LA PATELLA A TRAVERS LES AGES

Aspects normaux et variantes, pathologie de l'enfant, del'adolescent et de l'adulte

J.Vial, FZ.Mokrane, A.Denis, C.Baunin, F.Lapègue, H.Chiavassa-Gandois, N.Sans, JJ.RailhacU ité d R di édi t i t S i d R di l i C t lUnité de Radiopédiatrie et Service de Radiologie Centrale

CHU TOULOUSE Purpan

Imagerie Centrale

Toulouse - Purpan

Sommaire• Ossification normale• Variantes de l'ossification• Malformations patellaires (agénésie, hypoplasie)• Luxation congénitale• Luxation congénitale• Pathologie infectieuse • Pathologie tumorale• Pathologie micro-traumatique

– Ostéochondrite de la patella– Maladie de Sinding-Larsen-Johansson– Syndrome de friction fémoropatellaire

Lési til i s fém t ll i– Lésion cartilagineuse fémoropatellairefocale

• Pathologie traumatique • Instabilité patellaire• Arthrose fémoropatellaire

Retour au sommaire

• La patella est l'os sésamoïde le plus volumineux du squelette, assurant la continuité de l'appareil extenseur

• C'est un os rond qui se comporte comme une épiphyse

• A la naissance et pendant environ les 3 premières années, la patella est cartilagineuse et donc radiotransparente

Aspect radiographique à l'âge de 20 mois

Aspect échographique de la patella avant son ossification

La patella apparaît d'échostructure cartilagineuse,p pp ghypoéchogène avec un aspect de « piqueté » hyperéchogène

Echographie à 16 mois

Echographie à 7 jours

Aspect IRM de la patella avant son ossification

Sag T1T1 FS Gado 3 plans

La patella a le même signal

Ax T2*

La patella a le même signal que la partie cartilagineuse des chondroépiphyses

Croissance de la patella• La patella débute son ossification vers l'âge

de 3 ans

Radiographie à 3 ans

Croissance de la patella• Son ossification passe par

différentes phases

– Phase floculaire(4-6 ans)

– Phase semi-lunaire(7 ans)

– Phase de parallélogramme(10 ans)

– Croissance en épaisseur(12 ans)

Variantes de l'ossification• Les variations de taille, de forme et de minéralisation de la patella

sont très fréquentes (aspect dense ou hétérogène, contours irréguliers, ossification antérieure, centres d'ossification multiples)

Bords discrètement irréguliersAspect hétérogène

Ossification discoïde antérieure

• Ils sont fréquents (23%) Classification de Saupe

Type I supéro-latéral:75%Type II latéral: 20% Type III inférieur: 5%

• Ils fusionnent avec le centre d'ossification primaire à l'adolescence

I

l adolescence

• L'absence de fusion est à l'origine d'une PATELLA BIPARTITA

II

III

Centre d'ossification secondaire supéro-latéral à l'âge de 11 ans

Centre d'ossification inférieur et ossification antérieure à 9 ans

Fusion en cours d'un centre d'ossification inférieur à 11 ans

• Persistance d'un centre d'ossification secondaire (supéro-latéral, latéral ou inférieur) non fusionné avec le centre primaire à l'adolescence

III

III

à l adolescence• Concerne environ 2% de la population• Prédominance masculine• Bilatéral dans 40 % des cas • Le fragment peut être double, il s'agit alors d'une Patella

Tripartita

• Le + souvent asymptomatiqueLe + souvent asymptomatique• Parfois douloureuse chez l'adolescent et le jeune sportif, en

raison de traumatismes ou de micro-traumatismes s'exerçant sur la synchondrose par contraction du muscle vaste latéral (des fibres s'insèrent sur le quadrant supéro-latéral patellaire). L'IRM est alors intéressante pour le diagnostic. Un traitement médical suffit le plus souvent

Fibres du muscle vaste latéral

Adulte sportif, douleurs chroniques antérieures et traumatisme récent

Variantes de l'ossification: Patella tripartita

JH 20 ans, découverte fortuite d'une patella tripartita unilatérale

Défect dorsal de la patella

• Étiologie incertaine: équivalent incomplet de patella bipartita ?

