Pae Insuficiencia Respiratoria - Diabetes

8/12/2019 Pae Insuficiencia Respiratoria - Diabetes

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PAE INTERNADO

SERVICIO: EMERGENCIA

PRESENTADO POR:

ROSMERY JARITA APAZA

SEMESTRE: X

DOCENTE:

LIC. CLAUDIA ESCALANTE

LIC. ROSA ESPINO

AREQUIPA PER

2014


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INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante: Rosmery Jarita Apaza PAE N: 2

Hospital: Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin EscobedoServicio: Emergencia N de cama: 20 N de historia clnica:

V B de la tutora: Lic. Claudia Escalante

Fecha de entrega del PAE: 28 05 - 2014

I. VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre y Apellidos :Pedro lvarez Silva

Edad :65 aos

Sexo :Masculino Raza :Mestiza

Religin :Catlico

Idioma: : Castellano

Estado civil :Casado

Lugar de nacimiento :Arequipa

Procedencia :Arequipa

Grado de instruccin : Superior

Ocupacin anterior :Profesor otras actividades Fuente de informacin : Historia clnica paciente y esposa

Fecha de ingreso al hospital:21-01-14 (Emergencia)

2. MODO DE INGRESO: Esposa refiere que su esposo presenta la

enfermedad de diabetes hace ms de 15 aos.

El motivo de ingreso es por presentar un dolor fuerte en la espalda y pecho,

por tal motivo acuden por emergencia del hospital Escomel. Le trataron con

analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos, fue dado de alta, pero retorno

porque presento los mismo sntomas incluyendo fiebre y dolor de cabeza e

insuficiencia respiratoria, cuadro clnico se agudizo y es transferido al

Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo ingresando por

emergencia.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:insuficiencia respiratoria

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: fallecido (98 aos) hernia umbilical


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Madre: Fallecida (73 aos) Diabetes Mellitus Descompensada-

Neumotrax, etc.

Cnyuge: 62 intervenida Colecistectoma Laparoscpica

Hijos: 2 hijos varones (menor con hernia en la columna, tratada

con terapia de ozono) y 1 mujer aparentemente sanos.

Nietos: 2 aparentemente sanos.

5. ANTECEDENTES PERSONALES :

No patolgicos:

- Nacido de parto eutcico a trmino

- Inmunizaciones aparentemente completas.

- Desarrollo psicomotor aparentemente normal.- Antecedentes laborales: profesor, se desempeo en

diferentes labores pblicas.

- Hbitos nocivos: Tabaco (si) Fumador habitual de 5

cigarrillos / da (dice que actualmente ya no fuma).

Caf (si) alcohol (no) Te (si)

- Tipo de vivienda: material noble

Patolgicos y quirrgicos- Intervenido colecistectoma Laparoscpica

- Celulitis del pie

- Diabetes mellitus

- Alergia: no refiere.

Exmenes:

- Hemograma

- Rayos x de trax

- Gases arteriales.

6. EXAMEN FISICO:a) Aspecto general: Paciente con diagnostico insuficiencia respiratoria

AREG., REH., febril, piel caliente, plida, conjuntivas rosadas,presencia de pie diabtico (izquierdo).

b) Signos vitales:1. temperatura : 38 C2. presin arterial : 170/753. pulso : 794. frecuencia respiratoria : 285. Saturacin : 90%


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c) Antropometra:

1. peso : 79 Kg2. talla : 1.72 m.3. IMC : 26.70 Kg/m2 (sobrepeso)

d) Examen fsico regional:1. Cabeza: normocfalo, de consistencia dura, sin tumoraciones2. Ojos: simtricos, escleras limpias, conjuntiva algo plidas, pupilas

isocricas, reflejo fotomotor presente, agudeza visual disminuida.3. Nariz: normorrinea, de buena conformacin e implantacin, fosas

semipermeables, escasa secreciones.4. Odos: pabellones auriculares de adecuada implantacin y conformacin,

conducto auditivo externo permeable, audicin conservada.5. Boca: labios simtrico, mviles, mucosa oral seca rosada, lengua rosada,

dentadura incompleta en regular estado de conservacin e higiene.6. Cuello: cilndrico mvil, no se palpan adenopatas, no se palpa tiroides.

7. Trax y aparato respiratorio: mvil con la respiracin, presencia desonidos crepitantes, sibilantes.8. Abdomen: simtrico, mvil con la respiracin, globuloso, depresible,

doloroso a la palpacin.9. Extremidades superiores sin particularidad, extremidades inferiores

presencia de edema y pie diabtico (izquierdo).

e) Examen fsico por sistemas:

1.Sistema Respiratorio: presenta distres respiratorio, aleteo nasal,retraccin de la pared torcica, taquipnea, reduccin de los movimientosde la pared del torcica, disnea. Sonidos respiratorios: crepitantes,

sibilantes2. Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos irregulares, presin arterial

alta, pulso perifrico presentes.3. Sistema digestivo: Se observa abdomen abalonado y se palpa duro.4. Sistema Genitourinario: genitales externos de acuerdo a la edad y sexo.5. Sistema Nervioso: paciente con tendencia al sueo, motilidad activa y

pasiva disminuida en miembros superiores a predominio derecho,sensibilidad disminuida en miembros inferiores.

RESULTADO DE EXMENES AUXILIARES

Exmenes Resultados Valores normalesGlucosa basal 220 mg/dl 70 110 mg/dlCreatina en sangre 0,79 mg/dl 0,7 1,2 mg/dlUrea 18 mg/dl 7 20 mg/dlGlbulos blancos 19,000/mm3 5.000 y 11.000/mm3Glbulos rojos 3,43 millones/mm3 4,50 - 5,20 millones/mm3

Hemoglobina 9,80 g/100 mlhombre: 13-18 g/100 mlmujer: 12-16 g/100 ml

Hematocrito 29,30 45,00 52,00Plaquetas 628.00 mm3 150.000 - 400.000/mm3Linfocitos 0,7 % 23-35%

Monocitos 0,8 % 4-8%Basfilos 0,74 0-2%


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Eusfilos 0.1 0 -4GASES ARTERIALESPh 7,49 7.38 - 7.42pCO2 29 mm Hg 38 - 42 mmHgpO2 97 mmHg 75 - 100 mmHg

Na+ 123 mmol/l 136 a 144 mmol/lK+ 4.0 mmol/l 3.7 a 5.2 mmol/lCa+ 0.96 mmol/l 2,10-2,55 mmol/lSaO2 92 % CBN 94 - 100%

7. DIAGNOSTICO MDICO

Ingreso: Diabetes mellitus - insuficiencia respiratoriaActual: fibrosis pulmonar

8. TRATAMIENTO MEDICO/QUIRURGICO ACTUAL

MEDICACIN:

INDICACIN VA FRECUENCIA HORARIOCloruro de sodio 9% 1000 ml+ 1 kalio

EV c/24 hrs. 08:00

Cefepima 2g. EV c/12 hrs. 08:00 20:00Ciprofloxacino 400 mg. EV c/12 hrs. 10:00 22:00Ranitidina 50 mg. EV c/12 hrs. 08:00 20:00Enalapril 2 tab. VO c/12 hrs. 08:00 20:00Acido acetil salicilico 100 mg. VO c/24 hrs. 12:00Enoxaparina 80 mg. SC c/12 hrs. 08:00 20:00

Metamizol EV Condicional a T

TRATAMIENTO:

Dieta hipoglusida ms liquidos orales Oxigeno por canula binasal 3 litros por minuto. Hemoglucotex cada 8 horas antes de comidas. Escala movil Nebulizacion con 4 gotas de fenoterol y 5 cc de suero fisiologico. Fisioterapia respiratoria. Higiene bucal con agua bicarbonatada Cuidados de zonas de presion Cabecera 30 grados.

9. VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOSPRIORIZADOS/FOCALIZADOS DATOS DEL PACIENTE

Dominio 4: Actividad/reposoPatrn respiratorio ineficaz(00032).

Datos subjetivos: paciente refiere que presente faltade aliento ydificultad para respirar.Datos objetivos: paciente presenta dificultad pararespirar con sonidos respiratorios: crepitantes,sibilantes, aleteo nasal, retraccin de la pared

torcica, taquipnea.


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Dominio 3:Eliminacin e intercambio.Deterioro del intercambio degases

Datos subjetivos: paciente refiere que siente falta deoxigeno y sensacin de ahogo.Datos objetivos: paciente presenta gasometraarterial alterado ( Disminucin de PCO2)

Dominio 11:

Seguridad y ProteccinHipertermia (00007)

Datos subjetivos: esposa refiere que su esposo

presenta calentura y piel roja.Datos objetivos: temperatura 38,2 C alza trmica.

Dominio 12: Confort: Doloragudo (00132)

Datos subjetivos: paciente refiere que siente unpoco de dolor en la espalda siente sensacin deahogo y presenta un dolor considerable en laspiernas, calambres que se agravan por la nochehastael punto de que no tolera el roce de las sbanas.

Dominio 11: seguridad yproteccin: riesgo de infeccin(00004)

Datos objetivos: paciente presenta herida einflamacin en el pie izquierdo (pie diabtico).Paciente presenta va perifrica.

