INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVAHOSP. GENERAL DE AGUDOS COSME ARGERICHCARLOS B. COZZANI2015

CBC15

FISIOPATOLOGIA DE LA RESPIRACION INTERNA Y EXTERNA

EL METABOLISMO AEROBICO ES POSIBLE POR 4 PROCESOS QUE INVOLUCRAN AL SISTEMA RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:

VENTILACION

OXIGENACION ARTERIAL

TRANSPORTE DE OXIGENO

EXTRACCION Y UTILIZACION TISULAR DE OXIGENO

POR LO TANTO SE INVOLUCRAN TRES PRTOCESOS:

La trasferencia de O2 a travs de los alvolos que se unir a la Hb

La trasferencia de CO2 a travs de la sangre al alvolo y luego su eliminacin

al medio ambiente

El transporte de O2 a los tejidos, que depende conjuntamente de la funcin

respiratoria y cardiovascular

CBC15

FISIOPATOLOGIA DE LA RESPIRACION INTERNA Y EXTERNA

VENTILACION

SU ADECUACION ESTA DADA POR EL VALOR DE paCO2

VALORES > A 50mmHg DEFINEN LA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA, TAMBIEN DENOMINADA FALLA VENTILATORIA (a excepcion de la compensacion de la alcalosis metabolica).

LOS FACTORES QUE LA DETERMINAN SON:

VCO2 VCO2

VA (VT x FR) - VD VIA AEREA SUPERIOR

INSUFICIENTE FLUJO PARA

UN ADECUADO V/Q

MECANISMOS DLA HIPERCAPNIA:

a) ( VCO2 SIN ( VA EJ.: SEPSIS CON DEBILIDAD MUSCULAR

b) ( VCO2 CON ( VA EJ.: OCFA -ASMA - DEPRESION DEL SNC

c) ( VD SIN ( VE EJ.: DISTRESS CON SEDACION

CO2CBC15

produccin

PaCO2 ------------------------

eliminacin

PRODUCCION

necesidad de recomponer ATP

trabajo muscular

combustible utilizado como fuente energtica

ELIMINACION: VA x [CO2] aire ALVEOLAR

(VENTILACION ALVEOLAR)

comando central

quimioreceptores perifricos

inervacin

bomba muscular y trabajo generado

estado muscular

desrdenes metablicos

carga sobreimpuesta

resistiva

dinmica

efector pulmonar

ventilacin

perfusin

difusin

CO2CO2CO2CO2CO2CO2pCO2 = 40 mm HgCO2PULMONVENAS PULMONARESARTERIASSISTEMICASTEJIDOSVENAS SISTEMICASARTERIAPULMONARLECHO CAPILAR SISTEMICOLECHO CAPILAR PULMONAR4540Pco2 (mm Hg)PB: 760 mm HgCBC15

TRANSPORTE DE LA CO2 POR EL GLOBULO ROJOCapilar tisularCapilar pulmonarGlbulo rojoCO2CO3H2ACCO3H-

H+CO2CO3H-

Cl-Cl-Hgb(O2)4HgbO2O2O2O2H-Hgb+CO2Cl-

TRASTORNOS RESPIRATORIOSCBC15

CBC15

OXIGENACION ARTERIAL

Su adecuacin est dada por un tenor normal de paO2.

Cuando es menor de 50 - 60mmHg se define la falla respiratoria hipoxmica o falla de la oxigenacin arterial.

Se considerara el gradiente alveolo - arterial de oxigeno:

pAO2 = PIO2 - pACO2

CR ( 0.8 )

PIO2 = ( PB - P vapor de H2O ) x FIO2

100 aproximadamente 150

pACO2 = paCO2

CR = VCO2 / VO2

P ( A - a ) O2 = Variable, depende de la FiO2 y de la pACO2

Valor normal a 0.21 = 10mmHg

1 = 60 - 70mmHg

Mecanismos de hipoxemia:

a) ( de PIO2 Altas altitudes por descenso de la PB

Consumo de oxigeno por el fuego

b) ( de paCO2 Falla ventilatoria

c) ( del A - a Mismatch V/Q

Shunt Cardiaco

Pulmonar

FALLA RESPIRATORIADIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

SITUACION DE APARICION MAS O MENOS BRUSCA, QUE DIFICULTA EL CUMPLIMIENTO DE UNA, O MAS, DE LAS FUNCIONES DEL AP. RESPIRATORIO EXTERNO. ORIGINADAS O NO EN EL, PERO QUE SE MANIFIESTAN ESENCIALMENTE A SU TRAVES.

