SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo

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Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin

Sede Regional del Guaira

Facultad de Medicina

Departamento de Docencia e Investigacin

Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugua

Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva

Peditrica

Monografa

Autor: Dr. Juan Roln Cardozo

HOSPITAL NACIONAL

ITAUGUA GUAZU PARAGUAY

2009


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Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin

Sede Regional del Guaira

Facultad de Medicina

Departamento de Docencia e Investigacin

Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugua

Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva

Peditrica

Monografia para acceder al titulo de especialista en

pediatria

Autor: Dr. Juan Roln Cardozo

HOSPITAL NACIONAL

ITAUGUA GUAZU PARAGUAY

2009


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a) MESA EXAMINADORA

Monografa de tesis aprobada en nombre de la: Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Sede Regional Guaira Facultad de Medicina Departamento de Docencia e Investigacin Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugu Por el siguiente Jurado: -------------------------------------------------------------------------------------------------- Titulo: Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva

Peditrica AUTOR: Dr. Juan Roln Cardozo Registrada en el Acta N :-------------------------------

Fecha:------------------------------------------------------


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Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica.

Tutoras:

**Dra. Cristina Panizza **Dra. Lizette Heinichen


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Dedicatoria

A nuestro Seor Jesucristo que me ha dado fortaleza, inteligencia y paciencia para

la realizacin de este trabajo.

A m querido padre que desde el cielo ilumina y orienta mi da a da.

A mi esposa e hija por la paciencia, dedicacin y ternura que me han brindado,

por el respeto a mi labor y sobre todo por soportar el parcial abandono al que han

sido sometidas durante estos intensos das de trabajo


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Agradecimiento.

Al Plantel de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital Nacional de Itaugua y en

especial a las Doctoras Panizza y Heinichen por su apoyo incondicional. A mis

colegas y amigos; que han aportado sabidura y experiencia para dar realce al

presente trabajo.

Al departamento de Pediatra en la persona de la Dra. Avelina Troche.

A la Dra. Samudio, que con su insistencia ha logrado la realizacin del trabajo.

A la Dra. Laman; colaboradora ardua, mi sincero reconocimiento y gratitud.

A mi sobrina Rocio por pasar incansables horas a mi lado para la elaboracin e

impresin del trabajo.

A mi madre, por su ejemplo y su amor.

A mis hermanos, de quienes me siento orgulloso.


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Contenido

Resumen

Abreviaturas

I. Capitulo Pagina I. A. Introduccin..8

I. B. Marco Conceptual Terico....9

II. Capitulo II. A. Objetivos32

II. B. Material y Mtodo......32

II. B. 1. Diseo Metodolgico.....32

II. B. 1. 1. Sujeto en Estudio32

II. B. 1. 2. Tipo de Estudio...32

II. B. 1. 3. Criterio de Inclusin y Exclusin33

II. B. 2. Instrumento de Recoleccin de Datos33

II. B. 3. Procesamiento de Datos.....34

III. Capitulo Resultado..35

IV. Capitulo Discusin..42

V. Capitulo Conclusin...44

VI. Capitulo Bibliografa.

Anexo..

Glosario.


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RREESSUUMMEENN


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Resumen

SINDROME DE ABSTINENCIA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA Introduccin: en unidades de cuidado intensivo peditrico , es necesario

minimizar la respuesta ante el dolor y la ansiedad , la sedacin es un aspecto

importante en el cuidado integral en el paciente critico, habiendo distintas

alternativas. Todos los agentes sedantes desarrollan tolerancia con el uso

prolongado, tienen efectos indeseables e impacto hemodinmica, pudiendo ocurrir

sndrome de abstinencia. Pueden utilizarse protocolos para unificar criterios de

sedacin a travs del uso de escalas.

Objetivos: evaluar la utilidad de la escala de Finnegan para el diagnostico de

sndrome de abstinencia en pacientes el la unidad de cuidados intensivo

peditrico. Describir el tratamiento realizado en dichos pacientes.

Poblacin, material y mtodos: pacientes internados en la unidad de cuidado

intensivo peditrico del Hospital Nacional de Itaugu entre los meses de enero del

2007 a enero del 2008. Estudio retrospectivo de corte trasverso. Recoleccin de datos

a travs de fichas tcnicas.

Resultados: fueron estudiados 13 pacientes con el diagnostico de sndrome d

abstinencia, con escala de Finnegan con puntuacin mayor a siete. Las drogas

utilizadas fueron realizadas en infusin continua y a dosis habitual en edad peditrica.

Para analgesia se utilizaron opioides (Fentanilo), y para sedacin (Midazolam) .El

sexo femenino represento 75% de la poblacin. Los lactantes menores representaron

al 83 %de los casos. La media de los das de permanencia en la unidad de cuidados


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intensivo peditrico fue de 11 das, con una mediana de 6 das. El tratamiento fue

realizado en 72 horas hasta cuatro das teniendo en cuenta la dosis acumulativa diaria;

en todos los casos se realizo descenso gradual. Las drogas utilizadas fueron. Morfina

endovenosa en once casos, metadona va oral en un caso; para los opioides. Los

benzodiacepinicos tambin fueron retirados gradualmente utilizndose lorazepam en

un caso. E n los casos en que el descenso se realizo en cuatro das se utilizo terapia

combinada.

Conclusin: La escala de Finnegan fue til en la evaluacin y diagnostico del

sndrome de abstinencia. El tratamiento en la mayora se realizo en 72 horas, las

drogas y dosis utilizada fueron realizadas de acuerdo a un plan individual, conforme

al grado de abstinencia y disponibilidad de las drogas.


