INTERNATO EM PEDIATRIA Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília

INTERNATO EM PEDIATRIAEscola de Medicina da Universidade Católica de

Brasília Apresentação: AmandA Rocha, Joyce Braun, Ludmila

G. SantosCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br Brasília, 21 de setembro de 2014

Feeding Preterm Infants during Red Blood Cell Transfusion Is Associated with a Decline in

Postprandial Mesenteric Oxygenation Terri Marin, Cassandra D. Josephson, , Niki Kosmetatos, Melinda Higgins and James E. Moore

Journal of Pediatrics 2014: 165:464-71

Nutrição enteral do pré-termo durante a transfusão de hemácias associa-se com a queda da oxigenação mesentérica

Objetivo

Avaliar a resposta da oxigenação do tecido mesentérico em recém-nascidos prematuros que receberam nutrição enteral e os que não receberam, durante a transfusão de concentrado de hemácias.

The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.

Introdução

Enterocolite necrosante (NEC) é uma doença atribuível a vários fatores e caracteriza-se por isquemia intestinal, inflamação e necrose1.

Ocorre em até 10% dos recém-nascidos de muito baixo peso RNMBPN (< 1500g)2.

Taxa de mortalidade entre 30% e 50% naqueles que necessitam de intervenção cirúrgica2. Sobreviventes apresentam morbidades significativas:

dificuldade de alimentação a longo prazo e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor3,4.


Introdução

Recentemente, relacionaram transfusão de concentrado de hemácias com desenvolvimento de NEC em prematuros, sendo denominada de NEC relacionada à transfusão (NEC-TR) ou injúria intestinal aguda relacionada à transfusão)5-9,10,11.

Estudos anteriores mostraram que até 1/3 dos RNMBPN que desenvolveram NEC, foram transfundidos dentro de 48hs antes do início dos sintomas12-14.

Embora a patogênese da NEC-TR não esteja clara, existe a hipótese de que nutrição enteral durante a transfusão altere a circulação intestinal, com consequente isquemia tecidual15,16.


Introdução

Estudos, utilizando near-infradred spectroscopy (NIRS: espectroscopia infravermelha), apresentaram aumento da oxigenação mesentérica em prematuros que receberam nutrição enteral e que não realizaram transfusão de hemácias17,18.

Em constraste, outros estudos realizados com Doppler, indicaram que o fluxo da artéria mesentérica superior (AMS) não aumenta após as transfusões e que o aumento do fluxo na AMS após nutrição enteral é eliminada imediatamente após a transfusão19.


Introdução

Atualmente, não existem dados prospectivos que avaliam o impacto da nutrição enteral durante e subsequente à transfusão de hemácias em relação a oxigenação do tecido mesentérico.

O presente estudo utilizou NIRS para avaliar a resposta da saturação do tecido mesentérico em pacientes que receberam nutrição enteral durante a transfusão em comparação com

aqueles que não foram alimentados durante o procedimento.


Métodos

Estudo prospectivo, com base em uma comparação observacional de RN prematuros < 33 semanas, admitidos na UTIN-Emory University Midtown, entre o período de 30/11/10 a 31/12/11.

Selecionaram prematuros com necessidade de transfusão de hemácias, hemodinamicamente estáveis.

Foram excluídos pacientes com anomalias congênitas, hemorragia intraventricular grau III ou mais, persistência do ducto arterial com necessidade de drogas vasopressoras e aqueles com diagnóstico atual ou anterior de NEC.

Selecionaram um grupo de 19 recém-nascidos. 2 pacientes foram excluídos: um não teve nutrição enteral, e o outro

desenvolveu NEC-TR imediatamente após a tranfusão; 9 pacientes: receberam nutrição enteral durante a transfusão; 8 pacientes: não receberam nutrição enteral durante a transfusão.

The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71. Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.009

Métodos

Avaliaram a oxigenação do tecido mesentérico utilizando a tecnologia NIRS, durante o momento da transfusão e até 48 horas após o procedimento.

Os RN foram acompanhados até a sua transferência, alta hospitalar ou morte devido desenvolvimento da NEC.

O médico assistente utilizou os critérios de Bell para determinar o diagnóstico de NEC.

NEC-TR foi definida como um diagnóstico do estágio de Bell NEC IA ou maior, em até 48 horas após a transfusão de hemácias.

Foram registrados no momento da transfusão: peso ao nascer, idade gestacional ao nascimento, peso atual, idade pós-natal (PNA), idade pós-menstrual (PMA), hematócrito, volume e tipo de alimentação entérica, quantidade/tipo de oxigênio suplementar (FiO2) e diagnóstico atual.


Métodos

O volume e duração da transfusão de hemácias e a continuação/término da nutrição enteral foram determinados pelo médico assistente independente deste estudo.

