TDM DE LA TOXOPLASMOSE

CÉRÉBRALE AU COURS DE

L'INFECTION A VIH ( À

PROPOS DE 38 CAS)

B Zainoun, A Naitlho

Dakhla - Maroc

INTRODUCTION

La toxoplasmose cérébrale est une

infection parasitaire ubiquitaire, liée à

la réactivation, au cours d'un déficit

immunitaire acquis, de kystes

cérébraux latents de Toxoplasma

gondii responsables d'abcès

cérébraux

MATERIELS ET METHODES

Étude rétrospective, entre Septembre 2003

et Janvier 2009, 38 cas de Toxoplasmose

cérébrale sur une cohorte de 628 patients

séropositifs, le diagnostic de Toxoplasmose

cérébrale est retenu devant un certain

nombre de critères Tomodensitométriques,

cliniques et biologiques. Tous nos patients

ont bénéficié d’une TDM cérébrale et d’une

sérologie Toxoplasmique.

RESULTATS

L’âge moyen de nos patients était de 39 ans avec des extrêmes entre 20 et 62 ans, une prédominance masculine, avec 21 hommes et 17 femmes. Tous les patients étaient classes au stade SIDA maladie avec un taux de CD4 (entre 1 et 240).La TDM cérébrale était très parlante dans 33 cas avec des images caractéristiques unique ou multiples, iso ou hypodense, entourées d’un œdème marqué avec effet de masse.

RESULTATS l’injection montre une prise de

contraste nodulaire ou annulaire en

cocarde, ces lésions se localisent

électivement au niveau des noyaux gris

et de la jonction substance grise-

substance blanche, la taille de la lésion

varie de quelques millimètres a

quelques centimètres, par contre la

TDM était normale dans 5 cas

RESULTATS

Le tableau clinique a été dominé par

des convulsions fébriles, état

confusionnel, méningo-encéphalite et

des signes de localisations

déficitaires. Après traitement

médical, la régression des lésions

sous contrôle TDM constitue un bon

élément d’orientation diagnostic.

Forme nodulaire dans l’hémisphère

cérébelleux gauche

Lésions des NGC

rehaussées, en cocarde

avec œdème important

et effet de masse

DISCUSSION

EPIDEMIOLOGIE

La toxoplasmose cérébrale est la manifestation inaugurale du SIDA dans environ 15 à 20% des cas. Bien que sa fréquence diminue en raison de la prophylaxie, elle reste la première cause d'infection opportuniste neurologique.

Le risque de développer une toxoplasmose cérébrale chez un patient VIH +, porteur d’anticorps antitoxoplasmiques, est significativement plus élevé lorsque le taux de CD4 devient inférieur à 150 /mm3. De très rares cas ont été observés au cours d’une primo-infection toxoplasmique

CLINIQUES

Tout signe neurologique survenant chez un patient infecté par le VIH doit faire évoquer le diagnostic de neurotoxoplasmose et impose la réalisation en urgence d'un scanner cérébral.

L'installation des symptômes est généralement progressive sur une dizaine de jours et peut comporter: céphalées, confusion, convulsions partielles ou généralisées, coma, agitation, signes de localisation (hémiparésie, atteinte des nerfs crâniens, ataxie, aphasie, troubles sensitifs...). Une fièvre autour de 38-38,5° est habituelle mais peut manquer dans 1/3 des cas. Parfois, les signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles de conscience) sont au premier plan.

ENCEPHALITE DIFFUSE A TOXOPLASME

C'est une forme clinique de l'infection cérébrale à toxoplasme, de diagnostic difficile, touchant des patients particulièrement immunodéprimés.

Il s'agit de lésions diffuses, non nécrotiques, liées à la dissémination de nodules parasitaires.

Les manifestations cliniques sont atypiques avec présence d'un syndrome confusionnel, d’une épilepsie généralisée, parfois d’un syndrome méningé et plus rarement de manifestations focales.

Le scanner et l'IRM sont normaux ; le diagnostic est fait par élimination d'une autre cause (en particulier cryptococcose neuroméningée) et la négativité du bilan doit faire débuter un traitement d'épreuve

TDM CEREBRALE

L’examen devrait théoriquement être réalisé avant et après injection d’iode

Acquisition hélicoïdale ou séquentielle

Attendre une imprégnation par le PDC (délai de 15 à 30 minutes entre l’injection et l’acquisition des images)

Le diagnostic d'abcès intracérébral à toxoplasme est posé par le scanner avec injection de produit de contraste et clichés tardifs (30 min.).

