SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR) Hepato...SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL...

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Strategies to Improve Growth and Body Composition after Renal Transplantation SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR) Jorge R. Ferraris Jefe Honorario del Servicio de Nefrología Pediátrica Jefe del Equipo de Trasplante Renal Pediátrico Hospital Italiano, Buenos Aires Profesor Titular de Pediatría y Director del Departamento de Pediatría Universidad de Buenos Aires, Argentina

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Strategies to Improve Growth and Body Composition after Renal Transplantation

SÍNDROME HEPATORRENAL(SHR)

Jorge R. Ferraris

Jefe Honorario del Servicio de Nefrología PediátricaJefe del Equipo de Trasplante Renal Pediátrico

Hospital Italiano, Buenos Aires

Profesor Titular de Pediatría y Director del Departamento de PediatríaUniversidad de Buenos Aires, Argentina

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

“ORGAN CROSSTALK” =CONVERSACIÓN ENTRE ÓRGANOS

¿Qué significa?

“Efectos de la mala función de un órgano sobre la función de otros”

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

* Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1634-1647

“ORGAN CROSSTALK”RIÑÓN → HÍGADO

DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y DE OTROS ÓRGANOS EN LA IRA *

Cerebro↑ KC y G-CSF↑ microglia y GFAP↑ permeabilidad vascular

CorazónPerfil alterado de citoquinas↑ TNF-α, IL-1↑ tracking de neutrófilos↑ apoptosis

Enfermedad ocultaSepsisIsquemiaInflamación

Hígado↑ permeabilidad vascularPerfil alterado de citoquinas↑ oxidantes, ↓ antioxidantes↑ bilirrubina sérica, transaminasas¿metabolismo alterado de lípidos?¿metabolismo alterado de proteínas?¿metabolismo alterado de drogas hepáticas?

Injuria Renal Aguda(IRA)

HuesoCoagulopatíaAnemiaDisfunción leucocito

Tracto GI↑ células de Paneth, IL-17A↑ factor de canal de inducción↑ excreción de K+

PulmónPerfil alterado de citoquinasPermeabilidad vascular alteradaCambios transcriptómicosActividad leucocitos alterada

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

“ORGAN CROSSTALK”HÍGADO → RIÑÓN

* Modificado de Exp Physiol 1992; 77: 663-673

REFLEJO HEPATORRENAL *

Transección espinal

Denervación renal

↓ FGNoradrenalina

Serotonina

GlutaminaSerina

↑ Presión portal

Vagotomía

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

¿CUÁL ES LA INCIDENCIA Y MORTALIDADDE LA INJURIA RENAL AGUDA (IRA)? *

n= 29.000 - 124.000 pacientes

• INCIDENCIA (pacientes críticos) 20% - 60%

• MORTALIDAD (pacientes tratados con terapia de reemplazo renal) 40% - 90%

* JAMA 2005; 294: 813-818* J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1292-1298

* Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1569-1574

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

¿CUÁL ES LA INCIDENCIA Y MORTALIDADDE LA IRA EN PACIENTES CIRRÓTICOS ANTES Y DESPUÉS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO (TxH)? *

• Antes del TxH 15% - 25%• Después del TxH 40% - 70%

* Ann Transplant 2013; 18: 248-255* Transpl Prog 2010; 42: 3634-3638

INCIDENCIA

MORTALIDAD

• Antes del TxH 60% - 70%• Después del TxH 55% (vs 5% sin IRA)

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

¿CUÁL ES LA SOBREVIDA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE IRA EN PACIENTES CIRRÓTICOS?

n= 562 (cirróticos con ascitis e IRA)*

Causa de IRA Sobrevida a 3 meses

SHR

Infección

Hipovolemia

IRA asociada a ERC

15%

31%

46%

73%

∴ la etiología de la IRA indica el tratamiento y el pronóstico.

