PIE DIABÉTICO

KAROLL DORONZORO

TATIANA GARCÍA

NAHUN ALEJANDRO GIRALDO

ADRIANA HERRERA

INTERNADO U.S.C. 2014

MEDICINA FAMILIAR

DEFINICIÓN

• Trastorno de los pies en pacientes diabéticos

provocado por la enfermedad de las arterias

periféricas que irrigan al pie, complicado a menudo

por daño de los nervios periféricos del pie e infección.

Debido a la oclusión de dichas arterias se produce

gangrena.

INTRODUCCIÓN

• Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, rango de amputaciones del pie secundario a DM oscila entre 45-75%

LATINOAMÉRICA

• Prevenir, identificar y tratar los factores de riesgo alrededor del pie diabético así como a diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones

INTERVENCIÓN- POLÍTICAS PÚBLICAS

• Comprender la etiopatogenia de la ulceración del pie es fundamental para lograr una reducción en la incidencia, morbilidad y mortalidad del pie diabético

INTERVENCIÓN MÉDICA

Hiperglucemia crónica

Alteración de proteínas por metabolismo de la glucosa.

Daño celular y epitelial

Aterosclerosis - Neuropatía - Isquemia

- Infecciones

FISIOPATOLOGÍA

Neuropatía diabética

(50%)

Tx externo indoloro

Neuropatía motora

Tx interno

Hiperpresión plantar-

hiperqueratosis

Deformación en dorso del

pie

Contacto con calzado

Aparición de lesiones

Neuropatía autonómica

Piel seca, atrófica, fisuras

Ingreso de gérmenes- infección

FISIOPATOLOGÍA

ETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO

25% DE PACIENTES CON DM DESARROLLARÁN UNA

ULCERA EN EL PIE DURANTE TODA SU VIDA

EXAMEN ANUAL DEL PIE ES MANDATORIO

RIESGO DE RECURRENCIA DE 60%. MAS FRECUENTE EN

PCTES CON COMPLICACIONES SEVERAS

Historia de úlcera previa y/o amputaciones

Duración de diabetes > 10 años

Mal control metabólico ( HbA1c >7%)

Sexo masculinoPolineuropatía diabética (especialmente aquellos con deformidades y limitación de movilidad articular)

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía, nefropatía

Insuficiente educación diabetológica

Condiciones sociales de deprivación

Dificultad en el acceso a los sistemas de salud

Fumadores

EXAMEN CLÍNICO, CHEQUEO Ó SCREENING

• ¿Se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies sobre todo en las tardes, noches o en reposo?

PND

• ¿ Cuál es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en las piernas y pies?

• Recordar que por cada paciente claudicante hay 3 asintomáticos

EAP

• ¿ Usa guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los síntomas?• ¿ Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos

diariamente?• ¿ Quien le corta las uñas y los callos si los tiene?• ¿ Cómo escoge sus zapatos, por apariencia, o porque el equipo de

salud señaló el modelo adecuado?• ¿ Camina descalzo?

AUTOCUIDADO Y USO DE ZAPATO ADECUADO

EXAMEN DEL PIE

• Deformidades: • Artejos en garra• Prominencia

metatarsal• Hallux valgus• Pie de Charcot

EXAMEN CLÍNICO, CHEQUEO O SCREENING

EXAMEN ZAPATOS

• En punta, con tacón, de diferente número o talla

• Buscar sitios de apoyo o de presión inadecuados

• Revisar presencia de cuerpos extraños

EAP

• Cianosis• Disminución de la T° de la piel• Alteración de faneras• Uñas hipertrofiadas• Llenado capilar lento• Evaluacion de pulsos pedios bilateral• Ausencia de pulso unilateral, tomar

ITB o interconsulta con CX vascular

EXAMEN CLÍNICO, CHEQUEO O SCREENING

INDICE TOBILLO-BRAZO

• Pesonas > 50 años que tengan fx de riesgo o que padeacan por mas de 10 a. La enfermedad

A QUIEN REALIZAR

• ITB normal. Realizar seguimiento cada 5 años

• Relación < 0.9: isquemia moderada. No fumar, buscar dislipidemia y considerar uso de hipolipemiantes, aumentar actividad física, interconsultar con CX vascular

SEGUIMIENTO

SCREENING DE RIESGO NEUROPÁTICO

• Debe ser realizado anualmente

FRECUENCIA

EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE WAGNER

EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE TEXAS

Profundidad

Infección/

isquemia

EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE LIVERPOOL

EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN

Permite evaluar la evolución de las úlceras y el impacto del tratamiento de acuerdo a la gravedad de la herida.

