neuroanestesia pediatrica

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  • Anestesia e neurochirurgia pediatriche

    Dr. Dino PedrottiU.O. Anestesia- T.I.Ospedale S. Chiara Trento APSS

  • there being more differences between a 2 day-old and a 2 year-old, than a 2 year-old and a 20 year-old. (Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

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  • its not going to sleep that countsits waking up intact. (Anonimo)Neuroanestesia pediatrica: unica,applicazione clinica su fisiopatologia del S.N. con potenziale, profonda influenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranicoOttimizzare intervento chirurgico con qualita outcome

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  • Anatomia

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  • Anatomia/neurochirurgia Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra anestetici e fisiologia cerebrale Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il nostro cervello cresce, in termini di peso, dell 80%Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologo

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  • Anatomia cranio,cervello,midolloNascita 330 gr circa = 10-15% totaleEntro 6 mesi raddoppio1 anno 900 gr12 anni 1200-1400 gr = 2%Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali si fondono in adolescenza)

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  • Anatomia cervello

    Nascita numero neuroni quasi completa (crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione); numero globale cellule= 25%Crescita differenziata (es cervelletto: completa in 1 anno, corteccia e midollo poi)Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor 10-15%Superficie cranio 25% (doppia di adulto)

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  • Fisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)

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  • CBF=20% gittata=20% glucosio=20% ATPDeposito glicogeno cerebrale 3 minutiMuscolo 10x e fegato 100x per unita di massaConsumo glucosio a 6 anni= 6,8mg/100gr/ (adulto 3,5)Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni= 5,8ml/O2/100gr/ (adulto 5,5)Aumentato metabolismo in bambini

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  • CBFCerebral Blood Flow nelle varie fascie di eta

    40ml/100gr/ neonato90ml/100gr/ 6mesi100-110ml/100gr/ 3-4 aa80ml/100gr/ 9 aa50ml/100gr/ adulto

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  • CBF dipende da:CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2CPP =MAP press.venosa cer. con cranio intatto=ICPPaCO2PaO2Altri fattori

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  • Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori pressori)

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  • CBF, CPP e ischemia cerebraleCBF CPPml/100gr/ mm/Hg

    50 100

    EEG normale

    25 50

    20 40 sofferenza neuroni/EEG anomalo 15 30 attivita elettrica k.o./EEG piatto

    10 20 stato di penombra morte cerebrale CBF a 15 ml/100gr/=cessa att. elettricaCBF 6-15=energia solo per integrita cellulare,no att. sinaptica, penombraCBF

  • CBF resta uguale con MAP:40-90 mm/Hg neonati (animali)Non nota appieno bambini50-150 adulti

    Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)

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  • se CBF sopra/sotto i limiti ?

    Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion Pressure)

    Se CBF = ipossia/ischemia cerebrale

    Se CBF = edema (emorragia)

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  • CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2) nelle varie fascie di eta

    2,3 ml/O2/100gr/ neonato5,2 3/12 anni3-4 adulto

    Bambini =aumento metabolismo = piuveloce ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

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  • CO2 CO2 = vasodilatazione CO2 = vasocostrizioneTra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= 4% CBFSopra 80 scarsa risposta vasodilatatoriaSotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice (neonato variazioni a 15 mm\Hg)

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  • O2CBF meno sensibile variazioni O2CBF non se O2 non a 50 mm\Hg (poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Neonato risposta pronta (maggiore affinita O2 Hb fetale? Eta sconosciuta quando risposta = adulto)

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  • Altri fattori/variabili su CBF Ematocrito = viscosita= meno CBF

    Temperatura = CBF e CMRO2

    Immaturita simpatico neonatale (vasoparalisi fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)

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  • ICP (IntraCranialPressure)

    Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)Bambini 2-4 mm/HgAdulti 8-18 mm/HgNB valori da supino (eretto= -10mm/Hg adulto)

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  • Compliance intracranica

    ICP mm/hg

    80

    60

    40

    20

    0 volume intracranico

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  • Obbiettivo neuroanestesia

    Controllo di CBF e CBV (CerebralBloodVolume = controllo ICP, protezione cervello

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  • Manovre neuroprotezione

    Testa sollevata 30=drenaggio venoso, ICPVentil. controllata PaCO2 = o Miorilassamento no tosse,movimenti ICPAntiipts/diur. % edema,ischemia, emorragia Anticonvulsivi epilessia e ICPIpotermia CMRO2 e CMRglucosio

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  • Farmacologia

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  • NeurofarmacologiaNeonato= immaturitamielinizzazione e BEE (permeabilita farmaci liposolubili,
  • Farmaci anesteticiENDOVENOSI = alterano poco CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, 50-60% !), oppioidi ok

    INALATORI = vasodilatatori (minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica compromesse)

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  • Alogenati, CBF, bambini risposta vapori in pediatriaMassima vasodilatazione cerebrale a minori %Desfluorane: basso coefficiente ripartizione ma massimo effetto vascolare Sevo e isofluorane OK

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  • Anestetici: CMRO2, CBF,ICP

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  • MAC, attivita midollareMAC puo non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente)Ratti decorticati: MAC=animali saniSe circolazione corticale e midollare separate: livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimentoAttivita: anestesia midollo attivita corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)

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  • CurariDepolarizzanti: succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza

    Non depolarizzanti: attenzione a sensibilitase assunzione acuta anticovulsivanti, resistenza se assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)

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  • Vasodilatatori, ipot. controllata (raro)Vasodilatatori diretti: CBF e ICP, nitroprussiato 1//kg/ okVasodilatatori indiretti: = CBF e ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo 0,05-0,1mg/kg , esmololo 100-500/kg poi 50-300/kg/, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)

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  • Anestesia

    Pre-operatorioIntra-Post-

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  • Pre-operatorio

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  • Valutazione preoperatoria

    Anamnesi-esame obiettivoSegni ridotta compliance o ICPRischio rigurgito/aspirazionePosizione pz. su letto operatorioEsami ematici

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  • Anamnesi, e.o., posizione sedutaFarmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi (pre e post,soppressione asse surrenalico)E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)

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  • GCS pediatrico3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto)Eta < e > di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 anno)Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita )M4 segno + affidabile di funzione cerebrale

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  • Compliance intracranica

    ICP mm/hg

    80

    60

    40

    20

    0 volume intracranico

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  • compliance,ICP

    Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita) vedi tab. successivaGCS pediatrico correlato con outcomeIn adulto GCS

  • Segni ipts cranica lattanti e bambini

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  • Rischio rigurgito, aspirazione

    Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero vomito protratto = ipts induzione rapida= urgenza

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  • Esami ematiciEmocromo, coagulazione, funzione epatica e renaleElettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH)Prova crociata(Visita ca