Síndrome Nefrítico

7/21/2019 Síndrome Nefrítico

http://slidepdf.com/reader/full/sindrome-nefritico-56d7f081dc6c2 1/13

Por: Elizabeth Y. Andrade A., Gisella M. Bolaño C., Carlos E. Crismatt R., William N. Daccarett B., Ssana C. Dom!n"ez #., Andr$s %. Gonz&lez C., Natalia '. (ern&ndez M., )sabella *.

%aramillo C., Denn+s %im$nez (., Carlos tero (., %lieth #acheco, Mac #$rez M., Randa R!os'., -ara Rocha, Dania -. R!z #., 'anessa S. Sabella %., Aleander Salcedo D. Da/id A.

Sarmiento G.

SINDORME NEFRITICO (SNA)

INTRODUCCION Y DEFINICION

Entidad aguda, que incluye glomerulonefritis de aparición aguda. Generalmentese presenta en la edad preescolar y escolar.

Triada: Hematuria, Edema, Hipertensión. Puede haber prteinuria, que no essignificativa, !i"uria, cuando existe un compromiso mayor y/o un deteriorovariable de la #un$ión renal con elevación de aoados.

ETIO%O&IA

!e presenta de acuerdo a la causa:

" #nicia despu$s de % semanas por una infección faringea &en termino desemanas'. (uando existe una infección faringea puede estar el cursoentre ) y *+ das.

" (uando existe un infección en piel, de *- a %* das. #nicia usualmente a semanas despu$s de una lesión en piel como imp$tigo, micro"abscesoso forunculosis, entre otras.

(uando existe una infección faringea, el curso de la enfermedad es mas agudo yreciente.

El microorganismo es !01G2, el cual se presenta en )3 4 5+6. !in embargo, el

hecho de que el paciente no haya tenido infección faringea o piel previa tampocodescarta que pueda tratarse de un !72.

!erotipos nefrogenicos del Estreptococo que causan !72:" Para farngeo: *, , -, , *), %3, -5." Para piel: %, -5, 33, 38, 8+

El -5 lo comparten ambos.

E'IDEMIO%O&IA

Es mas #re$uente entre los y 8 a9os &incidencia', en preescolares y escolares.El rango de referencia lo encontramos entre % y *3 a9os. Es raro que se asle enmenores de % a9os, solo se encuentra en un 36 en estos.

!on raras las manifestaciones en menores de a9os, hasta puede pasar desapercibido, le da una semana y resuelve totalmente &recordar que lahematuria puede ser microscópica'.





Sarmiento G.

En menores de 3 a9os el foco es piel, mientras que en mayores de 3 a9os&hasta los *3 a9os' es farngeo. Es por lo anterior que se le debe revisar la pielal paciente o la faringe.

ENFERMEDAD UE CURSAN CON SNA Y &MNA

Cmunes* &MN pstin#e$$isa pstestrept$$i$a +-" #nfecciones sist$micas &depende si son bacterias, virus, parsitos,

hongos'" Purpura 1enoch 4 !choenlein

Mens Cmunes" G;7 membranoproliferativa

" 7efropatia por #g2* %ES ./0-" 7efritis familiar " Endocarditis infecciosa relacionada con nefritis

CAUSAS

1ATERIAS 2IRUS 'ARASITOSEstreptococo betahemolitico 1epatitis 0 ;alariaEstafilococo Epsteinr"0ar <oxoplasma7eumococo =aricela >ic?etsia!almonella (;= 1ongos 4 (andida 2lbicans0rucella >ub$olaM3$p!asma SarampiónCr3ne4a$terium Hepatitis AMenin"$$ C5sa$6ie%eptspira7!e4sie!!a

Nta: @a Ara. ;urcia de tarea era anotar otras bacterias y virus que causen!72. estn anotadas en negrilla.

'ATO&ENESIS

El !01G2 tiene la protena ; que va a actuar de manera cruada con todos losanticuerpos que est$n localiados en glom$rulo, se adhiere a estos, y va adesencadenar o activar la cascada del complemento, por lo cual se liberaranc$lulas pro"inflamatorias dentro de estos: plaquetas, monocitos, leucocitos, #@ y





Sarmiento G.

