patologia ovarului

Patologia ovarului

Monica Gheorghiu, 2010

Adjacent organs

Objective 3 Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium, endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae), vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament, ovarian ligament, round ligament)

Structura ovarului

• Ovarul adult are 3 regiuni: corticala, medulara, hil.

• Corticala are un epiteliu de suprafata (se), tunica albuginea (ta),

foliculi ovarieni (primordiali, primari (pf), secundari (sf), Graafieni (antrali) mici, medii, mari (gf) si

corpul galben (lutea) (cl). • Medulara contine vasele sg

mari si nervi.• Hilul contine arterele spiralate

mari si celulele interstitiale Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

Ovocit

Zona pellucida

Cumulus ooforus

Antru

Teaca interna (vasculara)Teaca externa (t. conjunctiv)

Celule granuloase

Celule tecale

Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului

Procesul oogenezei

(la făt)

(până la nastere, apoi dormanţi)

(după pubertate, în folic secundari, este elim in peritoneu la ovulatie si condus prin trompe in uter)

(a 2-a diviz - dupa ctc cu sptz → se form ovul, fertilizarea → zigot)

Oogeneza

2 luni (factori locali)

14 - 20 zile (FSH)

Hormonogeneza ovariana

Hormoni steroidici: • Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)

(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator şi corpul galben

(luteal) • Progesteron (C 21) – corpul galben• Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime) (celulele tecale şi interstiţiale)

Hormoni peptidici:• Inhibine (A, B) (cel. granuloase) – inhiba FSH• Activine (cel. granuloase) – stimuleaza FSH• Hormon antimüllerian (cel. granuloase folic. in dezv) – inhiba dezv. folic.

Primordiali, scade la menopauza• Relaxina, oxitocina

Efectele estrogenilor• stimulează dezvoltarea caracterelor sexuale secundare

feminine la pubertate: dezvoltarea sânilor, creşterea uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subţierea mucusului cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii

• osteogeneza, accelerarea vârstei osoase, saltul statural pubertar şi închiderea cartilajelor de creştere, menţinerea masei osoase

• cresterea endometrului în faza proliferativă

• efecte antiaterogene pe endoteliul vascular până la menopauză; efecte protrombotice mai ales pe vasele îmbătrânite după menopauză.

Receptorul estrogenic (nuclear)

Efectele progesteronului

• transformarea secretoare a endometrului proliferat sub acţiunea estrogenilor (după ovulaţie), pentru a pregăti nidarea oului fecundat; participă la menţinerea gestaţiei.

• dezvoltarea sânilor (împreună cu estrogenii).• inhibă contracţiile uterine.• creşte vâscozitatea mucusului cervical.• creşte temperatura bazală.

Receptor pt progesteron (nuclear)

Reglarea hormonogenezei

Figure 18.

Teoria sintezei de estradiol in folicul “Doi gonadotropi-Doua celule”

LH – cel. interstitiale tecaleFSH – cel. granuloasei

(Erickson, GF: Normal ovarian function. Clin Obstet Gynecol 21:31, 1978)

(difuziune)

Corpul galben

Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 – www. endotext.com

Vasele sg invadeaza celulele granuloasei, care au enzimele necesare sintezei de progesteron si estradiol, dar nu aveau acces la colesterolul sg, precursorul hh. steroizi

Reglarea gonadala

Reglarea ciclului menstrual

zilefaza foliculară faza luteală

Ciclul menstrual

Diferentierea sexuala normala

• - sex genetic (cromozomial)• - sex gonadal (de la 6 sapt viata intrauterina) - hormoni• - organele genitale interne (sapt 7 - 8)• - organele genitale externe(sapt 9 - 12)• - sexul psihologic /comportamental

Human sex determination and differentiation

At the beginning of human

development either male or

female development is

possible.

An embryo develops as a male or female using information from the Y chromosome.

In mammals, Sex-determining Region on the Y chromosome (Sry), once known as the testes-determining factor encodes a transcription factor that specifies maleness

Development of internal genitalia

Ovare

Metanefros Metanefros

Gonade indiferente

CloacaDuctele Muller

Ovare

Degenerarea ductelor Wolf

Degenerarea ductelor Muller

Uter

UretraVagin

Uretra

Vezica urinară

Ureter

Testiculi

Feminin Masculin

Unspecialized gonads and

two sets of reproductive

ducts exist until 6th week of development.

