Insuficiencia respiratoria

Repaso fisiología respiratoria

Respiración pulmonar:

Tres pasos:

– Ventilación 5 Lt/min

– Perfusión 5 Lt/min

– Intercambio de gases

• Gradiente de presión parcial

Relación V/Q

Regulación

• Zona quimiosensible

• Quimioreceptores

– PO2

– PCO2

PO2: 100 mmHg

PCO2:40 mmHg

PO2: 96 mmHg

PCO2:40 mmHgPO2: 40 mmHg

PCO2:46 mmHg

músculos

respiratorios

Control: SNC

sensores

PO2: 96 mmHg

PCO2: 40 mmHg

alvéolo

vías aéreas

capilares

pulmonares

capilares

sistémicos

VPAP

AI

VI

VD

AD

AoVCPO2: 40 mmHg

PCO2:46 mmHg

Caja torácica

Pleura

Parénquima

pulmonar

• Si conocemos la presión parcial del oxígeno podemos calcular el contenido de oxígeno de la sangre, usando la siguiente relación:

CaO2 = (1,36 x Hb x SatO2%) + (0,003 x PaO2)Donde:

• CaO2= contenido de oxígeno en sangre arterial (ml de O2 /100 ml de sangre)

• Hb = concentración de hemoglobina (gramos/100 ml de sangre).

• SatO2% = fracción de Hb ligada con el oxígeno.

• PaO2= presión parcial de O2 en sangre arterial.

Suficiencia

Insuficiencia

¿Qué se debe medir?

¿Dónde se debe medir?

Función de un sistema

Cada aparato y sistema tiene características propias para su evaluación

Suficiencia

Capacidad de realizar

adecuadamente

la función

Fisiopatología sistema respiratorio

Insuficiencia(Disfunción)

Incapacidad parcial o

total de realizar

la función

Cada aparato y sistema tiene características propias para su evaluación

Insuficiencia respiratoria: Definición• Es un síndrome caracterizado por hipoxemia con hipercapnia o sin ella cuando el

paciente respira a nivel del mar.

• Cuando la PO2 está debajo del límite normal (60 mmHg), o la PCO2 está por encima de los valores normales(50 mmHg) en un paciente en reposo respirando aire a nivel del mar

Cunning 2003

– IR es diagnóstico de laboratorio.

• Ocurre cuando hay intercambio de O2 y CO2 inadecuado para llenar las necesidades metabólicas, lo cual lleva a hipoxemia con o sin hipercapnia.

• Para su diagnóstico se requiere mediciones de los gases sanguíneos: presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) y presión parcial de CO2 en sangre

En sangre arterial sistémica

En la atención prehospitalaria con guía de pulsioximetría, se pueden considerar que valores de Saturación de Oxígeno de 90% a 95% equivalen a PaO2de 60 a 80 mmHg(Hipoxemia) y si es de 90% equivale a una PaO2de 60 mmHg (Insuficiencia Respiratoria).

Alteraciones

Pueden darse alteraciones a nivel de:

• Ventilación: Cualquier factor que disminuya la cantidad de O2 que llega a los alveolos

• Perfusión: cuando la cantidad de sangre que llega a la circulación pulmonar no es suficiente

• Intercambio de gases: cualquier factor que impide la difusión de O2 o CO2

HipoxiaPO2 disminuida

Hipercapnia Aumento de la PCO2

en sangre

Alteraciones respiratorias:

• 5 mecanismos:1. Hipovetilación (FR disminuida)

2. Limitación de la difusión (obstrucción VA)

3. Discordancia V/Q

4. Shunt derecha izquierda

5. Respiración de gas con P02 baja

CIV

Ductus o PCA

Insuficiencia respiratoria

Disminución de PO2

Las alteraciones sistémicas desencadenan respuestas denominadas adaptaciones

que no siempre son favorables

hipoxia

Adaptaciones a la hipoxia

• Hiperventilación

• Vasoconstricción cutánea y visceral

• Hiperglobulia

Clasificación• Según criterio clínico evolutivo:

Insuficiencia respiratoria aguda. (minutos, horas o días, sin haber producido todavía mecanismos de compensación)

Insuficiencia respiratoria crónica. (días o más tiempo y ya se habrán producido mecanismos de compensación)

Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada. (establece en pacientes con IR crónica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base)

• Según mecanismo fisiopatológico subyacente: Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2). (el aporte de oxígeno

disminuye)

Hipoventilación alveolar. (falla la bomba ventilatoria)

Alteración de la difusión. (se incrementa la separación física del gas y la sangre )

Alteración de la relación ventilación perfusión. (mecanismo más frecuente de causa de hipoxemia)