Não houve protocolo que determinasse a dose/duração da transfusão de hemácias e a continuação/término da nutrição enteral realizada durante a transfusão.

Medições dos valores de hematócritos foram realizados como rotina, pela política de cuidados intensivos neonatais, antes da realização das transfusões.

Volume e duração da transfusão foi registrado para cada criança, assim como tipo, volume, duração, via de acesso, frequência, tolerância e o tempo da alimentação enteral associado a cada evento de transfusão.


Métodos

O evento de transfusão consiste no momento da transfusão seguido por um período de monitorização de até 48 horas após a realização do procedimento.

Os recém-nascidos (RN) receberam transfusão completa (15-20ml/kg) ou ½ da dose, sendo dividida em 2 momentos (7,5ml/kg), separados por 12 horas entre si. O volume de transfusão foi decidido pelo médico assistente com base na prática

individual.

Não houve alimentação no período entre as doses (12 horas), naqueles que receberam ½ do volume transfusional (2 momentos).

Todas as transfusões tiveram duração de 3-4 horas.


Métodos

RN que receberam a dose transfusional dividida foram monitorados (NIRS) durante cada administração das doses (1º e 2º), no período entre as doses (12 horas), e durante 48 horas após a conclusão da segunda dose.

Os casos que receberam transfusão na dose total, foram monitorados durante e até 48 horas após a conclusão da transfusão.

Todos os eventos de transfusão foram agrupados por estado de nutrição: alimentados ou não alimentados durante a administração de transfusão de hemácias.


Métodos - Coleta de dados

Valores de saturação de O2 da região mesentérica (rSO2) foram medidos por meio de NIRS, aprovado pelo FDA (INVOS 5100C; Covidien, Boulder, Colorado).

NIRS mede um valor de rSO2 variando de 15% a 95% e reflete o valor total de oxigênio ligado à hemoglobina. rSO2 = O2 fornecido – O2 consumido ao nível do tecido21. Os dados foram registrados a cada 30s (antes, durante e

até 48hs após cada evento de transfusão). Eletrodos do NIRS foram colocados na região abdominal,

abaixo do umbigo.


Métodos – Análise Estatística

Utilizando procedimento de estatística descritiva (média, DP, tamanho da amostra, mediana e intervalo interquartil para as variáveis contínuas e porcentagens para as variáveis categóricas), foram analisadas medidas clínicas e demográficas, específicas para cada evento de transfusão.

A diferença entre as medidas específicas de transfusão dos 2 grupos foram analisados através dos t-tests, teste de Mann-Whitney (para distribuição assimétrica) e teste exato de Fisher (respostas categóricas com valores esperados < 5).



Para cada evento de transfusão, as medições rSO2 (30/30s) foram analisadas em apenas 3 fases:

1. Durante a transfusão de hemácias2. Imediatamente depois, porém antes da 1º alimentação pós-transfusão3. A cada alimentação pós-transfusão até 48hs

Fases 1 e 2: variação média de rSO2 foi calculada em cada evento de transfusão, durante todo o período.

As variações foram comparadas entre os dois grupos (com nutrição x sem nutrição) através de testes t.

Considerando que a fase 3 apresentou medidas de rSO2 com alta variabilidade, a média mesentérica foi calculada para cada alimentação em 3 momentos (com janelas de tempo de 10 min) das medidas rSO2 realizadas de 30/30s:

T=0 (momento da alimentação): 5 min antes até 5 min depois T= 30 min após alimentação (25-35min) T= 60 min após alimentação (55-65min)



As principais variações foram comparadas entre os resultados de rSO2 entre 0-30 min e 30-60 min, para detectar qualquer efeito pós-prandial.

A média de rSO2 no início da alimentação e entre os intervalos comparados, foram analisados para avaliar alterações significativas ao longo do tempo (inclinação positiva ou negativa) em pacientes alimentados ou não durante a transfusão.

Para analisar as variações ao longo do tempo, foi utilizado o modelo linear multiníveis (MLM). MLM: método estatístico utilizado para analisar dados

hierárquicos e explicar a correlação entre as medidas repetidas encontradas em momentos diferentes por um mesmo indivíduo (variabilidade subjetiva x variabilidade entre indivíduos).



Variáveis fixas utilizadas MLM foram a frequência de nutrição realizada após a transfusão completa, grupos indicadores dos alimentados e não alimentados e a relação dos dois grupos indicadores com a frequência de alimentação. Para testar o potencial efeito da alimentação durante transfusão

de concentrado de hemácias nos valores de rSO2 ao longo do tempo em relação às alimentações subseqüentes pós-transfusão.

