Revista Médica PubEpoc. Núm 3.

7/30/2019 Revista Mdica PubEpoc. Nm 3.

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Director

Marc Miravitlles

Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)

Hospital Clnic de Barcelona

Pere Almagro Mena

Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle Rubio

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.

Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)

Cristbal Esteban Gonzlez

Hospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Cruz Gonzlez Villaescusa

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Jos Luis Izquierdo Alonso

Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Jos Luis Lpez-Campos

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Jos Antonio Quintano Jimnez

Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Miguel Romn Rodrguez

Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)

Juan Jos Soler-Catalua

Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano Ortiz

Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres Tajes

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

(Navarra)

Comit editorial

Editorial Glosa, S.L.

Avinguda de Francesc Camb, 21, 5.aplanta - 08003 BarcelonaTelfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

Periodicidad semestralISSN: 2014-3796Depsito legal: B-33.330-2011Soporte vlido

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Las hospitalizaciones por descompensacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al ao inferior a la observada tras uninfarto agudo de miocardio. Adems, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo quesugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.

Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta poblacin pasan por la prevencin de las agudizacio-nes, as como por la optimizacin del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a laprevencin, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betami-

mticos de larga duracin, del tiotropio o, ms recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuenciade estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad.

Durante la hospitalizacin, adems del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistmicos, el usode antibiticos y ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), en los casos en que estn indicados, han demos-trado tambin una reduccin de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un42% la necesidad de intubacin y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria1.

Tras el alta hospitalaria, la optimizacin del tratamiento broncodilatador parece asociarse tambin a unmejor pronstico. Aunque no existen ensayos clnicos aleatorizados en esta poblacin concreta, la abstrac-cin de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios sealan una mejora de la supervivencia. As, en elensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 aos del uso de salmeterol, flu-

ticasona o la combinacin de ambos frente a placebo, se observ una reduccin de la misma del 17,5%,aunque no se lleg a alcanzar significacin estadstica (p = 0,052). Cabe sealar que en este estudio se exclu-y a los pacientes con una mejora del volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracinforzada (FEV1) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente eltratamiento con corticoides inhalados puede ser ms til) y que la mortalidad real observada para el gru-po placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamao muestral (17%), por lo que probable-mente el estudio careca de la potencia suficiente2. En otro gran ensayo aleatorizado el estudio UPLIFTse compar el tratamiento con tiotropio frente a placebo, aadidos a la medicacin habitual de los pacien-tes. La variable principal de estudio fue la prdida de funcin pulmonar, mientras que la mortalidad se inclu-

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EDITORIAL

Ha mejorado el pronstico del paciente ingresadopor enfermedad pulmonar obstructiva crnica?PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mtua de Terrassa (Barcelona).


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PUBEPOC - HA MEJORADO EL PRONSTICO DEL PACIENTE INGRESADO POR ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA?

y como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuy la mortalidad por todas las causas, tanto alvalorarlo por tratamiento activo como en el anlisis por intencin de tratar al acabar el perodo de trata-

miento activo. Sin embargo, la significacin estadstica se perda al realizar el anlisis por intencin de tra-tar al finalizar el estudio un mes ms tarde, en parte por las prdidas de seguimiento en este perodo3.Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a

complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta ms de dosveces en las semanas posteriores a una exacerbacin, probablemente por el aumento de la inflamacin sis-tmica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectiva-mente a partir del anlisis de grandes bases de datos apuntan a una disminucin de la mortalidad en los3 meses posteriores a la hospitalizacin en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II)o -bloqueantes4.

Dado que no sera tico privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el

manejo de la EPOC o de las patologas asociadas, es difcil que en los prximos aos asistamos a ensayosclnicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidenciacientfica se halla limitada a la comparacin entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo recien-te, realizado en nuestro pas y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 aos entre doscohortes de pacientes hospitalizados por exacerbacin de la EPOC, con 6 aos de diferencia entre ellas,demostr una disminucin de la mortalidad del 20% en la cohorte ms reciente. Este estudio fue realiza-do en un nico centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de laenfermedad y la presencia de comorbilidades. El nico factor relacionado estadsticamente con la disminu-cin de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duracin y del trata-miento con frmacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohor-

te ms reciente5

. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nrdico en el que se comparaba tambinla supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 aos de diferencia6.Podramos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia cientfica sobre

la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada,tanto durante la hospitalizacin como en los meses posteriores.

Bibliografa1. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and

metaanalysis. Chest. 2008;133:756-66.

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Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) se define por la presencia de obstruccinno reversible al flujo areo, y su gravedad se clasifi-ca segn la Normativa GOLD en funcin del gra-do de dicha alteracin1. Sin embargo, es una enfer-

medad heterognea, en la que pacientes con el mismoestadio de gravedad pueden tener presentaciones cl-nico-radiolgicas muy diferentes2,3. Los resultadosrecientemente publicados del estudio ECLIPSE con-cluyen que las manifestaciones clnicas de la EPOCson inconstantes, y que el grado de limitacin al flu-jo areo no capta por completo la heterogeneidadde la enfermedad3. En este sentido, en los ltimosaos ha emergido un inters creciente en poder carac-terizar a los pacientes con EPOC en funcin de di-versos fenotipos. Se define fenotipo como una ca-racterstica o conjunto de caractersticas de laenfermedad que es/son capaces de diferenciar indi-viduos con EPOC y que tienen relacin con par-metros clnicos, respuesta al tratamiento, progresinde la enfermedad o muerte4. Actualmente se estelaborando la nueva Gua Espaola de la EPOC(GESEPOC), que presentar un enfoque novedosoen cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-

pos con distinta repercusin clnica, pronstica yteraputica: 1) enfisema-hiperinsuflado;2) overlapo mixto EPOC-asma, y3) agudizador5. Este ltimofenotipo agudizador, definido como aquellos pacien-tes con EPOC que presentan dos o ms exacerba-ciones al ao, es el que posiblemente est asociadoa la presencia de bronquiectasias6.

Las bronquiectasias son dilataciones anormalese irreversibles de los bronquios, con alteracin delepitelio ciliar, que suelen cursar con infecciones res-piratorias de repeticin y pueden desarrollar coloni-zacin bronquial crnica por microorganismospotencialmente patgenos (MPP). No son una enfer-medad en s mismas, sino la consecuencia final dediversas patologas que ponen en marcha mecanis-mos fisiopatolgicos que lesionan la barrera muco-ciliar y finalmente la pared bronquial. Una impor-

tante proporcin de pacientes con EPOC presentaexacerbaciones infecciosas cuya frecuencia aumentacon la gravedad de la enfermedad. En su evolucinpueden presentar expectoracin purulenta persisten-te y desarrollar colonizacin bronquial crnica porMPP, por lo que en fases avanzadas su cuadro cl-nico es superponible al de los pacientes con bron-quiectasias. En este subgrupo de pacientes con EPOCy exacerbaciones infecciosas es cada vez ms frecuen-

ARTCULO DE REVISIN

Bronquiectasias en la enfermedad pulmonarobstructiva crnica: amigos inseparables?DAVID DE LA ROSA CARRILLO

Mdico adjunto. Unidad de Neumologa. Hospital Plat. Barcelona.


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PUBEPOC - BRONQUIECTASIAS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: AMIGOS INSEPARABLES?

te la deteccin de bronquiectasias no visibles en unaradiografa simple de trax, gracias a la tomografa

computarizada de alta resolucin (TCAR) torcica.Esto ha despertado un progresivo inters en estudiarla asociacin entre ambas entidades, con la finalidadde favorecer el diagnstico precoz de las bronquiec-tasias y poder instaurar tratamientos diferentes a laterapia habitual de la EPOC, que suele basarse casiexclusivamente en el grado de obstruccin al flujoareo1.