Efecto del shunt derecho izquierdo. (parte de la sangre venosa llega al sistema arterial sin pasar a través de regiones ventiladas del pulmón)

• Según características gasométricas: Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxémica Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercarbica Insuficiencia respiratoria TIPO III: Perioperatoria Insuficiencia respiratoria TIPO IV: Shock o hipoperfusión

Clasificación

• Puede ser clasificada en:• Insuficiencia respiratoria tipo I: en la cual procesos que

impiden transferencia de O2 en el pulmón causan hipoxemia (Insuficiencia aguda o hipoxémica)

• Insuficiencia respiratoria tipo II: En la cual la inadecuada ventilación lleva a retención de CO2 dando hipercapnia e hipoxemia (Insuficiencia crónica, ventilatoria, o hipercápnica).

• Insuficiencia respiratoria tipo III: o mixta en la cual hay combinación de tipo I tipo II (Insuficiencia aguda sobre crónica).

Utilidad de la gasometria

En una gasometría arterial, • La presión parcial de oxígeno (PaO2) nos da información sobre la

oxigenación arterial y tisular; – para presiones parciales de oxígeno inferiores de 60 mmHg la

saturación de la hemoglobina (Hb) cae a valores muy por debajo del 90% comprometiendo la adecuada oxigenación de los tejidos.

• La presión parcial de CO2 (PaCO2), depende de la producción y de la eliminación del CO2, que se relaciona inversamente con la ventilación alveolar.

• El pH y el bicarbonato (COH3) nos permite establecer el grado de la compensación renal de los trastornos respiratorios; de esta forma la presencia de bicarbonato elevado nos permitirá discriminar una IR crónica de una aguda.

Insuficiencia respiratoria tipo I• Causada por: • Baja fracción de O2 inspirado

concentración de O2 en alveolos baja por administración de gas a baja presión, aumento del espacio muerto, etc.

• Presión barométrica baja• Hipoventilación alveolar• Impedimento para la difusión de gas en la membrana alveolar • Alteración de la relación Ventilación/perfusión• Shunts arterio-venoso derecha a izquierda

Causas : Asma Aguda Síndrome de distress respiratorio Neumonía Embolia pulmonar Fibrosis pulmonar Edema pulmonar EPOC Enfisema

Insuficiencia respiratoria tipo II

– Los pacientes con IR II son incapaces de eliminar CO2 y la PCO2 se incrementa en relación inversa a la ventilación

– Se produce por: • Anormalidades del control central respiratorio

• Anormalidades de la medula espinal

• Anormalidades de nervios motores

• Anormalidades de músculos

• Anormalidades de la pared torácica

• Anormalidades de las vías aéreas y pulmones

• Aumento en la producción de CO2

Causas de Insuficiencias respiratoria tipo II

Mecánica pulmonar Control de la respiración Lesión cerebral Poliomielitis bulbar Síndrome de Guillian Barre Sobredosis de fármacos Miastenia gravis Distrofia muscular Botulismo Tétanos Curarizantes Organofosforados

Estructura de la caja torácica Cifoscoliosis Tórax inestable Alteraciones pleurales Obesidad

Vías aéreas superiores: Obstrucción alta Laringotraqueitis Epiglotis

Alveolos y vías aéreas inferiores: Asma EPOC Bronquitis y Bronquiolitis Neumonía Enfermedad intersticial Atelectasia Edema pulmonar

Perfusión Insuficiencia cardiaca TEP Shunts arterio-venosos

ExternosPO2 atmosférica bajaPCO2 ambiental aumentada

Hipoxia, Hipercapnia

DIAGNÓSTICO

DiagnosticoTipo I

• Intercambio de gases con bajo PO2, CFR (capacidad funcional residual) baja y complianzadisminuida

• La ventilación /minuto se incrementa en respuesta a la estimulación de los receptroresyuxtacapilares, acidosis metabólica y severa hipoxemia reduciendo la PCO2.

• Los pacientes con IR tipo I son hipóxicos, hipocapnicos y taquipneicos, y de respiración superficial y corta

Tipo II

Pacientes con falla ventilatoria pura son: hipercápnicos, e hipóxicos con frecuencia respiratoria baja

• Aunque pacientes con enfermedades neuromusculares o alteraciones de la pared torácica pueden ser taquipnéicos con volúmenes ventilatorios pequeños y pueden tener disnea extrema antes de que bajen los niveles de gases en sangre

Tipo III IR MixtaLa enfermedad pulmonar del parénquima causara inicialmente

insuficiencia respiratoria hipoxémica, porque la relación V/AQ se altera

Como resultado de trabajo aumentado de la respiración (por elevada compliaza), los músculos se fatigan y se desarrolla

insuficiencia respiratoria

La PaCO2arterial aumenta dando un cuadro de IR mixta.