Dominio 11: seguridad y

proteccinDeterioro de la integridadcutnea (00046)

Datos subjetivos: Paciente refiere que el presento

celulitis del pie izquierdo hace un mes.Datos objetivos: se observa a paciente pie diabticoy edema de miembros inferiores.

Dominio 2: nutricin:Desequilibrio nutricional:ingesta inferior a lasnecesidades (00001).

Datos subjetivos: Paciente refiere que no tienemucho apetito y siente sensaciones de llenura deestomago y de nauseas.Datos objetivos: se observa a paciente nauseoso ymuestra rechazo por algunas comidas.

Dominio 3: Eliminacin eintercambio

Estreimiento (00011).

Datos subjetivos:Paciente refiere que no hace susdeposiciones ms de tres das.

Datos objetivos: se observa a paciente con elestomago abalonado y se palpa algo duro

Dominio 4: Actividad/Reposo

Deterioro de la movilidad fsica(00085).

Paciente refiere que camina con dificultad y dolor porpresentar pie diabtico y edema en las extremidadesinferiores.

Dominio 04: Actividad-reposo: Dficit delautocuidado:bao/higiene/alimentacin(00108).

Datos subjetivos: paciente refiere sentir debilidad enmiembros superiores e inferiores para atender susnecesidades bsicas: alimentacin, bao, uso delwter.Datos objetivos: se observa limitado control de mano

derecha. Camina con dificultad y con ayuda, muestradificultad para realizar la higiene corporal por smismo debido a su estado.

Dominio 12: ConfortNauseas (00134).

Datos subjetivos: paciente refiere sentirse nauseosoy con mareosDatos objetivos: se observa a paciente nauseoso.

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrsAnsiedad (00146).

Datos subjetivos: paciente refiere sentirse ansioso,preocupado por su estado y por posible prdida oamputacin del pie izquierdo.Datos objetivos: se observa intranquilo, preocupado

y con manos sudorosas.


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I. DIAGNOSTICO

DATOS

SIGNIFICATIVOS

DIAGNOSTICO

PROBLEMA

FACTOR

RELACIONADO MANIFESTACIONESPaciente presentadificultad para respirarcon sonidos respiratorios:crepitantes, sibilantes,aleteo nasal, retraccin dela pared torcica,taquipnea.

Patrnrespiratorioineficaz

Fatiga de losmsculosrespiratorios

Aleteo nasalTaquipnea

Paciente refiere quesiente falta de oxigeno ysensacin de ahogo,

presenta gasometraarterial anormal (Disminucin de PCO2)

Deterioro delintercambio degases

Cambios de lamembranaalveolo capilar

Desequilibrio enla ventilacinperfusin

Gasometra arterialanormal, frecuencia,ritmo, profundidad

respiratoriosanormales

Esposa refiere que suesposo presentacalentura y piel roja,temperatura 38,2 C alzatrmica.

Hipertermia Enfermedad Rubor y aumento dela temperaturacorporal.

Paciente refiere quesiente un poco de doloren la espalda y presenta

un dolor considerable enlas piernas, calambresque se agravan por lanoche hasta el punto deque no tolera el roce delas sbanas.

Dolor agudo Agentes lesivos(biolgicos,fsicos)

Expresin facialPostura para evitar eldolor.

Paciente presenta heridae inflamacin en el pieizquierdo (pie diabtico).Paciente presenta vaperifrica y mtodosinvasivos.

Riesgo deinfeccin

DefensasprimariasinadecuadasRuptura de piel

Paciente refiere quepresento celulitis del pieizquierdo hace un mes, seobserva pie diabtico yedema de miembrosinferiores.

Deterioro de laintegridadcutnea.

Deterioro de lacirculacinFactoresmecnicos(fuerza, presin)

Alteracin de lasuperficie de la piel.

Paciente refiere que notiene mucho apetito ysiente lleno, sensacionesde nauseas y muestrarechazo por algunascomidas.

Desequilibrionutricional:ingesta inferiora lasnecesidades.

Factoresbiolgicos

Falta de inters en losalimentos.Prdida de peso


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Paciente refiere que hacems de tres das norealiza deposiciones, seobserva abdomenabalonado y duro

Estreimiento Disminucin dela motilidad deltractogastrointestinal.

Dolor abdominal

Paciente refiere quecamina con dificultad ydolor por presentar piediabtico y edema en lasextremidades inferiores.

Deterioro de lamovilidadfsica

Intolerancia a laactividadalteracin delmetabolismocelular

Enlentecimiento delmovimiento cambiosen la marcha.

Se observa limitadocontrol de mano derecha.Camina con dificultad ycon ayuda, muestradificultad para realizar lahigiene corporal por smismo debido a su estado

y se alimenta condificultad.

Dficit deautocuidado:alimentacin,bao, uso delinodoro yvestido,

Debilidad, fatiga Falta de capacidadpara realizar susnecesidades,

Paciente refiere sentirsenauseoso y con mareos

Nauseas Trastornosbioqumicos(diabetes)

Aversin a losalimentosExpresa tenernauseas.

Paciente refiere sentirseansioso, preocupado porsu estado y por posibleprdida o amputacin delpie izquierdo, se observaintranquilo, preocupado y

con manos sudorosas.

Ansiedad Estado de salud Angustia, tensinfacial, temor


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frecuencia, ritmo,profundidadrespiratoriosanormales.

intervenciones deenfermera durante elturno.

Administracin de oxigeno: porCBN a 3Lts.

Ms utilizada y mejor aceptada por el paciente. Puede suministraruna FiO2de 0,24 a 0,40 (del 24 al 40%) de O2a un flujo de hasta6l/min en adultos (de acuerdo con el patrn ventilatorio).

Hipertermia r/cenfermedad e/pRubor yaumento de latemperaturacorporal.

Paciente disminuir suhipertermia a valoresnormales detemperatura conintervencin deenfermera ytratamiento mdico.

Controlar los signos vitales sobretodo la temperatura.

Aplicar medios fsicos para bajartemperatura.

Administrar medicacin prescrita:metamizol.

Monitorizar la temperatura delpaciente.

Mantener una adecuada ingesta delquidos.Destapar al paciente y cubrirlo conuna sbana.

Permite observar si hay alteraciones en los signos vitales y tomarmedidas pertinentes.

Se deben aplicar paos de agua fra (nunca congelados) en lafrente, en la ingle y bajo las axilas del paciente, renovndolosperidicamente para que cumplan su funcin.

Si los medios fsicos no han logrado bajar la fiebre se deberecurrir a la administracin de antitrmicos, siempre prescriptospor el mdico.

La monitorizacin de la temperatura se realiza frecuentementepara determinar si existe una alteracin y tomar medidaspertinentes.

La ingesta de lquidos permite evitar la deshidratacin y por enderegular la temperatura.

Dolor agudo r/cAgentes lesivos(biolgicos,

fsicos) e/pExpresin facialPostura paraevitar el dolor.

Objetivo general:Paciente lograradisminuir la intensidad

del dolor con apoyo delpersonal de saluddurante el turno.

Objetivo especifico:Paciente manifestaradisminucin del dolor amedida infeccin einflamacin se trate.

Monitorizar funciones vitales.

Valorar la intensidad del dolormediante la escala del dolor (EVA).

Administrar medicamentosprescritos en la historia clnica:metamizol 1gr EV.

Realizar interconsulta contraumatlogo para curar herida.

Permite observar si hay alguna alteracin en las funciones vitalesy tomar medidas pertinentes.

La escala del dolor nos ayuda a realizar una valoracin inicial ycomprobar la eficacia del tratamiento administrado.

El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo lasntesis de prostaglandinas al inhibirla actividad de laprostaglandina sintetasa.

Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamadostienen como finalidad:


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Brindar comodidad y confort.Realizar cambio de posicionescada cuatro horas.

Evitar la aparicin de isquemia en los llamados puntos depresin, debido a la accin de la gravedad y al propio peso. Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue aproducir lesiones.Prevenir la aparicin de lceras por decbito.Proporcionar comodidad al paciente.

Riesgo deinfeccin r/cDefensasprimarias

inadecuadasRuptura de pielprocedimientosinvasivos.

Paciente no presentarasignos ni sntomas deinfeccin conintervencin de equipo

de salud

-Controlar signos vitales.

- Mantener al paciente en buenestado de higiene general.

-Realizar la curacin de la heridacon tcnica asptica.

- Controlar el hemograma y HB.

- Controlar la glicemia cada 8horas.

- Realice el buen mantenimientode la va perifrica utilizando

El registro de los signos vitales no debe convertirse en unaactividad automtica o rutinaria; los resultados deben ser elreflejo de la evaluacin clnica confiable del paciente por parte deenfermera, y su interpretacin adecuada y oportuna ayuda a la

enfermera y al mdico a decidir conductas de manejo.La higiene se puede llevar a cabo en pequeas acciones comolavarse las manos varias veces por da y en momentosespecficos, se debe baar de manera seguida, utilizar ropacmoda y fresca, cepillarse los dientes luego de cada comida y,tambin, mantener los ambientes frescos, ventilados y limpios.

