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TR ATAD O D EP IE D IA B TIC O

J. Marinel.lo Roura

JI. Blanes Momp

JR. Escudero Rodrguez

V. Ibez Esquembre

J. Rodrguez Olay


2/194

TRATADO DE PIE DIABTICO

2

J.Marinel.lo Roura, I.Blanes Momp, JR Escudero Rodrguez, V. Ibez Esquembre, J.Rodrguez Olay

Coordinador: J.Marinel.lo Roura

Editado por el Centro de Documentacin del Grupo Esteve

Coordinacin editorial:

Jarpyo Editores

Antonio Lpez Aguado,4

telf. (91) 314 43 38 314 44 58

e. mail: [email protected]

28029 Madrid

I.S.B.N. 84-88992-77-7

Depsito Legal:

Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material foto-

grfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema degrabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.

Impreso en Espaa


3/194

lvarez Fernndez, JAngio lo ga y Ciruga Vascular

Hospit al Central de A stu rias

Oviedo

Barrio Medrano, JLUnid ad de Enferm edades Inf ecciosas

Hospi t al d e la St a. Creu y S. Pau

Barcelona

Blanes Momp, JI

Angio lo ga y Ciruga VascularHospit al Dr. Peset Alei xandr e

Valencia

Carreo vila, PAn gi ol oga y Ciru gi a Vascular

Hospit al de M atar

Barcelona

Carreo Morrondo, JAngio lo ga y Ciruga Vascular

Hospit al Central de A stu riasOviedo

Escudero Rodrguez, JRAngio lo ga y Ciruga Vascular

Ho sp it al St a. Creu y S. Pau

Barcelona

Estadella Riu, BAngio lo ga y Ciruga Vascular

Hospit al de M atar

Barcelona

Fernndez Fernndez, IMedicina Famil iar

Cent ro d e Salud de Camas

Sevilla

Garca Montes, IRehabilitacin

Clnica La Sal ud

A lm era

Gimnez Arnau, AMDermatologaHospital de l MarBarcelona

Gomar Sancho, FCiru ga Or t opdica y Traumat o lo ga

Hospi t al Clni co Uni versit ario

Valencia

Hernndez Mijares, AEnd ocrin ol oga

Hospit al Dr. Peset Al eixandr e

Valencia

Ibez Esquembre, V

Angio lo ga y Ciruga VascularHospit al Virgen del Mar

A lmera

Llaneza Coto, JAngio lo ga y Ciruga Vascular

Hospit al Central de A stu rias

Oviedo

Lluch Verd, IEnd ocrin ol oga y Nu t ricin

Hospit al Dr. Peset Al eixandr eValencia

Marinel.lo Roura, JAngio lo ga y Ciruga Vascular

Hospit al de M atar

Barcelona

Martn Manzano, JLMedicina Famil iar

Cent ro de Salud Salvador Caballero

Granada

Morillas Ario, CEnd ocrin ol oga y Nu t ricin


Valencia

Nogue ira Coito, JMM icrob io lo ga


Valencia

Ortiz Monzn, EAngio lo ga y Ciruga Vascular


Valencia

AUTORES

3

Autores:


4/194

Padros Snchez, CPod o lo ga

Universidad Cent ral

Barcelona

Pou Torell, JMEnd ocrin ol oga y Nu t ricin

Ho spi t al St a. Creu y S. Pau

Riambau Alonso,VAng io lo ga y Ciruga Vascula r

Ho sp it al Cln ico

Barcelona

Rodrguez Olay, JAng io lo ga y Ciruga Vascula r

Hospit al Centr al de A stu rias

Oviedo

Silvestre Muoz, ACiru ga Or t opdica y Traumat o lo ga

Hospi t al Clni co Un iversitar io

Valencia

Vzquez Garijo, PM edicina Famil iar

Cent ro de Salud El Torr ejn

Huelva

Zambudio Periago, RRehabilitacin

Hospit al Universit ario Virg en de las Nieves

Granada


4


5/194

5

NDICE

ndice:

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

CAPTULO I

Epidemiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11V. Ibez, J. Mar inel .lo

CAPTULO II

Fisiopatologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19JI. Blanes, I. Llu ch, C. M or ill as, JM . Nogu eira, A . Hernnd ez

CAPTULO III

Etiopatogenia de pie diabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33JI. Blanes, I. Llu ch, C. M or ill as, JM . Nogu eira, A . Hernnd ez

CAPTULO IV

Clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43JM . Pou , JI. Blanes, E. Ort iz

CAPTULO V

Lesiones cutneas asociadas al pie diabtico. . . . . . . . . . . . . . .59AM . Gimnez, V. Riambau , JR. Escud ero

CAPTULO VI

Procedim ientos diagn sticos en e l pie diabtico. . . . . . . . . . . .71J. M ar in el .lo , P. Car reo, B. Est adel la

CAPTULO VII

Tratam iento m dico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85JR. Escudero , JL. Barri o, JM . Pou

CAPTULO VIII

Tcnicas de revascularizacin en el pie diabtico. . . . . . . . . . . .99J. Rod rguez, J. Llaneza

CAPTULO IX

Actuacin podolgica en la prevenciny tra tam iento del pie diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107C. Pad rs, JR. Escud ero

CAPTULO X

Amputaciones en el pie diabtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129J. A lvar ez, J. Carr eo, J. Rod rguez

CAPTULO XI

Ortesis, calzado y prt esis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139I. Garca, R. Zambud io
http://cap/PROL.pdfhttp://cap/CAP1.pdfhttp://cap/CAP1.pdfhttp://cap/CAP1.pdfhttp://cap/CAP2.pdfhttp://cap/CAP2.pdfhttp://cap/CAP2.pdfhttp://cap/CAP3.pdfhttp://cap/CAP3.pdfhttp://cap/CAP3.pdfhttp://cap/CAP4.pdfhttp://cap/CAP4.pdfhttp://cap/CAP4.pdfhttp://cap/CAP5.pdfhttp://cap/CAP5.pdfhttp://cap/CAP6.pdfhttp://cap/CAP6.pdfhttp://cap/CAP7.pdfhttp://cap/CAP7.pdfhttp://cap/CAP7.pdfhttp://cap/CAP8.pdfhttp://cap/CAP8.pdfhttp://cap/CAP8.pdfhttp://cap/CAP9.pdfhttp://cap/CAP9.pdfhttp://cap/CAP9.pdfhttp://cap/CAP9.pdfhttp://cap/CAP10.pdfhttp://cap/CAP10.pdfhttp://cap/CAP10.pdfhttp://capitulos/cap-10.pdfhttp://cap/CAP11.pdfhttp://cap/CAP11.pdfhttp://cap/CAP11.pdfhttp://cap/CAP10.pdfhttp://cap/CAP9.pdfhttp://cap/CAP8.pdfhttp://cap/CAP7.pdfhttp://cap/CAP6.pdfhttp://cap/CAP5.pdfhttp://cap/CAP4.pdfhttp://cap/CAP3.pdfhttp://cap/CAP2.pdfhttp://cap/CAP1.pdfhttp://cap/PROL.pdfhttp://capitulos/cap-10.pdfhttp://capitulos/cap-9.pdfhttp://capitulos/cap-8.pdfhttp://capitulos/cap-7.pdfhttp://capitulos/cap-6.pdfhttp://capitulos/cap-5.pdfhttp://capitulos/cap-4.pdfhttp://capitulos/cap-3.pdfhttp://capitulos/cap-2.pdfhttp://capitulos/cap-1.pdfhttp://capitulos/capitulo%205.pdf


6/194


6

CAPTULO XII

Ciruga o rtopdica del pie diab tico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155A. Sil vestr e, F. Gom ar

CAPTULO XIIIEstrategias de p revencin enatencin primaria y hospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165V. Ibez, JL. M ar tn , P. Vzq uez ,

I. Fernndez, J. Mari ne l.lo

BIBLIOG RAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

ABREVIATURAS M S FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

NDICE DE REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
http://cap/CAP12.pdfhttp://cap/CAP12.pdfhttp://cap/CAP12.pdfhttp://cap/CAP13.pdfhttp://cap/CAP13.pdfhttp://cap/CAP13.pdfhttp://cap/CAP13.pdfhttp://cap/BIBLIO.pdfhttp://cap/ABREV.pdfhttp://cap/REF.pdfhttp://cap/REF.pdfhttp://cap/ABREV.pdfhttp://cap/BIBLIO.pdfhttp://cap/CAP13.pdfhttp://cap/CAP12.pdf


7/194

9

Dedicatoria:

A lo s en f erm os diabt icos.