), que se van a adherir a nivel del glom$rulo en membrana basal, subepitelial osubendotelial. Ae acuerdo a la adherencia de todas estas c$lulas, ohipercelularidad, as ser el compromiso, que se tiene en cuenta para las

clasificaciones adicionales.

@a activación de la cascada inflamatoria har que se presente un da9o capilar,con perdida de cargas aniónicas &en membrana basal la carga ser positiva',con aumento del dimetro del poro de la membrana basal con liberación osecreción de elementos que no deben ser eliminados normalmente, como laalbBmina o ciertas protenas. <ambi$n se genera una hipercelularidad y unacontracción del mesangio, que ocurre por la disminución del riego sanguneo alglom$rulo a nivel renal.

*. El da9o capilar genera hematuria.

%. @a perdida de carga aniónica mas el aumento del dimetro del poro de lamembrana basal alteran la permeabilidad y generan proteinuria.

. @a hipercelularidad y la contracción del mesangio generan disminución defiltración glomerular por la disminución del riego sanguneo a nivel renal,lo cual causa la disminución de excreción de 7a, por lo cual se acumula,conlleva a hipervolemia, hipertensión, oliguria, aoemia y edemas.

@a clnica comiena con la infección faringea o cutnea, y la patogenia con lainfección del !01G2. Previo a la infección por dicho microorganismo, elpaciente tiene una faringoamigdalitis o infección en piel, que actBa comoantigeno &2g' contra los anticuerpos &2c' a nivel del glom$rulo. El contacto entreantigeno y anticuerpo hace que se eleve el 2!<C. En ni9as se eleva de %33 D





Sarmiento G.

en adelante, mientras que en ni9os desde D, lo cual quiere decir queexistió/existe un contacto de 2g"2c con el !01G2.

@uego se generan inmunocompleos circulantes, cuando la causa es infecciosa,pero se pueden presentar tambi$n en las inmunes. @os inmunocompleos sedepositan en los capilares, región subendotelial y subepitelial, que activa elcomplemento, con disminución del ( predominantemente. (- se encuentranormal o ligeramente disminuido.

@os depósitos en capilares hacen que se presente la hematuria y la proteinuriaFtambi$n se disminuye la filtración glomerular &causando oliguria' por lahipercelularidad y disminución de riego sanguneo con disminución de laexcreción urinaria.

@a excreción fraccionada de 7a es *6. @a expansión del espacio extracelular se magnifica por disminución del sistema renina angiotensina aldosterona quegenera recarga de volumen e hipertensión arterial.





Sarmiento G.

2dems, cualquier infección adicional, e incluso las enfermedadesinmunológicas van desencadenando un estimulo antig$nico. Existen 2gexógenos, como protena ; por !01G2, y endógenos del mismo glom$rulo o el

mismo organismo que ataca el glom$rulo, secundario a causas inmunológicas.<odas estas reacciones de 2c nefritogenico hacen que se presenten loscompleos 2g"2c, y el 2c contra el 2g puede tener una reacción cruada contodas las estructuras glomerulares, atacndolas simultneamente o siendoatacados por ellos mismos, o el 2g"2c debe reaccionar tambi$n con 2g fiadosque estn a nivel del glom$rulo. Ae ah, se presenta la G;72.

'ATO%O&IA

Ae acuerdo a la histopatologa o microscopia &biopsia' se vera en:" 836 H G;72 proliferativa endocapilar difusa" *6 H G;7 proliferativa endo y extracapilar focal" 56 H G;7 membranoproliferativa





Sarmiento G.

@as focales son de meor pronostico que las difusas, porque en estas ultimashay un compromiso mayor.

2dems, tambi$n se pueden ver los depósitos de #gG y ( &disminuido a nivelserico'.

&MN 'RO%IFERATI2A ENDO Y E8TRACA'I%AR

!e presenta por depósitos de fibrina. @a proliferación se presenta extracapilar,pero en realidad son por compleos por sustancias liberadas del capilar. Elpronostico va a variar:

" Es menos del )+6 cuando es focal" Es mas del )+6 cuando es difusa &tiene menos pronostico porque el

compromiso va a ser mayor'

" ;ayor o igual al 3+6 pueden hacer insuficiencias cronicas &#>(' rapidas,ya que en meses las pueden presentar.

" Ael + al 3+6 la evolución es variable, no se puede decir que vaya atener un mal pronostico.