Relacin estadstica entre EPOC

y bronquiectasiasLa prevalencia de la EPOC se sita en torno al9-10% de los individuos entre 40 y 80 aos y aumen-ta con la edad y el hbito tabquico, siendo ademsnotoria una elevada tasa de infradiagnstico7. Encuanto a las bronquiectasias, su prevalencia real nose conoce, ya que no se han llevado a cabo estudiosepidemiolgicos fiables al respecto. Sin embargo, seacepta que hay dos picos de presentacin, uno en laprimera mitad de la vida debido a enfermedades con-

gnitas o genticas, como la fibrosis qustica, y otropico mayor en edades avanzadas, en relacin conenfermedades crnicas o secuelas postinfecciosas8.En estas edades su prevalencia puede aproximarsea los 300 casos por cada 100000 habitantes. No obs-tante, es probable que sea muy superior por diver-sas circunstancias, como son: la posibilidad de detec-tar bronquiectasias de pequeo tamao en la TCARtorcica; la mayor longevidad de la poblacin, queconlleva mayor duracin de las enfermedades gene-

radoras de bronquiectasias; los tratamientos inmu-nosupresores para trasplantes o enfermedades sis-tmicas, y el auge de la tuberculosis. Por tanto, laEPOC y las bronquiectasias son dos de las alteracio-nes ms frecuentes de la va respiratoria, y dado quesu cuadro clnico puede ser similar, suelen ser fre-cuentes los errores diagnsticos, sobre todo en pacien-tes fumadores con infecciones respiratorias de repe-ticin e hiperreactividad bronquial.

Diversos estudios en la ltima dcada han reve-lado una gran prevalencia de bronquiectasias en

pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifrasvaran desde un 29% de pacientes estables en elmbito de la atencin primaria9, hasta un 52%de pacientes ingresados por exacerbacin de laEPOC10. Uno de los estudios de referencia es el dePatel et al., en el que se detectaron bronquiectasiasen el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volu-men mximo espirado en el primer segundo de unaespiracin forzada [FEV1] medio de 0,96 l)

11. Enuna reciente publicacin de Martnez-Garca et al.,

en pacientes en los que se descartaron otras cau-sas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%sobre 92 pacientes estables, resultando ms eleva-da en estadio GOLD III (72,5%), y ms baja perono despreciable en EPOC moderada (34,7%)12.En la mayora de estos trabajos se describen estasbronquiectasias asociadas a la EPOC como ciln-dricas, de pequeo tamao y de predominio en loslbulos inferiores (fig. 1).

A pesar de que en algunas series se incluye a la

EPOC dentro de las posibles etiologas de las bron-quiectasias, an no se ha establecido si esta relacinentre EPOC y bronquiectasias es una asociacincasual, debida al azar por ser dos enfermedades pre-valentes, o bien es una verdadera relacin causal,en la que la EPOC acta como enfermedad genera-dora de bronquiectasias. Adems, hay que tener encuenta el importante factor de confusin que es laelevada prevalencia del tabaquismo, causa principalde desarrollo de la EPOC, ya que puede haberpacientes fumadores con bronquiectasias debidas aotras causas, pero que realmente no tengan unaEPOC. Por ello es importante conocer determina-dos rasgos que pueden ayudar a diferenciar entreambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudioslongitudinales con un nmero elevado de pacientescon EPOC que permitan demostrar que la evolucinnatural de la enfermedad condiciona la aparicin debronquiectasias.

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FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologas: diferencias radiolgicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonaralrgica que muestra extensas bronquiectasias qusticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr-

nica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeas bronquiectasias cilndricas en lbulos inferiores.

A B

TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crnica y bronquiectasias

Caractersticas EPOC Bronquiectasias

Edad Raramente < 40 aos Cualquier edadMs frecuente a partir de 50 aos

Sexo Ms frecuente en hombres Ms frecuente en mujeres

Etiologa Fundamentalmente tabaco Postinfecciosas y otras40-50% desconocida

Antecedentes Tabaquismo Infecciones de repeticin

Exposicin a humos Rinosinusitisy gases Enfermedades generadoras de bronquiectasias

Tos Poco productiva Muy productiva (> 40 ml al da)(< 30 ml al da) MucopurulentoMucoso Hemoptisis

Auscultacin Roncus, sibilancias Crepitantes gruesos, roncus

Inflamacin Neutrfilos, macrfagos NeutrfilosLinfocitos T CD8+ Linfocitos T CD4+

Papel de la infeccin Secundario Primario

Bacterias ms Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzaefrecuentes Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa

Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae

Micobacterias y hongos Poco frecuentes Frecuencia en aumento

Papel de P. aeruginosa Marcador Empeora la calidad de vida y la prueba de funcin respiratoriade bronquiectasias? Mortalidad

Prueba de funcin Obstruccin crnica Obstruccin crnicarespiratoria Escasa reversibilidad Frecuente reversibilidad

Disminucin de DLCO DLCO normalRestriccin en estadios finales

DLCO: transferencia de monxido de carbono.


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Fisiopatologa

Los fenmenos fisiopatolgicos que acontecen en laEPOC son similares a los que se observan en lasbronquiectasias. Son comunes a ambas enfermeda-des la presencia de inflamacin neutroflica, que secree que es la responsable de la resistencia al trata-miento con esteroides, y tambin la presencia dediversos mediadores inflamatorios en concentracio-nes elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1, leu-cotrieno 4, factor de necrosis tumoral , molcu-las de adhesin, endotelinas, selectinas, integrinas,proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del

neutrfilo, metaloproteasas 8 y 9), as como diver-sos reactantes de fase aguda. Muchos de estos com-ponentes inflamatorios aumentan durante las exa-cerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunqueen pacientes con bronquiectasias esta reduccin esmenor, persistiendo una inflamacin residual quepuede contribuir a la progresin de la enfermedad.

Tambin hay algunas diferencias entre ambas enti-dades, como son la presencia de una mayor cantidadde factores inflamatorios de origen bacteriano en los

pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuen-te colonizacin por MPP que padecen. Otro hechodiferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en lasbronquiectasias, en contraposicin a los linfocitos TCD8+ que se observan en la EPOC. Esta presen-cia de linfocitos T CD4+, similar a la que se obser-va en el asma, es la que explicara la frecuente hipe-rreactividad bronquial de los pacientes conbronquiectasias. La presencia de macrfagos es msacentuada en pacientes con EPOC, mientras que loseosinfilos, aumentados en las exacerbaciones dela EPOC, no se conoce qu papel desempean enlas bronquiectasias. Se desconoce el patrn inflama-torio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sin-crnicas, ya que no se han realizado estudios quelo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estu-dio de Patel et al. se observ una mayor concentra-cin en esputo de mediadores como la IL-6 y laIL-8 en este tipo de pacientes11.

Muchos pacientes con EPOC moderada y gravepresentan colonizacin bronquial persistente por

MPP en fase estable, lo que condiciona una mayorrespuesta inflamatoria. Segn la teora delfall andrise de la EPOC13, tanto la carga bacteriana como lainflamacin aumentan durante las exacerbaciones,y disminuyen gracias al tratamiento antibitico y lainmunidad del paciente. Si se logra la erradicacinde los MPP, el tiempo hasta la prxima exacerbacinser mayor que si no se consigue eliminar estos gr-menes. Por otro lado, en las bronquiectasias, segnla teora del Crculo vicioso de Cole, tras una lesinpulmonar inicial se producen diversos fenmenosinflamatorios que facilitan una infeccin bronquialpersistente por MPP, con la consiguiente liberacinde productos enzimticos y bacterianos proinflama-torios que lesionan la barrera mucociliar y finalmen-te la pared bronquial14. En un reciente artculo derevisin, Martnez-Garca y Soler-Catalua15 pro-ponen una hiptesis fisiopatolgica para la forma-cin de bronquiectasias en pacientes con EPOCmoderada y grave en la que se interrelacionan ambasteoras, ya que en ambas desempea un papel prin-

cipal la infeccin bronquial persistente y la inflama-cin bronquial (fig. 2).

Pseudomonas aeruginosa,EPOC y bronquiectasias

Desde hace aos se sabe que la presencia de colo-nizacin o infeccin bronquial crnica por Pseudo-monas aeruginosaen pacientes con bronquiectasiasse asocia a una peor evolucin clnica, con una pr-

dida acelerada de la funcin pulmonar, peor calidadde vida, mayor nmero y gravedad de las agudiza-ciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, nose ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la res-ponsable de esta evolucin desfavorable o si es sloun marcador de gravedad, ya que coloniza a pacien-tes con enfermedad ms avanzada. Tampoco se haconseguido determinar si estos procesos se produ-cen tambin en la colonizacin por otros MPP como


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FIGURA 2. Hiptesis fisiopatolgica. Hiptesis fisiopatolgica para la formacin de bronquiectasias en pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada-grave, en relacin con el aumento del nmero o gravedad de lasexacerbaciones15.