• Rx: Lacune sous-chondrale supéro-latérale de la patella cerclée d'un liseré de sclérose (1-2cm)

• Le cartilage articulaire en regard est normal ou finement ulcéré et semble s'invaginer dans le défect

• Concerne surtout l'adolescent peut guérir• Concerne surtout l adolescent, peut guérir spontanément ou persister chez l'adulte

• Le + souvent asymptomatique• Parfois responsable de douleurs fémoropatellaires

Défect dorsal de la patellaAspect radiographique

Jeune homme de 16 ans

Lacune cerclée du 1/3supéro-latéral de la patella

Défect dorsal de la patellaAspect IRM chez le même JH

Ulcération cartilagineuse en regard de la lacune

Coupe sagittale T1

Coupe axiale DP FS

Jeune fille de 17 ansTraumatisme avec luxation patellaire réduiteBilan radiographique fait aux urgences

• Lacune 1/3 supéro-latéral de la patella• Hémarthrose

Coupe sagittale T1

Coupe sagittale DP FAT SATIRM à 1 mois du traumatisme

Coupes axiales DP FS

Défect dorsal de la patella

Lésion du rétinaculum patellairemédial liée à la luxation

Coupe axiale T2 « CARTILAGE »

Coupe axiale T2 « CARTILAGE » 3 Teslas

Le cartilage est d'épaisseur normale en regard du défect

Il « s'invagine » dans le défect

Défect dorsal de la patella

H 50 ansDécouverte d'un défect dorsallors d'un arthro TDM

Aspect en arthro-TDM

lors d un arthro-TDM

Ulcération cartilagineuseen regard du défect avecinvagination du cartilagedans celui-ci

Défect dorsal de la patellaMême patientReconstructions sagittale et coronale

Malformations de la patella:agénésie et hypoplasie

• Selon la WBDD (Winter-Baraitser Dysmorphology Database ), il y aurait plus de 35 entités dysmorphiques répertoriées

• Les malformations patellaires sont caractérisées par une hétérogénéité génétique

• Ces anomalies peuvent être isolées ou syndromiques• 5 syndromes prédominent:

N il P ll d (NPS) é h d– Nail Patella syndrome (NPS) ou ostéo-onychodysostose – Small Patella syndrome (SPS) – Meier-Gorlin syndrome– RAPADILINO syndrome– Genitopatellar syndrome

Malformations de la patella• NPS: le + connu, 1/50 000, autosomique dominant,

tétrade classique comprenant une dysplasie unguéale, des patella de petite taille ou + rarement absentes, une dysplasie des coudes, des « cornes » iliaques (+70-80% d i th i ) d li é ldes cas mais pathognomoniques); des anomalies rénales et ophtalmologiques peuvent se développer

Hémianonychie ulnaire des pouces Petite patella

Cornes iliaques

Bongers et al. Clin Genet 2005:68:302-319

Malformations de la patella

• SPS: autosomique dominant, rare (12 familles répertoriées et quelques cas sporadiques) . Il associe une agénésie ou une hypoplasie patellaire à une absence yp p pd'ossification ischio-pubienne. Des anomalies des pieds sont fréquemment associées

• Meier-Gorlin Sd: autosomique récessif, rare (<50 cas), dit « Ear-patella-short stature syndrome », il associe une microtie, une malformation de la patella, m crot e, une malformat on de la patella,un retard staturaire, une dysmorphie faciale, une hypoplasie mammaire, des anomalies génito-urinaires, un retard moteur

SPSBongers et al. Clin Genet 2005:68:302-319

Malformations de la patella

• RAPADILINO: autosomique récessif, RA pour RAdial ray defect(absence de pouces), PA pour PAtellar aplasia ou hypoplasia et l ft hi hl h d PAl t (f t l ti l i i l)cleft or highly arched PAlate (fente palatine ou palais ogival),

DI pour DIarrhea et DIslocated joints,LI pour LIttle size etLImb malformations, NO pour slender NOse (nez long et effilé) et Normal intelligence

• Genitopatellar Sd: autosomique récessif, 8 cas sporadiques et 2 d ll é é dé d lcas de jumelles ont été décrits. Ce syndrome associe une aplasie

ou hypoplasie patellaire, une arthrogrypose des hanches et des genoux, des anomalies génitales et rénales, une dysmorphie faciale et un retard mental

Luxation congénitale de la patella

Permanente Habituelle

Exceptionnelle, on distingue 2 formes :

Définition clinique Patella hypoplasique, luxée et fixée latéralement

Luxation/réduction à chaque flexion/extension

Âge de découvertePetite enfance

Anomalie souvent syndromique

5-10 ansAnomalie souvent isolée

Examen PhysiqueContracture du genou en

flexion Pas de contractureExamen Physique flexionGenu valgum

Pas de contracture

Handicap Important Très modéré

Prise en charge Chirurgicale précoce Quand symptomatique

Luxation congénitale de la patellaCoupe axiale T1

Garçon 6 ans, luxation congénitale patellaire bilatéralePatella non ossifiée, hypoplasique, luxée latéralement