&MN MEM1RANO 'RO%IFERATI2A

!e evidencia por microscopia:" Paredes capilares engrosadas" 1ipercelularidad endocapilar " Proliferación mesangial, que puede ser de tipos &dependen de!

$mprmis de !a mem4rana 4asa!):o # " Aeposito subendotelial &se respeta membrana basal'

o ## " Aeposito mesangial &membrana basal comprometida'

o ### " Aeposito mixto &depósitos mesangiales, subendoteliales,

subepiteliales'

MANIFESTACIONES &ENERA%ES

Pueden ir desde anorexia, dolor abdominal, epistaxis &puede pasar desapercibida', cefalea &por hipertensión o hipervolemia' y hematuria &la masimportante'.

Hematuria" Crina roa macroscópica &referida por madre'" Parcial de orina:

o Presencia de 3 eritrocitos/campo &Crina parda'

o Eritrocitos dismórficos )+6 &son los crenados, que indica que el

sangrado viene del glom$rulo'





Sarmiento G.

1ay laboratorios que no muestran morfologa del eritrocito, la cual debe ser indicada adicionalmente.

Puede estar evidente por - semanas cuando es macroscópica, mientras que sies microscópica hasta %- 4 -) meses. (uando se extiende mas de * a9o &quees cuando debe haber curación' es algo patológico y amerita biopsia.

Ci!indrs 9emati$s en el parcial de orina.

'rteinuria no va a ser tan significativa como el nefrótico. En algunasocasiones se puede hacer proteinuria creatinuria o relación deproteinuria/creatinuria que no debe ser mayor a %.

Edema: matutino, durante la tarde va disminuyendo,

predominio palpebral y tibial. (uando hay hipervolemiamarcada, se puede generar ascitis o incluso en genitales.

Hipa!4uminemia: por retención de lquidos y congestión circulatoria.

Fi!tra$ión "!meru!ar disminuye en el 3+6. 1acer creatinina y 0D7 paradeterminar retención de aoados. @a hiperaoemia progresiva indica biopsia.

E!e$tr!its seri$s" 1iponatremia dilucional &esta elevado pero porque hay mucho agua se

diluye' mas reabsorción tubular " 1iperpotasemia mas acidosis por resistencia tubular al efecto de la

aldosterona" 1ipercalciuria en *3,)6

O!i"uria " menos de % cc/m%!(/hora" menos de ++ cc/m%!(/dia" menos de +,3 cc/?g/hora

MANIFESTACIONES CARDIO2ASCU%ARES





Sarmiento G.

@a hipertensión va a estar dada por hipervolemia. !i hay hipertensión marcadapuede conllevar a encefalopata hipertensiva, que se de en 8 4 *+6 de lospacientes, como una complicación grave.

" Nrma! a!ta pre9ipertens: entre percentil 5+ a 53" Si"ni#i$ati: Estad 9ipertensi: I: entre percentil 53 a 55" &ra:e Estad 9ipertensi: II: encima del percentil 55

<ener en cuenta el manguito o braalete usado. !i tengo duda cambiar detensiómetro y calibrarlo.

&RADOS DE HI'ER2O%EMIA

!i tiene un edema que noes evidente, sin ascitis,solo en región palpebral,se debe verificar hepatomegalia,ingurgitación yugular &alponerlo en -3I', o refluohepatoyugular a lapalpación.

(uando es moderado se leadiciona un 1ipertensiónque es leve o puede estar significativa o puede tener episodios de taqui obradiarritmia.

(uando hay hipervolemia intensa hay anasarca, ascitis, edema en genitales, a laradiografa hay cardiomegalia e hipertensión grave que es por encima delpercentil 55, a parte puede haber edema pulmonar que nos puede llevar adificultad respiratoria , estos pacientes ameritan Dnidad de cuidados intensivos

peditricos.

MANIFESTACIONES HEMATO%;&ICAS

Anemia di!u$ina! Puede ser dilucional o puede estar asociado a

compromisoc renal por disminución de la trombocitopenia.

Trm4$itpenia

Hip$mp!ementemia sobre todo por ( que puede persistir hasta por

*% semanas

&RADO CARACTERISTICAS

%E2E Edema J1epatomegalia#ngurgitación yugular -3I>efluo 1epatoyugular

MODERADO

Edema JJ1epatomegalia<aqui o 0radicardia#ngurgitación yugular -3I>efluo 1epatoyugular

1<2 leve a significativaINTENSO 2nasarca

(ardiomegalia1<2 grave#nsuficiencia cardiaca congestivaEdema pulmonar





Sarmiento G.