Idade pós-menstrual, idade pós-natal e o peso atual no início do evento da transfusão, também foram variáveis avaliadas como potenciais covariantes em relação as mudanças na maturação.


Resultados

1. Transfusão sanguínea e características da alimentação:

Concentrado de hemácias para todas as crianças – em solução de citrato, fosfato, dextrose e adenina (CPDA-1); negativo para CMV; irradiado; desleucocitado; grupo O negativo.

13 crianças receberam a unidade em dose total e 4 crianças receberam em dois momentos (separados por 12 horas).

Para análise, os dados considerados foram os medidos durante e após a dose única ou durante e após a segunda dose, quando a transfusão era dividida em 2 momentos.

Oito crianças, dentre as dezessete, nunca haviam recebido transfusão sanguínea.


Resultados

1. Transfusão sanguínea e características da alimentação:

As crianças que não receberam alimentação enteral durante a transfusão, recebiam a quantidade “perdida” no próximo momento de alimentação;

As alimentações eram realizadas de 3/3 horas, por tubo orogástrico, com duração média de 49 min (+- 32).


Resultados

2. Características das crianças: Idade gestacional média: 27.9 (+-2.1) semanas; Peso médio ao nascimento: 1076.4 (+-272.8) g; Todas eram AIG;


Resultados

2. Características das crianças: Tabela 1Desenvolvimento da TR-NEC:

Três crianças incluídas no estudo desenvolveram enterocolite necrosante relacionada à transfusão sanguínea, dentro das 48 horas seguintes ao fim da transfusão; Todas receberam 2 unidades de transfusão sanguínea de

células vermelhas em um período de 72 horas e desenvolveram sintomas de TR-NEC após a segunda dose de transfusão;

Classificação da NEC desses três pacientes e o respectivo hematócrito pré-transfusional de cada uma: Estágio IA de Bell / Hematócrito pré-transfusional de 28.8%; Estágio IIA de Bell / Hematócrito pré-transfusional de 21.9%; Estágio IIIB de Bell / Hematócrito pré-transfusional de

28.8%.• Essas crianças não apresentavam anemia severa.


(continuação)


Resultados

2. Características das crianças: Desenvolvimento da TR-NEC:

Para essas três crianças, os dados que foram utilizados são referentes às medidas da primeira dose completa da transfusão sanguínea;

O objetivo do médico responsável ao administrar 2 doses completas para cada criança foi de maximizar os benefícios da transfusão sanguínea e minimizar danos ao doador;

Essa coorte está descrita com detalhes em outro local. Marin T, Moore J, Kosmetatos N, Roback JD, Weiss P, Higgins M, et al. Red

blood cell transfusion–related necrotizing enterocolitis in very-lowbirthweight infants: a near-infrared spectroscopy investigation. Transfusion 2013;53:2650-8. The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.

Resultados

2. Características das crianças:Uso de Antibioticoterapia:

Cinco crianças fizeram uso de antibiótico durante realização da transfusão sanguínea; Do grupo que não recebeu alimentação concomitante à

transfusão sanguínea (2): Uma criança recebeu antibiótico para tratamento de sepse

confirmada por Serratia marcescens; Uma criança recebeu antibiótico para tratamento de sepse

clínica, sem confirmação do agente causador nas hemoculturas.

Do grupo que recebeu alimentação concomitante à transfusão sanguínea (3): Uma criança recebeu antibiótico para tratamento de sepse

confirmada por Pseudomonas aeruginosa; Duas crianças receberam antibiótico para tratamento de

sepse clínica.The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.

Resultados

3. Dados do NIRS:Os valores da saturação de O2 da região mesentérica (rSO2) foram menores nas crianças mais jovens – idade no momento da transfusão sanguínea (< 30 semanas, seguidos pelas crianças de 30-33 semanas); (Figura 1);As crianças com 33 semanas ou mais apresentaram os maiores valores de rSO2;A análise pelo MLM mostrou que a cada aumento de 1 semana na idade gestacional, era esperado aumento de 2.70% no valor da rSO2 (P=.010).

Assim, o nível de maturação foi incluído como uma variável no modelo de determinação da média de rSO2.The Journal of Pediatrics (2014), 165:464-71.

Resultados

3. Dados do NIRS:Resultados dos Testes t - que analisaram a rSO2:

Durante a Fase 1 não foram observadas diferenças significativas nos valores de saturação entre os dois grupos;

Na Fase 2, que contemplou o tempo decorrido desde o fim da transfusão sanguínea até a alimentação, não foi observada relevância significativa na variação dos valores da saturação nos dois grupos;


Resultados

3. Dados do NIRS: Resultados dos Testes t - que analisaram a rSO2: Na fase 3, foram analisados os dados obtidos nas 6 primeiras refeições de cada criança, no intervalo de 15 horas após o término das transfusões.