Tulburarile diferentierii sexuale

• Tulburarea dezvoltării sexului cromozomial – 45,X (Sindromul Turner şi variante)– 47,XXY (Sindromul Klinefelter şi variante)– 46,XX/46,XY (Hermafroditism adevărat- tulburarea dezvoltării

gonadelor cu ovotestis) sau 45,X/46,XY

• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XY (Pseudohermafroditism masculin)

• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XX (Pseudohermafroditism feminin)

• Tulburarea dezvoltării sexului psihosocial (Transexualismul)


• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XY (Pseudohermafroditism masculin)

– Tulburarea dezvoltării testiculului (disgenezie gonadală completă sau parţială, sindromul de regresie testiculară, ovotestis)

– Tulburarea sintezei sau acţiunii testosteronului (T):• sinteza T/ dihidrotestosteronului (DHT): deficit de 17 b hidroxisteroid-dehidrogenaza, deficit de 5 alfa-reductaza • acţiunea T: rezistenţa completă sau parţială la androgeni

– Defectele receptorului de LH (aplazia celulelor Leydig)

– Defecte ale hormonului antimullerian şi recept. său (persistenţa ductelor mulleriene)


• Tulburarea diferenţierii sexuale cu cariotip 46,XX (Pseudohermafroditism feminin)

- Tulburarea dezvoltării ovarului (ovotestis, SRY+, disgenezie gonadica)

- Exces de androgeni : - fetal (deficit de 21 hidroxilază, deficit de 11b hidroxilază) - fetoplacentar (deficit de aromatază) - matern (luteom de sarcină, expunere la androgeni exogeni)

- Anomalii ale dezvoltării ductelor mulleriene (atrezie vaginală, sdr. Mayer Rokitanski)

• Tulburarea dezvoltării sexului psihosocial (Transexualismul)

Amenoreea

• Definiţie: absenţa menstrei • amenoree primară = absenţa menstrei

până la 14 ani în absenţa apariţiei caracterelor sexuale secundare sau la până 16 ani în prezenţa caracterelor secundare feminine

• amenoree secundară, absenţa menstrei timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie care anterior a avut menstră spontan

Etiologie

• SARCINA! – Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.– Test de sarcina

• Considerati fiecare nivel de control al ciclului menstrual: – Hipotalamus– Hipofiza– Ovar– Uter– Cervix– Vagin Implicate structural in eliminarea sg menstrual

reglarea endocrina a ciclului menstrual

Raspunde la stimuli endocrini din axa H – H – G

Cele mai frecvente cauze ale amenoreei secundare

• Sarcina

• Afectare ovariana (40%)

• Disfunctie hipotalamica (35%)

• Afectare hipofizara (19%)

• Afectare uterina (5%)

• Altele (1%)

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif

- +

- +

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara (hipogonadism hipogonadotrop)

• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) – cea mai frecventă cauză de amenoree secundară (35%); se datorează unei secreţii inadecvate de GnRH, cu reducerea pulsatilităţii şi frecvenţei pulsaţiilor de GnRH. Diagnosticul de obicei este unul de excludere.

• B. Hiperprolactinemie• C. Hipopituitarism (insuficienta hipofizara)

Adapted from “Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea”, UpToDate 2008


• A. Amenoree hipotalamică (funcţională) - cauze: • Stress• Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporală sub

85% din greutatea ideală, asociată cu teamă nejustificată faţă de câştigul în greutate, datorită unei percepţii greşite asupra propriei scheme corporale, asociate amenoreei.

• Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporală scăzută, osteoporoză, amenoree)

• Boli cronice• Cauze genetice (sindromul Kallmann –amenoree primară şi

anosmie -produsă de mutaţia genei numită anosmina);; sd Prader-Willi (mutatie cz 15)


– B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau nontumorale (10% din cauzele de amenoree secundară). Prolactinoamele induc 90% din amenoreea sec. de etiol hipofizara.