La curacin de la herida con tcnica asptica evitara que esta seinfecte y avance su grado de complejidad.

El control de hemograma nos:- Ayuda para el diagnstico de ciertas infecciones.- Refleja la capacidad del organismo para reaccionar frente a laenfermedad.- Sirve de indicador de los progresos del paciente en algunosestados patolgicos como la infeccin y la anemia.

El control de glucemia ha permitido monitorizar los niveles deglucosa y ha hecho posible que las personas con diabetes estninformadas sobre su grado de control, permitiendo realizarmodificaciones en el tratamiento para ajustar pautas insulnicas,cambiar tratamientos, dieta, etc.

Los fines de una va perifrica son:


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medidas de bioseguridad.

- Administrar tratamientoprescrito: Cefepima 2 g c/12Hrs. E.V.Ciprofloxacino 400 mg c/12 Hrs.E.V.

- Vigilar signos de alarma.

Obtener una va venosa permeable para la reposicin delquidos y productos sanguneos.

Mantenimiento de una va permeable en caso de emergencia.Recoleccin de muestras para control y estudios de

diagnstico.

Los antibiticos son bactericida que inhibe la biosntesis de lapared celular bacteriana, interfiere en la sntesis de ARN y daala membrana celular bacteriana.

Permite tomar las acciones indicadas en el momento indicado.

Deterioro de laintegridadcutnea r/cDeterioro de lacirculacinFactoresmecnicos(fuerza, presin)e/p Alteracinde la superficiede la piel.

Paciente evitara eldeterioro de laintegridad cutnea conintervencin de equipode salud.

Realizar el tratamientocorrespondiente de la herida:

-Eliminar la fuente de presin.-Proteger las lceras de las

fuentes exgenas decontaminacin

-Utilizar solucin salina clorurode sodio.

-Use guantes limpios en cadacura, en paciente con lcerasmltiples deje para el final lams contaminada.

- Lvese las manos y cmbiesede guantes use instrumentosestriles para desbridar, usematerial y preparacioneslimpias.

Disminuir la presin en las zonasde ms riesgo de aparicin de laslceras. Colocar un arco metlicoen la zona de presin.

El tratamiento de las lceras debe centrar sus intervenciones enlas siguientes actividades:

Manejo de las cargas de los tejidos (presin, friccin,cizallamiento)

El tratamiento consiste en una limpieza exhaustiva detoda la lesin con suero salino y gasas estriles. Esimportante mantener limpia la lcera por decbito convendas hmedas y esterilizadas.

Cuidados de las lceras: limpieza, mantenimiento de lahumedad, desbridamiento, cicatrizacin.

Manejo de la carga bacteriana y de la infeccin. Valoracin y soporte nutricional.

Las medidas de bioseguridad permitir un buen manejo de las

ulceras.

Esto se logra, fundamentalmente, mediante cambios posturalescada 2-3 horas. Estos cambios se deben realizar levantando alpaciente sin arrastrarlo por la cama ya que se lesionara ms lapiel. Es importante proteger la zona de ms riesgo para laformacin de la lcera empleando almohadas y cojines. Suele serde gran utilidad los colchones antiescaras.


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Desequilibrionutricional:ingesta inferior alas necesidadesr/c Factoresbiolgicos e/pFalta de intersen losalimentos.Prdida de peso

Paciente lograrrecuperar su equilibrionutricional adecuandosu ingesta de acuerdoa sus necesidades.

Explicar el propsito de la dietahipoglucida.

Mantener las concentraciones deglucemia en la sangre cerca de lonormal.

Administrar insulina segn escalamvil.

Incluir a la familia en laalimentacin del paciente segn elcaso.

Ayudar a mantener el pesocorporal adecuado.

Permite conocer la actitud del paciente acerca de la dietaprescrita y del grado de cumplimiento diettico esperado.El desarrollo de un plan de alimentacin personalizado ayuda aobtener niveles apropiados de glucemia, colesterol y triglicridos(tipos de grasas) en la sangre.

La alimentacin es necesaria para reincorporar los nutrientesnecesarios y reponer energas.

La escala mvil se refiere al incremento progresivo en la dosis deinsulina previa a las comidas o de la hora de dormir, que se basaen rangos de glucosa en sangre predefinidos. Los regmenes deinsulina de escala mvil se aproximan a los requisitos diarios deinsulina.

La familia cuando ayuda al enfermo en su alimentacin ehidratacin diaria permitir que este adquiera fuerzas para lucharcontra la enfermedad y sobre todo se mantendr la empata.

Estreimientor/c debilidad delos msculosabdominales e/pabdomenglobuloso ytimpnico m/p

dolor abdominal

El paciente no mostrarsignos de estreimientocon apoyo del equipode salud.

El paciente evacuardurante el turno

regulando superistaltismo yfuncionamientointestinal.

Manejar la ingesta suficiente delquidos va oral o parenteral deacuerdo al volumen permitidodurante el turno.

Monitorizar las caractersticas delas evacuaciones.

Realizar cambios frecuentes deposicin y deambulacin asistida,varias veces durante el turno.

Dar masajes en abdomen por 10minutos cada 2 horas y orientarlopara su auto masaje.

La ingesta de lquidos regula el tracto digestivo, favorece un bolofecal ms blando, mantiene el equilibrio de lquidos y previene lascomplicaciones derivadas.

De acuerdo a las caractersticas (consistencia, olor, cantidad yfrecuencia), se tomaran medidas pertinentes.

Debe estimularse de forma acorde a las posibilidades delpaciente, ya que ello incrementa el peristaltismo. Ofrecer nuestradisponibilidad, de modo que pueda pedir ayuda cuando loprecise.Estimula la evacuacin


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Administracin de laxantes si setolera (por prescripcin mdica).Lactulosa 30 cc

Auscultar los ruidos intestinalescada 4 hrs.

Este tipo de laxante est indicado en pacientes inmovilizados encama con estreimiento crnico y con una muy limitadacapacidad de esfuerzo para la defecacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de lamovilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectaantes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterarlos ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe

ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Deterioro de lamovilidad fsicar/c intolerancia ala actividadalteracin delmetabolismocelular e/penlentecimientodel movimientocambios en lamarcha.

Paciente mostraracapacidad para moversecon apoyo de equipo desalud.

Realizar fisioterapia de ejercicios:deambulacin.

Incentivar en el manejo de energa.

Ofrecer medidas de apoyo yprotectoras: andadores, bastones,presencia de acompaante, etc.

Indicarles que pidan ayuda cuandolo necesiten al personal

hospitalario.

Permite estimular y brindar asistencia en la deambulacin paramantener o restablecer las funciones corporales autnomas yvoluntarias durante el tratamiento y recuperacin de unaenfermedad o lesin.

Permite la regulacin de la energa para tratar o evitar la fatiga ymejorar las funciones.

Permitir disminuir el nmero de cadas y los efectos adversosderivados de las mismas.

La ayuda oportuna evitara complicaciones en el paciente.

Dficit deautocuidado:alimentacin,bao, uso delinodoro y vestidor/c Debilidad,fatiga m/p Falta

Objetivo general:Paciente logrararestablecer suautocuidado con apoyodel personal de salud.

- Educar al paciente y familiarsobre las medidas de higienepersonal.

- Ayudar a la paciente en elaseo/bao.

Ayuda a evitar infecciones sobre agregadas.

Mejora el estado higinico del paciente.Los objetivos del bao son:

- Dar comodidad y seguridad al usuario.


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de capacidadpara realizar susnecesidades.

Objetivo especifico:Paciente lograrasatisfacer susnecesidadesalimenticias.

Paciente mantendr unaadecuada higienedurante el turno conapoyo del personal de

salud.

- Disponer de intimidad durante laeliminacin

- Facilitar la higiene despus de laeliminacin

- Ayudar a vestir al paciente

Brindar comodidad y confort.

- Estimular la circulacin de todo el cuerpo.- Ensear hbitos higinicos al usuario.- Evitar infecciones.- Observar estado de salud.- Proporcionar bienestar.- Disminuir la temperatura en caso de hipertermia.

La comodidad ayuda su pronta recuperacin del paciente.

Nauseas r/cTrastornosbioqumicos,metablico(diabetes) e/p

Aversin a losalimentosExpresa tenernauseas.

Paciente manifestarcontrolar la sensacinnauseosa

Paciente manifestartratamiento de lostrastornos bioqumicos ycontrol de laenfermedad.Mantendr su ritmointestinal habitual.

Advertir de la presencia de nauseasy/o vmito, y poner las medidas deseguridad para que no se produzcatal eventualidad.

Administrar los frmacosadecuados por prescripcinfacultativa para el manejo de lasnuseas y vmitos.

En caso de producirse el vmito,poner de cubito lateral y aspirar lassecreciones que puedan haber enva area superior. Evitarbroncoaspiracin.

La nusea es la sensacin de tener la urgencia de vomitar y laexpulsin forzada de los contenidos del estmago hacia arriba atravs del esfago y fuera de la boca.

Los antiemticos son la forma ms comn de intervencin en elmanejo de nuseas y vmitos relacionados con el tratamiento. Laterapia antiemtica se funda en el control neuroqumico delvmito.