As crianças alimentadas durante a transfusão mostraram diminuição dos valores de rSO2, enquanto as crianças não alimentadas mostraram aumento dos valores de rSO2. (Figura 2)


Resultados

3. Dados do NIRS: Crianças mais velhas apresentaram valores médios significativamente maiores de oxigenação (P=.010) e aumento da rSO2 durante a alimentação, que era realizada após o término da transfusão sanguínea (P=.011) – os valores de rSO2 aumentaram 2.09.

As crianças que receberam alimentação durante a transfusão sanguínea apresentaram maiores valores iniciais de oxigenação mesentérica (P=.001), mas mostraram maior declínio do que as crianças não alimentadas durante a transfusão (P<.001) – os valores de rSO2 caíram entre - 2.16 e -4.15.


Resultados

A análise final foi direcionada para determinação de resposta de hiperemia na fase 3, pelos dados de rSO2 no período pós-prandial. As crianças que não receberam alimentação durante a

transfusão sanguínea, não apresentaram mudanças significativas nos valores observados nos intervalos de 0-30 minutos e de 30-60 minutos.

As crianças que receberam alimentação apresentaram hiperemia significante como resposta, apenas no intervalo 0-30 minutos após a 5a refeição pós-transfusão.


Discussão

Recapitulação: Foram examinados os efeitos da alimentação durante

e após a transfusão de hemácias no tecido mesentérico e as mudanças de oxigenação nos pré termos usando NIRS.

Evidências recentes da literatura: Demonstram que a transfusão de globos vermelhos

pode estar relacionada desenvolvimento de um subconjunto da NEC na população de pré-termos Conhecido como TR- NEC

Transfusão associada a NEC transfusão relacionada a injúria intestinal aguda)5,11,23.


Discussão

Alguns estudos recentes relacionados ao assunto sugerem: Até 1/3 dos casos de NEC podem ser atribuídos a

transfusões sanguíneas em menos de 48h antes do início da doença.

Embora a origem da NEC seja multifatorial , alguns estudos levantam a hipótese que administração de nutrição enteral durante a transfusão de hemácias pode desempenhar papel importante na ocorrência da patologia 15,16. Outras teorias: apontam efeitos da idade pós-natal e

imaturidade gastrintestinal no momento da transfusão com o aparecimento da NEC.


Discussão

PRESENTE ESTUDO (Marin et al): As medições NIRs foram realizadas em tempo real

representando os níveis de hemoglobina mesentérica oxigenada oxigenação nos neonatos.

Proporcionando mecanismo para estimar o equilíbrio de O2 fornecido e O2 extraído ao nível do tecido.

isto é: A medição NIRS permite avaliar e monitorar as mudanças

em todo fornecimento de O2 e sua utilização durante e após a transfusão de hemácias.

Fatores que alteram a mensuração da NIRs: Mudanças no nível de hemoglobina e alterações de perfusão

25.


Discussão

PRESENTE ESTUDO (Marin et al): Ao aumentar a capacidade carreadora de O2 por meio

de transfusão seria esperado que os níveis gerais de oxigenação aumentasse, no entanto: não foi sempre isso que aconteceu no dado estudo Há várias razões possíveis para explicar a ↓ da

oxigenação mesentérica 25,26:Diminuição do fluxo sanguíneo

Capacidade carreadora de O2 alterada

Aumento da demanda de O2

Combinação desses fatores


Este estudo refletiu o índice de perfusão mesentérica e a oxigenação dos tecidos por até 48 horas seguintes a uma transfusão de hemácias

Discussão

Em estudos não relacionados aos efeitos da transfusão: Investigações encontraram que a saturação da

oxigenação mesentérica (rSO2) funciona como uma tendência positiva para os não anêmicos e prematuros de crescimento estável, 30 minutos a 1 hora após bolus de alimentação enteral17,18, sugerindo uma melhor oxigenação dos tecidos mesentéricos pós-prandial ou resposta hiperêmica.


Discussão

PRESENTE ESTUDO (Marin et al): Resultados sugerem que uma resposta hiperêmica pode aparecer

após a 5ª alimentação depois da conclusão da transfusão para lactentes alimentados durante a transfusão

No entanto, não se encontra hiperemia em crianças que tiveram a alimentação retida durante a transfusão

Embora a prática alimentar, durante a transfusão de hemácias, dependesse da decisão médica não houve diferença estatística na idade pós-concepção entre as crianças alimentadas versos as não alimentadas durante a transfusão de hemácia (Tabela I) Ainda em relação a alimentação: as que foram alimentadas possuem

uma tendência a serem mais velhas (p=0,61) e receberam maior volume de alimentação (p=0,022),

• * porém ainda será necessário estudos mais amplos para avaliar melhor esses achados.

