PIE DIABÉTICO
KAROLL DORONZORO
TATIANA GARCÍA
NAHUN ALEJANDRO GIRALDO
ADRIANA HERRERA
INTERNADO U.S.C. 2014
MEDICINA FAMILIAR
DEFINICIÓN
• Trastorno de los pies en pacientes diabéticos
provocado por la enfermedad de las arterias
periféricas que irrigan al pie, complicado a menudo
por daño de los nervios periféricos del pie e infección.
Debido a la oclusión de dichas arterias se produce
gangrena.
INTRODUCCIÓN
• Argentina, Barbados, Brasil y Cuba, rango de amputaciones del pie secundario a DM oscila entre 45-75%
LATINOAMÉRICA
• Prevenir, identificar y tratar los factores de riesgo alrededor del pie diabético así como a diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones
INTERVENCIÓN- POLÍTICAS PÚBLICAS
• Comprender la etiopatogenia de la ulceración del pie es fundamental para lograr una reducción en la incidencia, morbilidad y mortalidad del pie diabético
INTERVENCIÓN MÉDICA
Hiperglucemia crónica
Alteración de proteínas por metabolismo de la glucosa.
Daño celular y epitelial
Aterosclerosis - Neuropatía - Isquemia
- Infecciones
FISIOPATOLOGÍA
Neuropatía diabética
(50%)
Tx externo indoloro
Neuropatía motora
Tx interno
Hiperpresión plantar-
hiperqueratosis
Deformación en dorso del
pie
Contacto con calzado
Aparición de lesiones
Neuropatía autonómica
Piel seca, atrófica, fisuras
Ingreso de gérmenes- infección
FISIOPATOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
25% DE PACIENTES CON DM DESARROLLARÁN UNA
ULCERA EN EL PIE DURANTE TODA SU VIDA
EXAMEN ANUAL DEL PIE ES MANDATORIO
RIESGO DE RECURRENCIA DE 60%. MAS FRECUENTE EN
PCTES CON COMPLICACIONES SEVERAS
Historia de úlcera previa y/o amputaciones
Duración de diabetes > 10 años
Mal control metabólico ( HbA1c >7%)
Sexo masculinoPolineuropatía diabética (especialmente aquellos con deformidades y limitación de movilidad articular)
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía, nefropatía
Insuficiente educación diabetológica
Condiciones sociales de deprivación
Dificultad en el acceso a los sistemas de salud
Fumadores
EXAMEN CLÍNICO, CHEQUEO Ó SCREENING
• ¿Se le duermen, le arden o le dan puntadas en los pies sobre todo en las tardes, noches o en reposo?
PND
• ¿ Cuál es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en las piernas y pies?
• Recordar que por cada paciente claudicante hay 3 asintomáticos
EAP
• ¿ Usa guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los síntomas?• ¿ Se examina o alguien le examina los pies y entre los dedos
diariamente?• ¿ Quien le corta las uñas y los callos si los tiene?• ¿ Cómo escoge sus zapatos, por apariencia, o porque el equipo de
salud señaló el modelo adecuado?• ¿ Camina descalzo?
AUTOCUIDADO Y USO DE ZAPATO ADECUADO
EXAMEN DEL PIE
• Deformidades: • Artejos en garra• Prominencia
metatarsal• Hallux valgus• Pie de Charcot
EXAMEN CLÍNICO, CHEQUEO O SCREENING
EXAMEN ZAPATOS
• En punta, con tacón, de diferente número o talla
• Buscar sitios de apoyo o de presión inadecuados
• Revisar presencia de cuerpos extraños
EAP
• Cianosis• Disminución de la T° de la piel• Alteración de faneras• Uñas hipertrofiadas• Llenado capilar lento• Evaluacion de pulsos pedios bilateral• Ausencia de pulso unilateral, tomar
ITB o interconsulta con CX vascular
EXAMEN CLÍNICO, CHEQUEO O SCREENING
INDICE TOBILLO-BRAZO
• Pesonas > 50 años que tengan fx de riesgo o que padeacan por mas de 10 a. La enfermedad
A QUIEN REALIZAR
• ITB normal. Realizar seguimiento cada 5 años
• Relación < 0.9: isquemia moderada. No fumar, buscar dislipidemia y considerar uso de hipolipemiantes, aumentar actividad física, interconsultar con CX vascular
SEGUIMIENTO
SCREENING DE RIESGO NEUROPÁTICO
• Debe ser realizado anualmente
FRECUENCIA
EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE WAGNER
EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE TEXAS
Profundidad
Infección/
isquemia
EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE LIVERPOOL
EXAMEN CLÍNICO: CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN
Permite evaluar la evolución de las úlceras y el impacto del tratamiento de acuerdo a la gravedad de la herida.