Esta posicin evitara que se aspire al momento de producirse elvomito.

Ansiedad r/c

Estado de salude/p Angustia,tensin facial,temor.

Objetivo general:

Paciente lograrexperimentar unareduccin de ansiedaddurante su estada conintervenciones deequipo de salud.

Objetivo especfico:

Valorar el grado de ansiedad:

Estado de alerta, capacidad deentender, fijacin o dispersin de laatencin, respuesta correcta a lasituacin.

Entablar una relacin emptica yuna comunicacin horizontal con el

Es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que

engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carcterdisplacentero, aspectos corporales o fisiolgicos caracterizadospor un alto grado de activacin del sistema perifrico, aspectosobservables o motores que suelen implicar comportamientos pocoajustados y escasamente adaptativos.

La relacin emptica que se establece entre dos personassignifica, tratar de ponerse en el lugar del otro, para entender y


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Paciente lograr mejorarsu estado de salud conintervenciones deequipo de salud.

Paciente logrardisminuir su estado deangustia, temor.

paciente.

Ensear al paciente tcnicas derelajacin: respiracin simple,distractores.

comprender sus pensamientos, dudas inquietudes, angustias, etc.Mediante comunicacin horizontal debemos incentivar a que elpaciente se manifest expresando, sus dudas, sentimientos ypreocupaciones, ya que es un deber del profesional de enfermeradespejar o resolver las preguntas que pueda tener el pacienterespecto a su enfermedad y entre otras.

La aplicacin de tcnicas de relajacin y msico terapia, sonideales para combatir los signos de estrs entre estas tcnicastenemos:

Respiracin sencilla: respirar de manera pausada,inspiracin profunda y expiracin por la boca de maneralenta, profunda rtmica, con los ojos cerrados, tratar deestar en el espacio no ruidoso, y con la menor cantidad degente posible de preferencia sola.

Aplicando distractores, como: leer revistas o libros,escuchar msica o conversar con alguien.


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I. EVALUACION DE ACTIVIDADES

FECHA DEINICIO

ACTIVIDADES RESULTADOS ALCANZADOS

Durante su

estada:

Controlar las funciones vitales. Paciente se encuentra con los

siguiente signos vitales:Temperatura : 38.2 CPresin arterial : 170/75 mmHgPulso : 79Frecuencia respiratoria: 24 por min.Saturacin: 92% CBN.

9:00 am.Apoyar en la alimentacin al paciente.Incentivar a que coma un poco ms amedida de sus posibilidades.

Paciente se encuentra satisfechoen sus necesidades alimenticias.

10:00 am. Administrar medicamentos prescritos enla historia clnica: metamizol 1gr EV. Paciente manifiesta disminucin deldolor y temperatura despus de lasintervenciones de enfermera.

Ensituacioneseventuales.

Brindar apoyo emocionalOfrecer medios de distraccin

Paciente disminuyo su nivel deansiedad con apoyo del personal desalud.

Brindar tratamiento de oxigenoterapiaPrescrito por el mdico: CBN 3 litrospor minuto.

Paciente tranquilo se encuentrasaturando 94%

11:00Movilizar a paciente, cambio deposicin.Informar a la tcnica sobre colocacinde enema para la evacuacin.Trasladar a paciente a servicioshiginicos si el caso lo amerita.

Paciente se encuentra en otraposicin y cmodo.Paciente se encuentra un pocoincomodo porque informa queenema no dio efectos positivos.Se traslado a paciente y soloevacuo mnima cantidad.

08:00 -

12:00

Administrar tratamiento mdico:

Cefepima 2g c/12 Hrs.Ciprofloxacino 400 mg c/12 Hrs.

Ranitidina 50 mg c/12 Hrs.Enalapril 2 tabletas c/12 Hrs.Acido acetil saliclico 100 mg c/ 24 Hrs.Enoxaparina 80 mg c/12 SC.

Se cumpli con tratamientomdico.

12:00 13:00

Apoyar en la alimentacion apaciente.

Brindar informacion sobre laimportancia de una buena nutricin.

Paciente satisfecho en susnecesidades alimenticias.

Se logro brindar informacin sobrela alimentacin de un pacientediabtico y paciente se

comprometi a cumplirlo.


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14:00

Controlar y registrar las funciones

vitales.

Paciente se encuentra con lossiguiente signos vitales:Temperatura : 36.7 CPresin arterial : 145/78 mmHg

Pulso : 77Frecuencia respiratoria: 23 por min.Saturacin :93%

16:00Se incentivo a paciente a sudeambulacion.

Realizar cambio de posiciones.

Paciente camino con dificultad porpresentar edematizados losmiembros inferiores.

Paciente se encuentra cmodo.18:00 Se dialogo con paciente sobre el

manejo de ansiedad y se recomendotecnicas de relajacion.

Paciente comprometido a seguirpracticando las tcnicas derelajacin.

I. REGISTRO DE ENFERMERA

Paciente refiere: Tengo nuseas y deseo de vomitar

Me duele el estomago, la espalda y las piernas.

Me siento dbil y por las noches duermo poco por la sensacin de falta de aire.

Paciente adulto mayor de 65 aos de sexo masculino, diabtico con insuficiencia

respiratoria, en posicin semifowler, con sensaciones nauseosas, con piel plida, y

mucosas secas, dolor abdominal a la palpacin, con tono y fuerza muscular

disminuido, con movimientos asistidos durante el aseo y alimentacin.

Patrn respiratorio ineficaz r/c Fatiga de los msculos respiratorios e/p Aleteo nasalTaquipnea

Riesgo de infeccin r/c Defensas primarias inadecuadas, ruptura de piel

procedimientos invasivos.

Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p gestos fsicos y verbales.

Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, estancia hospitalaria e/p preocupacin,

irritabilidad.

Dficit de autocuidado: Bao, higiene y alimentacin r/c debilidad muscular e/p

reposo en cama.

S

O

A


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Paciente mantendr el patrn respiratorio eficaz con intervenciones del personal de

salud durante su estada.

Paciente no presentar signos ni sntomas de infeccin durante su estada con apoyo

de enfermera.

Paciente lograr disminuir la intensidad del dolor con apoyo del personal de salud

durante el turno.

Paciente disminuir el nivel de ansiedad con apoyo del personal de enfermera

durante el turno.

Paciente satisfacer sus necesidades de bao, vestido y alimentacin con apoyo del

personal de salud.

Valorar el estado del paciente

Controlar y registrar las funciones vitales

Administrar oxigeno por cnula binasal 3 litros.

Realizar la curacin de la herida con tcnica asptica.Arreglar la unidad de paciente.

Colocar en posicin semifowler.

Apoyar en la alimentacin.

Administrar terapia prescrita por el mdico para aliviar el dolor.

Brindar apoyo emocional y tcnicas de distraccin.

Observacin de signos de alarma.

Brindar comodidad y confort.

Recibir visita de familiares.

Paciente queda en su unidad en espera de resultados de exmenes realizados, con

signos vitales: T 36,9 C, PA 140/76 mmHg, R: 24, P 79, Sto 93% y muestra una

leve mejora.

P

I

E


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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

1. DEFINICION

La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los

niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados paralas demandas del metabolismo celular.

2. EPIDEMIOLOGA

Como la IR no es una enfermedad por s sola, sino la consecuencia final comn deuna gran variedad de procesos especficos (no slo de origen respiratorio, sinotambin cardiolgicos, neurolgicos, txicos y traumticos), la epidemiologa va avariar dependiendo de la patologa causante.

Muchas veces el paciente no entra al centro hospitalario con IR, y sta puede irdesarrollndose durante la hospitalizacin, sea por el motivo que sea el de ingreso.En Per por ejemplo, se reporta que el 70-80% de los pacientes que entran acuidados intensivos ingresan por una IR.

3. ETIOLOGA

La IRA no es una enfermedades s misma, sino la consecuencia final de una gran

variedad de procesos: Respiratorios (EPO), Cardiolgico (ICC), Neurolgicos

(ACVA), Txicos (Intoxicacin por frmacos), Traumatolgicos (Traumatismo

torcico). Implicando a cuatro mecanismos bsicos:

Hipoventilacin alveolar

Desajuste ventilacin/perfusin

Trastornos de la difusin

Derivacin derecha/izquierda

4. FISIOPATOLOGA

Los mecanismos fisiopatolgicos ms frecuentes que pueden ocasionar una IRA con

la hipoventilacin, la alteracin de la relacin V/Q y el shunt. Aqu una tabla con

todos los mecanismos implicados:


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1) Disminucin de la P Inspiratoria de Oxgeno: La reduccin en la presin de

oxgeno del aire inspirado es el mecanismo fisiopatolgico menos frecuentemente

implicado en el origen de una IRA. Slo ocurre en situaciones especiales, como

cuando se respira a grandes alturas sobre el nivel del mar (por ejemplo, los

alpinistas) o en el caso de una intoxicacin por gases txicos. La cada de la PaO2

que se ocasiona, generalmente se asocia con una hiperventilacin alveolar y, por lo

tanto, con una hipocapnia.

