U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT La Defibrillazione in Età Pediatrica Agata Privitera...

U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

La Defibrillazione in Età Pediatrica

Agata PriviteraU.O.C. di Cardiologia Pediatrica

dir. Prof. Francesco De LucaA.O.U. Policlinico-Vittorio

Emanuele Catania


• Incidenza:

In età pediatrica è un evento meno frequente rispetto all’adulto, circa un decimo si verifica 1-2 per 100 000 bambini anno

Arresto Cardiaco

Definizione:

L'arresto cardiaco (A.C.) è una condizione di morte clinica reversibile che, se non adeguatamente trattata, è destinata ad evolvere in morte biologica irreversibile a causa della ipo-ossigenazione cerebrale

Obiettività clinica:

Perdita di coscienza, Apnea o Gasping e Assenza di polso centrale


Cause di Arresto Cardiaco Eziopatogenesi

Malattia

Respiratoria infezioni, bronchiolite,

asma, corpo estraneo

Perdita di LiquidiEmorragia

gastroenteriti ustioni

Insufficienza respiratoria

Arresto Respiratorio

Insufficienza circolatoria (Shock)

Il ritmo che precede l’arresto è più spesso la Bradicardia

Depressione

Respiratoria convulsioni avvelenamenti traumi cranici

Maldistribuzione di Liquidi

Shock settico, anafilassi

shock cardiogeno

Asistolia 70%

PEA 20%

In età pediatrica l’arresto è di solito secondario ad una profonda ipossia/asfissia


Eziopatogenesi: Arresto Cardiaco Primitivo

L’arresto per una patologia intrinseca primitiva cardiaca, diversamente dell’adulto, ha una incidenza minore in età pediatrica. Si verifica maggiormente in bambini con:

Il ritmo dell’Arresto primitivo, ad esordio

improvviso, è la Fibrillazione ventricolare

Tachicardia Ventricolare senza polso

• Cardiopatie congenite in fase pre/post operaratoria

• CMI, CMD

– malattie cardiache

strutturali :

• Sindrome del QT lungo • Sindrome del QT corto• Sindrome di Brugada

– aritmie su base genetica

• Ipossiemia acuta, Ipotermia, Acidosi, Squilibrio Elettrolitico, Tossici (antidepressivi triciclici, alte dosi di digossina)

– cause non congenite


– I ritmi cardiaci che caratterizzano L’ARRESTO CARDIACO

– Non Defibrillabili

90%

– Asistolia o– Bradicardia < 60 bpm senza segni di

circolo 70%

– Assenza di attività elettrica “ventricolare*” e “quindi”

meccanica§ * possibile trovare un’attività atriale § essenziale

un rapido controllo degli elettrodi, dell’ampiezza del

tracciato

– PEA 20%

– Attività elettrica organizzata in assenza di

attività meccanica “polso” L’ECG presenta un ritmo lento o tachicardico con complessi stretti o larghi

– Defibrillabili 20%

– Fibrillazione

Ventricolare 7-19%

– Ritmo caotico, disorganizzato a

partenza dai ventricoli;

impossibile calcolare la

frequenza cardiaca

– Tachicardia Ventricolar

e Senza Polso

– Ritmo regolare a complessi larghi FC 120-400

LINEE GUIDA ERC/AHA 2010http://www.resuscitationjournal.com

http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S909

http://www.resuscitationjournal.com/

http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S909


Le Linee Guida AHA 2005-2010

Raccomandano la defibrillazione anche nella

Tachicardia Ventricolare Polimorfa, anche se non presenta segni di arresto, ma è associata a segni di shock (bassa gittata cardiaca, scarsa perfusione) con polsi centrali palpabili deve essere trattata come una FV• shock non sincronizzato a dosi di defibrillazione

• Questo perché la sincronizzazione non riconosce il QRS nella TV polimorfa


Cosa è la defibrillazione?

È una depolarizzazione, in asincrono, atta ad

annullare l’attività elettrica caotica ed

inefficace e consentire la ripresa di un ritmo

cardiaco spontaneo organizzato con ripresa di

regolari depolarizzazione del miocardio


Tipi di Defibrillatori

– Defibrillatore manuale

– Sicuro ed efficace per

età neonatale e pediatrica

– L’operatore decide i Joule

da erogare

– Da avere in strutture

ospedaliere coinvolte

nella gestione dell’arresto pediatrico

– Defibrillatore semiautomatico (DAE)

– Sequenze e Joule da erogare sono pre-

impostate• riconoscere il ritmo

cardiaco• segnalare al soccorritore

se è indicata l’erogazione di una scarica elettrica, in caso di “ritmo defibrillabile”

