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Infecções do Trato Urinário na Pediatria Internato em Pediatria-6ª Série

Apresentação: Huri Brito Pogue

Orientadora: Dra Carmen - www.paulomargotto.com.br

Brasília, 25 de novembro de 2015

+Conceito

Multiplicação bacteriana em qualquer segmento do trato urinário

Segunda infecção bacteriana mais comum em crianças Otite média aguda é a primeira

50% dos encaminhamentos à Nefrologia Pediátrica

Mak RH Current Opinion in Pediatrics

+Importância Bacteremia Oculta

Vacinação contra Haemophilus influenza tipo B e Pneumococco diminuiu sua prevalência Diminuição de bacteremia e meningites

Trato urinário passa a ser o local mais comum de infecções bacterianas sérias

Se envolve o rim, pode causar cicatriz renal, levando à hipertensão arterial secundária, insuficiência renal crônica Lactentes tem maior risco

Diagnóstico correto é importante Permite identificação, tratamento e avaliação de crianças em risco

para dano renal Envolve repetidas consultas, uso de antimicrobianos, exposição a

radiação e custos

Pediatrics 2011;128(3):595-610

+Epidemiologia Prevalência ao redor de 5% Raça branca Pico de incidência geral ao redor dos 3-4 anos

1º Pico 1 ano meninos anomalias 2º Pico meninas controle esfincteriano (muito tempo sem

urinar) 3º Pico meninas atividade sexual

Mais comum no sexo feminino (1-3% das meninas) Maior proximidade da uretra com o ânus Menor comprimento da uretra Uso de roupas apertadas Limpeza errada: de trás para frente

Reinfecções: 30% nas meninas no primeiro ano após a ITU 50% no período de 5 anos

+Epidemiologia

Meninos Não circuncisados: 10-20:1 Mais comum nos primeiros 6 meses de vida

Primeiro surto geralmente antes de 7 anos de idade 30-50% das crianças com ITU associação com refluxo

vésico-ureteral Destas, 50% terão nefropatia do refluxo

Avanços no diagnóstico por imagens das anomalias urinárias detectam crianças em risco de dano renal

+Etiologia

Geralmente causadas por enterobactérias Infecções virais, em sua maioria por adenovírus, também podem

ocorrer causam cistite hemorrágica Sexo feminino

E. coli - 1ª mais comum – fímbrias fazem adesão no uroepitélio Klebsiella - importante em neonatos, segundo mais importante em meninas Proteus (no 1º ano de vida pode ser a mais comum)

Converte uréia em amônia alcalinização da urina cálculos de estruvita

Pseudomonas – manipulação do trato urinário Estáfilos saprofiticos – mulheres sexualmente ativas

Sexo masculino E. coli e proteus mais comuns Enterococcus colonizam prepúcio masculino

+Etiopatogenia Infecções por via ascendente,

hematogênica, linfática (rara) Bexiga é estéril 1/3 distal da uretra colonizados

por bactérias colônicas Meninos tem prepúcio colonizado As fímbrias (pili), presentes na

superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias

Bactérias podem alcançar o rim e causar pielonefrite

Infecção renal também ocorre por disseminação hematogênica (menos comum)

+Fatores de Risco Virulência bacteriana

Presença de P fimbria Produção de hemolisinas Produção de aerobactinas Presença de porinas Presença de ilhas de patogenicidade

Do hospedeiro ITU materna ao nascimento Aleitamento artificial Sexo feminino Meninos não circuncisados Refluxo vésico-ureteral, disfunção miccional, uropatia obstrutiva Higiene inadequada Constipação Antibioticoterapia prévia repercussão na flora intestinal

normal

Zorc JJ cols Pediatrics 2005; 116:644-8

+Localização

+Diagnóstico

+Diagnóstico

+ Manifestações Clínicas

+Manifestações clínicas

Pediatr Emerg Care: 2003;19(3): 162-164

+Manifestações clínicas

+Refluxo Vesico-Ureteral

Comitê internacional do refluxo (5 graus) Dx: urocistografia miccional Grau I e II não precisa mais de profilaxia