Hiper"amma"!4u!inemia pr I"a I""

'ARAC%<NICOS./ 1emograma J Plaquetas=/ Droanlisis>/ 2oados: 0D7 y (reatinina?/ 2!<C!/ 7iveles de (omplementos s$ricos0/ Electrolitos !$ricos: pueden estar disminuidos por hipervolemia

&dilucional'@/ >adiografa de <óraxm : Aatos de hipervolemia o hiperfluo/ Ecografa 2bdominal: ante sospecha de ascitis

En cuanto a la proteinuria, hay que tener en cuenta su clasificación:

(uando hablamos de Proteinuria intensa, ya nos referimos a rango nefrótico.





Sarmiento G.

Radi"ra#Ba de Tóra5 Evaluación de ndice cardiotorcico

Aatos de 1ipervolemia:

!e evalBa rama de la arteria pulmonar,se compara el dimetro de arteriapulmonar con dimetro de la trquea, siel dimetro de la arteria pulmonar estpor encima del dimetro de la traque yse ve ms grande entonces se dice quehay datos de hiperfluo pulmonar.Aistribución del fluo pulmonar: no se ve

en esta radiografa.

#nfiltrados alveolares generaliados

TRATAMIENTO

Medidas "enera!es >eposo en cama en fase aguda

>estricción sal y lquidos

(onfirmar enfermedad estreptocócica

Dieta 3 mane de !Buids• >estricción del aporte de sodio

*"%mEq/?g/da• >estricción de alimentos empacados y muy procesados. 7o embutidos.

Por eemplo, * bolsa de papitas fritas tiene gramos de sal, es decir, loque ameritara uno en das.

• @quidos orales a p$rdidas sensibles &-++" ++cc/m%/da'Esquema:

!e le debe realiar balance hdrico y toma de peso diario

♦ *er da solo se administrarn ++ m@/m%!(

♦ %do dase administrar el 3+6 de la diuresis del da

anterior J ++ m@/m%!(♦ er da 836 de la diuresis J ++ m@/m%!(

♦ -to da generalmente se liberan lquidos segBn cada

paciente, si la presión arterial es normal por un da y nohay signos de hipervolemia ni de edemas.

<odo depende de la clnica del paciente, si meora o no sussntomas. !i balance hdrico esta positivo quiere decir que se le





Sarmiento G.

est dando demasiado lquido. 7o es volverlo negativo pero si porlo menos neutraliarlo J/" *++.@a va de administración de los lquidos puede ser oral si el

paciente lo tolera, no hay ningBn incoveniente. !e puedeconsiderar #= si por eemplo elpaciente tiene mucho!e libera de la misma manera que se restringe. !e le daprogresivamente hasta liberar toda la diuresis, pero tambi$ndepende de si el paciente este deshidratado o no, se puede liberarincluso hasta el er da.

• Anti9ipertensi:s: !e utilia la Fursemida para comenar que es un

diur$tico de 2!2, se da a dosis de * 4 mg/?g/dosis. Este lo que hace esfavorecer la excreción de !odio, lo que hace parte de la fisiopatologa delsndrome nefrtico. !e puede utiliar tanto =C o #=.(uando existen datos de encefalopata o hipertensión arterial severa se

puede poner hasta cada horas. 1asta * dosis, cada *% horas o cada si ya es muy severo.@a dosis se va disminuyendo en la medida en que vaya meorando losdatos de hipervolemia, función renal y tensión arterial del paciente. Enalgunos casos se dea la furosemida hasta por 8% horas que ya elpaciente recupera un poco ms.

• 2o$mico restringir potasio y fosforo

Medidas para e! Cntr! de !a In#e$$ión.@a infección debe ser tratada Bnicamente si esta activa. !i lesiones tan secas o

no hay datos de faringoamigdalitis. Penicilina benatinica ++.+++ D #; & a'. *%+++++ D #; &KL'.

!e puede utiliar pero sobre todo si es mayor de a9os, pero es muydoloroso est en desuso. !e puede utiliar en reemplao de este lafenoximetilpenicilina, ya que no es necesario restringir va oral.