– C. Hipopituitarism • Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom,

germinom, CFG) • Boli infiltrative• Infarct / Apoplexie hipofizară (sd Sheehan)


II. Disfunctia ovariana

A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism hipergonadotrop)

B. Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori virilizante ovariene sau suprarenale)



A. Cu estrogeni absenţi (hipogonadism hipergonadotrop)

• Agenezie ovariană• Disgenezie ovariană (Sindrom Turner–30-40%

din cauzele de amenoree primară).• Insuficienţa ovariană primară prematură

(menopauza precoce) • Menopauza spontana (1 an de amenoree

datorata depletiei oocitelor) • Menopauza chirurgicala


Sd Turner

Disgenezie gonadală (45 XO sau mozaicism), care asociază un deficit statural sever, dizarmonic, cu absenţa maturizării sexuale şi modificări fenotipice caracteristice

Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficienţa genei SHOX, localizată în regiunea pseudoautosomală a braţului scurt al cromozomului X.

Clinic. Fenotip caracteristic Malformatii cardiovasculare, renale, ORL. Deficitul de creştere (statura finală 142-146 cm). Amenoree primara cu lipsa diferentierii sexuale.

Sd Turner Diagnostic paraclinic - Test Barr negativ (cromatina sexuala absenta); Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard statural comparativ cu înălţimea midparentală); - GH, IGF-1 şi vârsta osoasă sunt normale. - FSH > 40 U/L, E2 scazut

Tratament: - pt crestere rhGH 0,375 mg/kg/săptămână s.c., ± oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, creştere medie de 8-10 cm după 3-7 ani de terapie (mai redusă ca în nanismul hipofizar);

- pentru sexualizare: estrogeni + progestative – ciclic secvential sau contraceptive orale

- monitorizare echografica cardio + renal

- fertilitate prin donor de ovocit cu fertilizare in vitro.


A. Cu estrogeni absenţi • Insuficienţa ovariană primară prematură (menopauza

precoce) –1% din femei au menopauza anterior vârstei de 40 ani.

Etiologie: autoimună, adesea in cadrul sindroamelor deficienţelor poliglandulare autoimune (PGA),

genetică (sindromul cromozomului X fragil),

postinfecţioasă,

post radioterapie sau chimioterapie.

La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reapărea

spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.


II.B. Disfunctia ovariana cu hiperandrogenismSindromul ovarului polichistic

• Manifestarile includ:– Hirsutism, acnee– CM neregulat (infertilitate)– Obezitate, rezist la

insulina (DZ)– Acanthosis nigricans– Asociat cu pubarha

prematura si sau pubertate precoce

Adolescent Polycystic Ovary

Manifestations of polycystic ovary syndrome In proportion to relative incidence and coincidence

Images from: “Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents”, UpToDate 2008

La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii

II.B. Sindromul ovarului polichisticPt diagnostic, 2 semne din 3:

– Oligomenoree/amenoree– Exces androgenic (hirsutism)– Ovare micropolichistice la echo (≥ 12 folliculi, < 1 cm)


II.B. Sindromul ovarului polichistic

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentruvarstagestationala

Adrenarhaprecoce

Pubertateprecoce

SOPC

•anovulatie

•hiperandrogenism

•ovare polichistice

Infertilitate

Sindrommetabolic

•DZ

•HTA

•dislipidemie

Boli CV

intrauterin pubertate adult varstnic

Mic pentruvarstagestationala

Adrenarhaprecoce

Pubertateprecoce

SOPC

•anovulatie

•hiperandrogenism

•ovare polichistice

Infertilitate

Sindrommetabolic

•DZ

•HTA

•dislipidemie

Boli CV

Manifestările clinice si complicaţiile SOPC in diferite perioade ale vieţii

II.B. Sindromul ovarului polichistic


Diagnostic diferenţial: - hirsutismul idiopatic- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv - sindromul Cushing - tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni - sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezistenţă, acanthosis nigricans) - alte cauze de anovulaţie-hipotiroidismul

Complicatii:-Infertilitate-hiperplazie endometriala – risc cancer de endometru-sindrom metabolic, risc crescut pt diabet zaharat