De ellos hemos aprend ido


8/194

7

En junio de 1999, con ocasin del

Cong reso Na ciona l de la Socieda d Espa ola

de Ang iolog a y Ciruga Va scular, fue presen-

ta da la primera ed icin d e este Tratadod el

Pie Dia bt ico.

Como refera en su prlogo, era la

culminacin de un largo t raba jo, q ue tuvosu punto d e partida con la elabo racin d el

Documento de Consenso sobre Pie Dia bt ico

que la Sociedad Espaola de Angiologa y

Ciruga Vascular encarg a los editores de

esta o bra e n la prima vera d e 1995, y q ue fue

aprob a do en el curso d el Cong reso Naciona l

de 1997.

A los dos a os de su divulga cin , este

Tratadoha a go ta do su edicin inicial, y como

referent e til q ue preten de ser, precisa ba deuna ac tua l i zac in en de te rminados

conceptos.

El inters que los angilogos y ciru-

ja nos vasculares venimos ma nifesta ndo por

la e n t id a d p a t o l g i ca e n g lo b a d a e n e l

concepto de " pie d iabt ico " der iva funda -

mentalmente de la gravedad de sus mani-

festaciones cl nicas, cuya expresin f inal ,

signif icad a por la prdida parcial o tot al de

l a ex t remidad , acon tece en e l mbi to de

nuestra prctica clnica.

Las lesiones que el enfermo diab-

tico pued e llega r a desarrolla r en sus extre-

midad es infer iores a lo larg o de l per od o

evolutivo de la enfe rmeda d constituyen, sin

ningn t ipo de discusin, uno de los

problems asistenciales ms graves, tanto

desde el punto de vista persona l, fa miliar y

socio-sanitario, en el inicio del siglo XXI, ene l con tex to de una en fe rmedad como l a

diabetes mellitus de creciente incidencia y

prevalencia.

No ob sta nte esta gra ve situa cin, las

complicaciones que tienen su orgen en el

pie diab tico ha n a credita do a mplia s y rea les

posibi l idades de reducirse en aquel los

mb ito s san ita rios en que se han desarro-

llad o y ap l icad o con r igo r la s pau ta s de

prevencin.

Por ta nto , y a criterio d e los edito res

de es te Tratado, nicament e pod r a lcan-

zarse una inflexin en esta gra ve pato log a

si todos los profesionales sanitarios nos impli-

ca mos en los prot ocolos dia gn sticos y tera-

puticos, pero funda menta lmente en a q ue-

llos de prevencin primaria y secundaria.

Por este mot ivo, y conscientes de q ue

el abordaje coherente, integral y r iguroso

del problema del pie diabtico slo puedelogra rse desde un e nfo q ue multidisciplina rio,

es te Tratado rene las apor tac iones de

exper tos en neurologa , endocr inologa ,

dermato loga , podologa , or topedia , t rau-

matologa, microbiologa, medicina familiar,

rehab ilitacin y a ng iolog a y ciruga vascular,

con la f inalidad de que el lector tenga las

m ximas ga rant as, con su lectura y consulta,

de conseg uir una visin unita ria del problema

del pie diabtico.

Los obje t ivos de l Documento de

Consenso de la Sociedad Espaola de

Angiologa y Ciruga Vascular de junio de

1997 siguen hoy plename nt e vigent es: incre-

ment a r el porcenta je de enfe rmos diab ticos

informados y conscientes de la eficacia de

los protocolos de prevencin y lograr la

reduccin de las lceras neurovasculares y

de la ta sa d e amput a ciones.

Fina lmente, una obra de esta comple-

jidad difcilment e se hub iera concreta do sin

la colaboracin y compromiso de personas

PRLOGO

PRLOGO


9/194

e insti tuciones a quienes deseamos mani-

festar nuestro sincero reconocimiento y agra-

decimiento.

A los a uto res de ca da uno d e los cap-

tulos, de q uienes resa ltam os, entre ot ros, sus

conocimientos en la materia que desarrollan

y su esfuerzo de sntesis pa ra sosla ya r la

reitera cin q ue, por la ntima relacin e n la

ma yora de los ca ptulos y tem tica s trat ad as,

pareca a prior idifcilment e evita ble.

A la Socieda d Espa ola de Ang iolog a

y Ciruga Vascular, que con su iniciativa y

a poyo inicia les, hizo posible la fo rmacin y

la ta rea d el Grupo d e Consenso.

Al Dr. Go na l Lloveras, po r su a po yo

incondicional.

Al Grupo Esteve, sin cuya decidida

colaboracin no hubiera s ido posible su

edicin.


8

Dr. Josep Marinel.lo Roura

Coordinador

Barcelona, febrero de 2002.


10/194

1.- PREVALENCIA de la DIABETES

Las estimaciones de la Organizacin Mundial

de la Salud en referencia a la prevalencia de la

diabetes mellitus (DM) en el inicio del siglo XXI

la sitan en el 2,1% de la poblacin mundial. Es

decir, unos 125 millones de personas, de las que el

4% corresponden a la DM tipo I y el 96% a la DMtipo II.

Dichos estudios, consideran que en el ao 2000

haba trece millones de personas diabticas en

Norteamrica y Canad; veintids millones en

Europa; trece en Amrica del Sur; sesenta y seis en

el continente asitico; ocho en el Africano, y un

milln en Oceana.

A partir de estos datos, las estimaciones a largo

plazo, situadas en el ao 2010, son de un incre-mento sustancial de la enfermedad, siendo previ-

sible que la poblacin mundial de enfermos diab-

ticos alcance los ciento cincuenta y dos millones

de personas, correspondiendo la mayor parte de este

incremento a los continentes asitico y africano.

En 1996, el Ministerio Espaol de Sanidad y

Consumo hizo pblico el Documento de Ordenacinde Recursos para la atencin sanitaria de las personas

diabticas, en el que indicaba, para Espaa, una

prevalencia de la DM "conocida" de entre el 2,8%

y 3,9 %. El 10 % corresponda a DM tipo I.

Cifras que, en funcin de numerosos referentes

bibliogrficos, cabe valorar por debajo de la realidad,

ya que se acepta que alrededor de un 45 % de las

personas diabticas estn sin diagnosticar. Por este

motivo entendemos que cifras ms realistas podran

situar la prevalencia de la DM en Espaa entre el7% y el 7,5%.

La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y

Comunitaria (SEMFYC), en publicaciones corres-

pondientes a 1997, calcula en un 6%, la prevalencia

aproximada de la DM en Espaa, de la que el 10%

corresponderan al DM tipo I.

Los estudios ms significados realizados en

nuestro pas sobre la prevalencia de la DM se

exponen en la Tabla I.

En base a los mismos, en el ao 2001 la pobla-

cin diabtica en Espaa se situara en torno a los

2,5 millones de personas.

Datos aportados por el Consell Assessor sobre

la Diabetes a Catalua estiman que la prevalencia

global de la DM la diagnosticada y la no cono-

cida a partir de los 30 aos de edad, alcanzara

el 10,5 %, y se elevara al 11,7% si se incluyen

aquellas personas que presentan una tolerancia

disminuida a la glucosa.

La Asociacin Norteamericana de Diabetes

indica que la prevalencia de la enfermedad vara

EPIDEMIOLOGA. Ibez V., M ar in el .lo J.

11

CAPTULO I

EPIDEMIOLOGAIbez V., Marinel.lo J.

1.- Prevalencia de la diab et es mellit us2.- Inciden cia de la diabet es mellit us3.- Morb il idad d e la diabetes mell i t us:

3.a.- Enf ermedad o cular3.b.- Enf ermedad renal3.c.- Enf erm edad card io vascul ar3.d.- Enf ermedad cerebro vascular3.e.- Hipert ensin art erial3.f .- Enf ermedad arter ial de lo s

miembro s infer iores3.g .- Neuro pata3.h.- Am put acion es

4.- Prevalencia en in ciden cia del p ied iabt ico

5.- M ort al idad de la diabet es mell i t us6.- Repercusio nes socio -san it ari as delp ie d iabt ico


11/194

en funcin de la edad, grupo tnico y condicionessociales del mismo (Tabla II).

El Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU.,

en el ao 1995, estim que la poblacin diabtica

en los Estados Unidos no era inferior a los dieci-

sis millones de personas, de las que slo haban

sido diagnosticadas la mitad.