Crculo vicioso de Cole para la formacinde bronquiectasias

Teora fall and rise de lacolonizacin/infeccin crnica de la EPOC

Productosenzimticos

inflamatorios

Productoslticosbacterianos

Lesinde la escaleramucociliar

Lesin de la paredbronquial

Bronquiectasias

Inflamacinbronquialpersistente

Infeccinpersistente

EPOC moderada-grave

Nueva infeccinbacteriana

Inflamacin bronquial

Intensidadde los sntomas

Cargabacteriana

Colonizacin Agudizacin

No erradicacin

Respuesta inmunitaria+

antibiticos

Erradicacin


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Haemophilus influenzae. Sin embargo, en pacientescon EPOC hay mayor controversia en cuanto al

papel que ejerce P. aeruginosa. En estudios longitu-dinales se han observado dos tipos de aislamientosde P. aeruginosa: como causante de una exacerba-cin de la enfermedad o como colonizacin bron-quial crnica. En ambos casos suele tratarse depacientes con FEV1 < 30%, con un bajo ndiceBODE (Body mass index, Obstruction, Dispnea yExcercise), que han requerido hospitalizaciones recien-tes, que han recibido tandas de corticoides y/o anti-biticos en los meses previos o que han requeridointubacin orotraqueal por insuficiencia respirato-ria grave16. En estos pacientes, un primer aislamien-to de P. aeruginosao la adquisicin de una nuevacepa del germen se asocia a un riesgo aumentado denuevas agudizaciones de la EPOC17. En casos de co-lonizacin bronquial crnica, el comportamientomicrobiolgico de P. aeruginosa se asemeja muchoal observado en la fibrosis qustica: elevada tenden-cia a la mutacin y al desarrollo de resistencia anti-bitica, reduccin progresiva de la produccin deproteasas, reduccin de su citotoxicidad, de su movi-

lidad y crecimiento en biofilms18.Se cree que el hecho de que la colonizacin por

P. aeruginosasea ms frecuente en pacientes conEPOC grave es debido a la existencia de una lesinbronquial previa, tal como sucede en las bronquiec-tasias177. Sera, por tanto, aplicable la hiptesis pato-gnica de Cole, argumentndose una mayor preva-lencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC ycolonizacin bronquial por P. aeruginosa, dado queeste germen es el MPP que produce mayor inflama-

cin y destruccin bronquial. Sin embargo, no haysuficientes evidencias al respecto, ya que la mayorade los estudios que analizan la relacin entre P. aeru-ginosay EPOC excluye a pacientes con diagnsti-co previo de bronquiectasias, o sencillamente no lle-van a cabo TCAR torcica que permita confirmar odescartar la presencia de bronquiectasias.

El tratamiento de la exacerbacin de la EPOCdebida a P. aeruginosa, confirmada microbiolgica-

mente o sospechada por criterios clnicos, est cla-ramente establecido en las guas de tratamiento de

la enfermedad1

. Sin embargo, el tratamiento anti-bitico de los pacientes con EPOC estable con pri-moinfeccin o colonizacin bronquial crnica porP. aeruginosano se ha estudiado. En pacientes conbronquiectasias, tanto en la primoinfeccin comoen la infeccin bronquial crnica por este germen,se recomienda realizar un tratamiento antibiticoradical y mantenido en el tiempo19, ya que se hademostrado que mejora el pronstico y ralentiza laprogresin de la enfermedad. Sin embargo, son nece-sarios estudios especficos en pacientes con EPOC

y bronquiectasias que presenten colonizacin porP. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejo-rar la evolucin clnica y el pronstico al aplicar elmismo enfoque teraputico.

Evolucin de los pacientes con EPOCy bronquiectasias

Hay pocos estudios que analicen las consecuenciasclnicas de la presencia de bronquiectasias en pacien-

tes con EPOC. En casi todos ellos se concluye quelas bronquiectasias se asocian a una enfermedad msgrave, con peor funcin respiratoria y ms exacerba-ciones. Haciendo referencia nuevamente a los tra-bajos ya mencionados con anterioridad, Patel et al.observaron que los pacientes con EPOC y bron-quiectasias sincrnicas presentaban mayor inflama-cin bronquial, mayor nmero de aislamientos deMPP en esputo y mayor duracin de las exacerba-ciones11. Por su parte, Martnez-Garca et al. advir-tieron que los pacientes con EPOC y bronquiecta-sias mostraban ms expectoracin, mayor inflamacinsistmica, peor estado nutricional, mayor obstruc-cin al flujo areo, ms cultivos positivos a MPP(fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) yms exacerbaciones12. En el anlisis de regresinlogstica de sus resultados detectaron tres factoresque estaban independientemente asociados a la pre-sencia de bronquiectasias: un FEV1 < 50%, el aisla-

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miento de MPP en al menos un cultivo de esputo,y haber requerido al menos un ingreso hospitalario

en el ao previo. Un paciente con EPOC que pre-sentara estas tres circunstancias tena una probabi-lidad del 99% de tener bronquiectasias. Por el con-trario, si no se daba ninguna de las tres caractersticas,las posibilidades de tener bronquiectasias se redu-can al 25%.

Estos resultados haran aconsejable la realizacinde una TCAR torcica a los pacientes con EPOC enquienes coincidan estas tres situaciones, para poderdetectar bronquiectasias lo ms precozmente posi-ble. Como se ha comentado, las bronquiectasias con-dicionan un aumento de las exacerbaciones de laEPOC, que tienen un importante efecto negativoen la evolucin de la enfermedad, produciendo peorcalidad de vida, prdida acelerada de funcin pul-monar, mayor gasto de recursos sanitarios y mayormortalidad20-23. Por tanto, la deteccin de bron-

quiectasias en un paciente con EPOC justificara untratamiento ms radical con antibiticos y fisiotera-

pia respiratoria para drenaje de secreciones, as comoun seguimiento microbiolgico ms estrecho, anteel riesgo de infeccin bronquial crnica por gr-menes resistentes. En definitiva, en pacientes conEPOC es necesario tener en cuenta caractersticasclnicas que nos deben hacer sospechar la presenciade bronquiectasias, debiendo en estos casos reali-zar una TCAR torcica para confirmarlas o descar-tarlas (tabla 2).

Tratamientos: diferenciasy similitudes

No hay estudios que hayan analizado el tratamien-to ms adecuado para pacientes en los que coexisteEPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no

TABLA 2. Criterios de sospecha de bronquiectasias en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Edad < 40 aosEscaso hbito tabquico, especialmente en mujeres

Produccin de esputo > 40-50 ml al da

Expectoracin purulenta crnica

Hemoptisis de repeticin

Crepitantes en la auscultacin pulmonar

Sospecha radiolgica

Antecedentes de enfermedades previas generadoras de bronquiectasias

Rinosinusitis crnica

Acropaquias

Infecciones respiratorias altas y/o bajas de repeticin en la infancia

Agudizaciones frecuentes, especialmente si precisan ingreso hospitalario

Excesiva respuesta broncodilatadora

Colonizacin bronquial crnica por microorganismos potencialmente patgenos

Presencia de P. aeruginosao micobacterias atpicas en secreciones respiratorias

Parmetros que deben hacer sospechar la presencia de bronquiectasias en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica15.


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queda reflejado en las respectivas normativas de tra-tamiento. Por ello, la teraputica debe adaptarse a

cada caso individual, en funcin de las caractersti-cas clnicas que predominen en el paciente: obstruc-cin al flujo areo, disnea, hiperreactividad bron-quial, expectoracin purulenta, exacerbacionesinfecciosas, infeccin bronquial crnica, etc. En esteapartado nicamente haremos referencia al trata-miento en fase de estabilidad clnica, ya que el mane-jo de las agudizaciones presenta ms elementos comu-nes entre ambas patologas.