Fiziopatologia SOPC

obezitate

defecte genetice în acţiunea insulinei

defecte ale receptorului de

insulină

insulina

SHBG

IGF BP1

LH

FSH

celulele tecale (IGF)

androstendionul testosteronul

testosteronul liber

atrezie foliculară

hirsutism

estradiolul liber

cancer endometrialestrona

obezitate

defecte genetice în acţiunea insulinei

defecte ale receptorului de

insulină

insulina

SHBG

IGF BP1

LH

FSH

celulele tecale (IGF)

androstendionul testosteronul

testosteronul liber

atrezie foliculară

hirsutism

estradiolul liber

cancer endometrialestrona

După Gordon şi Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

Alte cauze endocrine de amenoree

• Hipertiroidism/hipotiroidism– Mediate de tulburari ale sex hormone-binding

globulin (SHBG): in hipertiroidism, in hipotiroidism

• Diabet zaharat• Utilizare de androgeni exogeni

III. Afecţiuni ale tractului genital

1. Sindromul Asherman -amenoree secundară care apare în urma distrucţiei endometrului, cu formarea de sinechii uterine, cel mai adesea după un chiuretaj.

2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primară la o femeie cu ovare normale şi anomalii ale tractului genital (absenţa vaginului), produsă probabil printr-o mutaţie a receptorului hormonului antimullerian.

3. Rezistenţa la hormoni androgeni (testiculul feminizant) – a treia cauză de amenoree primară, după disgenezia ovariană şi agenezia ductelor mulleriene.

4. Obstrucţia congenitală a tractului genital –sept transvaginal, himen imperforat

Sindromul Asherman • Se produce prin cicatrizarea

dobandita a endometrului – Secundara hemoragiei

postpartum sau infectiei endometriale, urmate de curetaj

• Diagnostic sugerat de absenta liniei uterine normale la echografia pelvina

• Dg poate fi confirmat prin: – Absenta sangerarii de

deprivare dupa administrarea de estrogeni, apoi progestativ cateva sapt

– Evaluarea histeroscopica a endometrului

Vedere histeroscopica a sd Asherman

http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-hysteroscopy.jpg

Diagnosticul amenoreei

• Excluderea sarcinii• Istoric:

– stress recent, modif. greutate, dieta noua sau exercitiu fizic crescut, boli?

– Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?– Medicamente noi?

• Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale• Danazol/ androgenice• Progestative in doza mare• Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

Diagnosticul amenoreei• Istoric:

– Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?• Cefalee• Galactoree• Tulburari de camp visual• Astenie• Poliurie, polidipsie

– Simptome de deficit estrogenic?• Bufeuri calde• Uscaciune vaginala • Insomnii

– Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd. Sheehan)

– Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd Asherman)

Diagnosticul amenoreei - Clinica

- BMI• BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS• BMI < 18.5 kg/m2 – amenorrhee functionala hipotal?

– Semne de boala sistemica/casexie– Semne de deficit estrogenic la niv. tes. genital– Palpare sani – galactoree – Ex. camp vizual – Ex. pielii:

• Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans

• Semne de boala tiroidiana• Semne de sd Cushing: vergeturi

Diagnosticul amenoreei -investigatii

• Test sarcina ( βHCG)• Prolactina – tumorala / netumorala• Test la progestativ: menstra la cele cu estrogeni prezenti • FSH (mare in insuf. ovariana primara)• Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)• RMN / CT hipotalamo-hipofizar (daca FSH e N /scazut si nu raspunde

la progestativ)• Daca semne de hiperandrogenism: testosteron seric, 17-OH

progesteron, DHEA-S, echo ovarian • Daca suspiciune defecte anatomice: test la estroprogestative ciclice,

ex. ginecologic, echo pelvina.