PORTANTO: o aumento da linha de base de rSO2 significa que neste grupo pode estar atribuído a maturidade


Discussão

Bailey et al : monitorou padrões da rSO2 mesentérica antes, durante

e após 12 horas da transfusão de glóbulos vermelhos, entretanto no seu estudo não foi administrado alimentação durante a transfusão de hemácias28.

A investigação descobriu que os valores de rSO2 mesentérica subiram imediatamente após a transfusão de hemácias, mas começou a declinar após 12 horas.

A maioria das crianças do estudo de Bailey (80%-24/30) receberam alimentação enteral antes da transfusão e todas tiveram as mamadas retomadas após o término desta.


Discussão

BAILEY vs PRESENTE ESTUDO de Marin et al: No artigo estudado foram encontrados resultados

semelhantes aos de Bailey na fase de pós-transfusão (após retomada das mamadas) porém não foi observado declínio da rSO2 mesentérica > 12 horas da transfusão

Embora as características do estudo em questão foram semelhantes aos de Bailey várias razões podem explicar essa discrepância: Incluindo o tempo decorrido entre a conclusão da transfusão

e a retomada da alimentação; O volume da retomada de mamadas; E as condições clínicas em torno dos eventos de transfusão.


Discussão

Em estudos anteriores: Sugerem que a alimentação enteral durante uma transfusão de

glóbulos vermelhos pode alterar o fluxo sanguíneo mesentérico e a perfusão.

Segundo a tecnologia de Doppler, Krimmel et al19 notaram que 0 fluxo sanguíneo da artéria mesentérica superior está reduzido subsequente à transfusão no estado pós-prandial concluindo que pode haver risco ↑ para isquemia de artéria mesentérica superior.

Wan- Huen et al16 descobriram que crianças que estavam recebendo alimentação enteral dentro de um período de 48 horas antes das transfusões eram 8 x mais propensos a desenvolver NEC

El- Dib et al15 evidenciaram que a retenção da alimentação durante a transfusão foi associado a uma incidência ↓ de NEC assoaciada à transfusão de hemácias


Discussão

PRESENTE ESTUDO (Marin et al): Comparativamente, os resultados presente estudo podem

sugerir uma razão fisiológica para essas conclusões Entretanto, o estudo revelou que a oxigenação mesentérica

durante a transfusão de hemácias não foi afetada sendo as mamadas continuadas ou detidas

Porém também revelou que há declínio da oxigenação dos tecidos intestinais pós-prandial após a transfusão de hemácias em lactentes alimentados durante o procedimento

Os dados também sugeriram que prematuros de menor idade gestacional podem ser mais vulneráveis a alterações da perfusão mesentérica relacionados a transfusão de hemácias associada a continuação da alimentação enteral, devido a persistência de níveis de rSO2 globais baixos nas leituras.

Este parece ser um achado regulado pelo desenvolvimento com aumento da linha de base dos valores da rSO2 mesentérica assim que aumenta a idade pós-natal.


Discussão

PRESENTE ESTUDO (Marin et al): Embora o estudo tenha revelado que os

valores iniciais de rSO2 mesentérico foram maiores nas crianças alimentadas durante a transfusão observou se um declínio na oxigenação mesentérica pós-prandial*.

O que não ocorre nos que não foram alimentados Quando a alimentação enteral foi retomada após

transfusão os dados do estudo revelou tendências negativas em relação a oxigenação mesentérica naqueles que foram alimentados durante a transfusão. Este declínio é mais pronunciado em pré termos < 33

semanas de idade pós-concepção (Figura 1).*A queda na oxigenação mesentérica pode representar ↓ relativa na disponibilidade de O2 para os tecidos pode

levar potencial isquemia.

Discussão

Outros estudos: O estudo de Dave et al17 sugere que o fornecimento

de O2 aos tecidos mesentéricos ↑ no período pós-prandial em prematuros não anêmicos estáveis.

Em adição, 2 pequenos estudos anteriores mostraram declínio da rSO2 mesentérica precedendo o desenvolvimento de NEC em prematuros 23,27.

Declínio dos valores de rSO2 pode representar qualquer redução da oferta de O2 (perfusão) ou aumento da extração de O2 do tecido, sem aumento da

oferta concorrente preocupante para isquemia tecidual.