* Gastroenterology 2008; 134 (1): 1002-1010

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL (ER)EN PACIENTES CIRRÓTICOS*

(20% de los pacientes cirróticos internados tienen disfunción renal)

*J Invest Med 2011; 59: 1244-1251

IRA (87%)

Pre-renal 40% - 56%

NTA 33% - 40%

SHR-tipo 1 9% - 20%

Post-renal 2%

ERC (13%)

SHR-tipo 2 6%

Nefropatías Inmunes

Metabólicas

Genéticas

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE IRA (Injuria Renal Aguda)RIFLE* y RIFLEp**

* ADQI, Crit Care 2007; 11: R31** Kidney Int 2007; 71: 1028-1035

IRA (estadio) Criterio por SCr Criterio por eFG Criterio por diuresis

Riesgo ↑ Scr >0.3mg/dl en <48hs y/o ↑150%-200% del basal

↓>25% <0.5ml/kg/h x 6 hs<0.5ml/kg/h x 8 hs

Injuria ↑ Scr 200%-299% del basal

↓>50% <0.5ml/kg/h x 12 hs<0.5ml/kg/h x 16 hs

Falla ↑ Scr > 300% del basaló Scr >4mg/dl con ↑agudo de >0.5mg/dl ó terapia de reemplazo

↓>75% <0.3ml/kg/h x 24 hs ó anuria

Loss (pérdida) >4 sem. de terapias de reemplazo renal

End stage (estadío terminal)

> 3 meses con terapias de reemplazo renal

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DISFUNCIÓN RENAL EN CIRROSIS *

* GUT 2011; 60: 702-709

Diagnóstico Definición

Injuria Renal Aguda (IRA) ↑ Scr >50% del basal ó ↑ Scr >0.3mg/dlSHR-tipo 1 es una forma específica de IRA

Enfermedad Renal Crónica (ERC)

FG <60ml/min/1.73m2 por >3 meses (eFR)

IRA sobre ERC ↑ Scr >50% del basal ó ↑ Scr >0.3mg/dlen un paciente con cirrosis con eFG<60ml/min/1-73m2 por >3 meses

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

DEFINICIÓN

• Injuria renal por vasoconstricción, junto a vasodilatación esplácnica y sistémica en un paciente con cirrosis.

Curso Evento precipitante

Historia de ascitis resistente

a diuréticosPronóstico

SHR tipo 1 Duplicación de Scr <2 sem.

Presente >50% casos Puede o no estar

Sin terapia 10%

sobrevida a 10 meses

SHR tipo 2 Gradualmente progresivo Ausente Siempre presente

Sobrevida media 6 meses

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

FUNCIÓN RENAL

→ Debemos usar la creatinina sérica (Scr)

¿Cómo evaluamos la función renal?

• Pero en cirrosis la Scr está ↓ :

a) ↓ producción de creatina por el hígado.b) desnutrición calórico-proteica.c) ↓ masa muscular.

• Los clearances endógenos, exógenos y calculados sobreestimulan la función renal.

Presente

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

FUNCIÓN RENAL

¿Qué hacer?

• Cálculo de la función renal (clearance) con iohexal o inulina comparado con Scr o cistatina C.

• Doppler vascular renal.

• Marcadores de injuria renal: NGAL (Neutrófilo-Gelatinasa-Asociado-Lipocalina) IL-18, KIM (kidney-injury-molecule)

Futuro

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL SHR (2007)*

• Cirrosis con ascitis.

• Scr >1.5 mg/dl.

• No mejoría de la Scr (<1.5 mg/dl) luego de 2 días sin diuréticos y expansión de volumen con albúmina (dosis albúmina 1g/kg/día, <100g/día).

• Ausencia de shock.

• No actual o reciente tratamiento con drogas nefrotóxicas.

• Ausencia de enfermedad parenquimatosa indicada por proteinuria (>500mg/día), microhematuria (>50 GR x campo x alto aumento) y/o ecografía renal anormal.