La lésion est dite "en cocarde", avec hypodensité centrale cerclée d’une prise de contraste en anneau. En périphérie, une hypodensité souvent importante, témoigne de l’œdème périlésionnel qui peut exercer un effet de masse, avec déplacement des structures médianes (ventricules, faux du cerveau). Parfois, l’aspect est celui d’une hyperdensité nodulaire, ou plus rarement d’une hypodensité isolée.

TDM CEREBRALE

Ces lésions peuvent être uniques ou

multiples, sus ou sous-tentorielles,

siégeant préférentiellement au niveau

hémisphérique, à la jonction de la

substance blanche et de la substance

grise, au niveau des noyaux gris

centraux, parfois dans le cervelet.

IRM CEREBRALE

L'IRM est plus sensible que le

scanner. Elle peut visualiser des

images anormales (hypersignaux)

non détectées en TDM : elle sera

pratiquée en deuxième intervention

en cas de normalité du scanner.

SEROLOGIE ANTITOXOPLASMIQUE

Une sérologie antérieure positive

témoigne de la présence de kystes

latents susceptibles de se réactiver à

l'occasion d'une immunodépression.

Les variations éventuelles du titre d'IgG

n'ont pas de valeur diagnostique. Une

sérologie antérieure négative rend le

diagnostic quasi-improbable et doit

régulièrement être recontrôlée.

AUTRES METHODES DIAGNOSTIQUE

Une technique de PCR dans le sang ou le LCR

est à l'étude, mais n'est pas réalisée en routine.

La ponction lombaire ne sera pratiquée qu'en

l'absence d'anomalie sur l'imagerie cérébrale,

surtout dans le but d’un diagnostic différentiel.

Les anomalies du LCR au cours de la

toxoplasmose sont inconstantes et

aspécifiques: hyperprotéinorachie modérée,

hyperlymphocytose discrète

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

lymphome cérébral primitif : avec recherche d'EBV par

PCR sur le LCR. Au scanner, les lésions paraissent

hétérogènes, en pont, avec peu d’œdème périphérique,

leuco-encéphalite multifocale progressive : avec

recherche du virus JC par PCR sur le LCR. L’IRM

visualise des hypersignaux diffus de la substance

blanche,

encéphalite à CMV, à VIH, HSV,

cryptococcose neuro-méningée,

tuberculose ou mycobactériose atypique.

EVOLUTION

L'évolution est mortelle en l'absence de traitement. Sous traitement précoce, l'amélioration clinique survient en 5 à 10 jours, mais 30 à 40 % des patients gardent des séquelles, en particulier un ralentissement psychomoteur.

La disparition des images radiologiques est obtenue en 4 à 6 semaines. Les rechutes étant inéluctables, une prophylaxie secondaire est indispensable après le traitement d'attaque.

CONCLUSION

La toxoplasmose cérébrale (TC) est une infection due à un parasite ubiquitaire, Toxoplasma gondii touchant les sujets immunodéprimés par réactivation

Bien que sa fréquence ait diminué grâce à la prophylaxie, la TC reste inaugurale de SIDA dans près de 15% des cas et représente la première cause d'infection opportuniste neurologique.

Le diagnostic repose sur les arguments cliniques, l’imagerie cérébrale et la réponse au traitement antitoxoplasmique d’épreuve

MOTS CLES

La toxoplasmose cérébrale (TC) est une infection due à un parasite

ubiquitaire, Toxoplasma gondii touchant les sujets immunodéprimés par

réactivation Au cours de l'infection à VIH, lorsque le taux de lymphocytes CD4

devient inférieur à 150/mm3, la réactivation de kystes cérébraux latents

est à l'origine de la TC. Bien que sa fréquence ait diminué grâce à la prophylaxie, la TC reste

inaugurale de SIDA dans près de 15% des cas et représente la première

cause d'infection opportuniste neurologique. Devant tout signe d'atteinte du système nerveux central chez un patient

VIH+, le diagnostic de TC doit donc être envisagé et faire pratiquer en

urgence un scanner cérébral avec injection.

L'image typique réalise une opacité cerclée en cocarde associée à un

œdème péri lésionnel pouvant exercer un effet de masse.

QCM

La toxoplasmose cérébrale:

- Inaugurale du sida dans prés de15% des cas

- 1ère cause d’infection opportuniste neurologique

- Par réactivation de kystes cérébraux latents si CD4 inférieures à

150/mm3

La toxoplasmose cérébrale: TDM

- Image en cocarde ou nodulaire

- Unique ou multiple

- Prise de contraste

- Œdème avec effet de masse

La toxoplasmose cérébrale:

- Evolution mortelle en l'absence de traitement

- Disparition des images radiologiques en 4 à 6 semaines sous

traitement

- Diagnostic repose sur les arguments cliniques, l’imagerie cérébrale

( TDM) et la réponse au traitement antitoxoplasmique d’épreuve

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