(efalosporinas

Eritromicina 3+mg / ?g/ dia En caso de que el paciente sea al$rgico.

(orticoides contraindicados por que aumentan: P2, Edema y 1ematuria.

E2O%UCI;N Y 'RON;STICO

*6 de mortalidad <ipo de lesión histológica: si es focal, difusa o membranoproliferativa

;anifestaciones clnicas: si hay anasarca pronóstico es peor

Glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar exudativa: tipo ms

frecuente, buen pronóstico;al pronóstico si: Edema, oliguria, 1<2 : ms de *" semanas

#nsuficiencia >enal 2guda: ms *" semanas





Sarmiento G.

Proteinuria : ms de - semanas

1ematuria: ms de - semanas

1ipocomplementemia: ms de )"*% semanas

're"unta 'r u n se uti!iGarBan $rti$ides en $as de en$e#a!patBasen !as ue 9e3 edema $ere4ra! @os (orticoides no se usan porque lasmanifestaciones neurológicas estn dadas ms que todo por fenómenoshipertensivos y no por edema cerebral, por lo tanto, si meoro la hipervolemia,va a meorar a su ve la <ensión arterial y con ello sus manifestacionesneurológicas. >ealmente los (orticoides no estn indicados por edema cerebralporque no entran en fisiopatologa de la hipertensión, lo que podran hacer seriaempeorarnos ms el cuadro.

CRITERIOS DE CURACI;N

(esación de hematuria microscópica

;nimo * a9o: con filtración glomerular y prueba de concentración de

orina normal. (omplemento normal a las *% semanas

INDICACIONES DE 1IO'SIA RENA%

2sociación con sndrome 7efrótico: siempre que tengamos dudas hay

que hacer proteinuria en %- horas para asegurarnos de que no este rango

nefrótico. Es muy raro pero se puede presentar. Edema, oliguria, hipertensión persistente por ms de semanas

#nsuficiencia renal aguda por ms de semanas

1ematuria macroscópica por ms de semanas o ;icroscópica K * a9o.

Proteinuria por ms de - semanas

1ipocomplementemia por ms de *% semanas

Glomerulonefritis >apidamente Progresiva &36' es una glomerulopatia

primaria extracapilar que tambi$n se puede presentar en el contexto delnefrtico. Gran avance de la enfermedad en las % a primeras semanas&En este tiempo se instaura una #>2'. El )+6 de estos pacientes terminanen dilisis.

!i se presenta en a9os o K *- a9os o algunos textos dicen *+ a9os tambi$nameritara hacer la biopsia para determinar cul tipo encontramos.

COMENTARIOS

M@a hematuria microscópica puede durar hasta % o a9os y es normaldependiendo de la edad de pacientes, pero eso ya es segBn criterio del





Sarmiento G.

nefrólogo. Estos pacientes deben estar remitidos por nefrologa peditrica, yaque ellos son quienes deben hacer el seguimiento.

!e hace control con un parcial de orina mensual, ya que el tiempo de resoluciónde la hematuria es muy variable. #ncluso a veces meora y vuelve otra ve con lahematuria. 1ay un peque9o 6 que hace hematuria microscópica. (uando enuna orina sale espuma generalmente ya es porque hay proteinuria significativaK*+++ en la mayora de los casos.

MEl 2!<C! no es tan Btil. !i ya tB sabes que existe el antecedente de infecciónfarngea o de piel, no es necesario realiarlo. !e hace es para saber si hubo ono contacto con el !treptococo beta hemoltico del grupo 2 pero si tB tienesclnica no es necesario. 2dems, 7o detecta si est activo o si fue infecciónpasada.

M@os #E(2! no se pueden utiliar porque produce constricción de la arteria renal,y adems el ee renina angiotensina aldosterona est casi que suprimido.En caso de que la tensión arterial no meore con diur$ticos es decir con lafurosemida, se usan calcioantagonistas como el 7ifedipino que es el de primeraelección o el 2mlodipino.

M2 pesar de que en la mayora de la literatura se considera significativo K)+6 deeritrocitos crenados, si nosotros tenemos K+6 con una clnica compatible, nodebemos menospreciarlo.

Síndrome Nefrítico

Documents

Transcript of Síndrome Nefrítico