Pathologie infectieuse: l'ostéomyélite de la patella

• Quelques cas pédiatriques ont été décrits dans la littérature

• Elle est toutefois assez rare, son incidence étant en f ,rapport direct avec la vascularisation de la patella: pauvre avant le début de l'ossification, elle augmente pendant l'ossification puis diminue quand l'ossification est terminée

• L'âge moyen de survenue est de 8 ans (5-15 ans)• Un retard diagnostic est fréquent, les anomalies

prédominant au niveau pré-patellaire et orientant à tort b it é t ll i ll litvers une bursite pré-patellaire ou une cellulite

• Les anomalies radiographiques sont tardives en dehors d'un œdème des parties molles

• L'IRM est l'examen clé du diagnostic ( rapports articulaires, présence d'un abcès…)

Pathologie infectieuse: l'ostéomyélite de la patella

Coupes sagittale et axiale T2

Coupe axiale T1 FS GadoliniumRehaussement tardif de l'abcèsFin pertuis antérieur et cellulite pré-patellaire

Pathologie infectieuse: l'ostéomyélite de la patella chez l'adulte

• Elle est très rare chez l'adulte en raison de la faible vascularisation de la patella, une fois l'ossification p ,terminée

• Il existe souvent des facteurs prédisposants(toxicomanie intra-veineuse, immunodépression)

• Un antécédent traumatique est souvent retrouvé• Une atteinte articulaire (réactionnelle ou infectieuse)

serait plus fréquente que chez l'enfant en raison d'unserait plus fréquente que chez l enfant en raison d un cartilage articulaire plus fin

• Cette pathologie doit faire partie de la gamme diagnostique devant une douleur antérieure du genou

Pathologie infectieuse: cas particulier de la tuberculose

• La tuberculose osseuse siège fréquemment au genou (1/3 des cas) mais la patella n'est concernée que dans moins de 0 1% des casque dans moins de 0,1% des cas

• Une quinzaine de cas sont rapportés dans la littérature avec un pic d'incidence dans la 3ième décade

• Radiologiquement, il s'agit d'une lésion ostéolytique avec parfois un séquestre

b é ff l• Une biopsie est nécessaire pour affirmer le diagnostic

Mittal et al. The Knee 2006:13:54-56

Pathologie tumorale de la patella• Les tumeurs de la patella sont rares. Elles

représentent 0,12% des tumeurs osseuses primitives• La plupart sont bénignes (70-90% selon les séries)

• Les tumeurs bénignes les + fréquentes quelque soit l'âge sont :

1. Le chondroblastome2. La tumeur à cellules géantes (TCG)3. Le kyste osseux anévrysmal (KOA)

• Les tumeurs malignes sont exceptionnelles– Métastases, ostéosarcome, hémangioendothéliome…

• Il existe des lésions pseudo-tumorales (tumeur brune de l'hyperparathyroïdie, goutte, ostéomyélite…)

Pathologie tumorale bénigne de la patella de l'enfant et de l'adolescent

• Le chondroblastome est la tumeur bénigne la + fréquente

– Représente 1 à 3% des tumeurs osseuses primitives bénignes– Siège préférentiellement au niveau épiphysaire des os longs et

dans 40% des cas au genou– La localisation patellaire (équivalent épiphysaire) représente 4 à

6% des cas– Survient dans 90% des cas entre 10 et 25 ans– Rx: géode de contours géographiques avec un liseré de

condensation les calcifications de la matrice cartilagineuse sontcondensation, les calcifications de la matrice cartilagineuse sont inconstantes, rupture corticale, extension possible aux parties molles

– Le TDM précise l'existence de calcifications, l'état cortical– IRM: signal bas ou intermédiaire en T1, hypersignal cartilagineux

en T2 EG, œdème péri-tumoral important

Fille 12 ansDouleur genou gauche

?

TDM: lacune bordée de sclérose,calcification centrale, fines zones de rupture corticale

Biopsie chirugicale: chondroblastome

Axial T1Lésion en hypoS T1

Axial T1 FS gadoliniumRehaussement importantŒdème périlésionnel

Axial T2 EGLésion en hyperS T2

Contrôle radiographique post-opératoireaprès curetage et comblement

Chondroblastome:diagnostic différentiel• Les autres tumeurs épiphysaires

– Tumeurs à cellules géantes (exceptionnelle chez l'enfant)G l é i hil ( j t j t– Granulome éosinophile (sujet jeune, rarement épiphysaire)

– Chondrosarcome à cellules claires (sujet âgé, pas de cas décrit au niveau patellaire)

• Les pseudo-tumeurs épiphysaires– Les kystes mucoïdes intra-osseux (cartilage anormal y ( g

en regard)• Les autres tumeurs « inflammatoires »

– L'ostéome ostéoïde– L'ostéoblastome

Le chondroblastome peut être associé à un KOA!

