Bilan radiologique préopératoire du

mésothéliome pleural malin. A

propos de 28 cas

Renan Liberge, Julien Isnard, Sylvie Trogrlic, Sébastien Bommart, Laurent Cellerin, Christine Sagan, Philippe Despins , Benoît Dupas

Hôpital Laennec Nantes

INTRODUCTION

INTRODUCTION (1) généralités

• Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur maligne rare de la plèvre et représente 5% des tumeurs pleurales malignes. Le pronostic est sombre à court terme avec une médiane de survie de 9 à 12 mois et un taux de survie quasi nul à 5 ans. [1]

• La Loire Atlantique est particulièrement concernée par le mésothéliome pleural malin du fait de ses activités passées dans la construction navale.

• S’inspirant des travaux de Sugarbaker [2], notre équipe nantaise, a proposé, entre 2001 et 2006 aux patients porteurs d’un MPM un traitement lourd associant chirurgie radicale (pleuro pneumonectomie extra pleurale) et radiothérapie. Une stadification pré thérapeutique a étéétablie sur les bases d’un bilan radiologique associant scanner +/- IRM. Ce poster compare les données pré et post opératoire de cette stadification afin d’apprécier les capacités du bilan d’imagerie à déterminer l’étendue de la maladie.

INTRODUCTION (2) épidémiologie

1. Incidence: femme, 1 à 5 par million. [3]homme, 2 à 50 par million

Incidence en constante augmentation: pic de fréquence attendu en Europe en 2018. [1]

2. Age et sexe: sexe ratio 4/1Pic de fréquence: 50 à 70 ans

3. Facteurs de risque: exposition à l’amiante

4. Secteurs d’activité à risque: La construction et la réparation navale, le travail des métaux, le bâtiment et les travaux publics, la construction de matériel ferroviaire. [4]

INTRODUCTION (3) anatomopathologie

1. Les Tumeurs pleurales secondaires sont de loin les plus fréquentes: adénocarcinome , carcinomes malpighiens, carcinomes à petites cellules, mélanomes.

2. Tumeurs primitives: tumeurs solitaires fibreuses, mésothéliomes, sarcomes.

Selon la classification OMS de 2004, plusieurs variantes histologiques de mésothéliome sont décrites : [5]

• le mésothéliome épithélioïde : le plus fréquent (50 % des cas)

• le mésothéliome sarcomatoïde (10% des cas).

• le mésothéliome desmoplastique, variant du précédent.

• le mésothéliome biphasique (30% des cas) associe une composant épithélioïde et sarcomatoïde.

INTRODUCTION (4)

Présentation clinique et évolution

• La présentation clinique la plus fréquente est l’apparition progressive d’un épanchement pleural unilatéral se manifestant de manière aspécifique par une dyspnée, toux, douleur thoracique ou perte de poids.

• Le mésothéliome pleural malin est une tumeur àévolution locale quasi exclusive avec une extension qui se fait de proche en proche le long des feuillets pleuraux pour atteindre la paroi thoracique, le diaphragme, le médiastin et le péricarde voire l’hémi thorax controlatéral.

• Les métastases sont rares touchant os, poumon, surrénale et foie.

MATERIEL ET METHODE

MATERIEL ET METHODE:généralités (1)

• Cette étude repose sur une base de données nantaise regroupant 28 patients porteurs d’un MPM de type épithélioïde ou mixte. Tous ont bénéficiés d’une chirurgie par pleuropneumonectomie élargie suivie d’une irradiation complémentaire.

• Cette étude rétrospective compare la classification TNM obtenue au terme du bilan d’imagerie préopératoire à celle établie en cours d’intervention par le chirurgien puis par l’examen anatomopathologique de la pièce de résection.

MATERIEL ET METHODE:généralités (2)

• Diagnostic posé après analyse de prélèvements réalisés par thoracoscopie pour bilan d’épanchement pleural.

• Un bilan d’extension par imagerie en coupe est proposé :

� Tous les patients inclus ont bénéficiés d’un scanner thoracique : TDM faîte en ville ou au CHU de Nantes (sur un appareil philips AV mono coupe et siemens sensation 16).

� Et/ou une IRM thoracique (siemens 1 tesla avant 2002 puis siemens sonata 1,5 tesla).

