hemorragias retinianas y vítreas:

Aparecen sobre todo en diabéticos e hipertensos.

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Ojo Blanco con alteraciones visuales

Desprendimiento de vítreo posterior:

Separación del vítreo de sus anclajes posteriores en la retina.

Puede asociarse a desgarros retinianos en la fase aguda.

No precisa tratamiento, salvo las complicaciones.

Si es de corta evolución (< 1 semana), derivación urgente al oftalmólogo para descartar desgarro retiniano.

Migraña clásica (con aura visual)

Visión de destellos luminosos con visión borrosa transitoria y cefalea intensa.

Tratamiento de la migraña

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Orzuelo

Se distinguen 2 tipos de orzuelos, el externo y el interno. La infección de las glándulas de Zeiss y Moll, situadas en el margen

palpebral, da lugar a un orzuelo externo. Si se infectan las glándulas tarsales de Meibomio, de localización

más profunda, provocan un orzuelo interno.

Tratamiento: Orzuelo externo. Se aplicará calor seco sobre el orzuelo durante 20

min, 3 veces al día, para facilitar su drenaje. Con el objeto de evitar una conjuntivitis secundaria, se prescribirá una pomada antibiótica que se aplicará, tanto en la zona del orzuelo como en el saco conjuntival inferior, cada 8 h durante un mínimo de 7 días. En raras ocasiones, será necesario realizar una incisión para su drenaje.

Orzuelo interno. No deberá aplicarse calor local, ya que provocaría más inflamación. Se prescribirá una pomada que contenga antibiótico junto a corticoide (si el paciente no tiene glaucoma) para reducir la inflamación rápidamente e intentar evitar el chalazión. A veces, es necesario realizar su drenaje.

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Otras

Dacriocistitis aguda: Infección bacteriana del saco lagrimal.

Dolor a la palpación en el saco, con inflamación de los tejidos vecinos.

Tratamiento antibiótico y antiinflamatorio oral que cubra S. Aureus (aminoglucosidos, cefalosporinas), calor local y pomada de terramicina tópica.

Pterigión y pinguécula inflamados: Degeneraciones conjuntivales benignas.

Ocasionalmente se inflaman originando irritación

Tratamiento Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticoide tópico débil.

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Fármacos de uso frecuente en oftalmología

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Fármacos de uso frecuente en oftalmología

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Manejo extrahospitalario

Urgencias

Oftalmológicas

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Bibliografía

Manejo extrahospitalario

Urgencia

Oftalmo

Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC. 2008. semfyc ed.

Guia d’actuació en urgències per a l’Atenció Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed.

Urgencias. AMF.2007:3(4).

Protocolos diagnósticos en oftalmología desde la perspectiva del médico de familia. FMC Protocolo

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