Pathologie tumorale bénigne de la patella de l'adulte jeune

• La Tumeur à Cellules Géantes (TCG)– 5-10% des tumeurs osseuses primitives

Localisation habituelle: épiphyse ou épiphyse et métaphyse des os– Localisation habituelle: épiphyse ou épiphyse et métaphyse des os longs (fémur distal, tibia proximal, radius distal…)

– <1% siège au niveau de la patella– Pic dans la 3ième décennie (exceptionnelle chez l'enfant)– Rx: ostéolyse géographique expansive avec rupture corticale

fréquente, pas de condensation périphérique, pas de calcification. Parfois trabéculations internes

d é l é l'é l– TDM: densité tissulaire, précise l'état cortical– IRM: signal tissulaire aspécifique

Au niveau patellaire: taille supérieure /chondroblastome (intéresse >75% patella); pas de métastases décrites; Un KOA peut être associé

TCG chez un homme de 40 ansAspect radiographique et IRMCoupes T1, T2 FS et post-gado

Toute la patella est occupée par un processus très expansif

Singh and al. Eur Radiol (2009) 19:701-712

Pathologie tumorale bénigne de la patella du sujet jeune

• Le Kyste Osseux Anévrysmal (KOA)– 1-4% des tumeurs osseuses bénignes– 75% avant 20 ans– Siège préférentiellement au niveau de la métaphyse des os longs– <1 % au niveau patellaire; Une quinzaine de cas décrits dans la

littérature– Peut être primitif ou secondaire (associé à un chondroblastome,

une TCG, un ostéoblastome, un ostéosarcome…)– Rx: ostéolyse expansive, soufflant la corticale, avec de fines

trabéculationstrabéculations– TDM: niveaux liquide-liquide, logettes, précise l'état cortical– IRM: logettes de signal liquidien avec niveaux liquide inconstants

( importance du décubitus prolongé avant l'examen), rehaussement des parois des cavités après injection de gadolinium

Sag T1 Sag T1 FS Gado

Niveaux liquide-liquide en T2

Homme de 35 ansKyste osseux anévrysmal

Singh and al. Eur Radiol (2009) 19:701-712

Pathologie tumorale bénigne de la patella du sujet jeune

• L'ostéome ostéoïde (OO)– 4% des tumeurs osseuses primitives– Touche surtout le grand enfant et le sujet jeune, rare après 30 g j j , p

ans– Ubiquitaire mais siège au niveau des os longs des membres

inférieurs dans 50% des cas– Rx: lacune de quelques mm avec typiquement une calcification

centrale et une sclérose périphérique– TDM: meilleure visualisation du nidus– IRM: visualisation du nidus mais surtout des phénomènes

inflammatoires de la moëlle osseuse et des parties molles autourinflammatoires de la moëlle osseuse et des parties molles autour du nidus

Quelques cas décrits dans la littérature au niveau patellaire, de diagnostic parfois tardif► Y penser devant une douleur antérieure traînante du genou

du sujet jeune !

Homme 29 ans, épanchement récidivant du genou GOstéome ostéoïde de découverte tardiveConfirmation histologique

Pathologie tumorale bénigne de la patella du sujet jeune

• L'ostéoblastome– <1 % des tumeurs osseuses primitives

80% entre 10 et 30 ans– 80% entre 10 et 30 ans– Siège classique: rachis, os longs des membres– Aspect radiographique polymorphe, peut ressembler à un OO…– 1 cas décrit dans la littérature au niveau patellaire chez un

patient de 34 ans Shen and al. Chang Gung Med J.2001 Apr;24:269-73

• Le granulome éosinophilep– Ubiquitaire– 3-10 ans; <30 ans– Monostotique dans 66% des cas– En imagerie, aspect d'agressivité variableY penser devant toute image lacunaire de l'enfant !