ENGLOBA EL CONCEPTO DE FALLA RESPIRATORIA, QUE OCURRE CUANDO EL INTERCAMBIO DE GASES ESTA SIGNIFICATIVAMENTE ALTERADO.

FALLA RESPIRATORIA ESTA DEFINIDA POR ANORMALIDADES EN LOS VALORES DE GASES EN SANGRE

CBC15

FALLA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIASU DIAGNOSTICO REQUIERE LA DETERMINACION DE GASES EN SANGRE: paO2 < 60mmHg y/o paCO2 > 50mmHg

ES IMPERATIVO EVALUAR EL EAB ARTERIAL, YA QUE LA ELEVACION DE LA paCO2 NO REPRESENTA UN CRITERIO DIAGNOSTICO ABSOLUTO (HIPERCAPNIA SECUNDARIA EN ALCALOSIS METABOLICA) PUEDE SER HIPOXEMICA Y / O HIPERCAPNICA CBC15

FALLA RESPIRATORIACAUSAS DE HIPOXEMIA DISMINUCION DE LA PiO2 HIPOVENTILACION ALVEOLAR (especialmente al 0.21) TRASTORNOS EN LA DIFUSION DESIGUALDADES V / Q SHUNTCAUSAS DE HIPERCAPNIA HIPOVENTILACION ALVEOLARreduccin del drive, defectos de la pared, fatiga muscular DESIGUALDADES V / QMAS IMPORTANTESMENOS SIGNIFICATIVACBC15

FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNIA: mecanismos fisiopatolgicos mayores1. FALLAS DE LA BOMBA VENTILATORIA (A - a )reduccin del drivedefectos mecnicos de la pareddisfuncin, con fatiga, de los msculos respiratorios (prdida de la capacidad para generar la fuerza muscular necesaria para el flujo ventilatorio o una elevacin en su impedancia )2. INEFICIENTE INTERCAMBIO DE GASES (A - a anormal)CRF anormaldisturbios V / Qshunt3. AMBOSCBC15

FALLA RESPIRATORIA

FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA

AGUDA CRONICA SOBREIMPUESTAVIA AEREA Y PULMONES NORMALES VIA AEREA Y PULMONES NORMALES VIA AEREA Y PULMONES ANORMALES VIA AEREA Y PULMONES ANORMALES CBC15

FALLA RESPIRATORIACBC15

FALLA RESPIRATORIA

CBC15

CBC15

EL DESMEJORAMIENTO DE LA FUNCION DEL COMPARTIMENTO EXTRAPULMONAR GENERA UN MECANISMO DE HIPOVENTILACION, POR LO QUE LA FALLA RESPIRATORIA ES PREDOMINANTEMENTE HIPERCAPNICA.

FUNCIONALMENTE EL DESORDEN QUE LLEVA A LA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA ES POR:

DISMINUCION DE LA GENERACION NORMAL DE FUERZA PARA EL FLUJO VENTILATORIO

AUMENTO DE LA IMPEDANCIA AL FLUJO VENTILATORIO

LOS MUSCULOS INSPIRATORIOS GENERAN LA FUERZA NECESARIA PARA LA VENTILACION, CUALQUIER CONDICION QUE LOS AFECTE, DIRECTA O INDIRECTAMENTE, RESULTARA EN UNA DISMINUCION DE DICHA FUERZA.

LA CAPAIDAD VENTILATORIA ES LA MAXIMA VENTILACION ESPONTANEA QUE SE PUEDE SOSTENER SIN GENERAR FATIGA

LA DEMANDA VENTILATORIA ES LA VENTILACIN NECESARIA PARA MANTENER EN VALORES NORMALES LA paCO2

CBC15

NORMALMENTE LA CAPACIDAD VENTILATORIA ES MUY SUPERIOR A LA DEMANDA VENTILATORIA, POR LO QUE LA IR RESULTAR DE UNA REDUCCIN DE LA PRIMERA O A UN AUMENTO DE LA SEGUNDA

LA CAAPCIDAD VENTIULATORIA PUEDE DISMINUIR POR ALTERACION DE CUALQUIERA DE LOS COMPONENTES FUNCIONALES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y SU CONTROLADOR, MIENTRAS QUE LA SEGUNDA SE VERA AUMENTADA POR UN AUMENTO DE LA VENTILACION MINUTO Y/O DEL TR5ABAJO RESPIRATORIO

SI LA DISMINUCION DE LA FUERZA ES DE GRADO SUFICIENTE COMO PARA ALTERAR LA VENTILACION MINUTO, AUN CON UNA PRODUCCION NORMAL DE CO2, SE PRODUCIRA UNA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA.