Discussão

OUTROS ESTUDOS vs O PRESENTE ESTUDO (Marin et al): Os dados do artigo em questão sugerem que, no

estado pós-prandial, a oxigenação mesentérica ↓ quando os bebês são alimentados durante a transfusão

No entanto, os padrões de oxigenação mesentérica, tanto das crianças alimentadas, tanto das não alimentadas se fundem após 15 horas da transfusão (Figura 2)

Assim , entende se :Se a ↓ da oxigenação mesentérica é um verdadeiro achado patológico ou apenas um risco potencial teórico de isquemia mesentérica vai exigir uma investigação mais aprofundada.Assim, o estudo reconhece que o pequeno tamanho da amostra limita a generalização dos achados E para avaliar plenamente o impacto da situação alimentar durante a transfusão em relação à perfusão mesentérica e o posterior desenvolvimento de TR-NEC , será necessário um estudo multicêntrico maior.


Discussão

Estudo retrospectivo de Christensen et al: Crianças exclusivamente alimentadas com leite de

vaca tiveram uma incidência de TR- NEC > em comparação com as crianças alimentadas exclusivamente com leite materno ou uma mistura de leite materno + fórmula14.

A evidência atual na literatura demonstra que a alimentação com LM é protetor contra o desenvolvimento de NEC 29-31.


Discussão

Christensen vs PRESENTE ESTUDO (Marin et al): No presente estudo a alimentação dos prematuros

analisados era composta de : Aqueles que estavam sendo alimentados durante a

transfusão recebiam fórmula E a maioria dos não alimentados durante a transfusão

estavam recebendo leite materno antes e depois da transfusão

Assim:Os dados em relação ao tipo de alimentação administrada é inconclusivo devido ao pequeno tamanho da amostra e a falta de adequada comparação entre esses grupos.


Discussão

Imaturidade gastrintestinal: Pode ter um papel significativo também em alterações na

perfusão do tecido durante a transfusão Autorregulação circulatória intestinal pode ser disfuncional em

RNMBP e pode comprometer ainda mais a entrega de O2 aos tecidos no estado anêmico

Recentemente, Yazji et al descobriram que o leite materno, ao contrário da fórmula, naturalmente ↑ o óxido nítrico (NO) endógeno exercendo uma proteção natural contra o desenvolvimento de NEC32.

Estudos em animais tem mostrado que o suprimento de NO é diminuído durante o desenvolvimento da NEC33,34.

Produção endógena de NO pode ser alterada no intestino prematuro ↑ o risco de lesão vascular mesentérica35. Devido à vasoconstrição e consequente diminuição da perfusão

As peristalses não estão maduras até em torno da 34ª semana de gestação o que predispõe a vulnerabilidade das superfícies mucosas a ferimentos causados por acúmulo de substâncias nocivas na presença de alimentação36.


Discussão

Imaturidade gastrintestinal: Em RNMBP anêmicos deficientes em NO endógeno,

recebendo alimentação enteral a sua resposta circulatória à transfusão de glóbulos vermelhos pode estar associada a lesões isquêmicas de reperfusão.

Estes mecanismos patogênicos adicionais também poderiam explicar os achados relacionados com níveis mesentéricos globais inferiores para crianças transfundidas abaixo da idade pós-concepção de 30 semanas e ausência de melhora de perfusão na presença de alimentação enteral durante a transfusão.


Discussão

CONCLUSÃO: Verificou se que a oxigenação mesentérica durante a

transfusão não foi influenciada pelo estado de alimentação. Porém a alimentação durante a transfusão foi associada a

tendências negativas em relação a oxigenação dos tecidos mesentéricos por até 15 horas após a transfusão.

Em contraste, a retenção da alimentação durante a transfusão de hemácias foi associada a tendências positivas em relação a oxigenação mesentérica durante os episódios de alimentação pós- transfusão

Observou se também que crianças abaixo de 30 semanas de idade pós-concepção no momento da transfusão teve uma ↓geral rSO2 da linha de base e podem realmente serem mais vulneráveis aos efeitos da alimentação durante as transfusões do que os nascidos de idade pós-concepção maior Devido a TR-NEC ocorrer dentro de 48 h após a transfusão,

os autores deste artigo sugerem que a continuação da alimentação durante a transfusão poderia desempenhar papel no seu desenvolvimento.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the mesenteric tissue oxygenation response in preterm infants fed and not

fed during red blood cell (RBC) transfusions. STUDY DESIGN: Prospective, observational comparison of mesenteric oxygenation using near-infrared

spectroscopy in preterm infants (<33 weeks' at birth) who were fed or not fed during RBC transfusion. Tissue oxygenation means were examined up to 48 hours after each transfusion event.