• erogare la scarica elettrica

– In dotazione ai servizi di

soccorso medico

d’urgenza

– Defibrillatore intracardiaco ACC/AHA/ESC 2006

– Calasse I Evidenza C

– - Pz sopravvissuti ad un arresto cardiaco dopo esclusione di cause reversibili e ottimale terapia medica

– - Pz ad alto rischio sia per morte cardiaca improvvisa o per aritmia ventricolare sostenuta su base genetica (difetti canali ionici o cardiomiopatia)

– Classe IIa Evidenza B

– Con aritmie ventricolari sostenute

associate a ridotta (FEVS< del

35%) e in terapia medica cronica

ottimale

– Defibrillatore indossabile

– Life-Vest* 2002 approvato da FDA

– Ponte al defibrillatore impiantabile

– Consente di valutare il rischio

aritmico in paziente a rischio

potenziale

– Prevenzione primaria FEVS <

35% – Prima o post

cardiochirurgia; recente diagnosi

di cardiomiopatia; in pz in lista per

trapianto cardiaco– ICD contro-

indicazione– ICD espianto* Se rilevato un ritmo a rischio, il dispositivo avverte il paziente prima di fornire la

scarica, permettendo al paziente cosciente di ritardare la stessa. Se il paziente diventa incosciente, il dispositivo rilascia la scarica per il ripristino del ritmo normale


Defibrillazione in età PediatricaLinee Guida ERC/AHA 2010 e

Differenze


Sequenza di eventi nell’arresto Cardiopomonare

Linee Guida ERC 2010

– Un solo Soccorritore

– Il DAE/defibrillatore manuale vanno collegate al

appena disponibile

– Richiesta di aiuto e di

DAE/defibrillatore manuale dopo il 1

minuto di RCP

– Imediatamente nel caso di

arresto testimoniato o pz

cardiopatico

La catena rianimatoria della sopravvivenza dell’ERC applicata ai bambini prevede

1. Prevenzione mediante riconoscimento del problema e richiesta di aiuto al SEM

2. Applicazione e quindi conoscenza della sequenza di PBLS

3. Defibrilazione precoce se indicata


Linee Guida ERC e AHA 2010

• Le linee guida ERC/AHA 2005 e successive 2010 raccomandano, anche nel bambino, un singolo shock seguiti da due minuti RCP prima di controllare polso e ritmo, invece delle tre scariche consecutive (se necessarie) prima di controllare il polso.

Questo perchè:– Interruzioni frequenti delle compressione toraciche erano

associati a disfunzione miocardica e ridotta sopravvivenza post-rianimatoria

– Efficacia del primo shock è generalmente superiore al 90%, bassa per gli shock successivi

– In caso di mancata risposta allo shock è più necessaria la RCP


Algoritmo Pediatrico ERC per Ritmi Defibrillabili Defibrillatore manuale

Correggere cause reversibili4 I) Ipossia 4 T) Tamponamento

Ipovolemia TossiciIpo/iperkaliemia TromboemboliaIpotermia Tension pneumothorax

RCP deve continuate sino all’arrivo di un defibrillatore

reperimento di un accesso venoso non deve ritardare la defibrillazione


– Dur

ante

RC

P e

– Rit

mi D

efib

rill

abil

i– Se il ritmo passa da uno

Defibrillabile ad uno – NON Defibrillabile

– passare al protocollo dei ritmi NON Defibrillabili

– Se la defibrillazione ristabilisce un Ritmo

– valutare polso e perfusione

– continuare con le cure – Post- Rianimatorie

– Se FV riprende dopo successo della defibrillazione

– Nuova RCP e somministrare bolo di Amiodarone prima

della nuova Defibrillazione e continua con Amiodarone in

infusione

– RCP e Defibrillazione devono continuare sino a quando c’è

un Ritmo Defibrillabile

Solo l’arresto in ritmo NON Defibrillabile per oltre 20

minuti (se neonato 10 minuti) in assenza di causa reversibile, e con RCP in corso costituisce motivo

di abbandono della rianimazione


Si Accende il DAE, si applicano le placche e si seguono le istruzioni acustiche/visive

Continuare la Sequenza sino a: • Arrivo soccorso avanzato• Comparsa di respiro spontaneo del bambino• Esaurimento del soccorritore

• Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima quando: • il DAE sta analizzando il ritmo• si preme il pulsante di scarica

• se presente ritmo defibrillabile

• Allontanare fonte di O2

Avvertenze: Sicurezza Ambiente

Algoritmo Pediatrico per Ritmi Defibrillabili Defibrillatore semiautomatico DAE Linee Guida ERC/AHA


Defibrillazione Sicurezza

–Superfici Bagnate

– spostare il paziente in

superficie asciutta

– rimuovere abiti bagnati ed asciugare il

torace

–Oggetti Metallici

– assicurarsi che le placche non siano in contatto con oggetti

metallici e medicazioni transdermiche

– In caso di PM cardiaco posizionare gli elettrodi ad

almeno 12 cm

–Sicurezza astanti:

l’operatore è responsabile dei

presenti– Rischio

aritmogenico e danno micardico per erogazione di scarica elettrica a

persona sana


– Due soccorritori

– Quando il DAE

analizza il Ritmo

– Quando si deve premere il pulsante di

Scarica

– Ridurre al minimo le interruzioni delle

compressioni a max 5s

– RCP anche durante la carica del

defibrillatore manuale.