2) Hipoventilacin Alveolar:La hipoventilacin alveolar se observa cuando

disminuye el volumen minuto respiratorio. Como consecuencia inmediata en los

alvolos se produce un aumento de la presin alveolar de CO2 (PACO2) y una

reduccin de la de presin alveolar de O2 (PAO2). Dado que la relacin entre la

ventilacin alveolar (VA) y la presin arterial de CO2 (PaCO2) es hiperblica e

inversamente proporcional, cualquier disminucin en la VA se asocia con un

incremento de la PaCO2. La hipoxemia causada por la hipoventilacin alveolar

siempre se acompaa de una hipercapnia y de una reduccin en la ventilacin

minuto. Las enfermedades del SNC y de los msculos respiratorios y las sobredosis

de sedantes u opioides son las alteraciones que caractersticamente se asocian con

na hipoventilacin alveolar. La hipoventilacin puede diferenciarse de otras causas

de hipoxemia por presentar un gradiente PO2 alvelo-arterial normal. En esta

situacin, la hipoxemia puede corregirse si se incrementa la FiO2.

3) Alteracin de la difusin pulmonar:Los trastornos de la difusin pulmonar se

producen cuando aumenta el grosor de la membrana alvelo-capilar o cuando

disminuye el rea de intercambio gaseoso (superficie alveolar o lecho vascular

pulmonar). Estos trastornos son causa de hipoxemia mucho menos frecuentes que la


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hipoventilacin alveolar. Son importantes, sobre todo, en los enfermos que padecen

una neumopata intersticial difusa. Por lo general, se asocian a una hipocapnia y a

una elevacin en el volumen minuto respiratorio. En todo caso, la hipoxemia de este

origen revierte fcilmente cuando se administra O2.

4) Alteracin de la relacin Ventilacin/Perfusin (V/Q):El desequilibrio entre la

ventilacin (V) y la perfusin (Q) pulmonar es el mecanismo productor de hipoxemia

ms importante y est presente en la mayora de las ocasiones. Esta situacin se

caracteriza porque coinciden en el pulmn reas bien ventiladas, pero

inadecuadamente perfundidas (cociente V/Q alto), con otras reas bien perfundidas

pero mal ventiladas (cociente V/Q bajo). Los desequilibrios V/Q estn presentes en

todos los procesos que afectan, simultneamente, a las vas areas de pequeo

calibre y al parnquima pulmonar, como ocurre en la Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica (EPOC), las bronquiectasias o las neumopatas intersticiales. En

las etapas ms evolucionadas de estas enfermedades pude producirse una retencin

de CO2. Por otro lado, es tpico que la hipoxemia debida a una anomala en el

cociente V/Q responda bien a la administracin de O2 en altas concentraciones

(100%)

5) Cortocircuito derecha a izquierda o Shunt: QS/QT es la fraccin del shunt,

donde QS/QT = (CCO2 CaO2)/CCO2 CvO2; La CCO2 es la cantidad de oxgeno

capilar y se calcula a partir de la PAO2 ideal; CaO2 es la cantidad de oxgeno

arterial, la cual deriva de la PO2 usando la curva de disociacin del oxgeno; CVO2

es la cantidad de oxgeno en sangre venosa, se mide sacando sangre venosa del

catter de la arteria pulmonar. Existen shunts anatmicos en pulmones normales

debido a la circulacin bronquial y thebesiana, que corresponden aproximadamente

a un 2-3% de todos los shunts. Debe tenerse en cuenta que el shunt o cortocircuito

tambin puede ser extrapulmonar, como cuando existen fstulas vasculares,

malformaciones cardacas congnitas complejas o comunicaciones intracardacas. El

shunt es el mecanismo principal que explica la hipoxemia en la neumona,

atelectasia y edema pulmonar severo cardiognico o de origen no cardiaco. La

hipercapnia generalmente no se observa a menos que el shunt sea masivo (>60%).

Para diferenciarlo con la hipoxemia de la alteracin V/Q, el shunt no mejora a pesar

de la administracin de oxgeno a alta concentracin.


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5. CUADRO CLINICO

Signos y sntomas:

Disnea

CianosisTaquipnea

Aumento del trabajo respiratorio

Ansiedad

Alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea

Expectoracin: mucosa, purulenta, sanguinolenta

Sudoracin caliente

Fiebre

Taquicardia

HTA

Sibilancias

Tos

6. TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO

Siempre es urgente. Consiste en sustituir la funcin respiratoria insuficiente y,simultneamente, tratar la causa, si es posible: por ejemplo, administrandoantibiticos en caso de un trastorno infeccioso.

Oxigenoterapia. Esta tcnica consiste en enriquecer con oxgeno el aire inspirado porel paciente. Las cantidades de oxgeno varan segn la gravedad de la insuficienciarespiratoria.El oxgeno puede administrarse con diferentes dispositivos: por ejemplo, con unamascarilla facial o con unas pequeas cnulas que se introducen en la nariz (gafasnasales).

Asistencia ventilatoria. En caso de insuficiencia respiratoria aguda rebelde a laoxigenoterapia, el tratamiento consiste en proporcionar asistencia ventilatoria. Elpaciente se conecta a un respirador artificial (o ventilador) mediante un tubocolocado por la boca o la nariz (tubo intratraqueal), o introducido por un orificiopracticado quirrgicamente en la trquea del paciente (traqueotoma). Este tuboasegura la libertad de las vas respiratorias y permite administrar oxgeno a altaconcentracin. De este modo, pueden sustituirse los esfuerzos respiratoriosineficaces del paciente, se evita que inhale lquidos (vmitos, saliva o sangre) y,eventualmente, se aspiran las secreciones bronquiales.Una vez tratada la fase aguda, el pronstico de la enfermedad depende del estadogeneral de las vas respiratorias y del origen de la insuficiencia.

Maniobra de heimlichEsta tcnica de socorrismo se emplea para evacuar de las vas respiratorias uncuerpo extrao que provoca la asfixia. En un nio pequeo, la maniobra consiste en

colocarlo boca abajo, con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo, y darle


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palmadas en la espalda, entre los omplatos, con la palma de la mano. En el adulto,consiste en colocarlo de pie, situarse detrs de l, rodearlo con los brazos, con lasmanos colocadas por encima del ombligo, y ejercer un movimiento brusco decompresin hacia arriba, para provocar la expulsin del cuerpo extrao.

4. VALORACIN ENFERMERA

Necesidad Respiracin. Alterada, el paciente presenta disnea, cianosis,

taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, tos y expectoracin.

Necesidad Alimentacin Hidratacin. Puede presentar una prdida

abundante de lquidos. Presenta inapetencia por la enfermedad y la disnea.

Necesidad Eliminacin. Puede presentar estreimiento por la inmovilidad y la

prdida de lquidos.

Necesidad Actividad Movilidad Reposo. El paciente tiene reposo prescrito,dificultad para la actividad por la fatiga y la disnea, siendo dependiente en los

autocuidados.

No descansa bien por la dificultad respiratoria, los ruidos ambientales y las

interrupciones para el tratamiento.

Nivel de dependencia en el Ac. Alimentacin

Nivel de dependencia en el AC. uso del wter.

Nivel de dependencia en el arreglo personal y el vestido.

Nivel de dependencia para la higiene.

Necesidad Percepcin Cognicin Desarrollo. Puede presentar desorientacin

en tiempo, espacio y personas.

Necesidad Estado Emocional. Puede presentar miedo a los procedimientos y

ansiedad por la sensacin de ahogo y la evolucin de la enfermedad.

Necesidad Relacin. No presenta alteraciones en esta necesidad.


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ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

HEMOGRAMA

DEFINICINEl hemograma es un anlisis de sangre en el que semide en global y en porcentajes los tres tipos bsicosde clulas que contiene la sangre, las denominadastres series celulares sanguneas:

Serie eritrocitaria o serie roja

Serie leucocitaria o serie blanca

Serie plaquetaria

Cada una de estas series tiene unas funciones determinadas, y estas funciones se vernperturbadas si existe alguna alteracin en la cantidad o caractersticas de las clulas que lascomponen.La serie roja est compuesta por los hemates o glbulos rojos. Su funcin primordial estransportar el oxgeno desde los pulmones (a donde llega a travs de la respiracin) a todaslas clulas y tejidos del organismo.En el hemograma se cuantifica el nmero de hemates, el hematocrito, la hemoglobina y losndices eritrocitarios:El hematocrito mide el porcentaje de hemates en el volumen total de la sangre.La hemoglobina es una molcula que forma parte del hemate, y que es la que transporta eloxgeno y el dixido de carbono; se mide su concentracin en sangre.

Los ndices eritrocitarios proporcionan informacin sobre el tamao (VCM), la cantidad(HCM) y la concentracin (CHCM) de hemoglobina de los hemates; el ms usado es elVCM o volumen corpuscular medio.Todos estos valores varan dentro de la normalidad segn la edad y el sexo.La serie blanca est formada por los leucocitos o glbulos blancos. Sus funcionesprincipales son la defensa del organismo ante las infecciones y la reaccin frente asustancias extraas.El recuento de leucocitos tiene dos componentes. Uno es la cifra total de leucocitos en 1mm3 de sangre venosa; el otro, la frmula leucocitaria, mide el porcentaje de cada tipo deleucocitos, que son: segmentados o neutrfilos, monocitos, linfocitos, eosinfilos y basfilos.El aumento del porcentaje de un tipo de leucocitos conlleva disminucin en el porcentaje deotros.