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AABBRREEVVIIAATTUURRAASS


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Abreviaturas

AAP.: American Academy of Pediatries

ACTH.: Hormona Adenocortico Trpica

ADH.: Hormona Antidiuretica

AINE.: Antiinflamatorio no Esteroideo

ASA.: American Society of Anesthesiologists

FSH.: Hormona Folculo Estimulante

HGH.: Hormona Gonadotropina Humana

LH. Hormona Luteinizante

JCAHO. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

M6G.: Morfina 6 Glucoronico

M3G.: Morfina 3 Glucoronico

SAP.: Sedacin y Analgesia para Procedimiento

UCIN.: Unidad de Cuidado Intensivo de Neonatal

VM.: Ventilacin Mecnica


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CCAAPPIITTUULLOO II


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I. A. Introduccin

En unidades de cuidados intensivos peditricos, es necesario

minimizar la respuesta ante el dolor y la ansiedad, la sedacin es un aspecto

importante en el cuidado integral del paciente crtico adems de ser una cuestin

humanitaria, habiendo distintas alternativas. Todos los agentes sedantes desarrollan

tolerancia con el uso prolongado, tienen efectos indeseables e impacto

hemodinmico, pudiendo traer como consecuencia mayor tiempo de internacin

adems del aumento de la morbimortalidad al presentar sndrome de abstinencia.

Podra utilizarse protocolos para unificar criterios de sedacin a travs del uso de

escalas.


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I. B. Marco Conceptual Terico

Los nios suelen acudir al mdico y a otros profesionales con alteraciones

dolorosas que necesitan de intervenciones dolorosas. La sedacin y la analgesia para

procedimientos (SAP) se refieren a la tcnica farmacolgica para tratar el dolor y la

ansiedad del nio. La sedacin para procedimiento es una manera segura como eficaz

y humana de facilitar la adecuada asistencia mdica. Es importante distinguir el

objetivo de la sedacin para procedimientos: alivio del dolor, ansiolisis o ambos. Para

conseguir el efecto deseado se puede utilizar distintas medicaciones y combinaciones

de estos. Tambin es importante tener en cuenta las posibles reacciones adversas y

los efectos secundarios asociados con cada medicacin al escoger la medicacin

sedante. (1)

La sedacin inocua y segura de los nios obliga a contar con una red de

proteccin integrada por personal experto, vigilancia, equipo de monitoreo sentido

comn para escoger a pacientes adecuados para recibir sedacin, seleccin apropiada

de frmacos y dosis de los mismos, equipo de intubacin y para maniobras en vas

respiratorias y propios de la edad y talla, y medicamentos para conservar la vida.

Cuando algunos de los factores mencionados son deficientes surgen convulsiones,

paro respiratorio y muerte en diversas situaciones de la prctica peditrica.*

*Referencias (2 - 22).


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El problema que afrontan todos los mdicos es que es difcil alcanzar la

sedacin consiente sin la propensin a que se transforme en sedacin profunda. En el

primer caso, el personal de auxilio puede asistir en procedimiento y vigilar los signos

vitales del paciente, porque sus reflejos funcionan y pueden reaccionar de manera

apropiada; la oximetra de pulso es un mtodo necesario y hay que conservar un

registro como el de la hoja de anestesia. Los signos vitales pueden ser registrados a

intervalos adecuados, aunque la gua no definieron especficamente la duracin de

los intervalos entre una y otra mediciones de signos vitales porque en algunas

situaciones (como estudios electroencefalogrficos, tomografa computarizada), el

simple acto de medir la presin arterial puede perturbar al paciente e invalidar la

finalidad de la sedacin. Sin embargo, el paciente que esta sedado conscientemente

puede llegar a la sedacin profunda por la absorcin lenta y tarda de frmacos o

porque dejo de ejercerse el estimulo del procedimiento planeado. El pediatra debe

estar preparado para duplicar el nivel de vigilancia; por esta razn, se insiste en la

importancia de cumplir estrictamente las normas sealadas por el Committee on

Drugs Guidelines (por ejemplo, despus del procedimiento es necesario vigilar al

paciente en algunas instalaciones similar a la de la sala de recuperacin). Una persona

debe observar constantemente al paciente y revisar de manera peridica y dejar

registro escrito de los signos vitales. Si el nio no esta alerta, habr que vigilarlo por

medio de oximetra de pulso y un monitor de la frecuencia cardiaca. Es importante

cumplir con los criterios apropiados para alta o vuelta al hogar. (22) (Cuadro 1). Los

pacientes que estn profundamente sedados necesitan vigilancia mucho mayor (como

la que se hara en cualquier persona a quien se a practicado anestesia general). Esta


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exigencia fue impuesta por Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organization (JCAHO) (24)

Criterios recomendados para el alta del enfermo.

1. La funcin cardiovascular y la va respiratoria permeable sean satisfactorios y

estables.

2. Es posible que el paciente se despierte fcilmente y que sus reflejos protectores

estn intactos.

3. El paciente habla (si corresponde a su edad).

4. El enfermo puede sentarse sin auxilio (si corresponde a su edad).

5. En el nio de muy corta edad o con incapacidades, que no pueden mostrar las

respuestas previstas, deben alcanzarse el nivel de reactividad previo a la sedacin o

aquel ms cercano al nivel normal para el nio.

6. El estado de hidratacin es adecuado.

Segn la American Society of Anesthesiologists, la sedacin para

procedimientos abarca un espectro que va desde la sedacin mnima o ansiolisis a la

anestesia general (Tabla 1).


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Tabla 1

EEssttaaddoo Ansiolisis/

sedacin mnima

Sedacin consiente/

sedacin moderada y

analgesia

Sedacin profunda/

analgesia

Anestesia

general

Capacidad de

respuesta

Normal a la

estimulacin verbal

Normal a la

estimulacin verbal o

tctil ligera

A la estimulacin

repetida o dolorosa

Sin respuesta a

la estimulacin

dolorosa

Va respiratoria Mantenida Mantenida Puede necesitar

intervencin

Necesita a

menudo la

intervencin

Ventilacin Normal Adecuada Puede necesitar

asistencia

Suele necesitar

asistencia

Funcin

cardiovascular Normal Mantenida

Habitualmente

mantenida

Puede estar

alterada


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La ansiolisis equivale a un estado inducido farmacolgicamente en el que las

funciones cognitivas y motoras pueden estar alteradas.