Datos que, complementados con el grupo de

poblacin adulta que presenta intolerancia a la

glucosa alrededor del 11 % , permite concluirque el 43 % de la poblacin norteamericana de edad

superior a los 65 aos presentara cifras patol-

gicas de glucemia.

La Asociacin Canadiense de Diabetes establece

igualmente estos datos en funcin a las variables

de la edad y el sexo (Tabla III).

En consonancia, un milln y medio de cana-

dienses son diabticos, de los cuales setecientos

cincuenta mil no estn an diagnosticados.Estimaciones en este pas para el ao 2004 indican

que uno de cada cuatro personas de edad superior

a los 45 aos sern diabticos.

2.- INCIDENCIA DELA DIABETES MELLITUS

En Espaa la incidencia esperada entre el ao

2000 y el 2004, por 100.000 personas / ao, es de

10-12 nuevos casos para la DM tipo I y de 60 a 150

para la DM tipo II.

Estimaciones basadas en los informes de socie-

dades cientficas e instituciones oficiales indican

una tendencia progresiva de la incidencia de la DM,fundamentalmente a expensas de la tipo II, en

funcin de la mayor esperanza de vida en los pases

socio-econmicamente ms desarrollados y en los


12

Tabla IPrevalencia de la Diabetes Mellitus en Espaa.

De: Goday A et al. Med. Clin., 1994

Autor Metodologa Ambito Prevalencia (%)

Pallardo /Matute Cuest io na rio Sect o r Indust ria l 2,4 a 4,6

Brazales Cuest io na rio 3,4

Rodrguez Cuest io na rio Medio Rura l 7,8

Useros Crit erio s d e la OMS Muest ra 11.986 persona s (25-64 a ) 5,4

Tabla IIPrevalencia de la Diabetes Mellitus en funcin del pas, etnia y rango de edad.

De: W.H.O. Programme, 1996

Pas Rango de edad

20-24 35-39 50-54 65-69 >74

Arabia 0,4 7,3 16,7 20,5 14,7

China 0,1 0,5 1,7 2,4

EE.UU. (Raza blanca) 0,6 0,7 9,7 17,2 20,8

EE.UU. (Raza negra) 0,7 1,4 6,6 26,4 32,7

Israel 14,7 24

Tanzania 1 0,3 2,1 0,8 4,8

Tabla IIIRangos de Prevalencia de la Diabetes Mellitus en

funcin de la edad y el sexo.Fuente: Ministerio de Sanidad de Canad, 1997.

Rango de edad Sexo

Femenino(%) Masculino(%)

18-34 a 0,9 2,9

35-64 a 6,2 5,9

65-74 a 13,2 12


12/194

hbitos alimentarios. El incremento o tasa intera-

nual se sita entre el 3% y el 5% .

3.- MORBILIDAD DELA DIABETES MELLITUS

A continuacin se describe la morbilidad de

aquellas patologas en las que la DM se ha eviden-

ciado como causa etiopatognica o en las que acta

como factor de riesgo contrastado.

3.a.- Am aurosis

En el enfermo diabtico, la progresiva lesin dela retina implica entre un 20% y un 30 % de amau-

rosis. En personas de edad inferior a los sesenta

aos, la DM es la primera causa de ceguera. La reti-

nopata progresiva afecta a la mitad de los enfermos

diabticos, de tal forma que stos tienen un riesgo

relativo de prdida de visin veinte veces superior

con respecto a la poblacin no diabtica.

En la DM tipo II, el glaucoma o las cataratas

tienen una mayor prevalencia que la retinopata

proliferativa como causa de amaurosis.

Los estudios de Klein et al., realizados en los

EE.UU y en Canad en 1995 sobre una poblacin

de cinco mil enfermos diabticos, indican una preva-

lencia de la retinopata del 59% al 71 % en la DM

tipo I y del 29% al 39 % en la DM tipo II.

En Europa, el informe emitido por la OMS en

1985, que inclua a enfermos con DM tipos I y II,

entre 35 y 54 aos de edad, indicaba una preva-

lencia para la retinopata del 33 %, con una preva-

lencia mayor en los paises del este continental.

En Espaa, el estudio de Fernndez Vigo et al. publi-

cado en 1993, sobre una muestra de 1.179 enfermos de

ambos tipos, indicaba una prevalencia del 43 %.

3.b.- Insuf iciencia renal

El enfermo diabtico tiene un riesgo relativo

veinticinco veces superior con respecto a la pobla-

cin no diabtica de presentar insuficiencia renal

crnica.

Con una evolucin de la DM igual o superior alos veinte aos, en el 30%-40% de los enfermos

diabticos se objetivan alteraciones analticas impor-

tantes del funcionalismo renal.

El riesgo de muerte correlacionado con la insu-

ficiencia renal ocurre en la DM tipo I es veintitrs veces

superior con respecto a la poblacin no diabtica.

En EE.UU. se estima que el 11 % de los

pacientes incluidos en programas de dilisis son

diabticos.

En Europa, la prevalencia de nefropata ponderada

sobre diversos estudios publicados entre 1988 y 1997,

se sita entre el 4,2% y el 17,6%. (Tabla IV).

3.c.- Isqu em ia car daca

Las enfermedades cardiovasculares son la

primera causa de muerte en el enfermo diabtico.


13

Tabla IVNefropata y Diabetes Mellitus. Prevalencia en Europa

Pas Ao N enf erm os Rango de edad Tipo D.M. Prevalencia /%)

Dinamarca 1987 557 0 - 75 a II 13,7

Holanda 1987 137 II 16

Inglaterra 1988 328 I y II 5,2

Italia 1988 3,636 16 - 65 a I 5,1

Suecia 1991 120 0 - 70 a II 4,2

Suecia 1993 207 I 7

Espaa 1994 513 0 - 90 a I 7,4Espaa 1996 1.348 0 - 90 a II 8,9

Alemania 290 35 - 75 a II 7,4

Irlanda 124 15 - 60 a I 12,5


13/194

El riesgo de muerte por cardiopata isqumica

es de dos a cuatro veces ms elevado con respecto

a la poblacin general, incrementando de forma

claramente contrastada la prevalencia de la isquemia

coronaria en el sexo femenino.

En los pases socio-econmicamente ms desarro-

llados, es la causa principal o fundamental de falleci-

miento en el 50 % de los enfermos que presentan DM

tipo I, y en el 10 % de los DM tipo II.

La OMS, en 1985 y con respecto a la isquemia

coronaria en la poblacin diabtica de los EE.UU.

de entre 35 y 54 aos, indicaba una prevalencia del

37,9 %, incluyendo en la valoracin a enfermos con

antecedentes en su historia clnica de angina, infartode miocardio, ciruga de by-pass y/o signos elec-

trocardiogrficos de coronariopata.

Otros estudios realizados en este mismo pas,

como el publicado por Rewers en 1992, en una

poblacin de raza blanca no hispana con DM tipo

II y edad entre los 25 y 74 aos, indicaba una preva-

lencia para la isquemia coronaria del 46,2 %.

En Espaa, la prevalencia global de cardiopata para

ambos tipos de DM se sita entre el 18% y el 21%.

Finalmente, la posibilidad de fallecimiento por

re-infarto de miocardio y el riesgo de desarrollar

con posterioridad al mismo una insuficiencia

cardaca congestiva son tambin ms elevadas en

la poblacin diabtica.

3.d.- Isqu emi a cerebr ov ascular

La prevalencia del infarto isqumico cerebral

en la poblacin diabtica de edad inferior a los 65aos se estima entre el 25% y el 30%.

Los accidentes isqumicos cerebrales son tambin

ms frecuentes, aceptndose como causa fundamental

o principal del fallecimiento en el 10%-20% en los

enfermos con DM tipo II. Su prevalencia es menor con

respecto a la isquemia coronaria o a la de los sectores

arteriales de las extremidades inferiores.

3.e.- Hipert ensin art erial

La hipertensin arterial va asociada a la DM en el

34 % y el 37% de los casos segn diversos estudios.

En Espaa,Esmatjes et al. publican en 1996 un

estudio que concluye que la prevalencia de HTA en

la DM tipo II es del 41 %, desconociendo su exis-

tencia uno de cada cuatro enfermos evaluados.

3.f.- Isquem ia de las ext remid ades inf eriores

La prevalencia de la isquemia de extremidades

inferiores en la DM ha sido ampliamente estudiada.