� Et/ou un PETscan.

• Les protocoles d’acquisition suivants ont été utilisés pour les examens réalisés au CHU de Nantes.

MATERIEL ET METHODE:Protocole TDM

• Acquisition injectée d’emblée • Apex pulmonaires aux pôles inférieurs des reins

• Injection de produit de contraste� Imprégnation tissulaire préalable : injection manuelle

de 40cc 5 minutes avant l’acquisition� Injection de 60cc à 3cc/s à 30s de délai

• Épaisseur de coupe : variable selon le type de machine• 120 KV/ 100mAs• Fenêtres parenchymateuse et médiastinale

• Reconstructions MPR 3 plans

MATERIEL ET METHODE:Protocole IRM

• Spin Echo (SE) T1 • TURBO SE T2• Séquences SE T1 après injection de gadolinium avec

ou sans saturation de graisse

• Étude dans les 3 plans de l’espace

• Épaisseur des coupes : 8mm

• Synchronisation cardiaque pour atteinte pleurale gauche

• Durée de l’examen: 60 minutes

MATERIEL ET METHODEcompte rendu radiologique• Analyse des points clefs, atteinte:

� Plèvre Pariétale

� Plèvre médiastinale

� Plèvre Diaphragmatique

� Médiastin� Ganglionnaire

� Graisse médiastinale

� Péricarde

� Cœur et gros vaisseaux

� Œsophage

� Trachée

� Paroi et diaphragme

� Métastases

• Au terme de ce bilan, le radiologue propose une stadification tumorale selon l’International Mesothelioma Interest Group (IMIG) de 1996 correspondant à classification Tumor Node Metastasis incluant les spécificités du MPM.

Tumeur avec extension locale importante non résécable. Tumeur

envahissant toute les surfaces pleurales homolatérales (pariétale,

médiastinale, diaphragmatique, et viscérale) avec au moins l’un des critères

suivants : extension diffuse ou masse multifocale dans la paroi avec ou sans

destruction osseuse costale, extension directe transdiaphragmatique vers le

péritoine, extension directe vers la plèvre controlatérale, extension à l’un ou

à plusieurs organes médiastinaux, extension directe au rachis, extension au

péricarde viscéral avec ou sans épanchement ou tumeur envahissant le

myocarde.

T4

Tumeur avec extension locale importante mais potentiellement

résécable. Tumeur envahissant toute la surface pleurale (pariétale,

diaphragmatique, viscérale) avec au moins l’un des critères suivants :

envahissement du fascia endothoracique, extension dans la graisse

médiastinale, foyer solitaire résécable étendu dans les tissus mous pariétaux,

extension péricardique non transmurale.

T3

Tumeur envahissant chacune des surfaces pleurales (pariétale,

médiastinale, diaphragmatique, et viscérale) avec l’un des signes suivant :

envahissement de la surface diaphragmatique, tumeur pleurale viscérale

confluente (scissures incluses), ou extension tumorale vers le parenchyme

pulmonaire sous jacent.

T2

Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et

diaphragmatique incluses, avec foyers tumoraux sur la plèvre viscérale.T1 b

Tumeur limitée à la plèvre pariétale homolatérale, plèvre médiastinale et

diaphragmatique incluses sans atteinte de la plèvre viscérale.T1 a

Classification TNM par l’International

Mesothelioma Interest Group (IMIG) [6]

Métastases aux ganglions médiastinauxcontrolatéraux ou aux ganglions sus claviculaires homo et controlatéraux.

N3

Métastases aux ganglions médiastinaux homo latéraux (sous carenaire et mammaire interne homo latéraux inclus).

N2

Métastases aux ganglions hilaires ou broncho-pulmonaires homo latéraux.

N1

Pas de métastase ganglionnaire régionale

N0

N (extension ganglionnaire)

Présence de métastase à distanceM1

Pas de métastase à distanceM0

M (Métastases)

Patient non opérable

RESULTATS EN IMAGES

Pour mieux comprendre l’aspect du MPM en imagerie voici un aspect typique en thoracoscopie

Nodules tumoraux

(blanchâtres) répartis de

façon diffuse tant sur la

plèvre pariétale, que sur le

diaphragme et le médiastin,

responsables d’adhérences.