La sedacin y analgesia moderada tambin conocida como sedacin consiente

es un estado de sedacin moderada en que el nio responde a rdenes verbales con o

sin una ligera estimulacin tctil. La ansiolisis, la sedacin y analgesia moderada no

modifican las funciones respiratorias y cardiovasculares.

La sedacin y analgesia profunda consiste en una depresin inducida

farmacolgicamente del grado de conciencia en la que los nios solo responden

propositivamente a la estimulacin reiterada o dolorosa.

La anestesia general equivale a la perdida de la conciencia inducida

farmacolgicamente en la que no hay respuesta a los estmulos dolorosos. La

sedacin profunda y la anestesia general alteran la respiracin. (1)

Siempre que se necesite sedar a un nio, el mdico debe considerar el tipo de

tcnica que se planea realizar (dolorosa o no dolorosa); su duracin (aspecto

importante al seleccionar el sedante adecuado); el problema mdico fundamental

(ayuno adecuado, disminucin del volumen hematico, interaccin con otros

medicamentos y mecanismos intactos de eliminacin de frmacos); la necesidad de

ansiolticos o narcticos, y la experiencia con otras tcnicas o vas de administracin.

Es imposible sedar de manera segura a un nio y al mismo tiempo realizar el

procedimiento, y la vigilancia hecha por otros especialistas siempre aumenta la

seguridad. La tabla 2 incluye frmacos que suelen utilizarse en una sedacin. (2)


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Tabla 2

Dosis de frmacos utilizados comnmente para sedacin

Frmaco Va Dosis mg/kg Barbitricos 1. Metohexital

2. Tiopental

Rectal Intramuscular

20 a 30

10

Benzodiacepinas 1. Diazepam

2. Midazolam

3. Ketamina

Oral Intravenoso Rectal Oral Intravenosa Intramuscular Rectal Nasal Sublingual Oral Intravenosa Intramuscular Rectal Nasal

0.1 - 0.3 0.2 - 0.3 0.3 - 0.3

0.4 - 0.75

0.5 0.05 0.15 0.05 0.15 0.5 0.75 0.2 0.5 0.2 - 0.5

3 - 10 0 - 3 0 - 10 5 - 10 3 - 5

Opioides 1. Morfina

2. Meperidina

3. Fentanilo

Intravenoso Intramuscular Intravenosa Intramuscular Mucosa Bucal Sublingual Intravenosa

0.1 - 0.3 0.1 - 0.3

1 - 3 2- 3

0.015 - 0.020 0.010 - 0.015 0.001 - 0.005


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Debemos tener en cuenta los tipos de efecto de los frmacos. Los opioides

calman el dolor y solo ofrecen sedacin cuando se emplea a grandes dosis. Los

benzodiacepina consiguen sedacin y la ansiolisis, pero no ofrece analgesia, por lo

que indefectiblemente deben ser asociados. (64, 65).

Pena y Krause no pudieron demostrar el aumento de la depresin respiratoria

con fentanilo y midazolam comparados con otros agentes (66).

Graff informo de una baja incidencia de episodios respiratorios entre 134

nios que recibieron dicha combinacin, solo el 11% presentaron cuadros

respiratorios menores y ninguno requiri ventilacin mecnica. (67).

El 10 al 20% de los nios presentan episodios respiratorios leves al utilizar la

combinacin de estos frmacos. La necesidad de asistencia respiratoria es rara y la

incidencia de episodios amenazadores de la vida de un nio adecuadamente

monitoreado es cercana a 0. (68).

Diversas drogas opioides (fentanilo, morfina, di morfina) y sedantes se

utilizaron en los nios asistidos con VM. Sin embargo, existen pocos datos acerca de

la comparacin de la eficacia y de los efectos adversos de los diferentes opioides con

o sin sedantes. Los resultados de los ensayos aleatorizados que compararon fentanilo,

morfina o midazolam con placebo y fentanilo con morfina no fueron concluyentes

debido al tamao reducido de las muestras.


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El fentanilo es un opiode sinttico utilizado con frecuencia en recin nacidos

debido a su capacidad para proveer analgesia rpida, mantener la estabilidad

hemodinmica, bloquear las respuestas endocrinas al estrs y prevenir el aumento en

la resistencia vascular pulmonar inducida por el dolor. La analgesia y sedacin

producidas por el fentanilo tienen comienzo de accin ms rpido y duracin de

accin ms corta en comparacin con morfina. Adems, tiene una potencia analgsica

80 a 100 veces mayor comparado con morfina en los pacientes adultos, mientras que

en nios se estim un ndice de potencia de 13 a 20. El fentanilo es altamente

liposoluble, cruza la barrera hematoenceflica rpidamente, se acumula en los tejidos

grasos y provoca menor liberacin de histamina respecto de la morfina; tambin

produce tolerancia en forma ms rpida, por lo cual se requiere un escalonamiento

frecuente de las dosis durante la administracin prolongada. El logro de analgesia

durante la VM puede requerir infusiones endovenosas de 0.5 a 2 g/kg por hora, si

bien en algunos estudios se utilizaron dosis ms altas. A la administracin

endovenosa rpida de dosis superiores a 2 g/kg puede seguir la rigidez de la pared

torcica, efecto adverso potencialmente mortal que requiere VM urgente, relajacin

neuromuscular y administracin de naloxona, por lo que se ha recomendado la

infusin en bolo en un minuto.