Implantação obliqua do ureter impede refluxo

Geralmente se resolve nos 1os 5 anos

Mais comum: congênito/idiopático

+Diagnóstico Diagnóstico adequado

Detecta crianças com maior risco de comprometimento renal progressivo

Coleta de urina: Crianças sem controle enfincteriano

Punção supra-púbica Cateterismo vertical

Crianças com controle esfincteriano Jato médio

Saco coletor não deve ser utilizado Válido apenas para exclusão de ITU

+Diagnóstico Cateterismo (> 50.000) e jato médio (>100.000)

Desprezar o primeiro jato Uretra distal é colonizada

Saco coletor Alta taxa de

falso-positivo Válido quando

negativo

Sempre coletar antes

de iniciar o tratamento Urina esteriliza rapidamente

Quantitativos de urina Urocultura com contagem de colônias

Único exame para confirmação de ITU Falso positivo de 85-99% com saco coletor

Can Fam Physician 2001:47:1603-8 Pediatrics 2011: 128(3): 595-610

+ Diagnóstico

+Diagnóstico

Qualitativo de urina Sedimento Urinário (EAS, urina tipo 1)

Leucocitúria (> 5-10 leucócitos por campo / > 10.000) Bacteriúria (Presença de bactérias no gram)

Testes rápidos Nitrito

Bactérias entéricas Gram-neg desdobram nitrato em nitrito Necessário urina permanecer 4 hrs na bexiga Crianças urinam mais frequentemente Quando posivito auxilia, negativo não exclui

Esterease leucocitária Marcador de piúria Diferencia bacteriúria assintomática de ITU Falsos positivos são comuns (doenças estreptocócicas,

Kawasaki, exercícios intensos)

+Tratamento Objetivos

Eliminar infecção aguda Prevenir a urosepsis Reduzir chance de dano renal (quanto mais precoce, menos lesão)

Via de Administração Oral Terapia de troca parenteral, depois oral

Lactentes maiores de 1 mês que estão toxêmicos, sem condições de tratar via oral

Parenteral Lactentes com menos de 1 mês e pacientes sem condições de tratar via

oral

Duração: 7 a 14 dias Evitar antibióticos com alta excreção intestinal alteração de flora Resistência elevada

ampicilina sulfametoxazol-trimetoprim cefalexina

Pediatrics 1999:103(4):843-52 Pediatrics 2011:128(3):595-610

+Tratamento

+Tratamento

Sociedade Brasileira de Pediatria – ITU confirmada < 2 anos: USG + UCM > 2 anos: USG

+Tratamento

Crianças com febre Usar antibióticos que atinjam concentração sanguínea

Pielonefrite e urosepsis Não usar ácido nalidíxico, nitrofurantoína

+Investigação por imagens

Identificar anormalidades estruturais Obstrução, litíase, refluxo vesico-ureteral

Repercussão da ITU sobre o rim Agudas e crônicas

Avaliar fisiologia da micção Atenção: pielonefrite pode ocorrer sem RVU Profilaxia para ITU em pts com RVU não é efetiva Pensar se vale a pena pedir exames com muita radiação

Excluir constipação

+Investigação por imagens

+Investigação por imagens

Urocistografia miccional (UCGM) 1/3 de enchimento: observar ureterocele, que pode ser

obscurecida com enchimento completo Oblíqua D e E (quase cheia): ver ureter distal Cheia, urinando: ver uretra Miccional: ver refluxo Pós-miccional : ver resíduo

+Investigação por imagens

+Quimioprofilaxia

Paciente com RVU grau V Está sendo questionada por efeito colateral e

resistência das bactérias Dados recentes de literatura recomendam retirada

mais rápida de quimioprofilaxia sem aparente piora/dano renal

+Conclusões

A ITU em crianças é um sinal de estase de urina Toda criança com ITU deve ter o trato urinário

investigado por imagens Quanto mais nova a criança (<2 anos), maior o risco de

anomalia do trato urinário e lesão renal Novos estudos são necessários para:

Definir melhor a investigação Definir o tempo de profilaxia

+Estudos Futuros

Probióticos Estudo genético de pacientes com refluxo

Componente familiar importante

Ensaio clínico randomizado para pacientes com RVU em andamento

+Obrigada!

+Referências Bibliográficas

Current Pediatrics 2015 Diretriz de ITU Pediátrica – Santa Casa de SP Nelson Textbook of Pediatrics Mak RH Current Opinion in Pediatrics Pediatrics 2011;128(3):595-610

Pediatrics 1999:103(4):843-52

Pediatrics 2011:128(3):595-610