Pathologie tumorale maligne de la patella

• Les tumeurs malignes de la patella sont très rares entre 5 et 20% des cas selon les séries

• Selon la littérature, les tumeurs décrites sont:– Le lymphome – Les métastases

• Poumon +++, rein, sein, prostate, mélanome…– L'ostéosarcome – L'hémangioendothéliomeg– L'hémangiosarcome– Le myélome

• Le risque de malignité d'une lésion tumorale de la patella augmente avec l'âge

L'ostéochondrite disséquante

• Ostéochondrite disséquante: séparation partielle ou complète d'un fragment de cartilage articulaire et de l'os sous chondral dont l'origine est discutéel os sous-chondral dont l origine est discutée probablement traumatique ou micro traumatique

• Elle intéresse le genou dans 75% des cas et surtout le condyle fémoral médial (>85%) à sa partie latérale

• L'atteinte de la patella est très rare < 1%• L atteinte de la patella est très rare < 1%

• Les 2 localisations peuvent être associées (Kaya et al. Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43:72-76)

L'ostéochondrite de la patella• L'ostéochondrite patellaire concerne le sujet jeune

entre 15 et 25 ans• Prédominance masculine (H/F:2/1)

l l é l• Le plus souvent unilatérale• Facteurs favorisants ? (facette médiale patellaire plate ou

courte, hyperplasie de la berge latérale de la trochlée)• Siège

– 2/3 inférieurs de la patella– facette médiale (70%) vs facette latérale (30%)

d ffé l l déf d l ( é• Diagnostic différentiel: le défect dorsal (supéro-latéral ++)

• Ex complémentaires: Rx, IRM pour l'analyse de la stabilité du fragment

RxFragment ostéochondral détaché

Ostéochondrite patellaire

Coupe axiale DPLiseré de signal liquidien autour du fragment→ instabilité potentielle

Maladie de Sinding-Larsen-Johansson

• Ostéochondrose du pôle inférieur de la patella • Équivalent sur la pointe patellaire de la maladie

d'Osgood Schlatter sur la TTAd Osgood-Schlatter sur la TTA• Adolescent sportif, 10-14 ans• Origine micro traumatique: tractions répétées sur

l'enthèse proximale du tendon patellaire sur un squelette immature► fracture-avulsion de la pointe patellaire

• Cliniquement: douleur de la face antérieure du genou, tuméfaction des parties molles en regard de la pointe patellaire

Maladie de Sinding-Larsen-Johansson• Rx: fragmentation

osseuse de la pointe de la patella, tuméfaction fl d t d t dfloue du tendon et des parties molles en regard

• Le diagnostic se fait surla clinique et lesradiographies

• Échographie et IRM inutiles sauf si doute diagnostic (variantes de la normale, fracture de stress)

Fragmentation de la pointe, tendon épaissi (13 ans)

Maladie de Sinding Larsen Johansson•• Séquelles Séquelles chez l'adulte

– Morphologiques, modification de la pointe de la patella qui apparaît allongée « en goutte »

Aspect « en goutte » de la patella, donnant un aspect depatella inféra

Syndrome de friction fémoropatellaire

• Conflit entre la face antérieure du condyle fémoral latéral et le tendon patellaire responsable d'une prise au piège de la graisse infra-patellaire latérale

• Clinique: point douloureux exquis de la pointe patellaire, exacerbé par l'hyperextension

• IRM- Infiltration oedèmateuse de la graisse infrapatellaire- Association fréquente à une patella alta ou une- Association fréquente à une patella alta ou une

subluxation patellaire latérale- Peut entraîner des remaniements kystiques de la graisse

infrapatellaire

Syndrome de friction fémoropatellaireA noter une patella alta

Hypersignal de la graisse infrapatellaire latérale

Lésion cartilagineuse fémoropatellaire focale

• Adolescent et adulte jeune• Peut entraîner des douleurs antérieures à la flexion• Phénomènes d'hypersollicitationPhénomènes d hypersollicitation• Favorisée par une dysplasie patellaire ?

• Lésions de stade variable de la chondromalacie (I) à l'ulcération vraie avec mise à nu de l'os sous-chondral (IV)

• Arthro-TDM: met bien en évidence les ulcérations• IRM: détecte les lésions précoces (chondromalacie) et l'œdème sous-chondral

• Atteinte patellaire +++ > atteinte trochléenne

Lésion cartilagineuse fémoropatellaire focale

Jeune homme 30 ans, sportifdouleurs antérieures en fin de flexion

Epaississement focalisé du cartilage patellaireAnomalie focalisée du signal cartilagineuxOedème sous-chondral de l'os spongieux

Jeune homme 30 ans, sportif douleurs à la course

Lésion cartilagineuse fémoropatellaire focale

Lésions focalisées du cartilage de la trochlée et de la crête patellaire

PATHOLOGIE TRAUMATIQUEFracture de la patella

• Variété la plus fréquente de rupture de l'appareil extenseur

• Mécanisme direct le plus souvent• Parfois peu de signes cliniques (si fracture non déplacée)

• Peut être associée à des lésions ligamentaires (LCP) ou condylo-trochléennes du fémur en regard

• Diagnostic: RX +/- TDM (topographie, fragments osseux) • IRM ou scanner : si doute sur patella bipartita

• Problématique: Continuité de l'appareil extenseur?