SEMEIOLOGIE STANDART

Radiographie standard

Opacités nodulaires àraccordement pleural

Atteinte circonférentielle prédominant sur la paroilatérale avec discrète

rétraction de l’hémithoraxassociée

Épanchement pleural minime

SEMEIOLOGIE TDM

[7,8,9,10,11,12,13]

Atteinte pleurale tomodensitométrique

Épaississements irréguliers nodulaires rehaussés par le contraste (imprégnation) touchant la plèvre pariétale

et viscérale ; épanchement pleural associé

Nodules pleuraux bienMis en évidence par lePneumothorax post

thoracoscopie

Atteinte pleurale

tomodensitométrique

Rétraction de l’hémi thorax (ici le droit) parLa plèvre tumorale engainant le poumon

Atteinte scissurale : scanner, coupes

sagittale (1) et axiale (2)

Épaississement nodulairede la grande scissure

Épaississement nodulairede la plèvre engainant le

poumon

Épanchement pleuralcloisonné

12

Atteinte médiastinale : Scanner ;

exploration de la plèvre médiastine ;

coupe axiale

Épaississement nodulairede la plèvre médiastine

Persistance d’un liseré graisseux de sécurité autour des organes

médiastinaux

Potentiellement résécable (T3)

Atteinte médiastinale : Scanner ;

exploration du péricarde ; coupes

coronale (1) et axiale (2)

Péricarde épaissiavec fine lame d’épanchement

Respect de la graisseépicardique et du

du myocarde

Potentiellementrésécable (T3)1 2

Atteinte médiastinale : Scanner ;

exploration de l’oesophage; coupe

sagittale (1), axiale (2), coronale (3)

Respect de la graisse péri-

oesophagienne

1

2

3

Atteinte transdiaphragmatique :

Scanner, coupes sagittales (1 et 2) et

coronales (3)

Diaphragme épaissi,irrégulier.

Comblement de la graisse sous dia-phragmatique par du tissu tumoral

arrivant au contactde la rate

1

2

3

Atteinte sous diaphragmatique : scanner

coupes coronale (1) et axiale (2)

Masse tumorale refoulant et déformant

(scaloping) le foie

Envahissementde l’espaceintercostal

1 2

Paroi thoracique rappel anatomique

1. Espace pleural (virtuel) situé entre les deux feuillets pleuraux

2. Fascia endothoracique tapissant la face interne de la côte

3. Graisse extra pleurale, non visualisée en imagerie sauf chez les sujets corpulents

4. Muscle intercostal profond, tapissé par le fascia endothoracique, délimitant la face interne de l’espace intercostal

5. Espace intercostal contenant artère, veine, nerf intercostaux entourés de graisse visible au scanner et à l’IRM ; délimité en dehors par les muscles intercostaux moyen et superficiel

Dessin issu du Netter

Paroi normale : Scanner multicoupe, coupe axiale (1) et coronale (2)

Sommation desFeuillets pleuraux,De la graisse extraPleurale, du fascia Endothoracique et

Du muscle intercostalProfond sous la formeD’un liseré hyperdense

Graisse intercostale(hypodense)

Et muscles intercostauxMoyen et superficiel enDehors (hyperdense)

1 2

Atteinte pariétale : scanner multibarette,

coupes sagittale (1) et axiales (2 et 3)

Masse tumoralerehaussée par le

contraste, infiltrant et comblant l’espaceintercostal : la graisse

et les muscles ne sont plus visibles

1

2

3

SEMEIOLOGIE IRM [10,12,13]

Aspect IRM : coupes axiale T1 avec

Gadolinium (1) et coronale T2 (2)

Épaississements nodulaires de la plèvrerehaussés par le Gadolinium et épanchement

pleural droit associé

Épaississements nodulaires de la plèvre médiastinale en hyper signal T2

comblement du cul de sac pleural droitPar de l’épanchement

1

2

Aspect IRM en pondération T1 : coupes

axiales

T1 T1 Gado T1 fatsat Gado

Épaississements nodulaires de la plèvre en hyposignal T1 (1),rehaussés par le Gadolinium (2) ; contraste accentué par la

saturation des graisses (3).