Estos valores varan dentro de la normalidad segn la edad.La serie plaquetaria compuesta por plaquetas o trombocitos, se relaciona con los procesosde coagulacin sangunea.En el hemograma se cuantifica el nmero de plaquetas y el volumen plaquetario medio(VPM). El VPM proporciona informacin sobre el tamao de las plaquetas.El recuento de plaquetas tambin vara con la edad.

Cmo se realiza?Esta prueba no precisa ayuno previo. Previa desinfeccin se extraen en torno a 5 cc desangre venosa, generalmente de una vena de la flexura del codo. Tras terminar la extracciny retirar la aguja, se aplica presin en el punto de puncin durante unos minutos.Posteriormente se comprueba que no haya hemorragia en dicho punto.


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Para qu sirve?El hemograma es una prueba que sirve para orientar hacia el diagnstico de diversasenfermedades que se han sospechado por la historia clnica y la exploracin fsica.A veces, los datos que nos da son suficientes para confirmar o descartar la enfermedad

sospechada, pero con frecuencia se necesita utilizar otras pruebas diagnsticas que aportenms informacin.

Cules son los factores que interfieren en los resultados?Serie roja:

Alteracin en el tamao de los hemates.

Un nmero muy alto de leucocitos.

Hemodilucin: aumento de la cantidad proporcional de agua en la sangre.

Deshidratacin: prdida de agua del organismo, que se refleja en la sangre.

Embarazo: porque se produce hemodilucin.

Residencia a gran altitud: por ejemplo, la gente que vive en el altiplano andino. Hemorragia inmediatamente previa a la prueba.

Medicamentos.

Serie blanca:

La ingestin de algunos alimentos, la actividad fsica y el estrs pueden aumentar elnmero de leucocitos.

Durante el ltimo mes de embarazo y en el parto, puede aumentar la cifra deleucocitos.

Las personas a las que se les ha extirpado el bazo pueden tener una elevacin levey persistente de la cifra de leucocitos.

Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir los niveles.Serie plaquetaria:

La residencia a gran altitud puede aumentar los niveles de plaquetas.

El ejercicio muy intenso puede aumentar el nmero de plaquetas.

Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir las cifras.

Cules son los resultados normales de la serie roja?Los valores que se dan a continuacin son solamente orientativos, ya que dependiendo dellaboratorio que haga el anlisis puede haber variaciones entre las cifras consideradasnormales.

Recuento de hemates:Varones adultos: 4.7 - 6.1 millones/mm3Mujeres adultas: 4.2 - 5.4 millones/mm3Recin nacidos: 4.8 - 7.1 millones/mm3Hematocrito:Varones adultos: 42 - 52%Mujeres adultas: 37 - 47%Lactantes - nios: 30 - 43%Recin nacidos: 44 - 64%Posible valor crtico:Hemoglobina:Varones adultos: 14 - 18 g/dlMujeres adultas: 12 - 16 g/dl


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Lactantes - nios: 11 - 16 g/dlRecin nacidos: 14 - 24 g/dlPosible valor crtico:Volumen corpuscular medio:

Adultos/nios/as: 80 - 95Recin nacidos: 96 108

Cules son los resultados normales de la serie leucocitaria?Leucocitos totales:Adultos/nios > 2 aos: 5.000 - 10.000/mm3Nios < 2 aos: 6.200 - 17.000/mm3Recin nacidos: 9.000 - 30.000/mm3Frmula leucocitaria:Neutrfilos o segmentados: 55 70%Linfocitos: 20 40%Monocitos: 2 8%

Eosinfilos: 1 4%Basfilos: 0.5 1%Posibles valores crticos: leucocitos < 2.500 >30.000/mm3

Cules son los resultados normales de la serie plaquetaria?Recuento de plaquetas:Adultos/nios/as: 150.000 - 400.000/mm3Lactantes: 200.000 - 475.000/mm3Recin nacidos: 150.000 - 300.000/mm3Posibles valores crticos: 1 milln/mm3

Qu profesional sanitario puede y debe realizarlo?

Normalmente lo realiza personal de enfermera por indicacin de su mdico.

Puede tener complicaciones?Las nicas complicaciones que puede dar son pequeas hemorragias en el punto deextraccin o hematomas en la misma zona.


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FARMACOLOGA

METAMIZOL

1. Nombre genrico y comercial

Nombre genrico: metamizolNombre comercial: Algi Mabo,Lasain, Neo Melubrina, Nolotil

2. Accin teraputicaMetamizol sdicoproduce efectosanalgsicos, antipirticos,antiespasmdicos y antiinflamatorios.

3. Indicaciones

Est indicado para el dolor severo, dolor postraumtico y quirrgico, cefalea, dolortumoral, dolor espasmdico asociado con espasmos del msculo liso como clicos

en la regin gastrointestinal, tracto biliar, riones y tracto urinario inferior. Reduccinde la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que METAMIZOL SDICO puedeinyectarse por va I.V., es posible obtener una potente analgesia en muchascondiciones y tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa adiccinni depresin respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, oexpulsin de clculos.

Slo se debe usar la solucin de METAMIZOL SDICO inyectable en los casos enlos que no es posible su administracin por otra va.

4. Farmacocintica (absorcin, distribucin y eliminacin)

La absorcin gastrointestinal del METAMIZOL SDICO es rpida y completa. Se metabolizaen el intestino a metilaminoantipirina (MAA) que es detectable en la sangre. Laconcentracin mxima se alcanza entre 30 y 120 minutos. La sustancia bsicade METAMIZOL SDICO slo se detecta en el plasma despus de la administracinintravenosa.Su distribucin es uniforme y amplia; su unin a protenas plasmticas es mnima y dependede la concentracin de sus metabolitos.La vida media de eliminacin es de 7 a 9 horas. Por su parte, el metabolito vuelve ametabolizarse en el hgado dando como producto una aminoantipirina (AA) que se eliminacasi por completo por va renal.


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La accin analgsica, antipirtica y antiespasmdica se atribuye principalmente a losmetabolitos MAA y AA mediante la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.

5. Contraindicaciones/precauciones

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a los componentes de la frmula y a las pirazolonas comoisopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o fenilbutazona.

Asimismo, est contraindicado en infantes menores de tres meses, o con un peso

menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar trastornos en la funcin renal.Tambin est contraindicado en el embarazo y la lactancia.

Precauciones generales:

No se debe administrar en pacientes con historia de predisposicin a reacciones dehipersensibilidad, alteraciones renales.Es importante tener precaucin en pacientescon historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplsica.

En pacientes con presin arterial sistlica por debajo de 100 mmHg o en condicionescirculatorias inestables como es la falta circulatoria incipiente asociada a infarto delmiocardio, politraumatismos o choque temprano, as como en pacientes conformacin sangunea defectuosa preexistente, se debe evaluar de manera muycuidadosa la necesidad de administrar METAMIZOL SDICO inyectable. Aunque laintolerancia a los analgsicos es un cuadro poco frecuente, el peligro de choquedespus de la administracin parenteral es mayor luego de la administracin enteral.

Antes de la administracin de METAMIZOL SDICO se debe cuestionar al pacientepara excluir cualquiera de estas condiciones.

Cuando se administre METAMIZOL SDICO en pacientes con asma bronquial,

infecciones crnicas de las vas respiratorias, asociacin con sntomas omanifestaciones tipo fiebre del heno, y en pacientes hipersensibles se puedepresentar crisis de asma y choque. Lo mismo sucede con pequeas cantidades debebidas alcohlicas reaccionando con estornudo, lagrimeo y rubor facial intenso, ascomo tambin en pacientes alrgicos a los alimentos, pieles, tintes capilares yconservadores.

6. Reacciones adversas/efectos secundarios


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Los principales efectos adversos del METAMIZOL SDICO se deben a reacciones dehipersensibilidad: las ms importantes son discrasias sanguneas (agranulocitosis,leucopenia, trombocitopenia) y choque.Ambas reacciones son raras, pero pueden atentar contra la vida y presentarse aun cuandose haya usado METAMIZOL SDICO a menudo sin complicaciones; en estos casos sedebe descontinuar de inmediato la medicacin. En muy pocas ocasiones se puede observarsndrome de Lyell y Stevens-Johnson. En pacientes predispuestos se puede observar crisisde asma. En pacientes con historia de enfermedad renal preexistente se han presentadotrastornos renales temporales. En pacientes con hiperpirexia y/o despus de la aplicacindemasiado rpida, se puede presentar una cada crtica de la presin sanguneadependiente de la dosis. En el sitio de aplicacin I.V. se puede presentar dolor y/oreacciones locales y flebitis.

7. Interacciones con otros medicamentos

METAMIZOL SDICO no se debe mezclar en la misma jeringa con otros medicamentos. Sepueden presentar interacciones con ciclosporinas, en cuyo caso disminuye la concentracinsangunea de la ciclosporina. METAMIZOL SDICO y el alcohol pueden tener una influenciarecproca.