La normativa GOLD recomienda un tratamien-to escalonado de la EPOC estable en funcin del gra-do de obstruccin al flujo areo, comenzando conbroncodilatadores y aadiendo corticoides inhaladosen fases avanzadas o en caso de exacerbaciones fre-cuentes1. En las bronquiectasias no se ha establecidoun planteamiento similar, y muchas de las estrategiasteraputicas son adaptaciones de la experiencia adqui-rida en pacientes con fibrosis qustica. Se aconseja eluso de broncodilatadores en caso de hiperreactividadbronquial, ya que tambin mejoran la movilidad ciliar,facilitando el aclaramiento de secreciones19. Se reco-

mienda el uso de corticoides inhalados para tratar lahiperreactividad bronquial, reducir la expectoracin,mejorar la disnea y la calidad de vida24.

El tratamiento con macrlidos hace aos que seha demostrado efectivo en pacientes con bronquiec-tasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmuno-modulador y a su capacidad para reducir la forma-cin de biofilms. Desde el punto de vista clnicoproduce una reduccin de la expectoracin y delnmero de exacerbaciones, y su uso est indicado en

pacientes con bronquiectasias con infeccin bron-quial por P. aeruginosao por otros grmenes con di-fcil control clnico a pesar de un tratamientoadecuado19,25,26. El frmaco con el que hay ms ex-periencia es la azitromicina en dosis entre 250 y500 mg al da, 3 das por semana, en perodos de3 a 6 meses, aunque la dosis ptima y la duracinadecuada no se han establecido de forma concluyen-te. En cuanto al uso de macrlidos en la EPOC, tras

algunos estudios previos con pocos pacientes y decorta duracin, Albert et al. publicaron recientemen-

te los resultados de un ensayo clnico aleatorizado,doble ciego, con 1142 pacientes a los que se admi-nistraron 250 mg de azitromicina a diario, aadidosal tratamiento habitual, durante 1 ao27. Observaronque el frmaco condicion una mejora significati-va del nmero de exacerbaciones y de la calidad devida (fig. 3). A pesar de que no se hace mencinexpresa acerca de la realizacin de TCAR torcica enlos pacientes incluidos, el elevado porcentaje depacientes GOLD II y III (mayor del 70%) permitepensar que muchos de ellos presentaban bronquiec-tasias.

Los antibiticos son parte esencial del tratamien-to de los pacientes con bronquiectasias en fase esta-ble cuando existe colonizacin bronquial crnica,ya sea por va oral de forma cclica o por va inha-lada19. En cambio, en la EPOC estable el uso deantibioticoterapia oral no ha demostrado ser unaestrategia efectiva en los escasos estudios realizados,muchos de ellos en las dcadas de 1950 y 1960, decorta duracin, con pocos pacientes, con diversos

estadios de gravedad y con diferentes tipos de anti-biticos28. En cuanto al uso de la va inhalada, laspublicaciones son an ms escasas, aunque conresultados favorables. Steinfort et al. valoraron laeficacia de la colistina nebulizada en 18 pacientescon colonizacin bronquial crnica por P. aerugi-nosa, con resultados favorables en cuanto a calidadde vida y deterioro del FEV1. Sin embargo, se tra-taba de un estudio no controlado con placebo, enel que se incluyeron tanto pacientes con EPOC

como con bronquiectasias, y en el que no se valo-r el efecto sobre el nmero de exacerbaciones29.Otro grupo evalu el efecto de la tobramicina en13 pacientes con EPOC grave y colonizacin porP. aeruginosamultirresistente. En este caso se obje-tiv una reduccin de marcadores inflamatorios ensecreciones respiratorias, as como en la densidadde P. aeruginosay en el nmero de exacerbaciones30.Dado que es muy frecuente la presencia de bron-


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quiectasias en pacientes con EPOC moderada ygrave, se hace necesaria la realizacin de estudiosque valoren la efectividad del tratamiento anti-bitico en fase estable, siguiendo criterios micro-biolgicos y utilizando como objetivos primariosla reduccin de exacerbaciones y la mejora en laprdida acelerada de funcin respiratoria.

Conclusiones

La frecuencia de deteccin de bronquiectasias enpacientes con EPOC moderada-grave ha aumenta-do de manera considerable en los ltimos aos, lle-gando al 50% en algunas series. Paralelamente sehan incrementado las evidencias acerca de la influen-cia negativa de esta asociacin en la historia natu-

ral de la EPOC, al condicionar un mayor nmerode exacerbaciones, peor calidad de vida y un dete-rioro acelerado de la funcin respiratoria. Aunquedesde el punto de vista fisiopatolgico es admisibleque la EPOC pueda ser una enfermedad genera-dora de bronquiectasias, son necesarios estudios lon-gitudinales que permitan establecer esta relacin deforma incuestionable, y que adems permitan cono-cer con exactitud la evolucin de los pacientes conEPOC que desarrollan bronquiectasias. Hasta enton-ces, y dado que no se dispone de guas especficaspara el manejo de los pacientes en los que coexistenambas enfermedades, es fundamental sospechar lapresencia de bronquiectasias en casos de EPOCmoderada-grave con exacerbaciones frecuentes y ais-lamientos de MPP, adaptando el tratamiento de for-

Seguimiento (das)

Placebo

Azitromicina

p < 0,001 prueba de rango logartmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon

Proporcinde

participantessinexacerbacionesdela

EPOC

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

FIGURA 3. Reduccin de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica (EPOC). Proporcin de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 ao de seguimiento. Un 57% delos pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbacin, frente al 68% del grupo placebo28.


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ma individualizada en funcin de la clnica que pre-domine en cada paciente.

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LA OPININ DE

BORJA G. COSO PIQUERASServicio de Neumologa.

Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

Corticoides inhalados en la enfermedad pulmonarobstructiva crnica

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) se caracteriza por una obstruccin crni-ca y progresiva al flujo areo que no es completa-mente reversible con tratamiento broncodilatador yque se asocia a un proceso inflamatorio de las peque-as vas areas y del parnquima pulmonar en res-puesta a la inhalacin de diversas sustancias nocivas,especialmente humo del tabaco1.

Dado que, por una parte, la respuesta inflamato-ria parece ser responsable de la lesin de las vas

respiratorias y del parnquima pulmonar que carac-teriza la EPOC y, por otra, que los corticoides inha-lados (CI) disminuyen la inflamacin bronquial enel asma2, diversos estudios han tratado de evaluar elpapel de los CI en el tratamiento crnico de laEPOC. Hay que sealar aqu que el papel de los cor-ticoides sistmicos en el tratamiento de los episodiosde agudizacin de la EPOC est bien establecido3,4.

Respuesta a los corticoides

en la enfermedad pulmonarobstructiva crnica

En la EPOC, a diferencia del asma, la utilizacin deCI en monoterapia aporta pocos beneficios clnicosy no puede prevenir el deterioro de la funcin res-piratoria. En ese sentido, conocer los mecanismosmoleculares de actuacin de los glucocorticoides(GC), as como las posibles causas de insensibilidada stos, tiene un gran inters cientfico y probable-mente importantes implicaciones clnicas.

Los GC son poco efectivos en controlar la infla-macin crnica que subyace en la etiopatogenia dela EPOC. Varios estudios han demostrado que ni lasclulas ni las citocinas ni las proteasas implicadas ensu desarrollo son suprimidas por los GC5. El efec-to demostrado del humo del tabaco sobre la dismi-nucin de la actividad de las histonas desacetilasaspodra explicar, al menos en parte, la resistencia a los


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PUBEPOC - CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

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efectos antiinflamatorios de los GC en pacientes conEPOC y asmticos fumadores.

Estudios clnicos con corticoidesinhalados en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica

El empleo de CI en la EPOC ha sido motivo dedebate desde sus inicios, existiendo dos corrientesantagnicas sobre su utilizacin como frmacomodulador de la inflamacin en la EPOC. A fi-nales de la dcada de 1990, cuatro megaestudios

(ISOLDE, LungHealthStudy, EUROSCOP y Es-tudio Pulmonar de la Ciudad de Copenhage) inves-tigaron si el tratamiento con CI poda detener la pr-dida progresiva de FEV1 (volumen mximo espiradoen el primer segundo de una espiracin forzada) quecaracteriza a la EPOC6-9. Todos ellos englobaban un

nmero elevado de pacientes y tenan un mnimode 3 aos de duracin, pero existan algunas dife-

rencias en su metodologa, criterios de inclusin ydosis de CI que se exponen en la tabla 1. A pesar deestas diferencias, ninguno de ellos demostr que elempleo crnico de CI redujera el ritmo de prdidade funcin pulmonar en pacientes con EPOC, aun-que en el estudio ISOLDE6, que fue el que inclu-y pacientes ms graves y dosis ms altas de CI, sehall una reduccin del 25% en el ndice de exacer-baciones y una mejor calidad de vida relacionadacon la salud. El LungHealthStudy9 tambin mostr

que el tratamiento con triamcinolona se asociabacon una pequea reduccin en sntomas, nmerode visitas mdicas no programadas de causa respira-toria e hiperreactividad bronquial (HRB).