Fracture patellaireClassification des fractures patellaires

A: fracturessimples

C: fractures complexes

B: fractures en coinL'appareil extenseur peut être continu ou non en fonction de la direction du trait

1 trait unique

Diagnostic différentiel: patella bipartita

La patella bipartita se distingue par sa topographie évocatrice et le caractèremousse des contours de l'interruptionAbsence d'hémarthroseEn IRM, la cartilage articulaire est continu

Fracture longitudinaleAppareil extenseur intactTraitement orthopédique

Immobilisation de 4 à 6 semaines

Jeune fille de 24 ans, traumatisme sportif

Jeune homme de 29 ans, accident sportifFracture transversale

Appareil extenseur léséTraitement chirurgical (ostéosynthèse,

patellectomie partielle ou totale…)

Traumatisme patellaireParticularités de l'enfant

• Deux types spécifiques à l'enfant:

Fracture-avulsion de l'apex de la patella « Sleeve lesion »• 8 et 12 ans• Mécanisme: contraction violente du quadriceps sur un genou fléchi• Avulsion ostéochondrale de type VI de Ogden

R ll i é / fi l ll• Rx: patella ascensionnée +/- fines lamelles osseuses sous patellaires +/- hémarthrose• Intérêt de l'échographie ++ (en cas de doute diagnostic)

« Sleeve-lesion » patellaire

Patella ascensionnée

Fragments osseux détachés de l'apex

fracture-avulsion de la base de la patella• Adolescent• Désinsertion ostéopériostée distale du tendon quadricipital et du

h fib é t ll i

Traumatisme patellaireparticularités de l'enfant

manchon fibreux prépatellaire • - RX: fin liseré osseux prépatellaire Garçon de 9 ans

Traumatisme sportifhémarthrose

Cas particulier des fractures de fatigue

• Concerne l'adolescent et l'adulte jeune, sportif• Clinique: douleur mécanique lors de l'activité sportive• Initialement, la fracture intéresse la corticale

antérieure; Elle peut se compléter et être à l'origine d'une douleur aiguë avec impotence fonctionnelle

• Rx: – Trait de fracture le + souvent transversalTrait de fracture le souvent transversal – Ecart interfragmentaire variable

Luxation aigue de la patella

• Adolescent, adulte jeune (F>H), accident de sport• Mécanisme de torsion du genou• Réduction spontanée le plus souvent, parfois réduction

manuelle nécessaire

• Clinique: hémarthrose, douleur face médiale du genou, hypermobilité latérale patellaire, signe de Smillie (sensation de luxation imminente)

• Imagerie: diagnostic souvent rétrospectif (stigmates de luxation: épanchement, fracture bord médial /facette médiale/crête patellaire, fracture condyle latéral )

• Récidive fréquente (45%)

Cliché post-réduction de la luxation

Luxation aigue de la patella

• IRM: Bilan lésionnel précis• Atteinte des stabilisateurs médiaux de la patella

Att i t té h d l

Luxation aigue de la patella

• Atteinte osseuse ou ostéochondralePartie antérolatérale du condyle fémoral latéral par impaction de la patella luxée Fracture de la facette latérale de la trochléePartie inféromédiale de la patella lors de la luxation

• Lésions associées: ménisques, LCM, CE intra-articulaires• Facteurs favorisants: INSTABILITÉ PATELLAIRE (cf

chapitre)

Garçon de 9 ans, luxation récidivante du genou droit

Épanchement intra-articulaireContusion du bord médial de la patella Lésion du rétinaculum patellaire médial

Luxation patellaire

Facteurs d'instabilité patellaireDysplasie patellaireDysplasie de trochlée

• Échographie

• Précise l'atteinte des stabilisateurs médiaux de la ll

Luxation patellaire

patella

– Rétinaculum médial de la patella– Partie distale du muscle vaste médial– Ligament collatéral médial

• Met en évidence les petites avulsions osseuses du bord médial de la patella, difficiles à bien voir sur les radiographies

Instabilité patellaire Cadre nosologique

• L'instabilité patellaire objective:IPO– Antécédent(s) de luxation rotulienne vraie– Présence d'au moins 1 facteur d'instabilité en imagerie– Traitement chirurgical– Traitement chirurgical – Bons résultats