1 2 3

Atteinte médiastinale : IRM, coupes

coronale (1) en T2 et axiales (2 et 3) en

T1

Plèvre médiastinaletumorale en hyper signal

T1 et T2

Épaississement péricardique sans

épanchement

Extension de la massetumorale jusqu’au

myocarde

Non résécable (T4)

1

2

3

Atteinte transdiaphragmatique : IRM,

coupe sagittale, pondérée T2

Diaphragme(iso/hyposignal T2)

Parenchyme hépatique

Plèvre tumoralerompant le diaphragme

et infiltrant le parenchymehépatique.

Notons par ailleurs la rupture du fascia endothoracique en arrière

Atteinte transdiaphragmatique : IRM,

coupe coronale, pondérée T2

Infiltration du musclepilier du diaphragme

droit

Plèvre tumoral traversantle diaphragme et refoulantle parenchyme hépatique

Espace intercostal , IRM, coupe sagittale

postérieure, pondérée en T2

Parenchyme pulmonaire

Fascia endothoracique(hyposignal T2)

Graisse extra pleurale etde l’espace intercostal accolées

: pas de muscle Intercostal profonddans les espaces postérieurs

Plèvre épaissie tumorale(hypersignal T2) respectant

le fascia endothoracique

Muscles intercostauxmoyen et superficiel

Côte avec corticale osseuseen hyposignal franc

Pédicule vasculaireintercostal

Atteinte pariétale : IRM, coupe axiale

pondérée T2

Infiltration de l’espace intercostalpar la plèvre tumorale (hypersignal T2) :

la graisse, le pédicule vasculaire,Les muscles, ainsi que le fascia

Endothoracique ne peuvent être individualisés

RESULTATS EN CHIFFRES

Comparaison de la stadification préopératoire des patients selon la classification IMIG par rapport aux données chirurgicales et anatomopathologiques

Données générales• Age: 52 à 71 ans; moyenne d’age: 62 ans.

• Sexe: 21 hommes (71%); 7 femmes (29%).

• Exposition à l’amiante: 77%.

• Histologie: épithélioide 93% versus mixte 7%.

• Imagerie :– Tous les patients ont bénéficiés d’un scanner, seuls 6

d’entre eux ont bénéficiés d’un scanner multibarrette

– 21 patients ont bénéficiés d’une IRM

– 21 patients ont bénéficiés d’un PET scan

Évaluation du T: extension locale

• Classification IMIG préopératoire

• Classification IMIG

postopératoire

5

8

14

1

-2

3

8

13

18

T1 T2 T3 T4

1- Répartition des patients en fonction de l'extension

locale selon les données de l'imagerie

nb de patients

1

6

17

4

-2

3

8

13

18

T1 T2 T3 T4

2- Répartition des patients en fonction de l'extension

locale selon les données anatomopathologiques

nb de patients

Corrélation des données pré et post opératoires: extension locale (T)

3- Evaluation de l'extension locale: concordance des

données radio-anatomopathologiques

1347%

1346%

27% sous estimés

correctementestimés

surestimés

Évaluation du N: extension ganglionnaire

• Classification IMIG préopératoireNB : 3 patients non stadifiés

• Classification IMIG postopératoire

NB : une chirurgie incomplète

22

2 1 00

5

10

15

20

25

N0 N1 N2 N3

4- Répartition des patients en fonction de l'extension

ganglionnaire selon les données de l'imagerie

nb de patients

16

2

9

0

0

5

10

15

20

25

N0 N1 N2 N3

5- Répartition des patients en fonction de l'extension

ganglionnaire selon les données anatomopathologiques

nb de patients

Corrélations des données pré et post opératoires: extension ganglionnaire (N)

6- Extension ganglionnaire: concordance des données

radio-anatomopathologiques

1352%

28%

1040%

sous estimés

correctementestimés

sur estimés

Évaluation du M

• Aucune métastase retrouvée sur le bilan radiologique réalisé

DISCUSSION

Analyse des résultatsClassification de l’IMIG

Perspectives

Analyse des résultats : Extension

locale (T)

• On note tout d’abord une sous évaluation globale du T :

- Estimation correcte: 46%.

- Sous estimation: 46%.

- Sur estimation: 8%.

