Urgencias neuroquirurgicas

URGENCIAS URGENCIAS NEUROQUIRNEUROQUIRÚÚRGIRGI

CASCASLuisLuis Miguel Bernal GarcMiguel Bernal Garcíía. MIR.a. MIR.Ignacio FernIgnacio Fernáández Portales. FEA y tutor de residentes.ndez Portales. FEA y tutor de residentes.Servicio de NeurocirugServicio de NeurocirugííaaHospital Universitario Infanta Cristina. BadajozHospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz

CURSO DE URGENCIAS 2008CURSO DE URGENCIAS 2008

TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANEOENCEFCRANEOENCEFÁÁLICOLICO

Servicio de Neurocirugía. CHUB

CURSO DE URGENCIAS 2008

CONCEPTOSCONCEPTOS

Traumatismo craneoencefálico (TCE): alteración de las estructuras craneales e intracraneales por un agente externo -> pérdida de consciencia -> Amnesia postraumática.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO

Traumatismo craneal: agresión externa de la cabeza, sin afectación encefálica.


Hay además lesiones craneoencefálicas traumáticas sin pérdida de consciencia y que pueden cursar con focalidad neurológica.


Descartar otras lesiones asociadas:- los traumatismos toraco-abdominales pueden suponer

un riesgo vital inmediato para el paciente.- 5 % de pacientes con TCE presenta fracturas cervicales

asociadas.

EVALUACIEVALUACIÓÓN Y MANEJO INICIALN Y MANEJO INICIAL

Es necesario inmovilizar la columna cervical, hasta que se Es necesario inmovilizar la columna cervical, hasta que se descarten lesiones cervicales asociadas.descarten lesiones cervicales asociadas.




En el mismo momento de la recepción del paciente, a la vez que se evalúa, se deben tomar las medidas terapéuticas habituales en situación de emergencia:

1º) Control de vía aérea.2º) Control de la ventilación (respiración asistida si

necesario).3º) Control circulatorio (evitar hipotensión, obtención de vía

venosa).

Hora del accidente; mecanismo del traumatismo (atropello, caída, tráfico, impacto directo...); pérdida de conocimiento y su duración; amnesia postraumática y su duración; síntomas tras el accidente (náuseas, vómitos, mareos, cefalea, cervicalgia, parestesias, déficit neurológico, crisis epilépticas postraumáticas).

Hay que estar alerta para diagnosticar pérdidas de conocimiento anteriores (y causantes) al TCE.

Factores de riesgo:niños menores de 2 años.pacientes mayores de 70 años.intoxicación etílica o por drogas.coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o

antiagregantes.

ANAMNESISANAMNESIS




1º) Nivel de consciencia: Escala de Coma de Glasgow.


EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA


- Valoramos la conciencia, es decir, la función global encefálica.- La presencia de focalidad neurológica no se tiene en cuenta en

dicha escala.- Se define el coma como GCS de 8 puntos o menos (O1V2M5)

MÉTODO UNIVERSAL PARA VALORACION DEL PACIENTE CON TCE

Es OBJETIVO, con poca variabilidad interobservador e intraobservador.

Es REPRODUCIBLE.

GRAN VALOR PRONÓSTICO.


GCS = O + M + V

3 - 15 PUNTOS

Glasgow Coma Scale

APERTURA DE OJOS O

Espontánea 4

Al sonido 3

Al dolor 2

No apertura 1

RESPUESTA MOTORA M

Obedece órdenes 6

Localiza dolor 5

Retirada 4

Flexión anormal 3

Extensión 2

Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL V

Orientada 5

Confusa 4

Palabras 3

Sonidos 2

Ninguna 1

O

M V



GCS Modificada para niños <2años

APERTURA DE OJOS O

Espontánea 4

A la llamada 3

Al dolor 2

No apertura 1

RESPUESTA MOTORA M

Mov. coordinados y espontáneos 6

Localiza dolor 5

Retirada 4

Flexión anormal 3

Extensión 2

Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL V

Sonríe, contacta,sigue objetos y sonidos 5

Llanto consolable. Comportamiento inapropiado 4

Llanto difícilmente consolable. Gemidos 3

Llanto inconsolable. Agitado. 2

Ninguna 1

O

MV

2º) Pupilas3º) Pares craneales4º) Focalidad neurológica en extremidades

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICATRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO



5º) Signos de fractura de base craneal




6º) Signos de fractura de calota craneal. No se deben extraer los objetos penetrantes.


7º) Signos externos de lesión cervical: cervicalgia espontánea o a la palpación, posición anómala de la cabeza, parestesias, paresias...

8º) Buscar lesiones a otros niveles.