Tratament

• Amenoreea functionala hipotalamica– Cresterea aportului caloric si/sau reducerea

efortului fizic, stres– Progestativ in zilele 16 – 25 ale ciclului (in formele

usoare), E-P sau CO in formele severe– Cognitive Behavioral Therapy

• Hiperprolactinemia– Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina

• Insuficienta ovariana primara – Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia

scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale

8.4 0.5 2.6 10 4.4 6.3

91

4.3

356.07 12

362

25

0

100

200ng/ml

0.8/0.7

1978-80 81 1983 1985 89 93

Amenorrhea M AmenorrheaPreg

nancy1 AMenses

BRC30 mg/d

10 7.5 7.5

10 5

CT: intrasellar tumoral remnants and partial empty sella (pES)

N.F., 19 y

Delivery

PRL

25

1982

NVR

1984

5

M P2

Delivery

2.5

1988

52.5

M P3

‘94-99

M

‘05

Delivery

Rx: enlarged sella turcica +pES ES

Visual acuity

1/8 1/8 1/8 2/3 1/10 1/2 1/8 2/3 1/8 2/3 1/10 2/3 1/10 2/3

Tratament

• Hiperandrogenism/PCOS

– Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului• Preventia obezitatii si efectelor metabolice (dieta,

sport)• Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO,

epilare)• Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor –

progestativ (zilele 16 – 25 ale ciclului), CO - metformin 500 mg x3/zi (scade rezistenta la

insulina, efect egal sau mai slab decat clomifenul asupra ovulatiei)

• Fertilitate (clomifen, gonadotropi, GnRH pulsatil)

Mecanismul de actiune al clomifenului

Tratament

• Sindrom Asherman– Liza histeroscopica a sinechiilor– Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-

cresterii tes. endometrial

Infertilitatea de cuplu

• Definiţie. Incapacitatea unui cuplu de a concepe după un an de convieţuire, in absenta oricăror metode de contracepţie.

• Infertilitatea primară = nici o sarcină în antecedente, infertilitatea secundară = existenţa cel puţin a unei sarcini în antecedente, diagnosticată hormonal sau histologic.

• Incidenţa: 15%. • Rata normală a fecundabilităţii (adică probabilitatea de a

obţine o sarcină per ciclu) este de 20% la cuplurile cu fertilitate normală si scade cu creşterea în vârstă a partenerei.

Etiologia infertilităţii:

• factor masculin 30-40% • disfuncţia ovulaţiei 10-25%• factori pelvini (tubari sau endometrioză): 30-50%• factori cervicali 5- 10%

• Deseori factorii se suprapun. Infertilitatea de cauză necunoscută este aproximată la 28% din totalul cazurilor.

• Succesul terapeutic: 80% in disfunctia ovulatorie, 30% in celelalte cauze

Investigatii1. Spermograma (dupa 3 zile de abstinenta)2. Documentarea ovulaţiei • curba temperaturii bazale: bifazică, cu creştere susţinută după

ovulaţie, datorită progesteronului. • dozarea progesteronului seric, ideal peste 10 ng/mL postovulator,

dar şi o valoare de peste 4 ng/mL este indice de ovulaţie (se determină în ziua 21 a ciclului menstrual);

• examenul glerei cervicale: filanţa scade după ovulaţie (efect progesteronic), iar preovulator se observă "fenomenul de ferigă" (când progesteronul lipseşte).

• ecografia transvaginală: urmăreşte în dinamică creşterea foliculilor (număr şi dimensiuni), ovulaţia şi grosimea endometrului.

• vârful de LH urinar: se poate depista în eşantioane de urină recoltate zilnic.

• biopsia de endometru: cu modificări de tip proliferativ, estrogenic, în primele 14 zile şi secretor, progestativ după ovulaţie

Investigatii - cont

3. Alte dozări hormonale:Estradiol plasmatic în ziua 14 şi 21

FSH seric ziua 2-5 - evaluarea rezervei ovariene (<10 normal, > 20 – FIV)

4. Investigarea permeabilităţii tractului genital feminin: histerosalpingografia

5. Evaluarea factorilor pelvini (laparoscopia exploratorie)

6. Alte tipuri de investigaţii (de a doua linie) sunt:– Evaluarea factorilor cervicali: testul postcoital: arată posibilitatea

spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical al partenerei. – Teste imunologice: în cazurile rare de incompatibilitate a

mucusului cervical cu spermatozoizii.– Culturi bacteriene din col şi spermă.