• Ces résultats peuvent sembler médiocre mais reste à pondérer :

� 5 patients sont classés T1 ou T2 par le bilan d’imagerie et T3 en postopératoire sur des micro envahissements de la graisse médiastinale . Ces atteintes ne sont pas détectables par l’imagerie en coupe qui présente, ce jour, une résolution spatiale insuffisante.

� Les patients T4 post opératoires constituent le groupe que le bilan d’imagerie doit impérativement dépister afin d’éviter une chirurgie lourde qui n’aurait aucun bénéfice en terme de survie. Seuls 3 patients (10.7% des cas) ont été classés résécables à tort.

• Ainsi le bilan d’imagerie apparaît limité pour donner une estimation précise de l’extension locale du MPM ; cependant il reste performant sur les critères de résécabilité car dans quasiment 9 cas sur 10 il classe la tumeur opérable à raison.

Analyse des résultats : extension

ganglionnaire (N)

• L’évaluation de l’extension ganglionnaire est un problème récurrent qui ne concerne pas seulement le mésothéliome pleural malin.

• Sur les 25 patients ayant eu un stagging ganglionnaire:

� 13 s’avèrent exacts

� 2 sont surestimés

� 10 sont sous estimés

• Sur les 10 cas sous évalués:

� 6 présentent une atteinte ganglionnaire sous forme de micro métastases ou d’infiltration localisée.1 cas présente une destruction architecturale ; dans 3 cas le type d’atteinte n’est pas précisé dans le compte rendu anatomopathologique.

� Seul un cas présente des ganglions supra centimétriques étiquetés N0

• Les critères classiques admis en imagerie en faveur d’un envahissement tumoral sont dans le cas du mésothéliome pleural malin pris en défaut :

� Petit axe > 10mm

� Déformation architecturale

Non retrouvés malgré une atteinte métastatique anatomopathologique

•Le PET scanner ne rattrape pas ces faiblesses diagnostiques:Sur les 10 cas sous évalués, seuls 2 cas présentent des fixations ganglionnaires médiastinales

Classification IMIG:limites

Notre étude met en évidence plusieurs faiblesses de la classification de l’IMIG :

• Tout d’abord, concernant l’extension locale, l’absence de prise en compte du micro envahissement tout particulièrement au niveau de la graisse médiastinale. Ce type d’atteinte ne modifie pas néanmoins la prise en charge

• Puis une classification du N inadaptée au MPM :

� Micro envahissement et respect de l’architecture ganglionnaire mettent en défaut les critères classiques d’envahissement admis en imagerie.

� N3 IMIG (atteinte ganglionnaire hilaire controlatérale) n’est jamais rencontré en pratique et ignoré par le chirurgien : pas d’examen du hile controlatéral lors de la pleuro pneumonectomie élargie.

• Classification trop complexe qui au TNM classique rajoute une triple compartimentation médiastin, diaphragme, paroi.

Perspectives

Afin d’améliorer encore la précision du bilan d’imagerie préopératoire pour définir l’extension du MPM, nous insistons sur 3 points :

1. Proposition d’un bilan d’extension optimal associant

• TDM multibarrettes incluant le thorax et l’abdomen, avec imprégnation tissulaire.

• IRM localisée intervenant après le scanner.• TEP SCAN avec lecture commune entre imageurs.

2. Enseignement des points clefs du bilan d’extension et relecture systématique par un radiologue entraîné.

3. Une réunion multidisciplinaire, avec l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge du patient, permettant de fusionner les résultats.

CONCLUSION

Le bilan d’extension du mésothéliome pleural malin par imagerie en coupe scanner et/ou IRM sous estime de façon globale l’atteinte loco régionale et ganglionnaire de la maladie selon les critères de la classification IMIG. Notamment, les micro envahissements de la graisse médiastinale ou ganglionnaire ne sont pas décelés par les examens habituels.

Cependant ces approximations n’ont pas de conséquences majeures sur la prise en charge préopératoire car les patients ne sont que rarement opérés à tort suite à une stadification erronée. En effet, dans notre étude, les tumeurs localement très évoluée T4 non ré sécables opérées sont rares et les atteintes ganglionnaires médiastinales N2 ne sont pas une contre indication chirurgicale selon l’IMIG.

BIBLIOGRAPHIE

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