Sndrome Hepatorrenal

Sndrome HepatorrenalHAGFameca XLInsuficincia renal funcional (sem dano em parnquima) associada a hepatopatia crnica avanada, insuficincia heptica e hipertenso portal (1)

Estgio final da sequncia de redues da perfuso renalIntroduoPerda progressiva da funo por vasoconstrio renal (diminui TFG) ocasionada pela vasodilatao extrarrenal associada a hipotenso arterial (1)

Hipotenso arterial ativa SRAA e S.noradrenrgico (simptico) ocorrendo reteno de Na+ e H2O

FisiopatologiaEstima-se que a vasodilatao esplncnica ocorre devido a translocao bacteriana intestinal pela mucosa lesada, ativando IL6 e TNF alfa que libera NO (vasodilatador)FisiopatologiaSHR 1:Rpida, progressiva, leva a insuficincia renal 2x ou >2,5mg/dlQueda no clearance de creatinina 1,5mg/dl e/ou clearance 1,5mg/dlAusncia de melhora da creatinina srica aps 2 dias de retirada de diurticos e expanso volmica com albumina (1g/kg/dia)Ausncia de choqueAusncia de uso recente ou atual de drogas nefrotxicasAusncia de doena parenquimatosa renal, definida por: Proteinria >500mg/dia Microhematria >50 celulas por campo de grande aumento US renal anormalDiagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670

Critrios DiagnsticosA SHR desenvolve-se de forma idioptica mas pode ser precipitada por:Sangramento gastrointestinalInfeco PBEDiurese intensaParacentese sem reposio de albuminaFatores PrecipitantesInicial:Deficincia em excreo de gua livreReduo na excreo urinria de Na+HiponatremiaGeralmente com disfuno heptica e ascite usual

Intermedirio (avanado):Azotemia progressivaInsuficincia heptica e ascite de difcil controleAnorexia, astenia, fraquezaHiponatremiaEstgiosFinais:Nusea, vmito, sedeObnubilaoIndistinguvel de encefalopatia hepticaEvolui para coma, hipotenso arterial e oligria progressiva

EstgiosEvitar abuso de diurticosCorrigir distrbios hidroeletrolticos, hemorrgicos e infecciososNa PBE: infuso de albumina 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiroPrevenoConservador:Repouso, manuteno do estado euvolmico e retirar agentes nefrotxicos (aminoglicosdeos, antiinflamatrios)Expanso volmica plasmtica com albuminaParacentese de alvio de pequeno volumeTratamentoFarmacolgico: (3)Vasoconstrio + infuso de albumina (1g/kg no primeiro dia e de 20 a 40g/dia aps)TerlipressinaNoradrenalina (mais indicado o uso em UTI)Midodrina (agonista alfa1 adrenergico seletivo) + octreotide (anlogo somatostatina)Resposta inicial deve ser observada em 3 dias, pode-se manter o esquema por 14 dias ou at resoluo do quadroTratamentoCirrgico:TIPS para aqueles no responsivos a farmacologia (porm risco de encefalopatia), logo contraindicado se:Histrico de encefalopatia severaBilirrubina >5mg/dlChild >11Disfuno cardaca ou pulmonar importante

Transplante Heptico: tratamento de escolhanico que aumenta sobrevida a longo prazoTratamentoReferncias:UptoDate: Hepatorenal syndrome1. Wadei HM, Mai ML, Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1066. 2. Arroyo V, Gins P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23:164. 3 . Velez JC, Nietert PJ. Therapeutic response to vasoconstrictors in hepatorenal syndrome parallels increase in mean arterial pressure: a pooled analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis 2011; 58:928.

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