• L'instabilité patellaire potentielle:IPP– Douleurs patellaires sans épisode de luxation vraie– Présence d'au moins 1 facteur d'instabilité patellaire

radiologique• Les syndromes douloureux patellaires:SPD

– Absence d'anomalie anatomique ou d'épisode de luxation– 3 types:yp

primitifs (adulte jeune, adolescent, bilatéral, anomalies musculaires, anomalies morphotype des membres inférieurs)secondaires (post-opératoire, post-traumatique…).genoux forcés (atteinte unilatérale, 35-40 ans, effort inhabituel, fracture de fatigue du cartilage patellaire…)

– Traitement fonctionnel– Chirurgie en seconde intention

Instabilité patellaire

AdageAdage

Tout élément modifiant l'engagement de la patella dans la trochlée dès les premiers

degrés de flexion est susceptible d'entraîner une instabilité patellaire

Instabilité patellaire

• Facteurs principauxLa dysplasie de la trochlée fémoraleLa TAGTL h t t ll iLa hauteur patellaireLa bascule patellaire

• Facteurs secondairesAnomalies du morphotype des membres inférieurs:

Genu valgum, genu recurvatum, hypertorsion fémorale médiale, hypertorsion tibiale latérale, hyperlaxité ligamentaire…

• Bilan RX initialGenoux de faceGenoux de profil en flexion (entre 10 et 30°)Incidence fémoropatellaire en flexion (30°)

Dysplasie de la trochlée fémorale

• Comblement de la partie proximale de la gorge de la

Instabilité patellaire

Comblement de la partie proximale de la gorge de la trochlée et de la sus-trochlée (zone articulaire non cartilagineuse juste au dessus de la trochlée qui guide la patella dans les premiers degrés de flexion)

• Cause indéterminée• 3 signes radiologiquesg g q

• Le signe du croisement• Le signe du double contour• Le signe de l'éperon sus-trochléen

Dysplasie de la trochlée fémorale

Signe du croisement

Instabilité patellaire

Signe du croisement

-De profil strict-Croisement anormal entre la ligne du fond de la trochléeet le bord antérieur du condyle latéral-Aspect de trochlée plate à ce

Fond de la trochléeCondyle latéral

p é p àniveau

Dysplasie de la trochlée fémorale

Signe du double contour

Instabilité patellaire

Signe du double contour

-Profil strict-Correspond à la projection de la berge interne de la trochlée-Pathologique quand il descend sous le signe du

Fond de la trochléeCondyle latéral

descend sous le signe du croisement

Dysplasie de la trochlée fémorale

Signe de l'éperon sus-trochléen

Instabilité patellaire

Profil strict:- Spicule à la jonction -trochlée/sus- trochlée- Caractérise les dysplasies luxantes- Signe de gravité

d d

Fond de la trochléeCondyle latéral

- Facteur de risque de luxation dès les premiers degrés de flexion

Dysplasie de la trochlée fémorale

1

Instabilité patellaire

1

2

3

1

2

3

3

Signe du croisement et trochlée peu profonde

Signe du croisement,éperon sus trochléen, trochlée plate

Classification de Dejour des dysplasies de trochlée

Instabilité patellaire

Signe du croisement, double contour, asymétrie des versants trochléens

Stade B + C: asymétrie des versants raccordement en falaise

Instabilité patellaire

• La classification de Dejour ne tient pas compte du rôle primordial de la sus-trochlée

• Si la sus-trochlée est éversée (éperon radiographique),

Classification modifiée de Dejour

Si la sus trochlée est éversée (éperon radiographique), l'engagement patellaire est très compromis

• d'où cette classification modifiée:

Stade 1 Stade 2

Croisement +Eperon –

Croisement +Eperon +Radiographie Eperon –

Double contour + (A)Double contour – (B)

Eperon +Double contour + (A)Double contour – (B)

TDM Horizontalisation de la sus-trochlée

Eversion de la sus-trochlée

La TAGT

• Distance entre la gorge de la trochlée et le milieu de l'insertion du ligament patellaire sur la TTA

Instabilité patellaire

de l insertion du ligament patellaire sur la TTA• TDM à 15 ou 30° de flexion du genou • La distance dépend du degré de flexion

• À 30° de flexion: normale si = 9 +/- 4,3mm• A 15° de flexion: normale si = 15 +/- 4,5 mm (+

sensible mais plus aléatoire en cas de dysplasie p y psévère)