No obstante, existen algunos casos de pacientescon EPOC que muestran mejora tras el tratamien-

TABLA 1. Caractersticas de los primeros estudios realizados para investigar los efectos de los corticoides inhalados en laenfermedad pulmonar obstructiva crnica

Estudio Nm. de Dosis de CI FEV1 Reversibilidad Cada de FEV1 Diferencia p

pacientes; (g/da) y medio post-BD (ml/ao) (IC del 95%)abandonos; mecanismo (% pred.) en mililitrosmedia de edad; post-BD (% sobre Activo Placeboduracin del basal)

estudio (aos)

Burgue 751; Fluticasona 50 130 50 59 9 0,16et al.6 48%; 1000 g (10%) (20 a 3)

64; 3 MDI + cmara

Pauwels 1277; Budesnida 80 92 57 69 12 0,39et al.8 29%; 800 g (3,6%) (Sin IC

52; 3 turbohaler del 95%)

Vestbo 290; Budesnida 86 182 46 49 3 0,7et al.7 30%; 1200 g 0,5 (7,7%) (19 a 13)

59; 3 al ao, 800 g2 aos

turbohaler

Lung- 1116; Triamcinolona 68 120 44 47 3 0,5Health- 6%; a 1200 g (6,65%) (11 a 5)Study9 56; 3,3 MDI

CI: corticoides inhalados; IC: intervalo de confianza; MDI: metereddoseinhaler; post-BD: posbroncodilatador.


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to con CI, y que presentan un proceso inflamatoriocaracterizado por mayor presencia de eosinfilos y

xido ntrico exhalado (FENO) elevado, similar alencontrado en pacientes asmticos. Estos pacientesno estn generalmente representados en las guas detratamiento, ya que la mayora de ensayos clnicosrealizados con CI solos o en combinacin con bron-codilatadores de efecto prolongado excluyeron demanera sistemtica a pacientes con diagnsticode asma, atopia, individuos con aumento del 12%o ms de 200 ml del FEV1 posbroncodilatadores,y por supuesto no realizaron test de broncoprovoca-cin.

Combinacin de glucocorticoidey agonista de accin prolongadainhalados

Varios estudios importantes han demostrado que lacombinacin de agonistas de accin prolongada(LABA) y CI tiene utilidad en el tratamiento crni-co de la EPOC10,11. As, el estudio TRISTAN10 obje-tiv una mejora significativa del grado de obstruc-

cin al flujo areo tras un ao de tratamientocombinado frente a LABA (salmeterol) o CI (fluti-casona) en solitario, as como una reduccin en lossntomas diarios con mejora del estado de salud.Los pacientes con obstruccin grave (FEV1 < 50%)experimentaron una reduccin del ndice de exacer-baciones del 30%. Las razones de la mayor efectivi-dad del tratamiento combinado son todava especu-lativas, pero se han propuesto que la sobrerregulacinde receptores producida por los CI y la potencia-

cin del efecto antiinflamatorio de los GC produci-da por LABA pueda explicar los efectos observados10.El estudio TORCH (TOwards a Revolution in

COPD Health), el mayor estudio que se ha hechosobre la EPOC, incluy a 6000 pacientes proceden-tes de 444 centros de un total de 42 pases de todoel mundo, incluidas las Amricas, Europa, Oceana,Asia y frica12. La variable principal de valoracinen el estudio TORCH fue el efecto de la combina-

cin SFC (salmeterol/fluticasona) 50/500 g fren-te a placebo sobre la mortalidad por todas las causas

durante 3 aos en pacientes con EPOC entre mode-rada y grave. Los resultados del estudio TORCH hansido motivo de debate cientfico por su gran trascen-dencia clnica y comercial. No hubo diferencias esta-dsticamente significativas (el valor dep fue 0,052)entre la combinacin SFC y placebo, pero se ha con-siderado que esta diferencia es clnicamente signi-ficativa, ya que hubo una diferencia del 17% en ladisminucin del riesgo relativo; la reduccin abso-luta fue del 2,6%. Sin embargo, sus efectos sobre lafuncin pulmonar, con una reduccin de 16 ml/ao

en el descenso anual del FEV1 respecto al placebo(39 ml/ao), la mejora de los sntomas y de la cali-dad de vida relacionada con la salud, y la reduccindel 25% en la frecuencia global de exacerbaciones yun 17% en el nmero de hospitalizaciones han posi-cionado a la terapia combinada como tratamientode primera eleccin en los pacientes graves y conriesgo de exacerbaciones, con independencia de lossntomas (GOLD C y/o D).

Predictores de respuestaa los corticoides en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica

La presencia de pacientes con EPOC y asma con res-puestas diferentes a los CI refleja probablemente laexistencia de una variedad de fenotipos de enferme-dad de las vas respiratorias que se caracterizan porprocesos patognicos, expresin clnica y respuestateraputica diferenciados13. En este contexto se han

explorado algunos biomarcadores potencialmentecapaces de predecir la respuesta al tratamiento conCI. Una serie de estudios demuestran que la mayo-ra de los pacientes que responden a los corticoidespresentan inflamacin eosinoflica de las vas respi-ratorias. Ampliamente demostrado en el asma, tam-bin en la EPOC la eosinofilia en el esputo induci-do est asociada a la respuesta a corticoides sistmicose inhalados a corto plazo14,15. En el estudio de Leigh


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et al.16, que incluy 40 sujetos con EPOC entremoderada y grave, hubo un 38% de pacientes con

esputo eosinoflico (definido con eosinfilos 3%).En este grupo, el tratamiento con budesnida a dosisaltas normaliz el porcentaje de eosinfilos, dismi-nuy la disnea y produjo un incremento pequeopero estadsticamente significativo del FEV1 com-parado con placebo. Los pacientes sin eosinofilia nomostraron beneficios.

El FENO, que se correlaciona con la inflamacineosinoflica de la va respiratoria, no ha demostradoser un biomarcador eficiente en predecir la respues-ta favorable en EPOC17, aunque los pacientes conEPOC y niveles elevados de FENO bronquial pre-sentaron disminucin de sntomas y mejora de fun-cin pulmonar tras 4 semanas de tratamiento confluticasona inhalada18.

Tratamiento de la EPOC hiperreactiva

La HRB es otro componente posible de la enferme-

dad de las vas respiratorias. El estudio de mayorenvergadura que evalu la reactividad bronquial a lametacolina como un objetivo secundario del trata-miento fue llevado a cabo por el LungHealthStudy-Group9 con triamcinolona inhalada. El grupo tra-tado no evidenci cambios en la tasa de cada de lafuncin pulmonar, aunque s disminuy la HRB,los sntomas y la utilizacin de servicios mdicos.De todas maneras, otros estudios con menor nme-ro de pacientes no mostraron cambios en la reacti-

vidad bronquial usando otros CI. Un estudio recien-te que evalu la efectividad de la combinacinbudesnida-formoterol ms tiotropio o placebo yque no excluy a pacientes hiperreactivos demostrimportantes efectos sobre la funcin pulmonar, sn-tomas y sobre todo, exacerbaciones, lo cual puedeindicar un camino a seguir a la hora de seleccionarpacientes para este tipo de ensayos19.

Efectos adversos

Los CI en los pacientes con EPOC no estn exen-tos de efectos secundarios. Los ms frecuentes sonleves, como la disfona, la fragilidad vascular y la can-didiasis. Otros efectos son ms cuestionados, debi-do a la comorbilidad y multitratamientos de estosenfermos, como las cataratas, la disminucin de ladensidad sea o la supresin del eje hipotlamo-hipo-fisario.

Neumona

Los resultados del estudio TORCH son inequvo-cos en demostrar un aumento en la incidencia deneumona en los pacientes tratados con CI12 conuna tasa de neumona del 19% a lo largo de 3 aosde seguimiento, sin que hubiera un aumento de mor-talidad. En un metaanlisis20 se confirma que los CIse asociaron a mayor riesgo de neumona respecto alos controles, pero no a un aumento de la mortali-dad.