- Rx de cráneo (AP y Lat): indicada si señales externas de trauma importante o penetrante, para detectar fracturas, o en casos en que se sospeche implicación legal del traumatismo.


PRUEBAS DIAGNPRUEBAS DIAGNÓÓSTICASSTICAS


- TC craneal: siempre que exista una fractura reciente es preciso una TC. Fracturas temporales y occipitales presenta mayor riesgo de lesión intracraneal. TCE leve con factores de riesgo; TCE moderados y graves siempre.


- Rx de cervicales (AP y Lat): en todos los casos de TCE grave; en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe cervicalgia. Hasta unión C7-D1.

- Serie ósea, eco abdomen, renal, TC tóraco-abdominal…

LESIONES FOCALESFracturas cranealesFracturas cranealesHematomas intracranealesHematomas intracranealesContusiones cerebrales // LaceraciContusiones cerebrales // Laceracióón cerebraln cerebral

HALLAZGOS EN LA TCHALLAZGOS EN LA TC


TRAUMATISMO CRANEOENCEFTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁÁLICOLICO CURSO DE URGENCIAS 2008




LESIONES FOCALESFracturas cranealesFracturas cranealesHematomas intracranealesHematomas intracranealesContusiones cerebrales // LaceraciContusiones cerebrales // Laceracióón cerebraln cerebral





LESIONES FOCALESFracturas cranealesFracturas cranealesHematomas intracranealesHematomas intracranealesContusiones cerebrales // LaceraciContusiones cerebrales // Laceracióón n

cerebralcerebral





LESIONES DIFUSASLesión axonal difusaCongestión y edema cerebral (Swelling)


TRAUMATISMO CRANEAL:GCS 15, no ha existido pérdida de conciencia ni amnesia postraumática, no existen

síntomas neurológicos ni signos de fractura craneal. Puede haber heridas en cuero cabelludo.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN Y MANEJON Y MANEJO



Tratamiento:- sutura de heridas (si existen)- alta a su domicilio, con recomendaciones básicas para la vigilancia

por un adulto responsable.- ser más cautos si existe algún factor de riesgo.


TCE LEVE:GCS 15 ó 14, pérdida de consciencia y/o amnesia peritraumática, exploración

neurológica normal, puede existir cefalea holocraneal o vómitos, mareos...




Ante cualquier hallazgo traumático en la TC o deterioro del nivel de consciencia,avisar al neurocirujano.

En ambos casos, si deterioro neurológico -> nueva TC craneal.

Tratamiento: dos posibilidades: 1º) observación (12-24 horas) con vigilancia neurológica estricta. Alta

transcurrido dicho tiempo, siempre que el paciente tolere y no presente cefalea holocraneal intensa. Cautela si existe algún factor de riesgo.

2º) realizar TC craneal; si es normal, alta cuando el paciente tolere y esté neurológicamente normal (siempre con adulto responsable que lo vigile).


TCE MODERADO:GCS 13-9 (no explicada por intoxicación alcohólica o de drogas), presenta un déficit

neurológico focal o bien tiene una herida penetrante o fractura deprimida craneal.




Tratamiento: - TC craneal en todos los casos.- se avisará al neurocirujano.- es imprescindible buscar lesiones asociadas (hasta un 40 %)


TCE GRAVE:GCS ≤ 8 (paciente en coma)




Tratamiento:- ingreso en UCI; IOT + VM.- medidas generales para disminución de la PIC: Oxigenación en

mascarilla, ventilación con ambú (si necesario), evitar hipotensión, cabecero de cama a 30 º, evitar posturas con “tensión cervical”, MANITOL en bolo, excepto si existe hipotensión arterial.

- una vez estabilizado hemodinámicamente (descartadas lesiones toraco-abdominales vitales) se realizará TC craneal y Rx cervical.


Objetivos de tratamiento:- evitar el daño encefálico secundario, ya sea por alteraciones sistémicas (hipovolemia, hipotensión, hipoventilación...) o por lesiones intracraneales compresivas (hematomas extracerebrales, contusiones cerebrales, edema...).- evitar el posible daño neurológico secundario en lesiones espinales.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Indicación de intervención neuroquirúrgica urgente: a juicio del neurocirujano, según estado clínico y lesiones. A modo de orientación:

1º) hematomas extraaxiales (epidural o subdural) o intraaxiales (hematoma intraparenquimatoso, contusión hemorrágica) supratentoriales de más de 25 cc de volumen o con desplazamiento de línea media > 5mm.

2º) fracturas deprimidas (excepto en línea media).3º) lesiones inicialmente no quirúrgicas con PIC elevadas.




TRAUMATISMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULARRAQUIMEDULAR



Sospecharlo en todos los casos de TCE grave y en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe:

- dolor raquídeo selectivo- clínica neurológica (parestesias, debilidad...)


TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

El 20 % de pacientes con lesión raqui-medular grave tienen asociada lesión raquídea a otro nivel.

Los niveles más frecuentemente lesionados son la columna cervical y la charnela (unión) tóraco-lumbar.

La principal causa de muerte en lesionados medulares son la aspiración y el shock (hemodinámico y neurogénico).


• Inmovilización precoz (collarín rígido)• Mantener la TA• Mantener buena ventilación y oxigenación (si es preciso intubar se

hará endotraqueal sin movilizar el cuello o bien nasotraqueal)• Exploración motora breve



MANEJO INICIALMANEJO INICIAL


1º) Mantener inmovilización, evitar hipotensión e hipoventilación.2º) Sondajes: nasogástrico, urinario.3º) Historia clínica y exploración neurológica detallada: mecanismo

del traumatismo, dolor a la palpación, niveles neurológicos motor y sensitivo (Nivel de la lesión: el último dermatoma completamente sano), reflejos osteotendinosos y cutáneos superficiales, disfunción autonómica,...



MANEJO HOSPITALARIOMANEJO HOSPITALARIO


4º) Protocolo de METILPREDNISOLONA: si lesión medular. Útil si se comienza a administrar antes de las primeras 8 horas desde el traumatismo .

Primeras 3 horas Bolo inicial de 30 mg/kg IV en 15 minutos seguido 45 minutos después de infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 24 horas

3 a 8 horas Bolo inicial de 30 mg/kg IV en 15 minutos seguido 45 minutos después de infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 48 horas

* Criterios de exclusión: síndrome de cauda equina, herida por arma de fuego, embarazo, adicción a narcóticos, menores de 13 años, paciente en tratamiento corticoideo previo al accidente.



MANEJO HOSPITALARIOMANEJO HOSPITALARIO


Rx lateral de cervicales en todos los casos (con collarín). Si son normales y no existe cervicalgia, se puede retirar el collarín y realizar Rx AP de cervicales. Hasta unión C7-D1.

Rx dorsales y/o lumbosacras indicadas en: pacientes en coma, con dolor raquídeo, pacientes precipitados sobre los pies o despedidos de un vehículo.



EXAMEN RADIOLEXAMEN RADIOLÓÓGICOGICO




EXAMEN RADIOLEXAMEN RADIOLÓÓGICOGICO

TC de columna: para estudiar los niveles afectados vistos en la Rx o bien los que no son visibles en la Rx (cervicales).

RM urgente: indicada si existe lesión medular incompleta o progresiva, para descartar compresión medular extradural (hematoma, disco...).


Indicación de tratamiento quirúrgico urgente:1º) Toda fractura y/o luxación cervical debe ser

urgentemente evaluada para cirugía o estabilización por el especialista (Neurocirugía).

2º) Cirugía de urgencias: indicaciones controvertidas. Como orientación, se plantearía en lesionados medulares incompletos (alguna función motora o sensitiva conservada más de 3 niveles por debajo de la lesión), sobretodo si existe un déficit neurológico progresivo, con una compresión medular (fragmentos óseos, tejidos blandos, hematomas...), con excepción relativa del síndrome centromedular.





HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA

ESPONTESPONTÁÁNEANEA



Vertido agudo de sangre en el espacio subaracnoideo, no producido por TCE. Característicamente el patrón de sangrado es en cisternas basales y cisuras de Silvio, en contraposición con las HSA traumáticas que suelen presentarse en el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral.


HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CONCEPTOCONCEPTO


Aneurismas cerebrales

Malformación arteriovenosa

Otras causas

HSA con angiografía negativa


CAUSASCAUSAS

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CURSO DE URGENCIAS 2008

- cefalea (occipito-nucal, bifrontal u holocraneal) muy intensa- de inicio brusco o súbito- náuseas, vómitos, y en ocasiones disminución del nivel de

consciencia.- signos de meningismo. - Hemorragia Centinela o de aviso: habitualmente 6-20 días antes de

la HSA masiva. En otras ocasiones se puede diagnosticar un aneurisma sin HSA

(“aneurisma no roto”) debido a crecimiento del mismo y compresión de estructura vecina: III par (posible aneurisma A. Comunicante Posterior); déficit campimétrico visual (posible aneurisma A. Comunicante Anterior)...


CLCLÍÍNICANICA


- sospecha clínica (cefalea brusca).- TC craneal: sangre en cisternas de la base y cisuras de Silvio- punción lumbar: xantocromía del sobrenadante.

Diagnóstico etiológico: Arteriografía Cerebral o AngioTC . Puede ser útil la AngioRM.


DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO


Tratamiento inicial:paciente inestable o en mal grado clínico -> UCI.

reposo estricto en cama, ambiente tranquilo.monitorización de TA y ECG.

sueroterapia abundante.Nimodipino: perfusión continua a 5ml/h durante 1-2 horas y

subir a 10ml/h si mantiene TAs > 100mmHg.analgesia.profilaxis anticomicial.





ResangradoVasoespasmoOtras complicaciones: hematoma intraparenquimatoso,

hidrocefalia (aguda o tardía), trastornos hidroelectrolíticos, crisis convulsivas, HTA, alteraciones en EKG (incluso IAM)…


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES


HIDROCEFALIA

VASOSPASMO


HEMATOMAS HEMATOMAS CEREBRALES CEREBRALES

ESPONTESPONTÁÁNEOSNEOS



• HTA• Angiopatía amiloide• Anomalías vasculares: aneurismas, MAV´s, angiomas cavernosos,

angiomas venosos• Tumores cerebrales• Coagulopatías: constitucionales o por fármacos, como

anticoagulantes o fibrinolíticos• Abuso de alcohol o drogas (cocaína, anfetaminas)• Transformación hemorrágica de un ACV isquémico • Vasculitis• Trombosis de senos durales


HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTHEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁÁNEOSNEOS

CAUSASCAUSAS


La forma de presentación clínica, depende de: tamaño, localización y fisiopatología asociada al hematoma.

• Clínica gral:· déficit neurológico focal, de comienzo

generalmente brusco, que continúa empeorando en unos 30-60 minutos, progresando de forma más o menos rápida; si bien puede ser estable o incluso transitorio.

· suele asociarse cefalea, vómitos y alteración del nivel de consciencia.

· puede haber crisis comiciales.· a veces, presentación fulminante, con coma y

muerte.



CLCLÍÍNICANICA


Hemorragia lobarHemorragia putaminalHemorragia talámicaHemorragia de troncoencéfaloHemorragia cerebelosa



CLCLÍÍNICANICA


- sospecha clínica: ACV isquémico vs ACV hemorrágico.- TC craneal: mejor prueba.- angiografía cerebral:

· hemorragia lobar o intraventricular primaria a pesar de la edad o la presencia o ausencia de HTA.

· hemorragia putaminal, talámica o cerebelosa en pacientes normotensos y <45 años.

· HSA asociada a hematoma intraparenquimatoso.Si bien su realización dependerá del estado clínico del

paciente y de la urgencia de la cirugía.



DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO


- IOT y ventilación mecánica si estupor o coma.- si se sospecha HIC: colocar sensor PIC, hiperventilación, pasar

manitol y/o furosemida, drenaje ventricular. - control de la TA: se recomienda tratar si Ps> 160-170mmHg o

Pd>95-100mmHg.La TA se considera el factor más importante que determina el riesgo

de una rápida expansión o un resangrado del hematoma, si bien, no hay que sobretratarla, ya que, en una situación de HIC, cifras bajas de TA conllevan una disminución del flujo cerebral.

- anticonvulsivantes.- ver coagulación y corregir si fuera necesario.





Con el tratamiento quirúrgico se puede obtener beneficio:1- cuando el efecto masa del hematoma amenaza la

supervivencia del paciente.2- cuando la viabilidad del tejido circundante puede

recuperarse con la cirugía del hematoma.La decisión de operar debe ser individualizada. Se basará

en:tamaño.localización.edad.estado neurológico.decisión de la familia.





ES UNA PATOLOGÍA DE TRATAMIENTO MÉDICO

• Factores a favor de un tratamiento médico:a) lesiones mínimamente sintomáticas.b) situaciones con escasa posibilidad de buen resultado:

· hemorragia masiva.· gran hemorragia en hemisferio dominante.· pobre condición neurológica.

c) coagulopatía severa u otro trastorno médico significativo subyacente.

d) pacientes muy ancianos (>ó= 75 años)e) hemorragia de ganglios basales o talámica: la cirugía no

es mejor que el tratamiento médico.





• Factores a favor de un tratamiento quirúrgico:a) lesiones con marcado efecto masa, edema o desplazamiento de la

línea media.b) lesiones en las que los síntomas aparecen como consecuencia de

la HIC, el efecto masa o el edema. Los síntomas directamente atribuibles al daño cerebral de la hemorragia no revierten con la cirugía.

c) PIC persistentemente elevada a pesar del tratamiento médico.d) deterioro de menos de 24 horas de evolucióne) localización favorable: lobar, cerebelosa, cápsula blanca externa,

hemisferio no dominante.f) pacientes jóvenes, especialmente en <50 años.





GRACIAS POR VUESTRA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIATENCIÓÓNN



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