No obstante, los datos publicados presentan una

importante variabilidad en funcin de la metodo-

loga seguida, tanto en los de carcter prospectivo

como retrospectivo. Tomando como referencia los

realizados en 1980 porMelton et al. en una pobla-

cin diabtica de mil enfermos, y en los que utili-zaba como criterios de inclusin la ausencia de

pulsos distales en la extremidad inferior, el antece-

dente de gangrena previa y/o la amputacin del

miembro, la prevalencia hallada fue del 22,6 %.

Orchard et al., en 1990 y utilizando como criterio

de inclusin los valores en el ndice tobillo/brazo

inferiores a 0,9, aporta una prevalencia del 17,8 %.

Los dos estudios incluyen ambos tipos de diabetes,

sin sesgo en su perodo evolutivo.

Utilizando este mismo criterio hemodinmico,

pero diferenciando el tipo de DM, Walters et al.,

en 1992 y en una poblacin de 1.077 pacientes,

aporta una cifra de prevalencia del 8,4 % en la DM

tipo I y del 23,1 % en DM tipo II.

En Espaa, Ibez, Esmatjes y Bund , entre

otros, han publicado en los ltimos aos estudios

sobre la prevalencia de la afectacin de los sectores

arteriales de las extremidades inferiores.

Ibez, en 1992, realiza un estudio prospec-

tivo en pacientes con DM tipo II, asintomticos,

y en funcin del comportamiento del ndice

Doppler tobillo/brazo pre-esfuerzo y post-

esfuerzo, indica la existencia de lesiones hemo-

dinmicamente significativas en el 52,5 % de los

enfermos estudiados.

Esmatjes en 1996 y Bund en 1998, y basn-

dose en la ausencia de pulsos distales, el ndice

Doppler tobillo/brazo, y/o sntomatologa clnicade claudicacin intermitente, aportan cifras de

prevalencia de la arteriopata en las extremidades

inferiores que varan entre el 12% y el 20 %.


14


14/194

3.g.- Neu ro pa ta

Dos de cada tres enfermos diabticos presentan

algn tipo de neuropata perifrica en el momento de

su diagnstico. Es, sin ningn gnero de dudas, la

complicacin ms prevalente en la DM y se halla inter-

relacionada con toda evidencia, como se expone en los

siguientes captulos, en los procesos fisiopatolgicos

causantes de la entidad clnica "pie diabtico".

La neuropata evolucionada es causa de algn

tipo de discapacidad en uno de cada cuatro enfermos

con DM tipo I.

No obstante, es difcil determinar con exactitud su

incidencia y prevalencia ya que, de la misma formaque se ha comentado sobre la isquemia de las extre-

midades inferiores, vara en funcin del tipo de DM y

la metodologa utilizada en su diagnstico (Tabla V).

El dintel ms bajo de prevalencia se advierte en

aquellos estudios retrospectivos basados nicamente

en datos de la sintomatologa registrados en la

historia clnica y que, por tanto, tienden a infrava-

lorar la presencia de la enfermedad. Dichos estu-

dios presentan datos de neuropata clnicamente

manifiesta en el 10%-15% de los casos.

Si embargo, la incidencia es ms elevada

70%-80% en los trabajos prospectivos que se

basan en mtodos de diagnstico electrofisiolgicos.

A este respecto debe tenerse en cuenta que la

prevalencia de la neuropata se relaciona de forma

directa con la evolutividad de la DM; no tiene

tendencia a estabilizarse; es progresiva, irreversible

y guarda relacin con la edad del enfermo.

3.h.- Am put acin

El riesgo de que un enfermo diabtico sufra una

amputacin menor y/o mayor en la extremidad infe-

rior es muy elevado con respecto a la poblacin no

diabtica. Numerosos estudios aseveran que la inci-

dencia acumulativa de amputaciones en la pobla-

cin a la que se diagnostica la DM antes de los 30

aos y con una evolucin de ms de diez, supera

el 5% en la DM tipo I y el 7% en la DM tipo II.

En el estudio de Rochester, el riesgo acumulativode sufrir una amputacin despus de un perodo evolu-

tivo de la DM igual o superior a 25 aos es del 11%.

En este mismo estudio, y con un seguimiento

superior a los 20 aos, su incidencia era de 7 a 9

enfermos por 100.000 enfermos diabticos y ao.

La prevalencia, segn diversos estudios, oscila

entre el 0,1% y el 0,5%, si bien en algunos estratos

poblacionales alcanza el 8% (Tabla VI).

4.- PIE DIABTICO

En los siguientes captulos se exponen amplia-

mente el concepto, la fisiopatologa y la clnica de

la compleja patologa que el enfermo diabtico puede

llegar a desarrollar en el pie, y que se engloban

conceptualmente en el trmino de pie diabtico (PD).


15

Tabla VPrevalencia de la Neuropata Diabtica

Pas Ao N enf erm os Rango de edad Tipo D.M. Prevalencia /%)

Mjico 1981 503 35 - 60 a II 40,8

Dinamarca 1985 957 I 28,7

EE.UU. 1986 102 I 54

EE.UU. 1986 278 II 45

Suecia 1988 207 I 10

Holanda 1995 15 - 59 a I 23,4

Holanda 1995 609 40 - 94 a II 28,4

Inglaterra 2.414 0 - 90 a I 22,7

Inglaterra 3.949 0 - 90 a II 32,1Francia 15 - 59 a I 20,5

Irlanda 15 - 59 a I 23,2

Italia 8.757 18 - 70 a I y II 32,3


15/194

La prevalencia del PD se ha podido referenciarmediante correlacin logstica con variables como

la evolutividad de la DM, la edad, el sexo mascu-

lino y el hbito tabquico. Se sita en el 8%-13%,

segn indican datos recogidos en un reciente informe

del Ministerio Espaol de Salud y Consumo.

Su trascendencia viene significada por el elevado

porcentaje de amputaciones que implican.

Entre el 40% - 50 % de los diabticos desarro-

llan a lo largo de su vida una lcera en el pie, queen un 20 % de los casos es la causa de la amputa-

cin de la extremidad.

En la fisiopatologa del PD, la neuropata y la

vasculopata son factores determinantes.

Diversos trabajos epidemiolgicos coinciden en

que en el 65%-70% de los enfermos diabticos que

precisan de ingreso por lcera en el pie, se asocia

un grado variable de isquemia de la extremidad infe-

rior.

Aproximadamente el 50 % de los enfermos

diabticos hospitalizados en el Reino Unido lo son

por problemas de sus pies.

5.- MORTALIDAD DE LA DIABETES

En los pases de un nivel socio-econmico desa-

rrollado, la DM ocupa el cuarto al octavo lugar

como causa de muerte.

En Espaa, es la tercera en el sexo masculino y

la sptima en el masculino.

En los pases de la Unin Europea, la tasa demortalidad por DM se sita entre el 7,9 y

32,2/100.000 habitantes. En Espaa, alrededor del

23,2/100.000 habitantes.

En los Estados Unidos, los enfermos diagnosti-

cados de DM con anterioridad a los 15 aos de edad

tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a

la poblacin en general. La mortalidad es 2-3 veces

superior en aquellos en los que se diagnostica la

DM despus de los 40 aos.

En este pas, y en datos referenciados al ao

1993, el 18 % de todas las muertes en personas de

ms de 25 aos pudieron ser relacionadas, directa

o indirectamente, con la DM.

6.- REPERCUSIONES SOCIO-SANITARIASDEL PIE DIABTICO

Todos los aspectos de morbimortalidad mencio-

nados con respecto al PD generan sin ningn gnero

de dudas una importante carga en el gasto sanitariode las administraciones.

Impacto que es difcil de evaluar con exactitud,

en funcin de la falta de un mtodo estandarizado

y adecuado para la obtencin de los datos, y de

datos oficiales de los costes directos e indirectos

que comporta la asistencia, compleja y multidisci-

plinaria, del PD.

Craig et al. en el perodo 1991-1995, y sobre

un total de 4.245 ingresos hospitalarios cuyo diag-nstico principal era el de enfermedad vascular

perifrica, infeccin, neuropata o ulceracin,

indican que el 15,4 % de ellos correspondan a


16

Tabla VIAmputaciones mayores de extremidad inferior: prevalencia en la Diabetes Mellitus

Pas Ao N enferm os Rango de edad Tipo D.M. Prevalencia /%)Holanda 1988 137 II 5

EE.UU. 1989 0 - 90 a I y II 2,8

Japn 1990 2.115 0 - 90 a I y II 0,6

Espaa 1994 2.595 II 2,1

Tailandia 1994 2.060 24 - 88 a I y II 1,3

Nauru 1994 375 20 - 90 a II 7,7

India 4.941 0 - 90 a I y II 0,5

Inglaterra 7.820 20 - 90 a I y II 1,2

Polonia 1.271 I y II 0,8


16/194

enfermos diabticos. El riesgo de mortalidad

hospitalaria en este grupo, con respecto al resto

de admisiones en igual perodo, fue del 2,83 y

el diferencial de estancia media de 7 puntos. Los

costes hospitalarios fueron un 87 % superiores

a la media.