8. Posologa y vas de administracin

Oral:500 mg cada 8 horasVa parenteral I.M. e I.V.:Adultos y nios mayores de 12 aos:2 g por va I.M. profunda o I.V. lenta (3 minutos)cada 8 horas.Se debe estar preparado para el tratamiento de choque. Antes de la administracin, lasolucin deber tener la temperatura corporal.La velocidad de la inyeccin es la causa ms comn de una cada crtica de la presinsangunea y choque, por lo que se deben administrar en forma lenta a 1 ml/min y con elpaciente en decbito. Vigilar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y respiracin.METAMIZOL SDICO no debe mezclarse con otros frmacos en la misma jeringa, debido ala posibilidad de incompatibilidad. A nios mayores de 3 meses o con un peso mayor a 5 kg,

la inyeccin se debe aplicar por va I.M.

9. IncompatibilidadesMETAMIZOL SDICO no debe mezclarse con otros frmacos en la misma jeringa, debido ala posibilidad de incompatibilidad.

10. Sobredosis


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- Sntomas: La intoxicacin por pirazolonas es muy rara. Es menos frecuente y muchomenos grave que la producida por otros antitrmicos y analgsicos. No se ha publicadoningn caso mortal debido a sobredosis de metamizol. La sobredosis de metamizol producetrastornos digestivos con nuseas, vmitos y dolor abdominal. Dosis mayores de 10 gramos

o en un corto plazo de tiempo pueden producir manifestaciones neurolgicas (vrtigos,alucinaciones, convulsiones y finalmente coma). En ocasiones aparecemetahemoglobinemia que produce cianosis. Tambin puede aparecer afectacincardiovascular con taquicardia y shock.

- Tratamiento: No hay antdoto especfico. En cuanto al tratamiento, adems de las medidasde soporte y lavado gstrico, carbn activado, puede emplearse la dilisis, puesto que elmetamizol y sus metabolitos son hidrosolubles.Si hay convulsiones se emplear el diazepan y si aparece metahemoglobinemia seadministrar cido ascrbico o azul de metileno.


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RANITIDINA

1. Nombre genrico y comercial

Nombre genrico: Ranitidina ClorhidratoNombre comercial: Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial;Gastrolets; Gastrosedol; Gastrozac; Luvier; Taural;Zantac.

2. Accin teraputica

Ranitidina LCh, tiene la propiedad de antagonizar selectivamente los receptores H2histamnicos y por lo tanto, disminuir la secrecin cida gstrica estimulada por

pentagastrina o histamina.

3. Indicaciones

RANITIDINA est indicada en: Tratamientos cortos de lcera duodenal activa durante 4 semanas. Terapia de mantenimiento para pacientes con lcera duodenal despus del periodo

agudo a dosis menores. En el tratamiento de hipersecrecin patolgica (sndrome Zollinger-Ellison y

mastocitosis sistmica). En lcera gstrica activa para tratamientos cortos y despus para terapia demantenimiento por periodos de 6 semanas.

En el tratamiento del sndrome de reflujo gastroesofgico. En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia.

4. Farmacocintica (absorcin, distribucin y eliminacin).La ranitidina se puede admistrar por va oral o parenteral. La administracin intramuscularmuestra una biodisponibilidad del 90-100% en comparacin con la misma dosis intravenosa,mientras que por va oral, la biodisponibilidad es del 50-60% debido a que el frmacoexperimenta un metabolismo de primer paso. La absorcin digestiva de la ranitidina no esafectada por los alimentos.

Es absorbido con rapidez luego de su administracin oral, y alcanza concentracionesplasmticas mximas al cabo de 1 a 3 horas. Solo un pequeo porcentaje se encuentraunido a protenas plasmticas.

El frmaco se distribuye ampliamente en el organismo, encontrndose niveles significativosdel mismo en el lquido cefalorraqudeo y en la leche materna. Los efectos inhibidores sobrela secrecin gstrica de cido duran entre 8 y 12 horas. La ranitidina se metabolizaparcialmente en el hgado y se excreta a travs de la orina y en las heces, parte en forma de

metabolitos, parte en forma de frmaco sin alterar. Despus de una dosis intravenosa,


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aproximadamente el 70% de la dosis se excreta en la orina sin alterar. La semi-vida delfrmaco es de 2 a 3 horas, aumentando hasta las 5 horas en los pacientes con insuficienciarenal (aclaramiento de creatinina < 35 ml). La secrecin renal de la ranitidina se lleva a cabopor secrecin tubular y por filtracin glomerular.

En los pacientes con insuficiencia heptica se observan pequeas alteraciones, nosignificativas desde el punto de vista clnico, en algunos de los parmetros farmacocinticos.

5. Contraindicaciones/precauciones

Contraindicaciones:La ranitidina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la ranitidina. Dado quese ha observado reacciones cruzadas de sensibilidad, la ranitidina se debe administrar conprecaucin a pacientes que sean hipersensibles a otros antagonistas H2.La ranitidina puede enmascarar los sntomas de un cncer gstrico de manera que unpacientes automedicado durante dos semanas o ms por ardor de estmago, acidez odispepsia deber consultar a un especialista si estos sntomas se mantienen. La ranitidinano interfiere con el test de la ureasa u otras pruebas para la deteccin del Helicobacterpylori. Sin embargo, los antagonistas H2 por s solos no son capaces de erradicar los H.pylori si estas bacterias estn presentes.

La ranitidina se metaboliza parcialmente en el hgado y se debe utilizar con precaucin enlos pacientes con enfermedades hepticas. Igualmente, la ranitidina se debe usar con

cautela en pacientes con insuficiencia o fallo renal: puede producirse una acumulacin delfrmaco y las dosis se deben reducir cuando el aclaramiento de creatinina es < 50 ml/min.En los pacientes de la tercera edad no son necesarias precauciones especiales, si bien sedebe tener en cuenta que esta poblacin es ms propensa a padecer problemas renales.Algunos estudios han puesto de manifiesto que en pacientes de la tercera edad muyenfermos los antagonistas H2 puede mostrar algunos efectos sobre el sistema nerviosocentral.

La ranitidina ha sido utilizada sin problemas en pediatra, en nios de todas las edades,desde 1 mes hasta 16 aos, pero son escasos los datos en neonatos y prematuros en losque la prematuridad puede resultar en una reduccin del aclaramiento de la ranitidina encomparacin con otros nios, debiendose reajustar las dosis.

Precauciones generales:Los sntomas que se presentan con la terapia de RANITIDINA pueden enmascararla presencia de cncer gstrico.

En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su eliminacin es renal yse debe usar con precaucin en insuficiencia heptica.

Se han reportado casos de ataques de porfiria en pacientes con porfiria previamentediagnosticada. En algunos pacientes se han reportado elevacin TGP despus de grandesdosis de RANITIDINA por ms de 5 das.


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Se puede presentar bradicardia secundaria a la administracin rpida intravenosa deRANITIDINA.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Slo debe ser usada durante el embarazo si es estrictamente necesario, se excreta a laleche materna as que depende del beneficio en la madre para suspender la droga o lalactancia.

6. Reacciones adversas/efectos secundarios

En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vrtigo; en casos raros: confusin mentalreversible, agitacin, depresin y alucinaciones.

Como con otros bloqueadores H2 se han reportado: arritmias, taquicardia, bradicardia,asistolia, bloqueo auriculoventricular; a nivel gastrointestinal: constipacin, diarrea, nusea,vmito, molestia abdominal y, en raras ocasiones, pancreatitis, elevacin transaminasashepticas, hepatitis; eventos reversibles al suspender el medicamento; puede haberartralgias y mialgias, rash cutneo, eritema multiforme y, raramente, alopecia y en rarasocasiones, reacciones de hipersensibilidad.


Disminuye absorcin de: ketoconazol (administrar ranitidina mn. 2 h antes), atazanavir,delavirdina, gefitinib.

Aumenta absorcin de: triazolam, midazolam, glipizida.

Absorcin disminuida por: anticidos altamente neutralizantes administrados en ayunas,como hidrxidos de Al o Mg, espaciar 1 h; sucralfato a dosis altas (administrar 2 h despusde ranitidina).

Modifica tiempo de protrombina con: anticoagulantes cumarnicos (warfarina), monitorizar.

A dosis elevadas reduce excrecin de: procainamida, N-acetilprocainamida.

Lab: interfiere con prueba de secrecin cida gstrica y con pruebas cutneas con extractos

de alrgenos, no tomar 24 h antes.

Falso + de prueba de protenas en orina con Multistix (realizar con c. sulfosaliclico).

8. Posologa y vas de administracin

Oral e intravenosa.

En pacientes con lcera gstrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis recomendada esde 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al da, durante 4 a 8 semanas; siendo la


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dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres veces al da.

En estos pacientes las dosis mximas que se han indicado son de 600 y 900 mg/da,reportndose buena tolerancia.

Va intravenosa:Administrarse en forma lenta en 1 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20ml de solucin salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas.