• Toujours inférieure à 20mm

La TAGT

Instabilité patellaire

Superposition d'une coupe axiale passant par « l'arche romane » et d'une coupe axiale passant par l'insertion du ligament patellaire sur la TTA

TAGT

La patella alta

• Engagement trop tardif d'une patella haute dans la

Instabilité patellaire

g g p ptrochlée fémorale risque de luxation

• En rapport avec un tendon patellaire trop long +/-une rétraction du muscle droit fémoral

• Responsable de lésions cartilagineuses patellaires évocatrices (partie inférieure de la crête patellaire et de la facette médiale)Ass i ti l s d d f i ti• Association avec le syndrome de friction fémoropatellaire (cf chapitre)

• Plusieurs indices utilisés ( Caton et Deschamps, Blackeburne et Peel, Insall et Salvati…).

Mesure de la hauteur patellaireindice de CATON et DESCHAMPS

- Profil strict

Instabilité patellaire

Profil strict– Mesure de l'index

rotulien: AT/AP– Patella alta si > 1,2– Patella inféra si <0,8– Indépendant du degré de

fl i d i tflexion ou des variantes morphologiques le plus communément admis

Dysplasie patellaireClassification de WIBERG

Sur un cliché à 30 degrés de flexion

Instabilité patellaire

Facette médiale concave en ARR10%

Facette médiale concave en ARRet courte 60%

Variantes de la normale

Facette médiale convexe en ARR et courte 25%

Dysplasie patellaire

Bascule et translation latérale patellaires

Classification de MALDAGUE et MALGHEM

Instabilité patellaire

CP

– RX de profil à 30° de flexion– 3 aspects

• Profil normal :facette latérale en avant de la crête patellaire

• Bascule modérée: facette latérale et crête superposées (profil

FLCP

CPFL

CP

FL

p p (pexterne)

• Bascule marquée: facette latérale en arrière de la crête (profil externe dépassé)

Bascule et translation latérale patellaires• TDM à 15° de flexion• Bascule latérale: mesure de l'angle entre le grand axe de la

patella et le plan bicondylien postérieur ; Normale < 20°

Instabilité patellaire

patella et le plan bicondylien postérieur ; Normale 20• Translation latérale: décalage entre la gorge de la trochlée et la

crête patellaire ; Normale < 5mm

Bascule latéraleN<20° Translation latérale N<5mm

Conséquences de l'instabilité patellaire

• Luxation patellaire et conséquences (cf chapitre)

• Chondropathie fémoropatellaireChondropathie fémoropatellaire– Lésions cartilagineuses à type d'ulcérations siègeant à la jonction

tiers moyens-tiers distal de la crête patellaire– Fissures verticales profondes

• Corps étrangers intra-articulaires– secondaires aux détachements de fragments ostéocartilagineux lors

d'épisodes de luxation ou suite à des microtraumatismes répétés

• A th fé t ll i• Arthrose fémoropatellaire

Arthrose fémoropatellaire

• Pathologie fréquente• Survenue + précoce que l'arthrose fémorotibiale • F>HF H• Favorisée par l'obésité, les traumatismes et

l'instabilité fémoropatellaire• Atteinte préférentielle du compartiment latéral• Clinique: douleurs mécaniques antérieures,

hydarthrose, signe du « cinéma », signe du « rabot »• Un bilan radiographique (face, profil et défilé Un b lan rad ograph que (face, prof l et déf lé

fémoropatellaire à 30°) suffit dans la majorité des cas

• Arthro-scanner et IRM en 2nde intention• Traitement: médical +++, chirurgie controversée

Arthrose fémoropatellaireAspect radiographique

•Pincement de l'interligne latéral > médial

Ostéophytes patellaires

•Ostéophytose

•Condensation sous-chondrale

•Tuméfaction aspécifique du récessus sous-quadricipital

•Erosion de la corticale antéro-inférieure du fémur par hyperpression de la patella

Arthrose fémoropatellaireL'arthro-TDM n'est indiqué qu'en cas de doute diagnostic si l'atteinte est débutante ou si un traitement chirurgical est envisagé

1

32

4

2

Ulcérations cartilagineuses patellaires multiples

Mise à nu de l'os sous-chondral

Micro-géodes sous-chondrales

1

3

Ostéosclérose4

Arthrose fémoropatellaireL'IRM comme l'arthro-TDM a des indications limitées. Elle permet également de bien voir les lésions cartilagineuses.Un œdème sous-chondral et une synovite peuvent être mis en évidence

*

**

Oedème de l'os sous-chondral, non visible au scanner

T1 DP FS

*

DP FS

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