Anatómicos

Agravantes

Afección tisular

Fragmentación y destrucción ósea-articular.

DM: edema con o sin dolor + hiperemia después de un trauma.

PIE DE CHARCOT

DESARROLLO Y FRAGMENTACIÓN

COALESCENCIA CONSOLIDACIÓN

• Hiperemia, destrucción,

fragmentación ósea, tumefacción. • Se puede

confundir con un proceso infeccioso.• Rx: normal o Fx

periarticulares.• 3 a 4 meses.

• Proceso reparador.• ↓ signos de

inflamación• Neoformación

ósea y reacción perióticas, con coalescencia

y fusión. • Esclerosis ósea.• 8 meses a 1 año.

• Curación con deformidad residual

del pie.

• Maduración del callo de

fractura.

• Ensanchado con prominencias óseas en

elsector plantar y en los

bordes interno y externo del pie.

Buen pronóstico. El 50-60% son severas llegando a la amputación.

Mayoría de casos el Dx es tardío.

INFECCIÓN Y OSTEOMIELITIS

Staphylococcus aureus ..

StreptococcusEnterobacteriaceas :

(Proteus, E coli, Klebsiella)

PseudomonasAnaerobios **

Antibioterapia

• puede mostrar erosiones perióticas y destrucción ósea. S:55% E:75%;

Radiografía simple de pie:

• S: 66% E: 85%

Sonda ósea:

• Con Tc99 S: 85% y E: 50%.

Centelleografía ósea:

• S: 99% E:81%.

*Resonancia Nuclear Magnética:

• Es el patrón de oro: identifica el agente etiológico

Biopsia ósea:

TIPOS DE ULCERACION Y CLASIFICACION DE LAS ULCERAS

ULCERA DEL PIE DIABETICO

Herida que penetra la piel en cualquier región por debajo del tobillo, en personas afectadas por diabetes y que incluye además la gangrena y la necrosis.

TIPOS DE ULCERAS

NEUROPÁTICAS

ISQUÉMICAS

NEURO-ISQUÉMICAS

PND SON LAS MAS COMUNES

ISQUEMICAS 10-15%

FACTORES PRONOSTICOS

SEVERIDAD DE LA EAP

EXISTENCIA DE COMPLICACIONES

MICRO COMO MACROVASCULARE

S

ESTADO DE CONTROL GLICEMICO

DIMENSIONES, PROFUNDIDAD Y LOCALIZACION, PRESENCIA Y

GRADO DE INFECCION.

CLASIFICACION: GRADOS Y ESTADIOS

GRADO 0 LESION PRE-ULCERATIVA O POST-ULCERATIVA CICATRIZADA

GRADO 1 LESION QUE ATRAVIESA LA EPIDERMIS O LA EPIDERMIS Y DERMIS, QUE NO PENETRA TENDON, CAPSULA O HUESO.

GRADO 2 ULCERA QUE PENETRA TENDON O CAPSULA

GRADO 3 PENETRA EL HUESO Y/O LAS ARTICULACIONES

ESTADIO A

ULCERA LIMPIA

ESTADIO B

ULCERA NO ISQUEMICA INFECTADA

ESTADIO C

ULCERA ISQUEMICA NO INFECTADA

ESTADIO D

ULCERA ISQUEMICA E INFECTADA

MANEJO LOCAL DE ULCERA

DM/ RETRASO EN LA

CICATRIZACION:

IMPREGNACION DE GLUCOSA

EN LOS TEJIDOSHIPOXIA

DAÑO VASCULAR E

INFLAMATORIO QUE

ACOMPANA AL SINDROME DIABETICO.