Anatómicos
Agravantes
Afección tisular
Fragmentación y destrucción ósea-articular.
DM: edema con o sin dolor + hiperemia después de un trauma.
PIE DE CHARCOT
DESARROLLO Y FRAGMENTACIÓN
COALESCENCIA CONSOLIDACIÓN
• Hiperemia, destrucción,
fragmentación ósea, tumefacción. • Se puede
confundir con un proceso infeccioso.• Rx: normal o Fx
periarticulares.• 3 a 4 meses.
• Proceso reparador.• ↓ signos de
inflamación• Neoformación
ósea y reacción perióticas, con coalescencia
y fusión. • Esclerosis ósea.• 8 meses a 1 año.
• Curación con deformidad residual
del pie.
• Maduración del callo de
fractura.
• Ensanchado con prominencias óseas en
elsector plantar y en los
bordes interno y externo del pie.
Buen pronóstico. El 50-60% son severas llegando a la amputación.
Mayoría de casos el Dx es tardío.
INFECCIÓN Y OSTEOMIELITIS
Staphylococcus aureus ..
StreptococcusEnterobacteriaceas :
(Proteus, E coli, Klebsiella)
PseudomonasAnaerobios **
Antibioterapia
• puede mostrar erosiones perióticas y destrucción ósea. S:55% E:75%;
Radiografía simple de pie:
• S: 66% E: 85%
Sonda ósea:
• Con Tc99 S: 85% y E: 50%.
Centelleografía ósea:
• S: 99% E:81%.
*Resonancia Nuclear Magnética:
• Es el patrón de oro: identifica el agente etiológico
Biopsia ósea:
TIPOS DE ULCERACION Y CLASIFICACION DE LAS ULCERAS
ULCERA DEL PIE DIABETICO
Herida que penetra la piel en cualquier región por debajo del tobillo, en personas afectadas por diabetes y que incluye además la gangrena y la necrosis.
TIPOS DE ULCERAS
NEUROPÁTICAS
ISQUÉMICAS
NEURO-ISQUÉMICAS
PND SON LAS MAS COMUNES
ISQUEMICAS 10-15%
FACTORES PRONOSTICOS
SEVERIDAD DE LA EAP
EXISTENCIA DE COMPLICACIONES
MICRO COMO MACROVASCULARE
S
ESTADO DE CONTROL GLICEMICO
DIMENSIONES, PROFUNDIDAD Y LOCALIZACION, PRESENCIA Y
GRADO DE INFECCION.
CLASIFICACION: GRADOS Y ESTADIOS
GRADO 0 LESION PRE-ULCERATIVA O POST-ULCERATIVA CICATRIZADA
GRADO 1 LESION QUE ATRAVIESA LA EPIDERMIS O LA EPIDERMIS Y DERMIS, QUE NO PENETRA TENDON, CAPSULA O HUESO.
GRADO 2 ULCERA QUE PENETRA TENDON O CAPSULA
GRADO 3 PENETRA EL HUESO Y/O LAS ARTICULACIONES
ESTADIO A
ULCERA LIMPIA
ESTADIO B
ULCERA NO ISQUEMICA INFECTADA
ESTADIO C
ULCERA ISQUEMICA NO INFECTADA
ESTADIO D
ULCERA ISQUEMICA E INFECTADA
MANEJO LOCAL DE ULCERA
DM/ RETRASO EN LA
CICATRIZACION:
IMPREGNACION DE GLUCOSA
EN LOS TEJIDOSHIPOXIA
DAÑO VASCULAR E
INFLAMATORIO QUE
ACOMPANA AL SINDROME DIABETICO.