ConclusionesLos CI en combinacin con LABA son eficaces enla prevencin de exacerbaciones y mejora en la cali-dad de vida y funcin pulmonar, lo que justifica suutilizacin en los pacientes con EPOC ms graves ycon frecuentes exacerbaciones. No obstante, debe-ra optimizarse el perfil de paciente candidato a bene-ficiarse ms de este tratamiento, buscando un perfilde pacientes con ms hiperreactividad o mayor infla-macin eosinoflica, para evitar efectos adversos ymejorar la eficiencia.

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CASO CLNICO

Un diagnsticoprovisional deenfermedad pulmonar

obstructiva crnicaJOS ANTONIO QUINTANO JIMNEZ

Mdico de familia. Neumlogo.

Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba).

IntroduccinEn la consulta de atencin primaria es posible rea-lizar un correcto diagnstico de la enfermedad pul-monar obstructiva crnica (EPOC) y del asma bron-quial siguiendo las directrices de las guas de prcticaclnica vigentes, pero en la prctica real no siemprees tan fcil y se producen falsos diagnsticos.

Caso clnico

Mujer de 58 aos que acude a la consulta de su mdi-co de familia por presentar un cuadro respiratoriode 3 das de evolucin, caracterizado por tos frecuen-te con esputos de color verdoso, fiebre, disnea degrado II en la escala del Medical Research Council(MRC) y dificultad respiratoria nocturna acompa-ada de pitos. Desde hace unos 5 aos tiene confrecuencia tos de predominio matutino, generalmen-te en los inviernos, con expectoracin mucosa que

se hace purulenta con los catarros, que son simila-res al cuadro por el que consulta, en nmero de unosdos al ao. Tambin presenta disnea al andar depri-sa o subir cuestas (MRC: 1). Antecedentes persona-les: desde la infancia frecuentes catarros invernales,hipertensin arterial controlada con valsartn, aler-gia a la cefuroxima y urticaria en la juventud.Antecedentes familiares: madre asmtica y dos hijos

con polinosis. Es fumadora, con un consumo acu-mulado de 25 paquetes-ao. En la exploracin fsi-ca destaca la auscultacin respiratoria con roncus ysibilancias espiratorias aisladas. Temperatura de38 C. Resto de la exploracin, incluida la auscul-tacin cardaca, sin anomalas destacables. Se le rea-liza en el da una espirometra forzada con pruebabroncodilatadora (PBD) (tabla 1) y radiografa detrax, con ausencia de condensacin ni alteracionesen el mediastino ni campos pulmonares. Se diagnos-

tica el cuadro de probable exacerbacin de la EPOC.Se realiza consejo antitabaco, se prescribe amoxicili-na/clavulnico 875 mg/8 h durante 7 das y salbuta-mol inhalado 4 puff/6 h, y se cita a la paciente a las48 horas, siendo la evolucin favorable. Se disminu-yen las dosis de salbutamoly se pauta posteriormen-te a demanda hasta revisin al mes. La paciente acu-de a los 2 meses, fuma de 4 a 6 cigarrillos al da, tieneescasa tos sin expectoracin y la disnea es de grado I(MRC). Se realiza nueva espirometra (tabla 2). Elmdico de familia realiza el diagnstico de EPOCde grado moderado. Se le refuerza el consejo antita-baco con una intervencin mnima en tabaquismoy se prescribe indacaterol 150 mg una vez al da y sele cita pasados 3 meses con espirometra. A los5 meses la paciente se encuentra mejor, ha dejadode fumar, no tiene tos, la disnea es de grado I (MRC),y la espirometra ofrece valores compatibles con lanormalidad (tabla 3).


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PUBEPOC - UN DIAGNSTICO PROVISIONAL DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Discusin

Estamos ante una mujer fumadora, de 58 aos, contos, expectoracin y disnea de esfuerzo de varios aosde evolucin; estas variables clnicas cumplen los cri-terios de sospecha de EPOC1. El motivo de consul-ta es por aumento de la tos, cambios en la expecto-racin y aumento de la disnea, que definen laexacerbacin de EPOC (AEPOC)2. La espirometrarealizada presenta un patrn obstructivo con unaprueba broncodilatadora negativa, lo que confirma-ra el diagnstico de EPOC si la paciente estuvieraen situacin estable. En estos datos se basa el mdi-

co de familia para diagnosticar probable exacerba-cin de la EPOC.

A los 2 meses, la espirometra presenta una obs-truccin al flujo areo con una PBD negativa. Esta

obstruccin, que ya exista en una paciente fumado-ra con clnica compatible, es razn para el diagns-tico de EPOC. Estaramos ante una EPOC de gra-do moderado (FEV1 > 50 y < 80%) siguiendo laclasificacin de GOLD y semfyc-SEPAR1,3, por loque el mdico prescribe indacaterol, un broncodila-tador 2-adrenrgico de larga duracin (LABA). LosLABA estn indicados en pacientes con EPOC y sn-

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TABLA 1. Espirometra realizada en la primera consulta

T Obs. % T Post. % Post.

FVC (l) 2750 1,88 68 2050 8%

FEV1(l/s) 2070 1260 60 1370 8%

FEV1/FVC 74,45 67,02 90 66,82 0%

TABLA 2. Espirometra realizada a los 2 meses


FVC (l) 2750 2110 76 2270 +6%

FEV1(l/s) 2070 1400 66 1500 +7%FEV1/FVC 66,3 66,07

TABLA 3. Espirometra realizada a los 5 meses


FVC (l) 2740 2170 80 2300 6%

FEV1(l/s) 2050 1570 79 1,64 5%

FEV1/FVC 74 01 72,42 98 71,37 0

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; l: litros; T: valores tericos; Obs.: valores

observados; Post.: valores posbroncodilatacin; % Post: porcentaje de valores posbroncodilatacin sobre los valores previos observa-dos; s: segundo; % T: porcentaje de los valores observados sobre los tericos.


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tomas permanentes (evidencia alta, recomendacinfuerte a favor)3. A los 5 meses en que la paciente pre-

senta escasos sntomas, la espirometra es normal(tabla 3), no existe obstruccin; por tanto, el diag-nstico no era correcto.

En qu se ha equivocado el mdicode familia?

En no hacer una anamnesis detallada ni un diagns-tico diferencial de la EPOC. En la primera visita sesospecha EPOC atendiendo a la clnica, pero hay

que recordar que los sntomas y la exploracin fsi-ca tienen muy baja especificidad y pueden ser comu-nes a distintos procesos patolgicos4; una ampliahis-toria clnica es fundamental para diagnosticar laEPOC e igualmente los antecedentes personales,familiares y de atopia tienen importancia para eldiagnstico de asma5. Establecida la sospecha clni-ca, el diagnstico de EPOC debe ser confirmadomediante espirometra forzada, que se establece poruna relacin FEV1/FVC < 0,7 tras prueba bronco-dilatadora en la fase estable de la enfermedad1,2. En

nuestro caso, la primera espirometra no se hizo enfase estable, donde puede ser orientativa pero nodiagnstica, incluso no era necesaria ante unaAEPOC3. En la segunda visita persiste la obstruc-cin y la PBD es negativa. Esta prueba es impres-cindible en la valoracin inicial del paciente paradescartar asma bronquial, aunque una prueba nega-tiva no descarta el asma. El asma es la primera enfer-medad al hacer el diagnstico diferencial de EPOC,no slo por su prevalencia, sino tambin porque

en algunos pacientes ambas enfermedades puedencoexistir en el fenotipo mixto EPOC-asma6.En la ltima espirometra no existe obstruccin

al flujo areo, luego no estamos ante un cuadrode EPOC la variabilidad o fluctuacin excesiva dela funcin pulmonar a lo largo del tiempo resultaesencial para el diagnstico del asma7, estamosante un asma que ha estado mal o parcialmente con-trolada, favorecida la sintomatologa por el hbito

tabquico. Existe suficiente evidencia de que losasmticos fumadores tienen una evolucin clnica

peor que los que no lo son8

. En este caso se podasospechar asma por los antecedentes respiratoriosdesde la juventud, los antecedentes familiares y lossignos de atopia. El hbito tabquico ha influidocomo factor de confusin para el diagnstico deEPOC.