Cauza infertilitatii femin. Tratament

Disfuncţii ale ovulaţiei

Disfuncţie hipotalamohipofizară Clomifen citrat sau Gonadotropi

Sindromul ovarelor polichistice Clomifen +/- gonadotropi; Metformin

Hiperprolactinemii Bromocriptină

Insuficienţă hipofizară Gonadotropi

Insuficienţă ovariană primară Reproducere asistată cu ovocit donat

Factori tubari

Obstrucţie tubară distală permeabilizarea microchirurgicală a trompelor laparoscopic

Sactosalpinx proximal permeabilizarea microchirurgicală a trompelor histeroscopic

Obstrucţie tubară proximală şi distală: fertilizare in vitro (FIV)

Factori cervicali inseminare artificială a spermei în cavitatea uter.

Faza luteală indecvată suplimentare cu progesteron; Clomifen

Infertilitate de cauză necunoscută Clomifen 3-6 cicluri, urmat de gonadotrofine 3-6 cicluri; FIV după 12 cicluri stimulate fără succes

Etiologia infertilitatii masculine

• patologie gonadică primară - 30-40%– congenitală (sindrom Klinefelter, sindrom de rezistenţă la androgeni)

- dobândită (ex. orhita virală, medicaţie, castrare) • afectarea transportului spermei (deficite post-testiculare) - 10-20%

– disfuncţii ale epididimului– anomalii ale ductelor deferente– disfuncţii ejaculatorii

• patologie hipotalamo-hipofizară- 1-2%– congenitală (ex. sindrom Kallmann, hemocromatoză)– dobândită (ex. tumori hipotalamo-hipofizare, hiperprolactinemia,

postchirurgical sau postradioterapie)– Tratament: HMG si HCG

• infertilitate masculină de cauză necunoscută - 40-50%

Contraceptia hormonala

• Este cea mai utilizată şi eficientă metodă de control al fertilităţii, care utilizează progestativ singur sau în asociaţie cu estrogeni pentru a bloca ovulaţia.

• Nu induce sterilizare secundară şi are efecte secundare minore (greaţă, vărsături, edeme, creşterea apetitului), care sunt de obicei de intensitate moderată şi dispar după primele 2-3 luni de tratament.

• Scăderea conţinutului lor în estrogeni şi apariţia noilor progestative au dus la scăderea efectelor adverse.

Tipuri de contraceptie hormonala

• Estroprogestativa• Progesteronica Progesteronul de sinteză inhibă eliberarea de

gonadotropi şi deci blochează maturarea foliculară şi ovulaţia; mucusul cervical devine impermeabil penetrării de către spermatozoizi

Pentru a evita atrofia endometrului, se asociază şi estrogeni sintetici, care asigură proliferarea endometrială şi ritmicitatea lunară a menstrei de privare.

Progestativ Activitate

progestativă Activitate androgenică

Derivaţi de17 nor-testosteron

Estrani Norethindrone 1 1

Norethindroneacetate

1.2 1.6

Gonani Levonorgestrel 5.3 8.3

Norgestrel 2.6 4.2

Norgestimate 1.3 1.9

Desogestrel 9 3.4

Gestodene 12.6 8.6

Derivaţi din pregnan

Megestrol acetat

0.4 0

Medroxiprogesteron acetat

0.3 0

Derivati din spironolactona (drospirenona)

Activitate antiandrogenica si progestativs

Tipuri de CO estroprogestative

Monofazice

Trifazice

Microdozate (EE 50 – 30 -20 ug/pilula)

Diverse progestative

Avantaje ale E-P

• eficacitate foarte mare comparativ cu celelalte metode temporare de control al fertilităţii (rata de sarcini nedorite: 0.5-5%, în funcţie de corectitudine administrării)

• corecţia tulburărilor de ciclu menstrual (menoragie) şi a simptomelor algice asociate (dismenoree), plus scăderea incidenţei anemiei feriprive.

• supresia chisturilor ovariene funcţionale, datorită întreruperii stimulării ovariene prin gonadotropi.

• scade cu 50% riscul de cancer endometrial şi cancer ovarian la femeile care iau anticoncepţionale orale 2-3 ani, inclusiv la cele cu mutaţii BRCA1 şi BRCA2; efectul protectiv persistă şi după întreruperea tratamentului.