METODO QUIRUGICO: remoción de tejido no viable, método de elección, desbridamiento agresivo.
METODO AUTOLITICO: productos enzimaticos: colagenasa, estreptoquinasa, permite autoremocion de tejido necrotico, carece de evidencia.
METODO MECANICO: aposito humedos, riesgo de lesionar el tejido de granulacion.
METODO LARVATERAPIA (mosca lucilla sericata): enzimas proteolicas presentes en las larvas, destruye bacterias y favorece la granulacion
MANEJO LOCAL DE ULCERA
USO DE APOSITOS
IMPERMEABLE A MICROORGANISMOS
QUE MANTENGA LA OXIGENACION
QUE SEA CAPAZ DE ABSORBER Y PROVEER AISLACION TERMICA
FACIL REMOCION SIN LESIONAR EL TEJIDO VITALIZADO
NO USADOS COMO MONOTERAPIA
BASAR EL TRATAMIENTO EN:
Protección contra el daño que se asocia a la pérdida de sensibilidad causada por lesión de los nervios periféricos.
Manejo de la infección que pueda aparecer.
Mejoría de la circulación evitando el uso de calzado o prendas ajustadas.
Control médico de la DM (HbA1c).
PAUTAS DE MANEJO RECOMENDADAS
• Consulta a Urgencias: Hospitalizar?
• Consulta externa: Indicar manejo en casa, alimentación, cuidados generales. Preferiblemente paciente + familiar/acudiente.
• Valoración del paciente diabético: Medicina interna, Cirugía vascular, Ortopedia, Terapia enterostomal.
• Tener en cuenta niveles de vitamina B y D3.
ESTRATEGIAS DE PREVENCION DE PIE DIABETICO
EMPODERARÁ AL PACIENTE EN EL CUIDADO DE SU ENFERMEDAD:
Prevenir y reconocer
situaciones e riesgo
Integrar acciones preventivas como:
Elegir calzado correcto evitando zonas de rozadura
y presión.
Inspección diaria de los pies y del
calzado a utilizar.
Cuidar la higiene diaria de los pies
Aportar y mantener la hidratación necesaria si corresponde
Cambio diario de medias, fibra
natural y colores claros
preferiblemente.
Búsqueda y detección de
signos de alarma:
Hematomas debajo de callosidades, grietas mínimas, enrojecimientos,
erosiones, hemorragias, maceración interdigital .
USO DEL MONOFILAMENTO
Lugar tranquilo y relajado, primero en manos, codo o frente
del paciente y explicar el procedimiento
El paciente no debe ver los 3 lugares del pie
dde se hará la prueba.
Perpendicularmente sobre la superficie del pie, fuerza suficiente
para que el monofilamento se
doble .
Duración de contacto 2seg, se aplica el filamento en el
perímetro de la ulcera, callosidad, cicatriz o tejido necrótico, no
sobre ellos.
No hay que dejar que el filamento se deslice,
se hace presión y pregunta: siente? Y
donde?
Se repite la aplicación 2 veces pero se
pregunta 3 veces con una aplicación fingida.
Percepción de protección ausente si
2/3 preguntas son incorrectas
USO DEL DIAPASON DE 128Hz
Lugar tranquilo y relajado, primero en muñecas, codo
o clavículas.
El examinado no debe ver, se
aplica el diapasón en dorso de
falange distal del hallux.
Perpendicularmente con una
presión constante
Se repite la aplicación dos
veces alternando con una fingida
en la que el diapasón no vibra
Positiva si tiene 2/3 respuestas
correctas, riesgo de ulcera si
responde 2/3 incorrectas
Si no percibe la vibración se
realiza en maléolo o tuberosidad
tibial .
Guías ALAD de Pie Diabético. Vol. XVIII - Nº 2 - Año 2010
Clasificaciones de lesiones en Pie Diabético. Un problema no resuelto. Revista Gerokomos vol.23 No.2 Madrid Jun. 2012.
Pie Diabético: Fisiopatología y sus consecuencias. Dr Rodrigo Triana Ricci.
BIBLIOGRAFÍA
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