Los datos del estudio prospectivo francs, sobre

cuarenta mil pacientes ingresados con el diagns-

tico inicial de PD, indican que en el 62,5% exista

nicamente una lesin neuroptica, y que en el

37,5% restante se asociaba a isquemia. El coste total

de estos ingresos supuso 3.750 millones de francos

anuales.

La atencin anual de los enfermos diabticos en

este pas es de aproximadamente 15.000 millones

de francos.

En Finlandia, los enfermos diabticos ocupan

una estancia hospitalaria de 1,5 millones de das al

ao, lo que implica que el 13 % de los ingresoshospitalarios en este pas lo son por causas rela-

cionadas directamente con la DM y sus complica-

ciones.

En la Tabla VIIse exponen algunos datos refe-

ridos a diversos pases.


17

Tabla VIIRepercusiones econmicas derivadas de la asistencia sanitaria en la poblacin diabtica

Pas Repercusin Repercusin Coste Coste por directa indirecta total amputacin mayor

Espaa (1) 6.024/enf

EE.UU. (2) 47 b ill 58 b ill 105 b ill 25.000

Finland ia (3) 5,8 mill

Francia (1) 230,7 mill

Holanda (1) 38,5 mill

Reino, Unido (4) 408 mill 663 mill

Suecia (1) 36.200

(1).- Euros

(2).- USD

(3).- Marco fin

(4).- Libras esterlinas


17/194

1.- INTRODUCCIN

El Grupo de Consenso sobre Pie Diabtico dela Sociedad Espaola de Angiologa y CirugaVascular propone definirlo como "una alteracinclnica de base etiopatognica neuroptica indu-cida por la hiperglicemia mantenida, en la que con

o sin coexistencia de isquemia, y previo desenca-denante traumtico, se produce la lesin y/o ulce-racin del pie".

Dicho Consenso establece que el conocimientode la fisiopatologa del pie diabtico (PD) es esen-cial para obtener resultados no tan slo eficaces,sino tambin eficientes en su prevencin y trata-miento.

Cuando un enfermo diabtico desarrolla unalcera en el pie, sta tiene en principio limitadas

probabilidades de cicatrizar con facilidad; ms deinfectarse y que esta infeccin difunda y que, conrelativa facilidad, conduzca a una gangrena quesuponga finalmente la amputacin.

En la fisiopatologa del PD existen tres factoresfundamentales: la neuropata, la isquemia y la infec-cin.

La Neuropata predispone a los microtrauma-tismos inadvertidos. La isquemia es secundaria a

las lesiones arterioesclerticas. Desde el punto devista fisiopatolgico, la ateromatosis arterial en elenfermo diabtico no presenta elementos diferen-ciables con respecto al no diabtico, pero s una

determinada mayor prevalencia en sus morfologay topografa: frecuentemente las lesiones son multi-segmentarias y afectan al sector fmoro-poplteo ytibio-peroneo de forma bilateral. El tercer factor, la

infeccin, es secundaria a las alteraciones inmuno-lgicas y a la situacin de isquemia descrita.

2.- NEUROPATA

El Grupo de Estudio de la Diabetes Mellitus(DM) de la Organizacin Mundial de la Salud, ensu tercer informe tcnico, considera la neuropatacomo "la complicacin ms frecuente de la enfer-medad".

Sin embargo, a pesar de su frecuencia y de suimportancia, la neuropata es, de todos los aspectosdegenerativos de la diabetes, probablemente lamenos conocida y la peor estudiada.

Es difcil determinar con exactitud, como se hamencionado en el Captulo I, la incidencia y la

prevalencia de la neuropata diabtica (ND), ya quevaran en funcin del criterio seguido para su defi-nicin y el mtodo empleado para su exploracin.Por ello no debe sorprender la disparidad de las

cifras de prevalencia existentes en la literatura, yque oscilan entre el 0% y el 93% .

Los signos y sntomas de ND son manifestadospor el enfermo diabtico nicamente en el 10%-15% de todos los casos y, por tanto, las cifras ms

bajas de prevalencia se obtienen cuando el estudiose realiza exclusivamente con los datos de la anam-nesis clnica.

Sin embargo, la disminucin de la velocidad de

conduccin nerviosa es evidenciable en el 70-80%de los enfermos diabticos incluso antes de queaparezcan los sntomas y signos clnicamente mani-fiestos. Con una evolucin de veinticinco aos de

FISIOPATOLOGA. Blanes JI., Lluch I., Mor ill as C., Nog ue ira JM ., Hernnd ez A .

19

CAPTULO II

FISIOPATOLOGABlanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A.

1.- Int ro du ccin2.- Neu ro pat a3.- M acroangi op ata

4.- Inf eccin


18/194

la DM, ms del 50% de stos presentan signosclnicos de ND.

Diversos autores estiman que cuatro de cada diezenfermos diabticos presentan algn tipo de altera-cin neurolgica en el momento del diagnstico de laDM, alteracin que ha podido correlacionarse con elgrado de control metablico de la hiperglucemia y

con los aos de evolucin de la DM.

Datos procedentes de la experimentacinbsica y clnica sugieren que, en la secuencia

de los procesos fisiopatolgicos que intervienenen el desarrollo de la ND, el metablico es elinicial; el vascular funcional interviene a conti-nuacin y, finalmente, la microangiopata se hallaimplicada en perodos evolutivos ms avanzados(Tabla I).

Alt eracion es metablicas

Las principales anormalidades metablicasevidenciadas son:


20

Tabla IEsquema de la fisiopatologa de la neuropata diabtica

Otros mecanismos

inmunes y genticos

Patologa capilar Hipoxia end oneurona l

Glicosilacin

no enz imtica

Tran sport e

axonal

Atrofia

axonal

Sntesis mielina

Velocidad conduccin

nerviosa

ATPa sa Na + /K+

del n ervio

Flujo sanguneo en

nervio

Resistencia vascular

endoneuronal

Hiperglucemia

Glucosa, fructosa

en n ervio

Sorbitol

en ne rvio

Mioinositol

en n ervio


19/194

a).- Acumulacin de sorbitol

Se ha implicado la ND con la va metablicadel sorbitol y la formacin de polioles, al igual quese ha localizado en la catarata diabtica.

La enzima aldosa-reductasa convierte de formairreversible la glucosa en sorbitol.

Una segunda enzima, el sorbitol-deshidrogenasa,interviene en la formacin de la fructosa a partirdel sorbitol.

La aldosa-reductasa est presente en todos lostejidos donde se produce lesin en la DM: el cris-

talino, los pericitos de los capilares retinianos, elrin, el endotelio vascular, y las clulas de Schwannde los nervios perifricos.

El proceso por el cual el sorbitol acumuladotiene capacidad para generar lesin no queda total-mente aclarado, si bien una posibilidad estudiadaes la produccin de edema intraneural en relacina la presin onctica que genera el poliol, y quesecundariamente repercutira en la lesin progre-siva de la clula de Schwann y en su desmieliniza-

cin segmentaria.Estudios recientes establecen que el mioinositol

polialcohol cclico de seis carbonos, que seencuentra en conentraciones cinco veces superioresen el nervio que en el plasma se depleciona enlos nervios del enfermo diabtico, siendo este efecto

parcialmente normalizado con el tratamiento insu-lnico.

La disminucin en la velocidad de conduccin delnervio est relacionada con el contenido de mioino-

sitol, y en la DM experimental y utilizando inhibi-dores de la aldosa-reductasa, se logra recuperar losniveles de mioinositol, hecho que indicara que elaumento del sorbitol promueve la deplecin del mismo.

La disminucin de fosfoinositoles altera el nivelintracelular de diacilglicerol y, secundarimente, seve afectada la bomba de Na/K ATPasa, mecanismoimprescindible en la conduccin neurolgica.