RESULTS: Mean mesenteric regional oxygen saturation (rSO2) slopes during RBC transfusion of

fed (n = 9) vs not fed (n = 8) infants ranged from -0.23 to +0.23 (mean 0.04) with no differences between groups (P = .480). However, following transfusions, postprandial mesenteric oxygenation means significantly declined in infants fed during transfusion compared with infants not fed during transfusion (P < .001). Infants fed during RBC transfusion had a mean 2.16 point decrease in rSO2 mesenteric oxygenation with each sequential feeding post-transfusion, whereas infants not fed during RBC transfusion increased their rSO2 postprandial mesenteric oxygenation by a mean of 2.09 points.

CONCLUSIONS: Mesenteric tissue oxygenation during RBC transfusion is not influenced by feeding

status. However, infants fed during RBC transfusion had, for the next 15 hours, decreasing postprandial mesenteric tissue oxygenation patterns compared with infants not fed during RBC transfusion. Feeding during RBC transfusions may increase the risk for mesenteric ischemia and the development of transfusion-related necrotizing enterocolitis in preterm infants.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.

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Enterocolite Necrosante (ECN) Transfusão sanguíneaSharma R (2014): estudo caso-controle (42 casos/42

controles)-IGpc <33 sem-sem associação com ECN e transfusão entre os

grupos (p=0,0063)-Número de transfusões entre os grupos:Hazzard

ratio:o.78 (0,57-10,07)-p=0,11)Possível explicação do achado:a transfusão devido a

piora da anemia pode ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e levar a conclusão errônea de que a

transfusão sanguínea causou a ECN

ECN: devido a isquemia com translocação bacteriana ou translocação bacteriana levando a isquemia?Talvez os dois

Vasoconstrição e isquemia: elementos importantes BH4 (tetrahidrobiopterina): cofator fundamental da endotelial sintetase

para gerar óxido nítrico vasodilatação (na ausência: estresse oxidativo vasoconstrição) Leite humano: 500 vezes mais BH4 em relação às fórmulas Leite humano: protege da ECN através da vasodilatação intestinal

Tetrahydrobiopterin is present in high quantity in human milk and has a vasorelaxing effect on newborn rat mesenteric arteries.

Artigo integralWeinmann A, 2011; Belik, 2012

Leite materno e a regulação intestinal e pulmonar no recém-nascidoAutor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Consultem artigo integral Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing

enterocolitis in preterm infants FREE M El-Dib, S Narang, E Lee, A N Massaro and H Aly J Perinatol 31: 183-187; advance online publication, January

20, 2011; doi:10.1038/jp.2010.157 Abstract | Full Text | PDF

Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite necrosante em crianças pré-termos

El-Dib M, Narang S, Massaro AN, Aly H. Apresentação: Diana Silva Fernandes, Marx Paulo Wogel Cambraia, Paulo R. Margotto

Objetivo

Este estudo tem como metas:

1) Determinar se pré-termos que desenvolveram NEC foram mais comumente transfundidos nas 48 a 72 horas antes do diagnóstico de NEC;

2) Testar se controle estrito da interrupção da alimentação durante o período de transfusão tende a reduzir a incidência de NEC associada à transfusão sangüínea.

Conclusão

A Enterocolite Necrotizante é uma doença multifatorial que resulta em severas morbimortalidade em lactentes prematuros;

A interrupção da alimentação durante o período de transfusão sangüínea demonstrou ser fisiologicamente plausível, sendo considerada uma intervenção segura que pode ter um efeito protetor (a enterocolite necrosante dimininuiu de 5,3% para 1,3% -p<0.047)

LÓGICA DA PREVENÇÃO DA ENTEROCOLITE NECROSANTE

Dr. Paulo R. Margotto

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(terapia imune imune oral)(terapia imune imune oral)

Na Unidade Neonatal HRAS/HMIB:ProtocoloNa Unidade Neonatal HRAS/HMIB:Protocolo É a administração do colostro da mãe do RN diretamente na É a administração do colostro da mãe do RN diretamente na

mucosa oral deste, independentemente da administração de dieta mucosa oral deste, independentemente da administração de dieta via sonda gástrica; O colostro é rico em IgAsecretora, via sonda gástrica; O colostro é rico em IgAsecretora, lactoferrinas e citocinas ani-inflamatórias; Iniciamos depois de 48 lactoferrinas e citocinas ani-inflamatórias; Iniciamos depois de 48 h por 7 dias, mesmo em dieta zeroh por 7 dias, mesmo em dieta zero

Á luz dos conhecimentos, como prevenir

Rodrigues NA,2010; Abrahamsson T, 2014; Gephart SM, 2014; Hamilton, 2014

0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada bochecha do RN.

Enterocolite necrosante, a lógica da prevençãoAutor(es): Paulo R. Margotto (Reunião na Residência Médica em Pediatria do

HRAS/HMIB/SES/DF)

Corpeleijn, 2012 A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5

dias de vida foi associada a uma menor incidência de ECN, sepse e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida

Durante os dias 6-10, o efeito protetor este presente se >50% da ingesta total foi leite da própria mãe (HR=0,37;IC a 95%:0,22-0,65).