El fentanilo se metaboliza en el hgado y se excreta por los riones, con una

media de vida de hasta 5 horas en recin nacidos pre trmino. Aun las dosis altas de

fentanilo (25 g/kg) producen slo disminuciones mnimas en la presin arterial

media, mientras que la frecuencia y el ndice cardaco no se encuentran afectados. Es


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100 veces ms potente que la morfina su terminacin de accin cuando se administra

de forma intermitente, depende fundamentalmente de su redistribucin y no de su

metabolismo (25). El efecto de los opioides por lo comn duran 30 a 45 minutos, pero

la depresin respiratoria a veces dura mayor tiempo. (26-27). El fentanilo causa

complicaciones como rigidez de la pared torcica, rigidez de la glotis y depresin

respiratoria intensa cuando se administra de forma rpida. *

En los neonatos tambin se observ una inhibicin potente de la respuesta al

estrs luego de la administracin de fentanilo. Se demostr que la dosis media de este

frmaco de 0.64 /kg por hora produce analgesia y sedacin apropiadas en neonatos

con sndrome de destres respiratorio grave y edad gestacional < 34 semanas, mientras

que los nios con edad gestacional de > 34 semanas requiere una dosis media de 0.75

g/kg por hora, con menos necesidad de sedantes e inotrpicos y sin efectos adversos

importantes. Se inform la aparicin de tolerancia a los efectos analgsicos y sedantes

con las infusiones continuas de fentanilo, que pueden producir dependencia y, como

consecuencia, sndrome de abstinencia neonatal. En un meta anlisis realizado, que

incluy ensayos aleatorizados o casi aleatorizados, se compar la eficacia y seguridad

de la infusin endovenosa de fentanilo respecto del placebo. Si bien los datos son

limitados, el fentanilo reducira las mediciones fisiolgicas y conductuales del dolor y

del estrs en neonatos sometidos a VM, aunque provoc un aumento en los

parmetros del respirador.

*Referencias (28 - 31).


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En Estados Unidos se cuenta con la morfina de adsorcin oral, (Trocisco de

fentanilo 15 a 20 ug/kg) que causa efecto en 15 a 30 minutos pueden ocurrir las

siguientes complicaciones (nauseas, vmitos y desaturacin) *

La morfina es el opioide prototipo, utilizado ampliamente en recin nacidos

asistidos por VM debido a sus efectos analgsicos y sedantes potentes, duracin de

accin prolongada y menor potencial para inducir tolerancia. Su administracin

endovenosa se asoci con comienzo de accin ms lento, dado que sus sales de

sulfato y clorhidrato son menos lipoflicas que el citrato de fentanilo. La morfina

tiene una eliminacin ms lenta en neonatos pre trmino o de trmino, con una media

de vida de 9 y 6.5 horas, respectivamente, en comparacin con 2 horas en nios y en

adultos. La analgesia producida por esta sustancia en los recin nacidos sometidos a

VM reduce las respuestas al estrs hormonal y conductual, mejora la sincrona con el

respirador, alivia el dolor posoperatorio y provoca una sedacin efectiva. El efecto

analgsico de la morfina sobre el dolor agudo causado por los procedimientos

invasivos es discutible. Para el logro de una analgesia efectiva se requiere el

mantenimiento de concentraciones de morfina constantes sricas y en el lquido

cefalorraqudeo, que se consigue mediante infusiones continuas a 10 a 30 g/kg por

hora.

* Referencia (32 - 35).


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El metabolismo heptico produce morfina-6-glucurnido (M6G) y morfina-3-

glucurnido (M3G) que son secretados en la bilis, con reabsorcin intestinal y

excrecin renal. Los recin nacidos pre trmino producen principalmente M3G, que

tiene propiedades anti analgsicas; mientras que la M6G cuenta con una potencia

analgsica de 20 veces y una media de vida ms prolongada comparada con la

morfina. En un meta anlisis realizado, que incluy estudios aleatorizados, demostr

que el empleo de infusiones de morfina reduciran el estrs y el dolor en neonatos pre

trmino sometidos a VM; aunque puede prolongar la duracin de la ventilacin. Las

reacciones adversas asociadas con el uso de opioides en los neonatos comprenden: el

sndrome de abstinencia despus de infusiones continuas de morfina o fentanilo

durante la oxigenacin por membrana extracorprea, la rigidez de la pared torcica y

el laringoespasmo en neonatos pre trmino y de trmino inducidas por fentanilo, el

leo paraltico en nios nacidos pre trmino bajo VM, retencin urinaria, hipotensin

y bradicardia con la morfina. La utilizacin de morfina o fentanilo en neonatos pre

trmino bajo VM tambin prolonga la duracin de la ventilacin debido a la

depresin respiratoria; sta puede producirse con la utilizacin de cualquier opioide

en recin nacidos no ventilados, pero puede minimizarse con ajustes tales como la

disminucin de las dosis y la administracin menos frecuente. Los resultados a largo

plazo evaluados en una cohorte de nios entre 5 a 6 aos con antecedentes de haber

recibido morfina u otras soluciones durante la VM cuando eran prematuros

demostraron que no existieron diferencias significativas en los aspectos cognitivos,

neuromotores o conductuales.


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Su accin dura tres a cuatro horas y su cintica es semejante al del adulto

puede aplicarse por va: endovenosa, intramuscular, sublingual o rectal. * Se Debe

tener en cuenta cuando se utiliza por va rectal por la posibilidad de absorcin tarda y

que produzca depresin respiratoria (45).

Las benzodiacepinas, tales como el midazolam, se utilizan empricamente en

diversas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), a pesar de los datos

limitados que avalan su empleo. Tres ensayos aleatorizados y controlados con

placebo proveyeron resultados no concluyentes acerca de la eficacia y seguridad de la

sedacin con midazolam en neonatos. Un estudio a doble ciego, aleatorizado y

controlado con placebo demostr que la sedacin provista por las infusiones

continuas de midazolam y morfina en recin nacidos asistidos por VM podra

compararse a la producida por la morfina sola, sin efectos adversos significativos.