Hipoxica e hipercapnica

• Tienen tos pobre, incapacidad de respiraciones profundas y riesgo de retención de secreciones, colapso alveolar e infecciones nosocomiales

Sintomas y signos

Son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un paciente a otro, y pueden comprometer tanto la esfera respiratoria como el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central

• La disnea, corresponde al síntoma principal que se observa en los pacientes con IRA.

• Las sibilancias.• Cianosis en la IRA. La cianosis se define como el tinte o color azulado de la

piel y mucosas, que resulta del incremento de hemoglobina reducida o desoxihemoglobina, y su presencia se traduce como hipoxia de los tejidos.

• Tos. • Alteraciones en la saturación de oxígeno, disminución por debajo del

90% • Alteraciones del sistema cardiovascular, con taquicardia y arritmias

cardíacas, además de alteraciones en las cifras de presión arterial • Alteraciones neurológicas, que van desde la confusión hasta el estupor y

coma.

Manifestaciones clínicas de la insuficiencia

respiratoriaManifestaciones de hipoxemia Pulmones normales

NeurológicoCambios en el juicio y personalidad.Cefalea.Confusión, estupor, coma.Mareos.Insomnio, inquietud, convulsiones.CardiovascularTaquicardia, bradicardia.Arritmias cardiacas.Hipertensión arterial.Hipertensión pulmonar.- Disnea, taquipnea - Hipotensión.

NeurológicoCefalea.Hipertensión endocraneana y edema de papila.Asterixis, mioclonias.Somnolencia, coma.Diaforesis.CardiovascularHipertensión sistólica.Hipertensión pulmonar.Hipotensión tardía.Insuficiencia cardiaca

Exploracion física• Signos Vitales: En la IRA inicial taquicardia leve, taquipnea, hipertensión leve; en la

IRA hipercápnica hay hipoventilación

• Piel: Cianosis que revela hipoxemia, sudoración profusa como en las neumonías.

• Cuello: Uso de músculos accesorios, ingurgitación yugular

• Pulmones: Sibilantes o disminución del murmullo vesicular.

• Corazón: Tercer ruido o de galope en la insuficiencia ventricular izquierda;

• Abdomen: Hepatomegalia, ascitis, reflujo hepato yugular en la insuficiencia cardiaca congestiva, respiración paradojal abdominal por lesión del nervio frénico o por lesión de la columna vertebral.

• Extremidades: edema en la insuficiencia cardiaca derecha o en el corpulmonar, fibrosis pulmonar, bronquiectasias.

• Estado mental: Agitación e inquietud en la insuficiencia respiratoria inicial;

somnolencia progresiva como en la hipoxemia y la hipecarbia.

HIPOXIA

H.crónica:Poliglobulia por↑ eritropoyetina.

Aguda: ↑ PA, ↑GC, ↑FC

Daño cerebral dependiendo del tiempo

Lactoacidosis por glucólisis anaerobia

Avanzada: ↓ PA, ↓ FC Y ↓ GC

Vasodilatación cerebral y coronaria

Hipertensión pulmonar

HIPERCAPNIA

↑ agudo dePaCO2:hiperventilación

Acidosis metabólica y respiratoria

Coma hiperbárico

↑ PaCO2 > 100mmHg deprime la respiración

Vasodilatación cerebral

Vasoconstricción arterial pulmonar

↑ LCR y edema

Efectos FisiopatológicosHipoxemia Arterial:

Ocasiona Hipoxia perdida de la función en la corteza cerebral ( 4 a 6 s) perdida de la consciencia ( 10 a 20 s )

comienza la glucólisis anaerobia. se desarrolla una acidosis respiratoria

PaO2 ↓ por debajo de 50mmHg: Jaqueca, somnolencia y obnubilación nivel mas critico: convulsiones, hemorragias retinianas y daño cerebral

En el S. cardiovascular: taquicardia e hipertensión arterial ( por catecolaminas)

• INCOORDINACIÓN MOTORA• EXCITACIÓN Inquietud/Euforia• SOMNOLENCIA• CAPACIDAD INTELECTUAL• COMA• DESORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL• CEFALEA• TEMBLORES• TAQUICARDIA• HIPERTENSIÓN• VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR Y PERIFÉRICA• POLIGLOBULIA• VASODILATACIÓN

Sudoración

Laboratorio

• Gases arteriales

• Hemograma

• Urea y creatininas

• - Electrolitos

• - Exámenes Bacteriológicos.

• Imágenes

• - Radiografía

• - TAC tórax