Riscuri ale CO E-P

• a. cardiovasculare: inducerea unui status procoagulant la persoane predispuse (cu trombofilii congenitale) - creşte riscul tromboembolic, mai ales la paciente peste 35 ani, fumătoare, obeze, care folosesc pilule anti concepţionale pe termen lung.

Pot de asemenea induce HTA secundară.• b. metabolice. Pot induce dislipidemii. Se pare că noile

contraceptive (de generaţia a IIIa) cu doze foarte mici de estrogeni pe comprimat 15-20g şi noi progestative de sinteză nu mai modifică profilul lipidic.

• c. hepatice Frecvenţă mai mare decât în restul populaţiei a tumorilor hepatice benigne. Incidenţa este de 3-4/1.000.000 / an.

Contraindicatii ale CO EP

• accident tromboembolic sau AVC în antecedente

• istoric de tumora dependentă de estrogeni• sarcină• sângerare uterină nediagnosticată• hipertrigliceridemie• fumătoare peste 30 ani• contraindicaţii relative: hipertensiune greu

controlată, migrene, asocierea cu tratament anticonvulsivant.

Contraceptia progesteronica

• Cu doze mici zilnice (mini pill) – la femeia care alapteaza (poate da menometroragii)

• Inj i.m. doze mari medroxiprogesteron acetat – eficacitate 2-3 luni, dar tulb de CM

• Contraceptia de urgenta: pilula de a doua zi Levonorgestrel 0,75 mg (=750g) în maxim 72 ore de la contactul sexual şi administrarea unei a doua doze de 0,75 mg după 12 ore de la prima. – maxim 1/luna, tulb de CM

• Dispozitiv intrauterin cu progesteron (Mirena) – in general dupa implinirea potentialului reproductiv. Pot apare tulb CM

Menopauza

• = un proces fiziologic la femeie care constă în oprirea ciclului menstrual la sfârşitul vieţii reproductive. Diagnosticul retrospectiv = absenţa menstruaţiei timp de 1 an.

• Perimenopauza este perioada de 1 an înainte şi după instalarea amenoreei de menopauză.

• Varsta normala = 50 ani• < 40 = menop. prematura

• Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L, progesteron scazut

Menopauza – simptome, complicatii

• valuri de transpiraţie şi de căldură (3/4 din paciente) - tranzitorii

• uscăciune vaginală până la dispareunie

• stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:• Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi

osteoporoză = risc de fracturi ale articulaţiilor radiocarpiene (Colles), coloanei vertebrale şi colului femural.

Tasările vertebrale netraumatice duc la scăderea înălţimii.

• Cardiovasculare: risc crescut de boli CV

• Cerebrale: declinul functiilor cognitive

Tratamentul cu E2 la menopauza

• Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza

• Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate) - evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor

adverse posibile

• Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)• Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.

• + Ca 1000 mg + Vit.D 800 – 1000 UI/zi (preventia osteoporozei)

Riscuri ale terapiei de substitutie la menopauza

• cancer de sân (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP, nu cu E singur, scade dupa intrerupere)

• accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani sau cu patologie coronariana preexistenta)

• tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)

Monitorizare:• urmarire san (mamografic)• endometrul (ecografic şi citologic)• os (densitometrie) • statusul cardiovascular

Foliculul ovarian = unitatea morfofunctionala a ovarului

Cel granuloase

Lateral View -

Menopauza – simptome, complicatii

• valuri de transpiraţie şi de căldură (3/4 din paciente) - tranzitorii

• uscăciune vaginală până la dispareunie• stări depresive, tulburări de somn.

Complicatii pe termen lung:• Osoase: osteopenie în 2-5 ani şi apoi osteoporoză = risc

de fracturi ale articulaţiilor radiocarpiene (Colles), coloanei vertebrale şi colului femural.

Tasările vertebrale netraumatice duc la scăderea înălţimii.

• Cardiovasculare: risc crescut de boli CV• Cerebrale: declinul functiilor cognitive

patologia ovarului

Documents

Transcript of patologia ovarului