Los resultados de un meta anlisis muestran que no existen datos suficientes para

promover el uso de infusiones endovenosas de midazolam como sedante en neonatos

internados en UCIN.

La utilizacin de este frmaco para la sedacin de los recin nacidos es

emprica, y es necesaria la realizacin de ms investigaciones para establecer la

eficacia y seguridad del midazolam en neonatos asistidos por VM, antes de considerar

su uso en la prctica clnica de rutina.

* Referencia (36 - 44).


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Su metabolismo se realiza en el hgado, por lo que debe tenerse cuidado

cuando se utiliza en nios con disfuncin heptica grave, su desventaja principal es su

duracin larga de accin y el dolor cuando se aplica por va endovenosa. (46, 47,48).

El midazolam es uno de los sedantes ms utilizado en nios, a pesar de estar solo

disponible para uso endovenoso, puede darse por va oral, sublingual, nasal,

intramuscular y rectal. *

Percepcin del dolor y la ansiedad en el nio.

Existen una serie de factores en la relacin del paciente peditrico con el

personal mdico que hacen que la sensacin dolorosa tenga varias connotaciones; en

primer lugar, no se puede desligar la ansiedad, el miedo y la sensacin de separacin

del verdadero sentimiento que puede ser causado por procedimientos que producen o

que a la vista del nio producirn sensacin dolorosa.

La gran mayora de los nios entre los 3-7 aos de edad viven en un medio

fantasioso que usualmente es estimulado en forma negativa por los padres y que

hacen del ambiente hospitalario un ambiente hostil y del mdico un enemigo. El

recuerdo de los chequeos mdicos u odontolgicos Se han desarrollado mltiples

escalas descriptivas de niveles de sedacin, entre ellas la "Escala de Ramsay":

* Referencia (49 - 59)


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Escala de Ramsay

Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado.

Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.

Nivel 3- despierto, pero slo responde a rdenes.

Nivel 4- dormido con respuesta rpida a rdenes.

Nivel 5- dormido con respuesta tarda.

Nivel 6- sin respuesta.

Cuadro 3


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Se ha observado en estudios descriptivos que de los pacientes peditricos que

ingresan a un servicio de emergencias con lesiones considerables, un 40% no

presentan dolor o su nivel es ms bajo que el esperado, un 40% presentan ms dolor

que el esperado y solo un 20% presentan el dolor estimado por el personal mdico.

En nios, debemos partir de la presuncin de que un procedimiento sencillo siempre

acarrear un mayor grado de ansiedad y sensacin dolorosa que el esperado. La

ansiedad que produce el medio hospitalario, el miedo a lo desconocido y los

potenciales estmulos negativos producidos por cualquier procedimiento fuera de lo

comn hacen explotar una respuesta de terror en la mayora de los nios y su

percepcin del dolor es desproporcionada. Esta sensacin es real y por lo tanto debe

ser prevenida y/o tratada en forma segura y eficaz.

Existe poca conciencia y conocimiento acerca del manejo del dolor en el

paciente peditrico. Por aos ha existido la creencia de que la inmadurez de un recin

nacido, lactante o infante, los hace capaces de soportar mejor los estmulos dolorosos.

Durante aos se practic la circuncisin en recin nacidos sin analgesia. La verdad es

completamente diferente. En estudios fisiolgicos y clnicos en recin nacidos y

lactantes se ha demostrado que la percepcin del dolor es tan intensa como en nios

mayores y adultos. Pacientes post quirrgicos en los cuales se aplica una buena

sedacin y analgesia evolucionan mejor desde el punto de vista hemodinmico y

ventilatorio que aquellos en los cuales es pobre.

Tambin se ha demostrado que la valoracin del dolor en el nio mayor tiende

a ser subestimada. En el postoperatorio es frecuente encontrar que no hay tratamiento


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analgsico prescrito, en otros la dosis y/o el medicamento no son correctos y otras

veces el tratamiento no se administr, especialmente cuando son opiceos o la

indicacin es SAP o si es necesario. Evaluar el dolor en el nio puede hacerse muy

difcil, se han desarrollado varias tablas tendientes a facilitar esta tarea sin embargo

su utilizacin sigue siendo difcil y subjetiva. Es por eso que debemos indicar el

medicamento correcto, a las dosis correctas para garantizar una buena sedacin y/o

analgesia en el postoperatorio o para la realizacin de procedimientos electivos.

El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente peditrico comienza

desde que se inicia la relacin entre el pediatra, los padres y el nio; por eso el

establecimiento de una relacin de confianza es quizs la parte ms importante del

inicio del tratamiento. Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un

nio (salvo los ms pequeos y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe

tomar el tiempo necesario para explicarle en que consiste el procedimiento y cuales

van a ser sus sensaciones durante su ejecucin. Esta explicacin acta como

modulante para que la respuesta del nio ante el miedo y la ansiedad sean ms

controladas. Al igual se le debe explicar que se van a utilizar medicamentos ya sea

local o sistmico que van a disminuir la sensacin dolorosa, la ansiedad y el miedo y

que en muchas circunstancias no se va a acordar de lo que pas. Nunca se le debe

tomar a la fuerza para ejecutar ningn procedimiento, esto solo conduce a una

exageracin de su respuesta y frustracin, adems, pone en peligro el procedimiento y

establece una marca en la memoria del nio de la cual no se podr desprender el resto

de su vida.