* International Ascitis Club, GUT 2007; 56: 1310-1318

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

ENFERMEDAD HEPATORRENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS AVANZADA*

1No enfermedad

renal

* GUT 2011; 60: 702-709

2ERC

(No-SHR-tipo 2)Estructural o

funcional

3SHR-tipo 2

SHR-tipo 2 IRA SHR-tipo 1

SHR-tipo 2+ IRA

SHR-tipo 1ERC+ IRA

ERC+ SHR-tipo 1

SHR-tipo 2+ IRA

SHR-tipo 2+ otras ERC

SHR-tipo 1

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

PREVALENCIA(en disminución)

* Gastroenterology 1993; 105 (1): 229-236** Hepatol 2006; 4 (11): 1385-1394

1993* 1 año: 18% 5 años: 39%

2006**3 añosSHR-tipo 1: 2% - 6%SHR-tipo 2: 5%

5 años: 11.4%

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

* World J Gastroenterol 2012; 18 (24): 3035-3049

PATOGÉNESIS Y POSIBLES EVENTOS PRECIPITANTES *

Cirrosis e hipertensión portal

Vasodilatación esplácnica/sistémica

Hipovolemia arterial efectiva

Activación de sistemas neurohormonales

Vasoconstricción renal

Perfusión renal disminuída

Síndrome hepatorrenal

Respuesta negativa a fluídos IV

Diuresis de gran volumenHemorragiaDiarreaDeshidratación

Infección bacterianaEndotoxemiaSIRSVasodilatadoresParacentesis agresiva

↓ Gasto cardíaco

“Alto gasto”Insuficiencia

cardiaca

↑ Gasto cardíaco

SepsisPropranolol

Retención de sodio y agua

Ascitis

NSAIDs

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES CIRRÓTICOS DESDELA FASE PRE-ASCITIS AL SÍNDROME HEPATORRENAL *

* Semin Liver Dis 2008; 28 (1): 81-95

Cam

bios

Cirrosis compensada Ascitis

Tiempo

Hiponatremia

SHR-tipo 2

Volumen normal de

presión arterial efectiva

Hipovolemia arterial efectiva

Gasto cardíaco

Vasodilatación arterial esplácnica

Resistencia vascular sistémica

Vasoconstricción extra esplácnicaGrado de activación de RAAS, SNS y ADH

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

RELACIÓN ENTRE EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL Y LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN RENAL EN NORMALES Y EN PACIENTES CON SHR *

3

2

1

00 20 40 60 80 100

Fluj

o sa

nguí

neo

rena

l (m

l/min

/g)

Presión de perfusión renal (mmHg)

* Gastroenterology 1996; 111 (4): 1002-1010

120

Normal

SHR Efecto de la estimulación simpática renal en la

autoregulación

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

FLUJO SANGUÍNEO RENAL VS PRESIÓN DE PERFUSIÓN RENAL EN NORMALES, CIRRÓTICOS NO ASCÍTICOS, CIRRÓTICOS ASCÍTICOS

CON RESPUESTA A DIURÉTICOS Y SHR *

3

2

1

00 20 40 60 80 100

Fluj

o sa

nguí

neo

rena

l (m

l/min

/g)

Presión de perfusión renal (mmHg)

* Contrib Nephrol 2010; 165: 197-205

120

SHR

Normales

Cirróticos no ascíticos

Cirróticos ascíticos con respuesta a diuréticos

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE IRA EN PACIENTES CON CIRROSIS

* DD: GN, genéticos, hereditarios

Pre-pre-renal Pre-renalDiarrea, Diuréticos

SHR-tipo 1 NTA

Hipoperfusión renalUrea Normal ↑↑↑ ↑↑ ↑

Scr Normal ↑ ↑↑ ↑↑↑

EFNa < 1% < 1% < 1% > 1%UOsm >500mOsm/kg >500mOsm/kg >500mOsm/kg <350mOsm/kgUNa <10mEq/l <10mEq/l <10mEq/l >20mEq/l

Sedimiento de orina: proteínas (-) y Hg (-)Vigilancia

médicaExpansión de vol.Normalización Scr

Expansión de vol.No-normalización

Scr

¿Biopsia?*

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

• Monitoreo hemodinámico*, para el manejo del balance líquido.