Todos os esforços devem ser feitos para iniciar lactação rapidamente após o nascimento do pré-termo.


LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU

PARA O SEU PRÉ-TERMO NA

UTI NEONATAL

(um trabalho diuturno

de toda a Equipe!Começa ao nascer!)

MENSAGEM

Evitar a Antibioticoterapia prolongadaEvitar a Antibioticoterapia prolongada

(Coton, 2009; Alexandre,2011/Kupala,2011(Coton, 2009; Alexandre,2011/Kupala,2011Evitar o uso de RanitidinaEvitar o uso de Ranitidina

Terrin G, 2012Terrin G, 2012

Infecções (OR 5.5; IC a 95%:2.9-10.4, P < 0,001) Sepse, Pneumonia,ITUEnterocolite necrosante (OR 6.6; IC a 95%: 1.7–25.0 Taxa de mortalidade :6 vezes maior

O suco gástrico é o maior mecanismo de defesa não imune


E agora, como podemos ter complicações pulmonares com a transfusão de hemácias?Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal, tambémconhecida como TRALI (transfusion related acute lung injury)

Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal, conhecida como TRALI (transfusion related acute lung injury) Há poucas informações na literatura sobre a ocorrência desta condição no recém-nascido (várias condições como infecção, asfixia perinatal, doença cardiopulmonar ou doença pulmonar induzida por ventilação mascaram o diagnóstico). Os autores canadenses examinaram mudanças no nível de suporte respiratório nos recém-nascidos (RN) que receberam transfusão sanguínea, enquanto em Unidade de Cuidados Intensivos e Intermediários. Os autores relataram aumento significativo na pressão média das vias aéreas e FiO2 nos RN que apresentaram esta condição, além de piores desfechos (enterocolite necrosante, necessidade de corticóide e morte). Quando ocorre uma piora radiológica no RN que vinha estável após uma transfusão, pensar em TRALI (lesão aguda pulmonar relacionada à transfusão ou edema pulmonar agudo não cardiogênico)-Muitas vezes pensamos em infecção (pneumonia !).

Lesão pulmonar pós-transfusional na população neonatal

N Rashid, F Al-Sufayan, MMK Seshia and RJ Baier. Apresentação: Rafael Pacelli , Samy Sardinha, Victor Ribeiro Cabral, Paulo R. Margotto

Vários estudos de coorte restrospectiva e de caso-controle nos últimos anos têm apresentado evidências para apoiar uma associação temporal entre transfusão de sangue com concentrado de hemácias e enterocolite necrosante (ECN). Sharma R et al (vide link abaixo), em um estudo caso-controle (42 casos e seus controles) demonstraram não haver associação entre transfusão sanguínea e ECN, adicionando modelos para avaliar variáveis como potenciais fatores de confusão (tipo de alimentação enteral, tipo de leite, sexo), sendo inclusive demonstrado que o sexo feminino e o aumento do número de transfusões sanguíneas mostraram-se como protetores! A transfusão sanguínea para o agravamento da anemia pode ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e levar à errônea conclusão de que a transfusão sanguínea causou ECN.O presente estudo de Marin et al avaliou a resposta da oxigenação do tecido mesentérico em recém-nascidos prematuros que receberam nutrição enteral e os que não receberam, durante a transfusão de concentrado de hemácias, através da espectroscopia infravermelha (NIRS). Interessante que as crianças alimentadas durante a transfusão mostraram diminuição dos valores da saturação de O2 da região mesentérica (rSO2), enquanto as crianças não alimentadas mostraram aumento dos valores de rSO2 e este fato durou por 15 horas! Ou seja demonstraram haver declínio da oxigenação dos tecidos intestinais pós-prandial após a transfusão de hemácias em lactentes alimentados durante o procedimento, principalmente nos recém-nascidos de menores idades gestacionais. Portanto, a alimentação durante a transfusão sanguínea pode aumentar o risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de ECN relacionada a transfusão sanguínea. Transfusão de concentrado de hemácias não está associada com o aumento de risco de

enterocolite necrosante nos recém-nascidos pré-termosAutor(es): Sharma R, Kraemer DF, Torrazza RM, Mai V, Neu J, Shuster JJ, Hudak ML. Apresentação:

Brennda Dolis, Marcos Vinícius e Mayara Arruda

Então..., como fica esta relação entre Transfusão sanguínea de hemácias e enterocolite necrosante?

Paulo R. Margotto

OBRIGADA!

Dra Joyce, Dda Ludmila, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Amanda e Dda Letícia

INTERNATO EM PEDIATRIA Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília

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