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Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos

menores o mientras se procede a la sedacin farmacolgica cuando esta es necesaria,

es la norma bsica ms beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse. El padre o la

madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al nio manteniendo el

contacto fsico y visual, hablndole adecuadamente, exhibiendo una actitud tranquila

y permaneciendo con el nio hasta que el nivel de sedacin no requiera ya de su

presencia.

Hoy da existen medicamentos analgsicos y ansiolticos, cuya administracin

est asociada con mnimos riesgos y generalmente no requieren de una observacin

prolongada al finalizar el procedimiento.

Existen adems diferentes rutas de administracin y da con da se hacen ms

accesibles para el pediatra general. La eleccin del medicamento y su ruta de

administracin dependern de la circunstancia que obligue a su utilizacin.

Efectos secundarios del dolor y la ansiedad.

No existe duda que la sensacin dolorosa y la ansiedad deben ser tratados. El

estimulo nociceptivo, asociado con ansiedad producen activacin de los ejes

hipotlamo-hipfisis-adrenales, simptico adrenal, complemento, cascada de

coagulacin, interleukinas y prostaglandinas. En un paciente sano, los efectos

producidos por la estimulacin de estos sistemas probablemente pasen desapercibidos

y en la mayora de los casos son bien tolerados en forma inversa a la severidad del


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estmulo. En los casos en los cuales el estimulo sobrepasa los niveles de

compensacin se puede producir choque, y an prdida de la conciencia. En el

paciente critica mente enfermo esto cobra mayor importancia ya que el dolor y la

ansiedad son capaces por si solos de producir deterioro tanto hemodinmico como

ventilatorio.

A nivel sistmico los efectos que se producen son:

Cuadro 4

1. Aumento de ACTH, HGH, LH, FSH, ADH, TSH

2. Liberacin de adrenalina y noradrenalina

3. Hiperglucemia

4. Liplisis

5. Taquicardia

6. Hipertensin

7. Diaforesis

8. Hipertermia

9. Taquipnea

10. Aumento del consumo de oxigeno (VO2) y

11. Aumento del gasto cardiaco (Qt).


Pgina 33

Vas de administracin de medicamentos

Al sedar a un nio hay que considerar la urgencia de practicar un

procedimiento particular. Si el mtodo mencionado es planeado habr que ordenar un

periodo adecuado en que el paciente no reciba por la boca leche y alimentos slidos

pero si liquido claros. (60) (Cuadro 5). Varios estudios recientes de nios

programados para mtodo quirrgicos planeados han indicado que no existe

diferencia en el volumen o pH gstricos residuales en sujetos que no han ingeridos

leche y slidos, es decir, han sido sometidos al ayuno corriente, pero a lo que se

permiti la ingestin de cantidades ilimitadas de lquidos claros (jugo de manzana,

agua, gelatina sencilla, agua endulzada) incluso 2 horas antes de la sedacin. (61- 63)

En trminos generales, hay que pedir a los padres que interrumpan la administracin

de leche y slidos despus de la media noche (o antes de acostar al nio en la noche)

y despus brindarles lquidos claros tres horas antes del mtodo planeado. El rgimen

de ayuno mencionado tambin evita la deshidratacin que es consecuencia del ayuno

prolongado. (ver anexo)

Cuadro 5

Pautas para el ayuno. (Horas).

Edad Leche / Slidos Lquidos claros

Menos de 6 meses 4 2

De 6 a 36 meses 6 3

Ms de 36 meses 8 3


Pgina 34

Tolerancia, Dependencia y Abstinencia.

Tolerancia es la disminucin del efecto de la droga con el paso del tiempo o la

necesidad de aumentar la dosis del frmaco para obtener el mismo efecto. Cuando

ocurre tolerancia los niveles plasmticos del medicamento permanecen igual pero con

menor efecto sedativo y analgsico. Abstinencia es el aparecimiento de sntomas y

signos fsicos en respuesta a la retirada brusca de la droga. La abstinencia esta

relacionada principalmente a uso prolongado y a dosis acumulativa. El uso de

opioides, benzodiacepina, barbitricos por periodos cortos o en dosis baja raramente

induce a abstinencia. La dependencia fsica se refiere a la necesidad del organismo en

continuar recibiendo la droga para evitar los signos de abstinencia (Cuadro 4). El

riesgo de abstinencia es de 50% con el uso de fentanilo por ms de 5 das o en dosis

acumulativa mayor a 1.5 2,5 mg/kg. En cuando al midazolan el riesgo ocurre con

dosis acumulativa total superior a 60mg/kg. (67,68)

Se ha realizado la modificacin de la escala neonatal de Finnegan creado en el

ao 1975 que es til para llegar al diagnostico de Sndrome de Abstinencia siempre y

cuando el puntaje sea mayor a 7 (ocho).


Pgina 35

Condiciones de Riesgos para Desarrollar Sndrome de

Abstinencia.

1.) Mayor a 5 (cinco) das de sedacin continua es mayor la posibilidad de

desarrollar Sndrome de Abstinencia. (50%). (69)

2.) Dosis total acumulada igual 1,5 2,5mg/kg. (69)

3.) Mayor de 9 (nueve) das de sedacin continua representa el 100% de

desarrollar Sndrome de Abstinencia. (69,)


Pgina 36

CCAAPPIITTUULLOO IIII


Pgina 37

II. A. Objetivos

Mostrar la experiencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del

Hospital Nacional sobre la importancia de la utilizacin de la escala de

Finnegan para detectar sndrome de abstinencia en pacientes que recibieron sedacin

continua mayor a 5 (cinco) das.

Describir el tratamiento realizado en nios con sndrome de abstinencia.

II. B. Material y Mtodo

II. B. 1. Diseo Metodolgico

II. B. 1. 1. Sujeto en Estudio

Se realizo recoleccin de datos de pacientes ingresados en el servicio de

Terapia Intensiva Peditrica en el periodo de enero 2007 a enero 2008 (12 meses)

habiendo llegado a un total de 121 pacientes de los cuales 13 presentaron Sndrome

de Abstinencia.