La protein-kinasa, enzima que regula la bomba

de Na/K ATPasa, y que es estimulada por el diacil-glicerol, se encuentra disminuida por la alteracinde los fosfoinositoles, y ello contribuye a la anomalafuncional de la clula nerviosa.

Adems de la va de los polioles, deben tenerseen cuenta otros fenmenos que se encuentran en la

base de la microangiopata tales como la glucosi-lacin no enzimtica de las protenas y la glucosi-lacin de la mielina, con desestructuracin de las

protenas de la clula de Schwann.

La va del sorbitol o poliol es una va alterna-tiva del metabolismo de la glucosa. La conversinde glucosa a glucosa-6-fosfato es dependiente delnivel plasmtico de insulina, mientras que la gene-racin de sorbitol es independiente del mismo ydepende nicamente de la concentracin disponiblede glucosa no fosforilada.

Cuando est aumentada, como sucede en la DM,la va del poliol se activa y como consecuencia se

produce un acmulo de sorbitol y fructosa endiversos tejidos.

Sin embargo, el mecanismo por el cual elacmulo de sorbitol puede producir dao tisular

persiste actualmente como punto de discusin.

Se ha argumentado que la acumulacin desorbitol y fructosa en las clulas nerviosas dara

lugar a edematizacin y disfuncin celular, bien porefecto txico directo, bien por efecto osmtico. Sinembargo, las concentraciones de sorbitol en losnervios de los enfermos diabticos son micromo-lares, excesivamente bajas para que sean osmti-camente significativas. Y, aunque no se cuestionala presencia de un aumento de sorbitol fructosa enrelacin directa con el grado de neuropata, parecems probable que sean otras alteraciones metab-licas secundarias a la activacin de la va del poliollas responsables de la neuropata perifrica.

b).- Dficit de mioinositol

El mioinositol es un polialcohol cclico estruc-turalmente parecido a la glucosa.

En la DM sus valores plasmticos y su concen-tracin en el citoplasma de las clulas nerviosas sehallan disminuidos, y se normalizan con posterio-ridad a la administracin de insulina.

El elevado nivel plasmtico de glucosa existenteen la DM comporta que sta atraviese fcilmentela membrana de las clulas nerviosas, y que stasla utilizan como sustrato energtico, inhibiendo de


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forma competitiva el transporte de mioinositol yreduciendo sus niveles tisulares. Paralelamente, laacumulacin de sorbitol impide tambin el paso demioinositol al interior celular.

El mioinositol es el eslabn de unin de un cicloque controla los niveles intraneurales de la acti-vidad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velo-cidad de conduccin nerviosa.

c).- Disminucin de la actividad ATP-asa de lamembrana

El descenso de la actividad ATP-asa est rela-

cionado con las alteraciones funcionales y con loscambios estructurales que de forma precoz se

producen en las estructuras nerviosas en la DM.

El mioinositol parece ser el nexo de unin delciclo que controla los niveles intraneurales de laactividad ATPasa Na+/K+. Cuando en el enfermodiabtico se utilizan los inhibidores de la aldosareductasa se observa la disminucin del contenidode mioinositol y de la actividad de la ATP-asa, mejo-rando la disfuncin nerviosa e incrementando la

regeneracin de las fibras nerviosas.Todo ello sustenta el criterio de la existencia de

una interrelacin entre la va del sorbitol proba-blemente de baja trascendencia metablica en condi-ciones de normoglucemia pero que seactiva en las de hiperglucemia, el dficit de mioi-nositol y la disminucin en la actividad ATP-asa demembrana, conduciendo todas estas circunstanciasal deterioro de la funcin nerviosa.

d).- Glicosilacin no enzimtica de las protenas

Una de las consecuencias de mayor trascen-dencia metablica que comporta la hiperglucemiamantenida es la glicosilacin no enzimtica de las

protenas, hecho bien conocido en la DM, y queafecta a todas las protenas del organismo. Entreellas, la mielina, la tubulina y otras, de la clulanerviosa, alterndola funcionalmente, lo que contri-

buye al desarrollo de la neuropata.

Se ha observado adems que la mielina glico-silada es reconocida por determinados macrfagosque presentan receptores especficos para la mielinamodificada. sta es incorporada en su interior

mediante un fenmeno de endocitosis. La desmie-linizacin segmentaria probablemente sea la conse-cuencia de este proceso.

De igual modo se ha evidenciado que la glico-silacin est relacionada con alteraciones de lasntesis proteica, que afecta a las protenas de laclula de Schwann, la mielina y otras protenasnerviosas bsicas. Hecho que explica su reduccinen la estructura del nervio perifrico en la DM.Finalmente, un incremento en la degradacin

proteica de la mielina, relacionada con la glicosi-lacin, podra tambin estar igualmente involucrado.

Alt eracion es v asculares

El posible papel que tiene la enfermedad vascularen la patogenia de la ND es un tema de controversia.

Se ha mantenido durante muchos aos elconcepto de que la lesin nerviosa en la DMconsista en un fenmeno secundario a la microan-giopata. No obstante, este concepto ha sido cues-tionado por estudios recientes, al no poderse eviden-ciar una relacin causal entre la afectacin de los

vasos del perineuro y el desarrollo de la polineu-ropata.

Sin embargo, existen ciertas observaciones quemantienen abierta la teora de la microangiopatacomo factor causante de la lesin neuronal.

Algunos autores han demostrado oclusionesvasculares e infartos de las estructuras neurales enla ND y alteraciones estructurales y funcionales enlos capilares del endoneuro en estudios frente a

personas no diabticas como grupo control. Se haespeculado sobre si estas alteraciones estructuralespueden ser debidas a un aumento en la permeabi-lidad capilar, que induzca a un efecto txico en lafuncin y morfologa de la clula. Sin embargo,estudios realizados en animales de experimentacinindican que la barrera perineural est intacta.

Por otra parte, parece incierto que las lesionesvasculares estn involucradas en la patogenia de la

ND de tipo autonmico. Algunos investigadores

han evidenciado cambios microvasculares en losganglios y nervios autonnomos perifricos, aunqueotros autores no han podido confirmar talescambios.


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Parece probable que la neuropata autonmica,especialmente cuando se asocia a neuropata som-tica, es fundamentalmente el resultado de altera-ciones metablicas generalizadas, con factoresvasculares que probablemente contribuyen a laexpresin final en ciertos casos.

Otros factores

a).- Autoinmunes

Aunque no hay evidencias directas de una etio-loga autoinmune en la ND, se han objetivado una

serie de hallazgos que parecen involucrarla.

En estudios necrpsicos de enfermos diabticoscon sintomatologa de neuropata autnoma, se hademostrado la presencia de infiltrados inflamatoriosadyacentes a los nervios y ganglios autnomos. Tambinse ha demostrado un aumento en el nmero de linfo-citos T activados en enfermos con neuropata aut-noma cardiovascular, y anticuerpos rgano-especficosfijadores del complemento dirigidos contra los gangliossimpticos en el suero de enfermos con DM tipo I.

Por ltimo, algunos estudios han mostradoasociacin entre la neuropata autnoma y otrasenfermedades autoinmunes. Sin embargo, no estclaramente establecido el papel que puedan desem-

pear los mecanismos inmunolgicos descritos enla etiopatogenia de la ND.

b).- Herencia

Existen autores que argumentan la teora de que

las lesiones neurolgicas en el enfermo diabticotienen una base gentica y que son de aparicin ycurso independientes con respecto a los niveles deglucosa plasmtica y/o el dficit insulnico. Enconsecuencia, pueden preceder a cualquiera de lasalteraciones metablicas.

En funcin de esta argumentacin, el enfermodiabtico estara predispuesto genticamente a

presentar o no presentes complicaciones, con inde-pendencia del grado de control metablico y de los

aos de evolucin de la diabetes.

El mecanismo por el cual estos factores inter-vienen en el desarrollo de la ND es desconocido y

se sugiere que los de tipo autoinmune contribuyenal desarrollo de esta complicacin en determinadosenfermos.

No obstante, un aspecto definitivamente demos-trado, a partir de las conclusiones del DiabetesControl and Complications Trial estudio pros-

pectivo con seguimiento ms largo realizado enpacientes con DM tipo I, es que el factor respon-sable directo de las complicaciones de la DM es lahiperglucemia crnica y mantenida, y que su estrictocontrol influye significativamente en la aparicin y

progresin de las complicaciones tardas.