– Per Il DAE interruzione della

RCP solo:


ConsiderazioniIn età pediatrica l’arresto cardiaco è causato, prevalentemente da Ritmo “Non Defibrillabile” Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto all’adulto

DAE e Arresto CardiacoPrima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000:

La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aaIncidenza di F.V.• Come causa A.C. fuori dall’ospedale

era del 19-24% • In questo studio venivano esclusi le

morti per SISD

• In altro studio era del 6-10%• In era incluso l’arresto per SISD

Smith BT, Ventricular fibrillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med 2006;13:525

IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di soccorso medico d'urgenza

Razionale dell’uso del DAE• Questo 20% si giova della Defibrillazione unica procedura efficace

È stata dimostrato:1. Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini

2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock


• Trials hanno dimostrato che i DAE sono:– estremamente precisi nell’analisi del ritmo oltre che su paziente adulto

anche nel paziente pediatrico– molto sensibili e specifici per individuare il ritmo “defibrillabile” della FV

1. Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini

Entrambi gli algoritmi (sensibilità, specificità) erano meno sensibili a rilevare il ritmo (molto raro) della TV, ma comunque, abbastanza specifici, non scambiano, altri ritmi “Non defibrillabili” come TV e quindi raccomandare uno shock inappropriato


somministrare la minima dose efficace, in grado di ripristinare il normale ritmo cardiaco, senza essere essa stessa causa di danno cardiaco

2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock

possibili complicanze: tachidisritmia danno miocardico

Qual è la dose efficace di defibrillazione?

Dosaggi maggiori a quelli correntemente usate in ambiente ospedaliero con il defibrillatore manuale (4 J/Kg) hanno defibrillato con successo bambini senza effetti collaterali significativi

Una dose di 9J/kg è accettabile, in quanto la defibrillazione è l’unico trattamento efficace per la FV o TV senza polso


• Energia erogata dai DAE in commercio:– DAE con placche per adulti monofasici 300-360J (prima generazione)– DAE con placche per adulti bifasici 150-200J (più diffusi)

• Placche pediatriche bifasici 50 -75J

• È consigliabile utilizzare quest’ultima opzione per i bambini di età da uno a otto anni, o peso inferiore ai 25 kg e 127 cm di altezza

DAE e Joule Erogati

Uso DAE nell’arresto pediatrico Linee Guida ERC/AHA

• Le L.G. 2005 ribadite dalle L.G. 2010 raccomandano l’uso del DAE nei bambini, in arresto, di età superiore ad un anno di età – Utilizzando, se possibile, placche pediatriche nei bambini da 1a 8 anni – Se non disponibili, procedere comunque con un DAE per adulti – DAE con placche per adulti sono da utilizzare per bambini > 8 anni


Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. ERC

• Quando possibile, preferire un defibrillatore manuale• Attualmente non prove sufficienti a sostenere una raccomandazione

a favore o contro l'uso del DAE in bambini di età inferiore ad 1 anno. Questo perché a questa età:– hanno frequenze così alte che potrebbero essere scambiate con ritmi

defibrillabili – l’incidenza di ritmi defibrillabili è moto più rara– può essere accettato solo se nessuna altra soluzione disponibile in circostanze

particolari (cardiopatia congenita)

Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. AHA


Risultati:

DAE e tipo di onde• Da 1 a 8 anni i risultati migliori, sono stati ottenuti, in termini di:

sopravvivenza a 24 ore, effetti neurologici, e funzione ventricolare, • con l’utilizzo di DAE bifasici e dosaggio attenuato • in alternativa con DAE bifasici con placche per adulto • Questi ultimi anche se con risultati meno ottimali, rispetto al dosaggio attenuato,

sono risultati comunque superiori rispetto ai vecchi DAE monofasici a qualsiasi energia utilizzata

Defibrillatore manuale• preferire shock bifasici ai monofasici comunque accettabili

Defibrillatori tipo di ondeIl DAE con onda “bifasica esponeziale tronca” rispetto alla monofasica modifica la durata della prima e della seconda fase d’onda in base alla impedenza riscontrata, cioè alla resistenza del corpo, ottimizzando la quantità di energia utilizzata e riducendo il danno miocardico