II. B. 1. 2. Tipo de Estudio

Se realizo un estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso.


Pgina 38

II. B. 1. 3. Criterio de Inclusin y Exclusin.

Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados

Intensivos Peditrico que recibieron sedacin continua mayor a 5 (cinco) das y que

desarrollaron sndrome de abstinencia con puntaje mayor a 7 (siete).

Fueron excluidos todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados

Intensivos Peditrico que recibieron sedacin continua menor a 5 (cinco) das o aun

recibiendo ms das no desarrollaron sndrome de abstinencia con escore de Finnegan

inferior a 8 (ocho).

II. B. 2. Instrumento de Recoleccin de Datos.

Se realizo mediante llenado de ficha tcnica del cual se solicitaron los

siguientes datos: (ver anexo)

II. B. 3. Procesamiento de Datos.

Anlisis de datos. Planilla de Excel 97 para estadstica descriptiva.


Pgina 39

CCAAPPIITTUULLOO IIIIII


Pgina 40

Resultados

Todos los pacientes incluidos con Sndrome de Abstinencia presentaron

puntaje superior a 7 (ocho), para mejor manejo se realizo la clasificacin que se

describe en el cuadro a continuacin,

El 61% de los pacientes corresponde a la clasificacin leve, con una mediana

de 9 (nueve) das.

Cuadro 6

FINNEGAN CLASIFICACIN PUNTUACIN

LEVE 8-9

MODERADO 10-14

GRAVE 15

F INNE G AN

61%

31%

8%

L E VE MODE R ADO G R AVE

N 13


Pgina 41

7%

77%

8%8%

EDADRN L.MENOR L.MAYOR PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE

Fueron estudiados 13 pacientes con el diagnostico de Sndrome de

Abstinencia.

El 84% correspondieron a Lactantes menores.

Predominando el sexo femenino en un 77%.

S E X O

23%

77%

MAS C UL INO F E ME NINO

N 13

N 13


Pgina 42

Das de Internacin

entre 15 a 25 46%

menor a 15 31%

mayor a 2523%

La mayora de los pacientes presentaron patologas graves por lo cual sus

estadas en el servicio fueron ms prolongados con una media de 24.5 (veinticuatro

punto cinco) das y una mediana de 16.5 (diez y seis punto cinco) das todos haban

requerido de asistencia respiratoria mecnica con una media de 20 (veinte) das y una

mediana de 15 (quince) das.


Pgina 43

Das de Inotropicos

15%

55%

30%

mayor a 15 diasentre 10 a 15 das menor a 10 das

55% de los pacientes internados en el servicio recibieron inotropicos por un

periodo de 10 a 15 (diez a quince) das, con una mediana de 10 (diez) das.


Pgina 44

Das de Sedacin

46%

54%

menor de 15 mayor de 15

Todos los pacientes recibieron sedacin continua con una mediana de 15

(quince) das.


Pgina 45

El tratamiento para el Sndrome de Abstinencia se realizo entre 3 a 4 das de

acuerdo a la dosis acumulativa diaria en todos los pacientes se realiz descenso

gradual.

Cuadro 7

TRATAMIENTOS PACIANTES

Lorazepam 1

Morfina, Hidrato de Cloral y Fenobarbital 1

Morfina, Hidrato de Cloral, Fenobarbital y metadona 1

Descenso 6

Descenso + Morfina 3

Descenso + Midazolam 1


Pgina 46

CCAAPPIITTUULLOO IIVV


Pgina 47

Discusin

La sedacin y analgesia en la unidad de cuidados intensivos peditricos es

utilizada diariamente, pues la mayora de los pacientes ingresados presentan

patologas graves lo cual contribuye a aumentar su estada y por lo tanto, la

utilizacin de mayor das de sedacin continua aumentando de esa manera el riesgo

de presentar escore de Finnegan elevado con lo cual se diagnostica el Sndrome de

Abstinencia.

En el ao 1975 se cre una escala Neonatal descrita por Finnegan que luego

fue modificado para su utilizacin en lactantes. Se tuvieron en cuenta varios sntomas

y signos dndole a cada uno, una puntuacin correspondiente. Se diagnostico el

Sndrome de Abstinencia con un puntaje superior a 7 (siete). Para un mejor manejo y

poder agrupar a los pacientes nosotros realizamos una clasificacin en leve (8 a 9),

moderada (10 a 14) y grave (mayor o igual a 15), hemos encontrado una relacin

directa, que mientras mayor da de internacin y sedacin haya recibido el paciente

la puntuacin de Finnegan es mayor.

Se revisaron varios artculos (Martha A. Q. Curley, Major Michael T. y R.

Cherie Robertson) quienes utilizaron la escala de Finnegan pero sin realizar

clasificacin alguna asumiendo sndrome de abstinencia a una puntuacin mayor a 7

(siete). (70 -72)

Ha predominado entre los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidado

Intensivo Peditrico que estn incluidos en nuestro estudio, el sexo femenino en un

77% y la edad ms afectada corresponde a los menores de un ao.


Pgina 48

Los pacientes incluidos en nuestro estudio en su gran mayora presentaron

diagnsticos graves (sepsis 65%) habiendo recibido ventilacin mecnica,

inotropicos y sedacin continua con lo cual se favoreca, mayor estada en la terapia

y con ella la aparicin del sndrome de abstinencia, comparando con un articulo de

Major Michael T. en donde predomino la patologa cardiaca y siendo tan solo 6%

las ocasionadas por sepsis. (71)

Se ha realizado el tratamiento para el Sndrome de Abstinencia con varios

esquemas de acuerdo a la disponibilidad del servicio con lo cual se consiguieron

reducir el sufrimiento del paciente. En las bibliografas descritas se nombran

esquemas para tratar el Sndrome de Abstinencia:

Benzodiacepinicos con Lorazepan (0.05 a 0.1 mg/kg)

Opiodes con Metadona (0.1 a 0.2 mg/kg. Dosis mxima 10mg).