An at om a pat ol gica de laneu ro pat a d iabt ica

Las lesiones fundamentales observadas en laestructura nerviosa en el curso de la ND son ladesmielinizacin, la degeneracin axonal, y la hiper-

plasia e hipertrofia de las clulas de Schwann, fen-meno este ltimo probablemente de tipo compen-satorio.

Otra lesin con menor frecuencia observada es

el edema endoneural, secundario al acmulo depolioles, y cuyo efecto aparece an como desco-nocido.

En el sistema nervioso autnomo se ha obser-vado el alargamiento y degeneracin de los gangliossimpticos y una alteracin similar tambin se haobservado en las neuronas post-ganglionares.

Existe disminucin de la densidad de las fibrasnerviosas y desmielinizacin segmentaria, que es

parcialmente reversible, al contrario que la axonal,

que no lo es.

3.- MACROANGIOPATA DIABTICA

Ya se ha indicado que la DM es un factor dedesarrollo de arterioesclerosis, cuyo riego incre-menta de forma importante. Entre un 75% y un 80%de los enfermos diabticos mueren por complica-ciones cardacas, vasculares viscerales, de las extre-midades o cerebrales.

En la DM, como se ha indicado en el Captu-lo I, la isquemia de los miembros inferiores es alta-mente prevalente, afectando a uno de cada cuatro


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enfermos. De hecho, la DM es la causa ms impor-tante de amputaciones del miembro inferior deorigen no traumtico, especialmente si a la isquemiase asocia la ND.

La lesin ateromatosa que aparece en lospacientes diabticos se desarrolla de forma msrpida, precoz y extensa que la que se presenta enel resto de la poblacin.

Sin embargo, la anatoma patolgica delproceso ateromatoso es idntica en ambas pobla-ciones (Figura 1).

La patogenia de la arteriopata de las extremi-

dades inferiores parece estar estrechamente rela-cionada con determinados factores de riesgo talescomo el tabaquismo y la hipertensin arterial, msque con la dislipemia, que generalmente es ms

prevalente en la arteriopata coronaria.

El proceso atergeno se inicia con la retencinde lipoprotenas en el espacio subendotelial, y su

posterior modificacin por procesos fundamen-talmente oxidativos.

Las lipoprotenas oxidadas actan, con respectoa los monocitos, como sustancias citotxicas yquimiotxicas. Con posterioridad a este proceso,son fagocitadas por stos, que progresivamente setransforman en clulas espumosas liberando cito-

cinas que inducen a su adhesin y a la modifica-cin y proliferacin de las clulas musculares lisasde la pared arterial.

El acmulo de los depsitos lipdicos da lugara la formacin de la estra grasa, que puede consi-derarse como la fase inicial y tambin reversible enla formacin de la placa de ateroma.

El progresivo depsito de lpidos y la acumula-cin celular condicionan su evolucin, que se carac-teriza, desde un punto de vista morfolgico, por elacmulo de lpidos en su centro core lipdico,detritus celulares y calcio, recubierto por una capafibrosa integrada por colgeno, fibras musculares

lisas, macrfagos y linfocitos.

Las razones del mayor riesgo de arterioescle-rosis en la DM no se han dilucidado completa-mente, aunque se conoce que sta influye en lasdiferentes etapas del proceso ateromatoso, no slo

por la hiperglucemia, sino por una serie de altera-ciones en los diferentes factores que contribuyen aldesarrollo de la placa de atreroma.

La fisiopatologa del proceso arterioesclertico

puede explicarse slo parcialmente por las anormali-dades de los lpidos plasmticos inducidas por la DM.Se ha comprobado que para niveles similares de coles-terol, la incidencia de cardiopata coronaria es signifi-cativamente superior en los enfermos diabticos, encomparacin con la poblacin no diabtica.

Por consiguiente, adems de las alteraciones lip-dicas, se han investigado otros factores que puedanexplicar el diferencial exceso de morbilidad y morta-lidad vascular en la DM.

Pasamos a comentar, como los ms importantes,las alteraciones lipdicas, de las hemostasia, el hiper-insulinismo asociado a situaciones de resistencia ala insulina y la glucosilacin de protenas.

a)- Alteraciones lipdicas

La alteracin de las lipopoprotenas se ha referen-ciado como uno de los factores ms importantes,aunque no sea el nico, en el desarrollo de la atero-

gnesis en los enfermos diabticos. Las alteracioneslipdicas en la DM tienen una prevalencia de dos otres veces superior a la encontrada en la poblacingeneral.


24

Figura 1. Pieza quirrgica procedente de endarteriectoma

del sector femoral de un enfermo diabtico, en la que se

observan lesiones estenosantes politpicas y extensas con

trombo mural.


23/194

Las concentraciones de las diferentes fraccioneslipoproteicas en la DM son extremadamente varia-

bles y son dependientes del tipo de DM, del grado

de control metablico y de los numerosos factoresasociados capaces de influir en el metabolismo lip-dico.

Las alteraciones ms frecuentes son: el aumentodel nivel plasmtico de los triglicridos, secundarioal incremento de las lipoprotenas de muy bajadensidad (VLDL) y la disminucin de las lipopro-tenas de alta densidad (HDL).

A estos cambios de ndole cuantitativa se suelenasociar alteraciones en la composicin de las dife-rentes lipoprotenas, especialmente de las de bajadensidad (LDL).

El aumento de los triglicridos es debido a unamayor sntesis heptica de las VLDL, secundariaal aumento de la oferta de sustratos en el hgado,

principalmente cidos grasos libres (AGL) y glucosa.Esta situacin es debida a la resistencia a la accinde la insulina, que da lugar a hiperglicemia e incre-mento de la liplisis y, por tanto, a la liberacin deAGL.

Por otro lado, la falta de accin insulnica dismi-nuye la actividad de la enzima lipoproteinlipasa(LPL), lo que impide el aclaramiento plasmticonormalizado de estas partculas.

El descenso de las HDL-colesterol es especial-mente importante en la DM tipo II, en la que seencuentran reducciones de entre el 10% y el 20%.Este proceso es debido a la disminucin de su


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Tabla IIAlteraciones lipdicas en la diabetes mellitus

(AGL, acido s gr asos libr es; VLDL, lip op ro t ein as de m uy b aja densidad ; Tgs, tr igl icrid os; HDL,

lip op ro t enas de alt a densidad ; LDL, lipo pr ot enas de baja den sidad )

Fenotipo lipoproteico at eromat oso

TGs Pa t r n B LDL HDL

Resisten cia insulnicaActividad lipa sa

heptica

Glucemia AGL

VLDL

DIABETES MELLITUS


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sntesis y al catabolismo acelerado por el aumentode la actividad de la lipasa heptica.

Actualmente conocemos, por diversos estudiosepidemiolgicos, que la asociacin de la hipertri-gliceridemia con el descenso del HDL-colesterol,ya sea ste expresado en valores absolutos o en rela-cin al LDL colesterol ndice atergenoLDLc/HDLc > 5, constituye un potente factor deriesgo coronario, mucho ms importante que cuandoestas alteraciones se presentan por separado.

Adems de las anteriores, tambin podemosencontrar alteraciones en las LDL colesterol. Lasubclase de LDL pequeas y densas (patrn B) es

particularmente atergeno ya que es una forma mssusceptible a la oxidacin.

Se ha demostrado que el aumento de la preva-lencia del patrn B de las LDL se asocia con el detriglicridos y con el descenso de HDL colesterol.A esta asociacin se la ha denominado fenotipo lipo-

proteico atergeno (Tabla II).

Otro aspecto a considerar en la DM es lahiperlipemia posprandial. Se ha postulado que

este perodo es especialmente "atergeno" debidoa que los quilomicrones intestinales, y sobre todosus remanentes, contribuyen a este proceso deforma similar a como lo hacen las partculasLDL. Los quilomicrones representan un mayorsubstrato de accin para la LDL comparados conlas VLDL. Sin embargo, una acumulacin deestas ltimas da como resultado una hiperqui-lomicronemia. Debido a esto, los enfermos diab-ticos que asocian hipertrigliceridemia presentanhiperlipemia posprandial con descenso del acla-

ramiento de los quilomicrones.

b).- Alteraciones de la hemostasia

Se han demostrado mltiples alteraciones de lahemostasia en los enfermos diabticos.

Es conocido el aumento del nivel plasmtico defibringeno, que en la actualidad se considera unpotente factor de riesgo cardiovascular indepen-

diente, ya que contribuye directamente al procesoarteriosclertico. Se ha demostrado incluso su efectosinrgico con las lipoprotenas de baja densidad enel desarrollo de la arteriosclerosis.