• Meta: evitar el SHR, previniendo:

Intensive Care Med 2009; 12: 249-256

1. Hipoperfusión renal.

2. Mantenimiento de la volemia efectiva.

3. Adecuada presión de perfusión renal.

* PVC, presión arteria pulmonar, variación de la presión de pulso, variación delvolumen minuto, ecocardiografías seriadas para estudios de cambios devolumen con el diámetro de la vena cava inferior, fin de diástole VD, fin dediástole (índice) VI, fin de diástole global (índice).

TRATAMIENTO (1)

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

• En SHR-tipo 1: albúmina (1g/kg por 2 días, máximo 100g/día, seguido por 20-40g/día) con un vasoconstrictor: terlipressin o norepinefrina.

1. Si no hay respuesta suspender al 4º día.

2. Posibilidad del mismo tratamiento en SHR-tipo 2.

TRATAMIENTO (2)

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

→Terapias de reemplazo renal (TRR)(Solo en pacientes con posibilidad de trasplante).

→Hemodiálisis/filtración prolongadas (6-12 hs).

→Terapias de soporte hepático-renal.

TRATAMIENTO (3)

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

TRATAMIENTO (4)

• Tx de hígado en pacientes con SHR-tipo1 con menos de 4 semanas de evolución.

• Tx combinado (hígado y riñón): consenso (UNOS)*

a) ERC en diálisis.

b) ERC eFG<30ml/min y proteinuria >3g/24 hs o cociente Uproteína/Ucreatinina >3 sin diálisis.

c) IRA que requiere diálisis por >6 semanas (>2 diálisis x sem.)

d) IRA eFG<25ml/min por >6 semanas sin diálisis.

e) IRA combinación de c) y d) (ej.: 3 semanas eFG<25ml/min seguido de 3 semanas de diálisis).

f) Enfermedades metabólicas.Am J Transplant 2007; 7: 1702-1709Am J Transplant 2008; 8: 2243-2251

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

TRASPLANTES HEPÁTICO Y RENAL COMBINADOS(EE.UU. 1988-2006)

Pediatr Transplant 2008; 12: 835-846

450400

300350

200

100

0

250

150

50

1980 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1980 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

20

181614

1210

86

4

2

0

Adultos

Nº Tx H y R combinados

Pediátricos

Nº Tx H y R combinados Pediátricos

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

TRASPLANTE RENAL EN EL SHRTratamiento con:

Terlipressin + Albúmina

Respuesta No Respuesta

Tx hepático

TRATAMIENTO (5)

<6 sem. de IRA(tipo 1)

ó<6 sem. de eFG

<30 ml/min/1.73m2

(tipo 2)

>6 sem. de IRA(tipo 1)

ó>6 sem. de eFG

<30 ml/min/1.73m2

(tipo 2)

Tx hepático Tx hepático y renal

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

¿CUÁL ES LA FUNCIÓN RENAL, LUEGO DEL Tx HEPÁTICO EN PACIENTES CON SHR?

n= 28 *

Recuperación completa

Recuperación con alteración

No recuperación

60%

15%

25%

* Nephrol Dial Transpl 2005; 21 (2): 478-482

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

SOBREVIDA DEL SHR EN 2 PERIODOS DIFERENTES

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 30 60 90

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 2 4 6 8 10

Prob

abili

dad

Sobr

evid

a ac

umul

ada

Semanas Días

Antes de 1995 *n: 56

Entre 2007 - 2009 **n: 116

SHR-tipo 2

SHR-tipo 1SHR

* Gastroenterology 1993; 105 (1): 229-236** J Hepatol 2011; 55 (6): 1241-1248

Existe una tendencia de mejoramiento de la sobrevida en el SHR en el último período.

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

• El diagnóstico del SHR es en base al tratamiento(expansión de volumen)

• Implementar estudios colaborativos:

CONCLUSIÓN

– Criterios pediátricos para el SHR

– Determinar: la frecuencia

la mortalidad

el mejor tratamiento

– Prevención:antes que usted lo piense... está ocurriendo!!

Rechazo Crónico

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

TRATAMIENTO (4)

SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)

TRATAMIENTO (5)