Este caso clnico es un ejemplo de supradiagns-tico de EPOC, frecuente en nuestro medio. En unestudio multicntrico sobre EPOC en atencin pri-maria, el 31% de los sujetos diagnosticados de EPOCno tena obstruccin al flujo areo9. Este caso disien-

te de los estudios que muestran que existe un sesgoen el diagnstico de la EPOC en funcin del sexodel paciente (a favor del hombre)10.

Conclusin

Ante un paciente con sospecha de EPOC siempredebe profundizarse en hacer el diagnstico diferen-cial con el asma bronquial, pues la clnica puede sersimilar y es fundamental el diagnstico de certeza

ante unas patologas crnicas cuyo pronstico y tra-tamiento son diferentes.

Bibliografa1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disea-

se. Global strategy for diagnosis, management, and pre-vention of COPD. Updated 2009. Disponible en:http://www.goldcopd.org

2. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento dela Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-

ALAT, 2009 [ltimo acceso: 16/11/07]. Disponible en:

www.separ.es3. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre

Atencin Integral al paciente con Enfermedad Pulmo-nar Obstructiva Crnica (EPOC). Desde la AtencinPrimaria a la Especializada. Sociedad Espaola de Me-dicina de Familia (semFYC) y Sociedad Espaola deNeumologa y Ciruga Torcica (SEPAR); 2010.

4. Broekhuizen BD, Sachs AP, Oostvogels R, HoesAW,Verheij TJ, Moons KG. The diagnostic value of historyand physical examination for COPD insuspected or


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known cases: a systematic review. Fam Pract. 2009;26:260-8.

5. Buke W, Fesinmeyer M, Reed K, Hampson L, CarlstenC. Family history as a predictor of asthma risk. Am JPrev Med. 2003;24(2):160-9.

6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome ofasthma and COPD: what are its features and howimportant is it? Thorax. 2009;64:728-35.

7. GEMA 2009. Gua espaola para el manejo del Asma.Disponible en: www.gemasma.com

8. Romero PJ. Asma y humo de tabaco. Arch Bronconeu-mol. 2004;40:414-8.

9. Izquierdo JL, Rodrguez JL, de Lucas P, Martn A,Gobartt E. Ha cambiado el manejo de la EPOC enEspaa? Resultados de un estudio multicntrico comu-nitario (VICE). Rev Cln Esp. 2008;208:18-25.

10. Miravitlles M, de la Roza K, Naberan K, Lamban M,Gobartt E, Martn A, et al. Problemas con el diagnsti-co de la EPOC en atencin primaria. Arch Bronconeu-mol. 2006;42:3-8.

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UK could do better in cancer, asthma, COPD care: study24 de noviembre de 2011

Son las conclusiones de un estudio realizado por la Organisation for Economic Cooperationand Development (OECD). Mientras que el Reino Unido presenta unos buenos resultados en lo querespecta a ingresos hospitalarios en pacientes con diabetes mal controlada, el manejo de los pacientescon asma y EPOC se podra mejorar. La tasa de ingresos por EPOC en el Reino Unido se sita en213 por 100.000 habitantes, por encima de los 198 de la media de la OECD.

UK News

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y NINOSKA FLORES CALLE

Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Corticoides, tiles en la exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica2 de diciembre de 2011

Existe poca evidencia sobre el beneficio de los corticoides sistmicos en pacientes con exacerbacin

de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave que precisan ventilacin mecnica.En este sentido, el grupo de la Unidad de Intensivos de Getafe acaba de publicar un estudio en larevistaArchives of Internal Medicine que arroja bastante informacin al respecto. En un ensayo clnicoaleatorizado y controlado con placebo, el estudio firmado por la doctora Inmaculada Ala demuestracmo los esteroides sistmicos, en este grupo de pacientes, demostraron una disminucin en la tasade fracaso de la aplicacin de la ventilacin mecnica no invasiva, una tendencia a menor estanciaen la UCI y una disminucin en los das de ventilacin mecnica.

www.publico.es


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PUBEPOC - MUNDO EPOC

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Comer ms fruta y verdura no reducela enfermedad pulmonar

2 de diciembre de 2011sta ha sido la principal conclusin del estudiopublicado en el European Respiratory Journalpor parte del equipo de Michelle McKinley,de la Queen's University de Belfast. En estetrabajo, los investigadores distribuyeronaleatoriamente a 75 pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC) que noconsuman mucha fruta, a mantener un consumode dos frente a seis piezas al da. Al final de las

12 semanas del estudio no se observ ningncambio positivo en la funcin pulmonar o losindicadores de inflamacin de las vasrespiratorias. Se desconoce si esta alimentacinmantenida durante un tiempo ms prolongadopodra mejorar la funcin pulmonar o si, quiz,es necesaria una modificacin ms amplia de ladieta. Tambin queda en el aire la cuestin de sila enfermedad estara demasiado avanzada comopara que los cambios alimentarios pudieranprovocar alguna diferencia.

www.publico.es

COPD drug sales set to soar: report16 de diciembre de 2011

Las ventas de los frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC) en los siete mayores mercados (Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, Espaa,Reino Unido y Japn) aumentar de los 8,3 mil millones de dlares invertidos en el 2010 a msde 13,4 mil millones en el ao 2020. Este aumento en el negocio no slo vendr dado por unincremento del nmero de pacientes, sino que tambin estar relacionado con la aparicin de nuevascombinaciones teraputicas, principalmente las de 2 y antimuscarnicos de accin prolongada.Segn los expertos, estos nuevos tratamientos no slo tendrn una mayor potencia broncodilatadora,sino tambin una mayor capacidad para disminuir el nmero de exacerbaciones.

World News

Los diputados de Castilla-La Manchacomprueban si sufren enfermedad

pulmonar obstructiva crnica15 de diciembre de 2011

Dentro del programa de actividades de la JornadaEPOC: un reto, un compromiso, un grupode neumlogos representantes de la SociedadEspaola de Neumologa y Ciruga Torcica(SEPAR) se desplazaron a las Cortes de Castilla-LaMancha. El objetivo de esta actividad fuesensibilizar y concienciar a los polticos, as comoa la sociedad castellano-manchega, sobre

la importancia de esta enfermedad. A aquellospolticos que lo desearon se les practicuna medicin de monxido de carbono en el aireexhalado y una espirometra simple.

www.abc.es


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Introduccin

A estas alturas, prcticamente todos hemos compren-dido que la enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica (EPOC) es una entidad que va ms all de lospulmones, dado que se caracteriza por la existenciade una inflamacin sistmica subyacente que expli-cara la elevada incidencia de enfermedades asocia-das. En nmeros anteriores de esta seccin se hancomentado diversos artculos que refuerzan la idea

de que la EPOC est relacionada con trastornosendocrinometablicos, con la cardiopata isqumi-ca y con infecciones, tanto del tracto respiratoriosuperior como inferior. En este nmero continuare-mos en la misma lnea, y como novedades, se inci-dir en: a) el papel que desempean las exacerbacio-nes en la evolucin natural de la EPOC, y en elpotencial beneficio de los macrlidos en pacientescon alto riesgo de exacerbacin; b) en el impacto delas alteraciones electrocardiogrficas en nuestros

pacientes, independientemente de que tengan o nocardiopata de base, y, finalmente, c) en el hechode que la malnutricin no es infrecuente en lospacientes con EPOC, y que, precisamente, la acu-mulacin de grasa visceral en el abdomen, aun enpacientes no obesos, est relacionada con una mayordestruccin a nivel de parnquima pulmonar, cuan-do se cuantifica el enfisema por tomografa compu-tarizada torcica.

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Acumulacin excesiva de grasa visceral en la enfer-medad pulmonar obstructiva crnica avanzada.Las adipocinas son mediadores producidos por el teji-do adiposo relacionados, entre otros, con los circui-tos hormonales implicados en los patrones de alma-cenamiento tisular. Curiosamente, en estudios previosse ha observado que los pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen ten-dencia a la acumulacin de grasa visceral en el abdo-men, la cual est estrechamente relacionada con laincidencia de episodios cardiovasculares. Se sospechaque estas entidades tienen un nexo fisiopatolgicocomn, que podra estar relacionado con el sndro-me metablico y con otros factores, como la inacti-vidad fsica y el grado de inflamacin sistmica. Laobesidad abdominal se cuantifica habitualmente

mediante ndices antropomtricos, como la circun-ferencia de la cintura y la relacin cintura-cadera; sinembargo, se ha descrito la superioridad de la tomo-grafa computarizada (TC) para cuantificar el gra-do de asociacin entre la acumulacin de grasa vis-ceral y el riesgo cardiovascular. Es posible que lospacientes con EPOC tengan una tendencia a expe-rimentar este patrn de almacenamiento graso, y quedicho patrn est implicado en manifestaciones sis-

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDE

Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.

Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.


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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

tmicas como la enfermedad cardiovascular? Dadoque, precisamente, los pacientes con estadios avan-

zados de EPOC tienen mayor cantidad de grasa abdo-minal visceral, podra demostrarse que existe unarelacin con el grado de enfisema cuantificado porTC abdominal? Para demostrar estas hiptesis, sedise el estudio transversal que comentamos, en elque participaron 163 individuos, que fueron cla-sificados en dos grupos (EPOC y control) en fun-cin del valor obtenido en la espirometra forzada(FEV1 %/FVC posbroncodilatador < 0,7). En el gru-po control (62 de 163) se incluyeron pacientes fuma-dores o ex fumadores sin obstruccin al flujo areo.Se demostr que los pacientes con EPOC tenanmayor rea de grasa visceral (AGV) en abdomen(p = 0,023). La prevalencia de pacientes no obesoscon AGV aumentada fue superior en los estadios IIIy IV de GOLD. El grado de extensin del enfisemase correlacion inversamente con el permetro de cin-tura y el rea grasa subcutnea medida por TC. Sinembargo, el AGV no disminuy con la progresindel enfisema. Curiosamente, s se observ una corre-lacin positiva y estadsticamente significativa entre

el AGV y el grado de disnea medido por la escalaMRCm. Los autores concluyeron que los pacientescon EPOC mostraron un exceso de grasa visceral, elcual aumentaba a medida que evolucionaba la enfer-medad hacia estadios ms graves, o empeoraba el enfi-sema cuantificado por TC a pesar de que los pacien-tes no fueran obesos en trminos de ndice de masacorporal (IMC) (25 kg/m2 IMC < 30 kg/m2).

Furutate R, Ishii T, Wakabayashi R, Motegi T, Yamada

K, Gemma A, et al. Excessive visceral fat accumula-

tion in advanced chronic obstructive pulmonary disea-se. Int J COPD. 2011;6:423-30.

EPOC y enfermedad infecciosa

Azitromicina para prevenir las exacerbaciones dela enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Estudios recientes han demostrado que el empleo dela triple terapia inhalatoria y/o los inhibidores espe-

cficos de la PDE-4 en subgrupos de pacientes concaractersticas clnicas similares (fenotipos) podradisminuir la incidencia de exacerbaciones. En el pasa-do se ensay la estrategia de tratar a los pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)con ciclos mensuales de antibiticos con fines pro-filcticos, pero en diversos metaanlisis diseadospara demostrar la eficacia de esta intervencin no seapreci beneficio alguno. Sin embargo, el Dr. Albertet al. plantearon la posibilidad de que los nuevosmacrlidos, como la azitromicina (AZT), que a suaccin antimicrobiana suman propiedades antiin-flamatorias e inmunomoduladoras, pudieran ser ti-les para prevenir las exacerbaciones. Con la finali-dad de dar respuesta a esta hiptesis disearon elensayo clnico que comentamos, en el que partici-paron 1142 pacientes, y en el que se compar la efi-cacia de la AZT, a dosis de 250 mg al da durante1 ao, frente a placebo. El objetivo primario fue eltiempo transcurrido hasta la primera exacerbacin, ylos secundarios: mejora de la calidad de vida, tasa

de colonizacin nasofarngeapor los microorganis-mos ms frecuentemente implicados en la patoge-nia de las exacerbaciones, y adherencia al tratamien-to. Tras finalizar el estudio, se observ que en el grupode pacientes tratados con AZT, el tiempo mediotranscurrido hasta la primera exacerbacin fue sig-nificativamente superior (266 frente a 174 das,p < 0,001), y adems experimentaron una menorfrecuencia de exacerbaciones-ao (1,48 frente a1, 83; p = 0,01). Asimismo, obtuvieron mejores pun-

tuaciones en el cuestionario de sntomas respirato-rios de St. George. Pese a que en todos los partici-pantes se descart sordera mediante audiometra, alinicio del reclutamiento, el precio que se tuvo quepagar, como refiere el Dr. Siafakas, en el editorialque publica la revista New England Journal of Medicine a raz de este estudio, es que se observ un5% ms de sordera (en la mayora de los casos, rever-sible) en el grupo que recibi tratamiento con AZT.

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Otro hallazgo no menos importante es que se detec-t un aumento de la tasa de colonizacin nasofarn-

gea por bacterias resistentes a macrlidos, aunqueno se relacion con un incremento de la incidenciade neumona. Ciertamente, pese a que es prontopara predecir el potencial impacto de esta estrategiateraputica en la generacin de resistencias en pa-cientes ambulatorios, el estudio que comentamosdemuestra que entre los pacientes sin colonizacinbronquial patolgica al inicio del estudio, pero quese colonizaron durante el perodo de tratamiento, latasa de colonizacin nasofarngea por cepas resisten-tes a macrlidos fue dos veces superior en el grupotratado con AZT (81% frente a 41%). Por lo tanto,si en el futuro se emplea esta estrategia en pacientescon exacerbaciones frecuentes, se deberan monito-rizar estrechamente los patrones de resistencia des-de el punto de vista epidemiolgico.

Albert KR, Connett, J, Balley WC, Casaburi R, Cooper

JA Jr, Criner GJ, et al; for the COPD Clinical Research

Network. Azithromycin for prevention exacerbations

of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Frecuencia y relevancia de los hallazgos electro-cardiogrficos indicativos de isquemia en pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica. Se sospecha que la incidencia de patologacardiovascular es superior en los pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).Concretamente, las alteraciones isqumicas electro-cardiogrficas (AI-ECG), tan prevalentes en nues-tros pacientes con EPOC y asociadas en estudiosepidemiolgicos previos a mortalidad por cardiopa-ta isqumica, no han sido analizadas de manera sis-temtica en este subgrupo de pacientes, y descono-

cemos su impacto en trminos clnicos. Para dar res-puesta a estas preguntas, Vanfleteren et al. disea-

ron este estudio retrospectivo, llevado a cabo en unacohorte de 543 pacientes con EPOC incluidos enun programa de rehabilitacin respiratoria entre ene-ro de 2005 y junio de 2007 en los Pases Bajos. Elprincipal hallazgo de este estudio fue que se detec-taron AI-ECG en el 21% de los pacientes con EPOCy, concretamente, en el 14% de los pacientes sin ante-cedentes previos de comorbilidad cardiovascular.Adems, se apreci que el subgrupo de pacientes conAI-ECG mostr unas caractersticas clnicas parti-culares: a) mayor grado de disnea en reposo (escala

Medical Research Council modificada, MRCm);b) peor tolerancia al ejercicio (prueba de 6 minu-tos marcha, P6MM); c) mayor inflamacin sistmi-ca (concentraciones de PCR); d) ms enfermedadesasociadas (ndice de comorbilidad de Charlson), ye) mayor puntuacin en los ndices predictivos dedisminucin de la supervivencia (ndices BODE[Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Excercisecapacity] y ADO [Age, Dyspnea, Obstruction] actua-lizados) en comparacin con los pacientes con EPOC

sin AI-ECG, aunque no se observaron diferenciasestadsticamente significativas en el grado de obs-truccin al flujo areo, capacidad de difusin, hipo-xemia, edad o composicin corporal. Adems, elhallazgo de AI-ECG en pacientes con EPOC tuvovalor predictivo (independientemente del grado deobstruccin al flujo areo medido por espirometra[FEV1]) del empeoramiento de la tolerancia al ejer-cicio, del incremento del grado de inflamacin sis-tmica, y de la concurrencia de enfermedades aso-ciadas.

Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH,

Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency andrelevance of ischemic electrocardiographic findings in

patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Cardiol 2011;108:1669-74.


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Revista Médica PubEpoc. Núm 3.

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