Futuro

• In sperimentazione su animali altre forme d'onda multifasica (trifasica, quadrifasica)dati preliminari suggeriscono che le forme d'onda multifasiche consentono di defibrillare a energie più basse e indurre una minore disfunzione miocardica post-shock

• In progettazione DAE che rilevano frequenza e profondità delle compressione toraciche che porterebbero a migliorare la RCP


Successo della Defibrillazione – Il successo della defibrillazione richiede il passaggio di sufficiente corrente elettrica (ampere), attraverso il cuore

– L’efficacia della scarica elettrica dipende da:

– Energia (joule) Erogata

– Soglia di Defibrillazione

– Stato metabolico e durata della

FV/TV

– Impedenza (ohm), resistenza

al flusso di corrente

– Dimensioni piastre

– Conduttività tra piastre e

cute – Posizione

piastre– Pressione

PiastreImportante per raggiungere il successo della defibrillazione ridurre al minimo l’impedenza


Dimensione Piastre Domande?

Qual è il rapporto tra la dimensioni delle placche e impedenza?

– Più grande è la dimensione della placca, tanto minore sarà l'impedenza

Qual è la dimensione ottimale delle placche adesive?

– La misura più grande, che consente un buon contatto con il torace e una buona separazione tra le due placche adesive minimo 2.5 cm (un pollice)

Perché le placche non devono venire mai in contatto tra di loro?

– Perché si crea cortocircuito e una < quantità di energia attraversa il cuore


Posizione Piastre Domande?

Come devono essere posizionati le placche adesive?– posizionate in modo tale che il cuore si trovi tra di loro– L’ideale è quella anteriore-posteriore. Però è la meno praticata

perché interferisce con le manovre di RCP

Qual è la posizione standard delle placche adesive?

– Una placca adesiva in alto a destra sotto la clavicola, l'altra a sinistra del capezzolo di sinistra, nella linea ascellare anteriore

Quando utile la posizione anteriore-posteriore? – Quando un bambino da 1 a 8 anni deve essere defibrillato con

placche adesive grandi da adulto


• La placca di sinistra deve avere il suo asse maggiore verticale come la destra – Purchè non raggiunga l’addome, in questo caso preferire la posizione orizzontale

• Le placche devono essere ben pressate sul torace in modo da evitare intrappolamento d’aria tra le placche e la cute

• Sebbene le placche siano etichettate come destra e sinistra, non ha importanza se vengono invertite. Quindi in caso di inversione, le placche non devono essere rimorsi e corrette. Questo può:– far perdere tempo alla RCP– causare perdita di aderenza e quindi > impedenza

Quali altri accorgimenti per aumentare l’efficacia della scarica?

Domande?


Defibrillatore manuale 4 J/KgPressione Piastre– Defibrillatore Manuale

– attivato in modo – NON-Sincronizzato

– Possono – essere usate

– Placche Autoadesive

– Vantaggio – operatore

mani libere

– Piastre manuali – per peso bambino

< 10 Kg o età < 1 anno – Pressione 3 Kg

– Piastre pediatriche

(4.5 cm)

– Piastre manuali – per peso bambino

> 10 Kg o età > 1 anno – Pressione 5 Kg

– Piastre da adulto (8-12

cm)


Key Points:

1. Ridurre al minimo le sospensioni delle compressioni toraciche Interruzione solo per: a. ventilazione-valutazione ritmo-scarica

b. continuare durante applicazione placche e

c. durante la carica con il defibrillatore manuale

2. Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate singole scariche con defibrillatori preferibilmente bifasici, accettabili anche i monofasici

3. Il DAE è raccomandato dal primo anno di vita perché sicuro ed efficace per valutazione ritmo e dosaggio dello shock

1. Dall’uno a otto anni preferire placche pediatriche

4. Ancora incertezze per età inferiori ad un anno controindicazione NON ASSOLUTA


Conclusioni

• Corsi di RCP dovrebbero essere regolarmente organizzati e defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) dovrebbero essere forniti:

agli operatori di tutte le strutture in cui ruotano bambini (scuole, palestre etc.), e ai familiari di bambini con precedente e/o ad alto rischio di arresto cardiaco

• L’impiego routinario del DAE, inoltre, potrebbe consentire di raccogliere dati utili alla comprensione dell’eziologia dell’arresto cardiaco pediatrico e di verificare la effettiva incidenza di FV

La defibrillazione precoce, assieme a una BUONA RCP, ha migliorato l’outcome degli arresti per FV, in campo pediatrico, anche, fuori dall’ospedale


GRAZIE

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