El servicio de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital Nacional de Itagua

esta realizando protocolos para un mejor diagnostico y tratamiento de pacientes con

Sndrome de Abstinencia, que en ocasiones es difcil de cumplir por no contar con

recursos financieros para adquisicin de frmacos indicados, por ello la utilizacin en

algunos de los pacientes de ms de dos drogas para el tratamiento del sndrome de

abstinencia.


Pgina 49

CCAAPPIITTUULLOO VV


Pgina 50

Conclusin

La utilizacin de la escala de Finnegan para detectar el Sndrome de

Abstinencia en la Unidad de Cuidado Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de

Itaugu fue til para el diagnostico, tratamiento y el bienestar del paciente.

No existe protocolo nico de tratamiento, cada paciente debe ser

individualizado segn la respuesta que presente a los frmacos.


Pgina 51

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFAA


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Pgina 60

AANNEEXXOOSS


Pgina 61

Anexos


Pgina 62

Escala de Finnegan para abstinencia.

Signos y Sntomas

Puntaje Sntomas y Signos

Puntaje

Llanto continuo Excesivo

2 3

Fiebre 37,8 - 38,3 > 38,3

1 2

Sueo despus de alimentacin < a 1hora < a 2 horas < a 3 horas

3 2 1

Frecuencia respiratoria > a 60 > 60 con retraccin

1 2

Reflejo de moro hiperactividad Muy hiperactivo Aumento del tono muscular Bostezo frecuente Escoriaciones Convulsiones Sudoracin Cutis marmrea Prurito nasal Aleteo nasal

2 3 2 1 1 5 1 1 1 2

Temblores Grave Moderada Leve Sin temblor Succin excesiva Come poco Regurgitacin Vmitos Heces pastosas Heces liquidas

4 3 2 1 1 2 2 3 2 3

Edad Das de

Internacin

ARM Inotrpicos Diagnostico Drogas

Usadas

Tiempo de

Sedacin

Escala de

Finnegan


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GGLLOOSSAARRIIOO


Pgina 64

GLOSARIO

Anestesia: es un estado inducido por drogas en que hay perdida total de la

conciencia no habiendo respuesta a los estmulos dolorosos . Ocurre depresin

respiratoria y ausencia de actividad neuromuscular, siendo necesario el soporte

respiratorio.

Ansiedad: angustia o intranquilidad que acompaa a la enfermedades agudas.

Benzodiacepinas: son drogas con propiedades sedativas, hipnticas, ansiolticas,

anticonvulsivante y relajante muscular Su mecanismo de accin es por aumento

de neurotransmisores inhibitorios que se unen a los receptores GABA causando

hiperpolarizacion y resistencia a la excitacin neuronal .

Conciencia: conocimiento interior de la existencia propia y de sus

modificaciones.

Convulsin: movimiento y agitacin preternatural y alterada de contraccin y

estiramiento, de uno o mas miembros o msculos del cuerpo.

Dependencia: condicin caracterizada por alteraciones orgnicas funcinales que

ocurren cuando, luego de la utilizacin continua de una droga su administracin

es interrumpida o cuando se utiliza un antagonista.

Dolor : impresin penosa experimentada por un rgano parte que es trasmitida al

cerebro por los nervios sensitivos.

Estimulo: agente que produce una reaccin trfica o funcional en un tejido

irritable.

Hiperactividad: actividad exagerada.


Pgina 65

Hipertona: tensin exagerada, especialmente tono muscular, espasticidad, rigidez.

Inotrpicos: son frmacos que ayudan cuando la fuerza o energa de las

contracciones musculares estn afectada , dcese de los nervios cardiacos que

influyen positiva o negativamente sobre la musculatura cardiaca .

Miedo: reaccin ante un peligro externo real, en oposicin a angustia, que el

mismo fenmeno sin objeto real.

Opioides: son derivados de la morfina actan en receptores opioides (mu, kappa,

delta y sigma), provocando analgesia y sedacin sin causar amnesia.

Percepcin: recepcin de los centros nerviosos de una impresin de los

sentidos.

Prurito: sensacin particular que insita a rascarse.

Regurgitacin: reflujo de un liquido en direccin contraria, especialmente

emisin de lquidos o slidos por la boca procedente del estomago o esfago.

Sedacin Moderada: es un estado inducido por drogas en la cual el paciente

presenta respuesta verbal con o sin estimulo tctil .La va area esta conservada

con ventilacin espontnea .

Sedacin Mnima: es un estado inducido por drogas durante el cual el paciente

responde normalmente manteniendo conservada los las funciones cardiovasculares

y respiratorias.

Sedacin Profunda: es un estado de inconsciencia inducido por drogas en la

cual el paciente no presenta respuesta verbal adems pierde los reflejos

protectores . Solo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos. Las funciones


Pgina 66

cardiovasculares estn generalmente mantenidas, en cuanto que el soporte

respiratorio es necesario.

Sedacin: sosegamiento o produccin de un efecto calmante.

Sedante: agente o medicamento que calma el dolor.

Sndrome de Abstinencia: Es el conjunto de signos y sntomas de naturaleza fsica

concurrente con la retirada o disminucin de la droga sedativa o analgsica,

principalmente en pacientes que desenvolvern tolerancia

Temblor: agitacin morbosa involuntaria, repetida y continuada del cuerpo o de

una parte , debida a diversas causas.

Tolerancia: es la necesidad del aumento progresivo de las dosis de la droga a lo

largo del tiempo , para obtener un mismo efecto.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

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