LOS TEST PARA PREDECIR UNA FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA, CUANDO ES ORIGINADA POR UNA DISMINUCION EN LA GENERACION DE FUERZA, SON:

PRESION INSPIRATORIA: DEL 30% DEL TEORICO O DE - 30cmH2O

ESPIRATORIA MAXIMA: DE 40cmH2O

CAPACIDAD VITAL: DE 1 LITRO O 15 ml/Kg COMO VALOR ABSOLUTO

Pdi / Pdi max.: RELACION DEL 40%

EMG DIAFRAGMATICO: DISMINUCION DE MAS DEL 20% DEL BASAL, DE LA RELACION

DE FRECUENCIA ALTA A BAJA

CBC15

CLASIFICACION DE INSUF. RESPIRARATORIA SEGN TIPO DE FALLA Y TIEMPO DE EVOLUCION TIEMPO DE EVOLUCION FALLA PRIMARIA DELINTERCAMBIADORFALLA PRIMARIA BOMBA VENTILATORIA AGUDAS SDRA EAP cardiognico Neumona extensa TEP Atelectasia Crisis asmtica Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotrax extenso Depresin del centro respiratorio TEC Snd. G. Barr Miastenia gravis Intox. rganofosforados, botulismo, uso de curare o similar, porfiria aguda intermitente Hipopotasemia, hipomagnesemia Hipofosfatemia CRONICAS Obstruccin crnica al flujo areo Fibrosis pulmonar difusa Toracoplastia Cifoescoliosis Sndrome de Apnea del sueo Hipoventilacin alveolar primaria Esclerosis lateral amiotrfica Distrofias musculares

AGUDA SOBREIMPUESTA

Principales caractersticas de la fallas respiratorias hipercpnica y no hipercnica

CBC15

Tipo de fallaCompartimientoinvolucradoGradiente A-aEjemplo clnicoNo hipercpnica Pulmonar puro Aumentado a muy aumentado Edema de pulmn cardiognico o lesional, asma severa, TEP, EPOC moderado Extrapulmonar puro Normal (< 20) Insuf. respiratorias hipodinmicas, depresin del SNC.Hipercpnica Pulmonar puro Muy aumentado ( >35) EPOC severo, fibrosis pulmonar terminal Pulmonar y extrapulmonar Aumentado( de 20 a 35) Cifoescoliosis

Repaso esquemtico del Aparato respiratorio externo

CBC15

SNC SNP msculos respiratorios compartimiento pared torcica extrapulmonar pleura va area superior pulmones compartimiento pulmonar

CBC15

Etiologas responsables de las fallas respiratoriasExtrapulmonaresPor disminucin en la generacin de la fuerzaDisfuncin del SNC Disfuncin Sistema Nervioso Perifrico Disfuncin de los Msculos Respiratorios apnea del sueo centralhipoventilacin alveolar primaria alcalosis metablica desnutricin grave hipotiroidismo drogas depresoras del SNC dao estructural del SNC tumores infeccin ACV Intox. organofosforados, ttanos, botulismo, estricnina, mariscos parlisis frnica bilateral , difteria porfiria aguda intermitente deficiencia de pseudocolinesterasa MG autoinmune o por drogas Sd. Eaton-Lambert Enf. de Charcot-Marie-Tooth , polineuropatias Sd. Guillain-Barr / ELA / poliomielitis traumatismos medulares neoplasias 1 o 2 infiltrantes de la mdula espinal , hematomielia / siringomielia , mielitis transversa / infartos medularesdistrofias musculares miotnicas, rabdomilisis parlisis peridica, polimiositis / mialgia eosinoflica / miositis infecciosas hipotiroidismo hiperadrenocorticismo Enf. por atesoramiento de glucgeno hipofofsfatemia hipo o hipercalcemia, hipo o hipermagnesemia

CBC15

Etiologas responsables de las fallas respiratoriasExtrapulmonaresPor aumento de la impedanciaDisfuncin de la Pared y PleuraObstruccin de la Va Area Superiorespondilitis anquilopoytica volet costal fibrotrax obesidad cifoescoliosis toracoplastiaepiglotitis / edema larngeo agudo anafilctico o traumtico cuerpo extrao / neoplasias traqueal o larngeas hemorragia retrofarngea parlisis bilateral de las cuerdas vocales estenosis traqueal traqueomalacia SAHOS idioptica hipertrofia amigdalina y/o adenoideabocio obstructivo