METODO QUIRUGICO: remoción de tejido no viable, método de elección, desbridamiento agresivo.

METODO AUTOLITICO: productos enzimaticos: colagenasa, estreptoquinasa, permite autoremocion de tejido necrotico, carece de evidencia.

METODO MECANICO: aposito humedos, riesgo de lesionar el tejido de granulacion.

METODO LARVATERAPIA (mosca lucilla sericata): enzimas proteolicas presentes en las larvas, destruye bacterias y favorece la granulacion

MANEJO LOCAL DE ULCERA

USO DE APOSITOS

IMPERMEABLE A MICROORGANISMOS

QUE MANTENGA LA OXIGENACION

QUE SEA CAPAZ DE ABSORBER Y PROVEER AISLACION TERMICA

FACIL REMOCION SIN LESIONAR EL TEJIDO VITALIZADO

NO USADOS COMO MONOTERAPIA

BASAR EL TRATAMIENTO EN:

Protección contra el daño que se asocia a la pérdida de sensibilidad causada por lesión de los nervios periféricos.

Manejo de la infección que pueda aparecer.

Mejoría de la circulación evitando el uso de calzado o prendas ajustadas.

Control médico de la DM (HbA1c).

PAUTAS DE MANEJO RECOMENDADAS

• Consulta a Urgencias: Hospitalizar?

• Consulta externa: Indicar manejo en casa, alimentación, cuidados generales. Preferiblemente paciente + familiar/acudiente.

• Valoración del paciente diabético: Medicina interna, Cirugía vascular, Ortopedia, Terapia enterostomal.

• Tener en cuenta niveles de vitamina B y D3.

ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE PIE DIABETICO

EMPODERARÁ AL PACIENTE EN EL CUIDADO DE SU ENFERMEDAD:

Prevenir y reconocer

situaciones e riesgo

Integrar acciones preventivas como:

Elegir calzado correcto evitando zonas de rozadura

y presión.

Inspección diaria de los pies y del

calzado a utilizar.

Cuidar la higiene diaria de los pies

Aportar y mantener la hidratación necesaria si corresponde

Cambio diario de medias, fibra

natural y colores claros

preferiblemente.

Búsqueda y detección de

signos de alarma:

Hematomas debajo de callosidades, grietas mínimas, enrojecimientos,

erosiones, hemorragias, maceración interdigital .

USO DEL MONOFILAMENTO

Lugar tranquilo y relajado, primero en manos, codo o frente

del paciente y explicar el procedimiento

El paciente no debe ver los 3 lugares del pie

dde se hará la prueba.

Perpendicularmente sobre la superficie del pie, fuerza suficiente

para que el monofilamento se

doble .

Duración de contacto 2seg, se aplica el filamento en el

perímetro de la ulcera, callosidad, cicatriz o tejido necrótico, no

sobre ellos.

No hay que dejar que el filamento se deslice,

se hace presión y pregunta: siente? Y

donde?

Se repite la aplicación 2 veces pero se

pregunta 3 veces con una aplicación fingida.

Percepción de protección ausente si

2/3 preguntas son incorrectas

USO DEL DIAPASON DE 128Hz

Lugar tranquilo y relajado, primero en muñecas, codo

o clavículas.

El examinado no debe ver, se

aplica el diapasón en dorso de

falange distal del hallux.

Perpendicularmente con una

presión constante

Se repite la aplicación dos

veces alternando con una fingida

en la que el diapasón no vibra

Positiva si tiene 2/3 respuestas

correctas, riesgo de ulcera si

responde 2/3 incorrectas

Si no percibe la vibración se

realiza en maléolo o tuberosidad

tibial .

Guías ALAD de Pie Diabético. Vol. XVIII - Nº 2 - Año 2010

Clasificaciones de lesiones en Pie Diabético. Un problema no resuelto. Revista Gerokomos vol.23 No.2 Madrid Jun. 2012.

Pie Diabético: Fisiopatología y sus consecuencias. Dr Rodrigo Triana Ricci.

BIBLIOGRAFÍA