Infusin continua:Se administra a razn de 25 mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8horas. Para prevenir el sndrome de Mendelson, si es ciruga electiva, se deber administrar50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solucin anestsica. En ciruga de urgencia sedeber administrar 50 mg lo antes posible.

El uso de RANITIDINA en estas condiciones no debe impedir la utilizacin correcta de latcnica anestsica durante la induccin.

9. IncompatibilidadesCeftazidima, anfotericina B, vitamina K, clorpromacina

10. Sobredosis

Si esto llegara a suceder slo debe darse tratamiento sintomtico y de soporte, incluyendolavado gstrico y la administracin de carbn activado. No existe experiencia de sobredosisen humanos; estudios en perros a dosis superiores de 225 mg/kg/da handemostrado tremor, vmito o taquipnea.

RANITIDINA es eliminada por dilisis simple y hemodilisis

CIPROFLOXACINO

1. Nombre genrico y comercial:

Nombre Genrico. Ciprofloxacina Nombre Comercial. Ciriax; Novidat; Argeflox; Septicide; Fluraxina; Ocefax; Ciloxn.

2. Accin teraputica:

El ciprofloxacino es un antibitico que pertenece al grupo de las fluoroquinolonas. Seutiliza para tratar infecciones causadas por bacterias. Bactericida. Acta matando a lasbacterias por inhibicin de su reproduccin; controlando su infeccin.

3. Indicaciones

Es eficaz frente a muchas bacterias e incluso es efectivo frente a bacterias que tienden adesarrollar resistencias frente a otros antibiticos. Por este motivo, se debe reservar suadministracin a infecciones y tratamientos concretos y no frente a afecciones comunes yusuales; no sirve para el tratamiento del catarro, la gripe u otra infeccin causada porvirus.


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4. Farmacocintica (absorcin, distribucin y eliminacin).El Ciprofloxacino se distribuye ampliamente a la mayora de los lquidos y tejidos corporales:en los riones, vescula, hgado, pulmones, tejido ginecolgico, tejido prosttico, clulasfagocticas, en orina, esputo, bilis, piel, grasa, msculo, hueso, cartlago y lquidocefalorraqudeo (LCR).

Unin a protenas sricas en un 16 - 43%, in vitro.

Ciprofloxacino cruza la placenta y se distribuye en el fluido amnitico en humanos. La drogatambin se distribuye en la leche materna.

Eliminacin: La vida media de eliminacin de Ciprofloxacino en adultos con funcin renalnormal es de 3 - 5 horas. La vida media de eliminacin es levemente ms prolongada enadultos geritricos que en adultos jvenes y flucta entre 3,3 y 6,8 horas en adultos entre 60- 91 aos de edad con funcin renal normal para su edad. En pacientes con insuficienciarenal, las concentraciones sricas de Ciprofloxacino son mayores y la vida media se

prolonga.

Este medicamento se elimina por mecanismos renales y no renales. Es parcialmentemetabolizada en el hgado a por lo menos 4 metabolitos por modificacin del grupopiperazinil.

Ciprofloxacino se excreta por la orina y las heces. La droga sin cambio se excreta en la orinapor filtracin glomerular y por secrecin tubular.

Slo pequeas dosis (


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Carcinogenicidad/Tumorgenicidad: Estudios a largo plazo (hasta 2 aos) en ratas yratones con Ciprofloxacino oral no mostraron indicios de que este medicamento tengaefectos carcingenos o tumorgenos.

Mutagenicidad: Los estudios de mutagenicidad in vitro con Ciprofloxacino han mostradoresultados positivos y negativos. Los negativos correspondieron a la prueba de microsomaen Salmonella, ensayo de reparacin de ADN de E. coli, prueba de HGPRT en clulas dehmster chino V79, ensayo de transformacin de clulas de embrin de hmster sirio,ensayo de mutacin puntual en Saccharomyces cerevisiae y ensayo de cruzamiento mitticoy conversin de genes de S. cerevisiae. Los resultados positivos fueron obtenidos en clulasde linfoma del ratn despus del ensayo demutacin y del ensayo de reparacin de ADN delhepatocito de rata. Aunque se obtuvieron resultados positivos en 2 de 8 estudios in vitro, losresultados de los ensayos in vivo de reparacin de ADN del hepatocito en ratas, demicroncleo en ratones y de dominante letal en ratones fueron negativos.

Reproduccin/Embarazo - Fertilidad: No se han realizado estudios adecuados y biencontrolados con Ciprofloxacino en humanos. Los estudios en ratas y ratones con dosis hasta6 veces la dosis diaria habitual humana, no han demostrado que el Ciprofloxacino produzca

efectos adversos en la fertilidad.Embarazo: El Ciprofloxacino atraviesa la placenta. No se han realizado estudiosadecuados y bien controlados en humanos. Sin embargo, como se ha observado que elCiprofloxacino produce artropata en animales inmaduros, no se recomienda su uso en elembarazo.Estudios en ratas y ratones con dosis de Ciprofloxacino hasta 6 veces la dosis diariahabitual en humanos no han demostrado que produzca efectos adversos en el feto. Enconejos que recibieron dosis orales de 30 y 100 mg/Kg se ha observado queel Ciprofloxacino produce trastornos gastrointestinales que dan lugar a prdida de pesomaterno y mayor incidencia de aborto.Sin embargo, con estas dosis no se observ teratogenicidad. El Ciprofloxacino administradopor va intravenosa en dosis de hasta 20 mg/Kg no produjo toxicidad materna,

embriotoxicidad ni teratogenicidad. Categora C para el embarazo segn la FDA.Lactancia - Se sabe que el Ciprofloxacino se distribuye a la leche materna. Se ha

observado que las fluoroquinolonas producen lesiones permanentes en el cartlago de lasarticulaciones que soportan peso, as como otros signos de artropata en animalesinmaduros. Por lo tanto, si no se puede administrar un antibitico alternativo y debeadministrarse ciprofloxacino, no se recomienda la lactancia.

Pediatra y adolescentes - Ciprofloxacino no se recomiendan en lactantes ni en nios.Este medicamento y otras quinolonas relacionadas se han descrito asociados a artropataen animales inmaduros de varias especies. Aunque se han utilizado en nios coninfecciones graves que no han respondido a otros regmenes teraputicos, o infeccionesproducidas por microorganismos mltiples resistentes a otros antibiticos, sin habersedescrito lesiones en el tejido cartilaginoso. Sin embargo, se han descrito algunos casos de

artropata que se crey era secundaria al Ciprofloxacino en nios con neumonas porpseudomona asociadas a fibrosis qustica. La artropata se resolvi por completo pocodespus de suspender el medicamento.

Geriatra - Los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado problemasespecficamente geritricos que limiten la utilidad del ciprofloxacino en ancianos. Sinembargo, como estos pacientes son ms propensos a sufrir disminucin de la funcin renaldependiente de la edad, por lo que puede ser necesario ajustar la dosificacin.

7. Reacciones adversas/efectos secundariosCiprofloxacino es generalmente bien tolerado. Se han reportado los siguientes

efectos adversos:


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Requieren atencin mdica - Incidencia rara: Estimulacin del sistema nerviosocentral (SNC) (psicosis aguda, agitacin, confusin, alucinaciones, temblores);reacciones de hipersensibilidad (rash cutneo, prurito o enrojecimiento, sndrome deStevens-Johnson, sensacin de falta de aire, hinchazn de la cara o el cuello,vasculitis); nefritis intersticial (orina sanguinolenta o turbia, fiebre, rash, hinchazn delos pies o de la parte inferior de las piernas); flebitis (dolor en el sitio de la inyeccin).Requieren atencin mdica solamente si persisten o son molestos - Incidencia msfrecuente: Toxicidad en el SNC (mareos o aturdimiento, dolor de cabeza,nerviosismo, somnolencia, insomnio); reacciones gastrointestinales (dolor omolestias en el abdomen o el estmago, diarrea, nuseas o vmitos).


Alcalinizantes urinarios, tales como:Inhibidores de la anhidrasa carbnica; Citratos; Bicarbonato Sdico (puesto que

pueden reducir la solubilidad del Ciprofloxacino en la orina; observar a los pacientes

para detectar signos de cristaluria o de nefrotoxicidad, aunque la incidencia es rara).Aminofilina, Teofilinato de colina (oxtrifilina) o Teofilina (el uso simultneo conCiprofloxacino, reduce significativamente el metabolismo heptico y el clearence deteofilina; monitorizar las concentraciones sricas de teofilina, pudiendo ser necesarioajustar la dosificacin).

Cafena (el Ciprofloxacino reduce el metabolismo heptico y el clearence de lacafena, aumentando su vida media y el riesgo de estimulacin (por cafena) delSNC).

Ciclosporina (se ha descrito que el uso simultneo con Ciprofloxacino eleva lasconcentraciones sricas de creatinina y de la ciclosporina; monitorizar lasconcentraciones de ciclosporina, pudiendo ser necesario ajustar la dosificacin).

Warfarina (el uso simultneo aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina y

por consiguiente el riesgo de hemorragia; debe monitorizarse cuidadosamente elTiempo de Protombina (TP)

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Pae Insuficiencia Respiratoria - Diabetes

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