CBC15

Etiologas responsables de las fallas respiratoriasPulmonaresinsuficiencia respiratoria crnica reagudizada obstruccin aguda de la va area baja restriccin aguda del espacio areo neumotrax derrame pleural masivo o submasivo neumomediastino enfisema intersticial atelectasias hemoptisis masivas injuria aguda de pulmn oclusin del lecho vascular pulmonarSARS / ETI

CBC15

Causas frecuentes de insuficiencia respiratoriaTipo I o hipoxmicaTipo II o hipercpnica EPOC / Asma Neumona Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Neumotrax Embolia pulmonar La hipertensin pulmonar Neumoconiosis Enfermedades pulmonares granulomatosas Enfermedad cardiaca congnita ciantica Bronquiectasia SDRA Sndrome de embolia grasa Cifoescoliosis Obesidad EPOC / Asma grave Sobredosis de drogas Intoxicaciones Miastenia gravis Polineuropata Poliomielitis Trastornos musculares primarios Porfiria Cordotoma cervical Lesin cerebral y/o mdula cervical Hipoventilacin alveolar primaria Sndrome de hipoventilacin central- obesidad Edema pulmonar SDRA Mixedema Ttanos

CBC15

MANIFESTACIONES CLINICAS: Causas de disneaEnfermedades cardiovascularesEnfermedades pulmonaresInsuficiencia cardiacaCardiopata isqumica Cardiopatas congnitas y valvulares Miocarditis y pericarditis Miocardiopatas Trastornos del ritmo cardaco Tumores cardiacos Edema pulmonarBronquiectasiasNeumotraxEmbolia pulmonar (trombos, grasa, cel. tumorales)Bronquitis aguda Neumona BronquiolitisObstruccin de la va area con remodelacin (Bronquitis crnica, EPOC, Enfisema pulmonar, asma)Hipertensin pulmonarEnfermedad intersticial pulmonarTumores pulmonaresEnfermedades de la laringe y trquea:Inflamacin de la epiglotis (epiglotitis) Inflamacin de la laringe (laringitis) Inflamacin de la trquea (traquetis) Tumores de laringe (carcinoma de laringe) Estenosis traqueal Tumores traqueales

CBC15

Causas de disneaEnfermedades pulmonares(continuacin)Enfermedades infecciosas como las siguientes:Infeccin de las vas areas superiores (catarro) GripeDifteriaTosferina (pertusis) Bronquiolitis Crup larngeo TuberculosisAsfixia con casi ahogamiento (obstruccin area en nariz, boca, gargantao de las vas respiratorias por cuerpo extrao)Asfixia por inmersin con casi ahogamiento Enfermedades de la pleura, pared torcica o de los msculos respiratorios:Cifoescoliosis severa Parlisis diafragmtica bilateral Pleuritis Derrame pleural

CBC15

Causas de disnea

Factores externos (ascenso a grandes altitudes o elevada exposicin a gases txicos) Compresin de la pared torcica Hernia de hiato Obesidad Factores psicolgicos (estrs, ansiedad, ataques de pnico o sd. de hiperventilacin) Enfermedades neurolgicas que afecten al centro respiratorio (drive central) Sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS) Hipertrofia amigdalina y/o adenoidea Enfermedades del esfago Bocio

Otras

CBC15

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCARBIAHIPOXIAHIPERCARBIA Compromiso neurolgico Cambios de personalidad Confusin Ansiedad Convulsiones Coma Compromiso circulatorio Taquicardia / Arritmias Hiper o hipotensin Insuficiencia cardaca Angor Signos de hipoxemia Taquipnea Cianosis Compromiso neurolgico Cefalea Confusin Sopor Coma Convulsiones Asterixis Mioclonas Edema papilar Compromiso circulatorio Arritmias Hipotensin

MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIAMONITOREO RESPIRATORIO: estudios complementarios oximetra de pulso gases en sangreevaluacin funcional respiratoria, volumenes, capacidades y difusincapnografamedicin de fuerza inspiratoriaMONITOREO CARDIOLOGICO: hemodinamia, ECO2D,MONITOREO DE LABORATORIO: CPK mb, Troponina T, TSH, Hemograma, cultivos (bacterias y hongos), panel viral,RADIOLOGA: Rx Tx, TACMEDICINA NUCLEARANATOMIA PATOLOGICA: BTB, BTP, BAL, cielo abiertoCBC15

MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIATRATAMIENTOVa areaCorreccin de la hipoxemia Oxigenoterapia: paO2 entre 60 70 y/o SaO2 90 EPOC: no 18hs dapaO2 55mmHg a pesar de tto ptimo por al menos 1 mes paO2 entre 55 y 60mmHg con HTTP, Cor pulmonar o Hto 55% paO2 55mmHg en ejercicio o sueo En las formas agudas reevaluar en 60-90dasCorreccin de la hipercapnia Correccin de la hipoventilacin alveolar Disminucin del trabajo respiratorio CBC15

CBC15

Disminucin de las demandas metablicas Control de la fiebre Alivio del dolor. Disminuir el aporte de H de C de la dieta y soluciones parenterales a 1/3 del requerimiento calrico (al ser metabolizados son precursores de la formacin de CO2 a eliminar) Correccin de la acidosis metablica.

CBC15

Disminucin del trabajo resistivoPermeabilizar la va area alta: Resistencia al flujo elevada por cada hacia atrs de la lengua en pacientes inconscientes Acumulacin de secreciones Edema inflamatorio de la glotis. AKR de la tos (ayuda a eliminar secreciones en sujetos con compromiso de la conciencia o en aquellos con tos ineficaz por debilidad muscular). Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado (para evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que las hace ms adherentes y difciles de eliminar) Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.

CBC15

Disminucin del trabajo elsticoControl de factores restrictivos pulmonares Revertir factores que restringen la accin torcica: sobrehidratacin obesidad mrbida descomprimir el abdomen uso de analgesia contractura dolorosa de la musculatura torcica traumatismos dolor pleural Tratamiento neumotrax derrame pleural atelectasias por tapones mucosos congestin pulmonar de origen cardiognico o por sobrehidratacin, etc.

MANEJO DE LA FALLA RESPIRATORIATRATAMIENTO (continuacin)Soporte ventilatorioInvasivo / no InvasivoTratamiento farmacolgico Depresin del centro respiratorio: reversores, medroxiprogesterona, niketamida, ethamivan, picrotoxina, doxapram, almitrina Trastorno de la conduccin o transmisin de los impulsos riluzole, plasmaf resis, inmunoglobulinas, anticolinestersicos esteroides, Alteraciones del efector muscular Otras drogas: aerosolterapia broncodilatadores, xantinas, anticolinrgicos, ATB, vasopresores, vasodilatadores, inotrpicos, diurticos, prostaglandinas, sildenafil, etc.Apoyo kinsicoCirugia: CRV / Tx PulmnCBC15

Ciruga del enfisema pulmonar ciruga de reduccin de volumen (CRV)

eficacia muy discutida indicaciones: de 75 aos marcado enfisema pulmonar, con un VEF1 al 30%, CPT a 120%, DLCO al 50%, paCO2 a 55mmHg, paO2 a 55mmHg, PSAP a 35mmHg adecuada funcin cardiovascular sin patologa coronaria con FSVI normalmala performance pulmonar luego de un completo programa de rehabilitacin, con imprescindible cese del tabaquismo por ms de 6 meses.

CBC15

Ciruga y Falla respiratoriaCiruga del enfisema pulmonar ciruga de reduccin de volumen (CRV)

mejora de la sensacin de disnea y un aumento del VEF1 al 20% en un 90% de los casos mortalidad precoz de alrededor del 4% y 12% a largo plazo complicaciones inmediatas: fstulas pleurales, infecciones fallo respiratorio.

CBC15

Trasplante de Pulmn Indicaciones de trasplante unilateral

Enfisema pulmonar Fibrosis pulmonar

Indicaciones de trasplante bilateral

Hipertensin pulmonar Enfisema pulmonar Fibrosis qustica Bronquiectasias.

CBC15

Trasplante de Pulmn Contraindicaciones absolutasFallo respiratorio agudo que requiere ARMTabaquismo activoHistoria de cncer en los ltimos 5 aos Cirrosis heptica Hepatitis activa Infeccin sistmica por HIVObesidadCoronariopatiaCaquexia Deformidad torcica.

CBC15

Trasplante de Pulmn Contraindicaciones relativas Uso de corticoides Hepatitis por virus C Colagenopatas Esputo positivo para aspergilusEnfermedad vascular perifricaSecuelas pleurales Edad mayor a 55 aos.

CBC15

Trasplante de Pulmn Complicaciones Etapa agudaIsquemia-reperfusin Infeccin (principal causa de muerte precoz posoperatoria)Problemas tcnicos Rechazo agudo Despus del tercer mesBronquiolitis obliteranteRechazo

CBC15

MUCHASGRACIAS

*