La DM tambin incrementa la tendencia a latrombosis, especialmente por aumento de la agre-gabilidad plaquetaria as como de determinadosfactores de la coagulacin, como el VIII y el X.

Adicionalmente, se produce un aumento delfactor inhibidor de la actividad del plasmingeno(PAI-1). Este estado de trombofilia se ve favore-cido por el incremento de los niveles de triglic-ridos y de lipoprotena (a) Lp(a).

La hiperglucemia ejerce cierta influencia sobreel metabolismo de las prostaglandinas. As, la

produccin por las clulas endoteliales de la pros-taglandina I2 (PGI2) est disminuida en los enfermos

diabticos, lo que conduce a un estado de trombo-filia y de contractilidad arterial, debido a los efectosde inhibicin de la agregacin plaquetaria y a la

potente accin vasodilatadora de la PGI2.

c).- Resistencia a la insulina: hiperinsulinismo

El efecto bioqumico de "resistencia a la insu-lina" puede definirse como "la ausencia de unarespuesta normal a la hormona en los tejidos peri-

fricos, especialmente del aclaramiento de la glucosaplasmtica".

Esta situacin se observa fundamentalmente anivel del tejido muscular, donde las vas oxidativasy no oxidativas del metabolismo de la glucosa seencuentran alteradas.

Tambin se aprecia a nivel heptico, donde laaccin supresora de la insulina sobre la produccinheptica de glucosa la neoglucogensis funda-mentalmente aparece disminuida.

La expresin ms inmediata de la resistencia ala insulina es el incremento de los niveles perif-ricos de esta hormona o hiperinsulinismo, que repre-senta una adaptacin o compensacin a la menorsensibilidad tisular a la misma. Esta situacin dehiperinsulinismo compensador puede ser compa-tible con un estado clnico relativamente asinto-mtico pero tambin con alteraciones bioqumicasque hacen al individuo especialmente sensible aldesarrollo del proceso arterioesclertico.

Numerosos estudios apoyan la idea de que laresistencia a la insulina es el comn denominadorde una serie de alteraciones que se asocian frecuente-


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mente en la prctica y que constituyen el llamado"sndrome X" o sndrome plurimetablico,consistente en la asociacin de obesidad centrpeta

androide, hipertensin arterial, intolerancia ala glucosa o DM tipo II, hipertrigliceridemia ydescenso del colesterol HDL. La sospecha de quela insulina pueda verse envuelta en el desarrollo del

proceso arteriosclertico procede de la observacinde que existen niveles elevados de esta hormona enenfermos con cardiopata isqumica.

En la actualidad existen datos suficientes paraconsiderar el hiperinsulinismo como factor inde-

pendiente de riesgo cardiovascular. Segn el ParisProspective Study, realizado en una serie superior

a los siete mil individuos, podemos considerar situa-ciones de hiperinsulinismo a partir de valores plas-mticos de insulina superiores a 16 U/mL en situa-cin basal y superiores a 63 U/mL a las dos horasde una sobrecarga oral de glucosa. Con estos crite-rios, que afectan casi al 20 % de la poblacin, elriesgo cardiovascular se multiplica por 1,6.

Al plantearnos la relacin entre hiperinsulinismoy arteriosclerosis, debemos considerar la accindirecta de la insulina sobre la pared arterial y aque-

llos mecanismos que, mediados por la hormona,influyen en la fisiopatologa de la placa de ateroma,tales como las alteraciones de las lipoprotenas yde la presin arterial. Se ha demostrado que la insu-lina favorece la proliferacin de las clulas muscu-lares lisas parietales, probablemente por una reac-cin cruzada con el receptor del factor decrecimiento semejante a la insulina IGF-I,mediante un fenmeno de "especificidaddesbordada". Tambin se consideran como efectosde la insulina a este nivel el incremento de tejidoconectivo y la disminucin de la sntesis de pros-

taciclina.

Ha sido descrita la relacin entre resistencia ala insulina e hipertensin arterial, tanto en enfermoshipertensos sin otra anomala metablica como enaquellos con intolerancia a la glucosa o diabticos.

Existen adems estudios que demuestran cmoen situacin de hiperinsulinismo se incrementa la

presin arterial por diferentes mecanismos, entrelos que destacan el aumento de la reabsorcin de

sodio en el tbulo renal el incremento de la acti-vidad simptica y el descenso de la actividadATPasa-Na+, K+ y de la ATPasa-Ca2+, lo que dalugar al cambio electroltico del medio celular,

situacin que favorece el incremento intracelularde Na+ y Ca2+.

En situaciones de resistencia a la insulina tambinse ha comprobado un incremento en el intercambiosodio-litio y Na+ / H+ a nivel eritrocitario. Este hecho,en conjuncin al anteriomente comentado, daralugar a un aumento de la contractilidad de las clulasmusculares lisas con el consiguiente aumento de laresistencia vascular perifrica.

d.).-Fenmenos de glucosilacin de protenas

La glucosilacin proteica consiste en la reac-

cin no enzimtica entre un glcido y el grupo N-terminal de la cadena polipptidica. Esta reaccin

produce una aldimina inestable base de Schiffque experimenta posteriormente un reordenamientomolecular lento que la transforma en un compuestoestable cetoamina, fructosamina o compuesto deAmadori.

El aumento de la concentracin de glucosaguarda una relacin directa con el incremento delcompuesto de Amadori, el cual puede seguir tres

vas metablicas: tranformarse nuevamente en almi-dina mediante un proceso de reaccin lenta; en losdenominados productos avanzados de glicosilacin(PAG) bien, degradarse.

Los PAG son compuestos estables y su forma-cin constituye un proceso irreversible. Se depo-sitan en diferentes tejidos, especialmente en la paredarterial, donde van generando una lesin que evolu-cionar de forma independiente de los niveles deglucemia que puedan ser alcanzados. En la fisio-

patologa del proceso ateromatoso, la glucosilacin

no enzimtica interviene a diferentes niveles.

De hecho, estos fenmenos dan lugar a modifi-caciones de las lipoprotenas, de los factores decoagulacin, de las enzimas, del colgeno y delDNA, as como a la generacin de radicales libres.

La glucosilacin del colgeno, mediante unproceso de unin covalente con las lipoprotenas,aumenta el grado de rigidez parietal y disminuyela accin de la colagenasa.

La unin de las LDL al colgeno glucosiladodar lugar a su atrapamiento en la capa ntimade la pared arterial, que de esta forma presenta


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una mayor susceptibilidad a los procesos oxida-tivos.

Se han demostrado receptores especficos paralos PAG en los macrfagos y en clulas endote-liales. Cuando interactan con estos receptores celu-lares, se generan mecanismos que producen secre-cin del factor de necrosis tumoral TNF ; deinterleucina-1 IL-1 ; del factor de crecimientoderivado de las plaquetas PDGF; y del factorde crecimiento semejante a la insulina I IGF-1.

Estos factores implican un incremento de lasntesis proteica, con el consiguiente aumento de lamatriz vascular y proliferacin celular. Otra accin

importante de los PAG es su probable interaccincon los grupos amino de los cidos nucleicos. Elincremento de la formacin de complejos PAG-DNA se asocia con mutaciones que potencialmente

pueden condicionar alteraciones de la expresingnica, y manifestarse con un incremento de lamisma en los genes tranformadores a nivel de las

placas de ateroma en las arterias coronarias.

4.- INFECCIN

El desarrollo de infecciones en el PD es multi-factorial.

A la predisposicin de los enfermos diabticosa desarrollar lceras de causa neuroptica y a la

propia macroangioptica, se asocia, como conse-cuencia de las alteraciones metablicas, la altera-cin de la flora microbiana "fisiolgica" de origenendgeno y el descenso en la eficacia de los meca-nismos de resistencia a la infeccin.

a).- Alteraciones de la flora microbiana

La neuropata autonmica condiciona unaprdida de las funciones vasomotoras y del reflejode sudoracin a nivel del pie. Como consecuenciadirecta, provoca la sequedad de la piel y la apari-cin de grietas que, asociadas a la disminucin delflujo sanguneo en los capilares nutritivos, secun-daria a la apertura de los shunts arterio-venosos,hacen que el pie en la DM constituya un potencial

e importante punto de inicio de infecciones.

La flora implicada en las infecciones del PD esla habitual de la superficie cutnea en otras locali-

zaciones: Staphylococcus coagulasa negativo, cocosgram-positivos y difterioides.

Por otra parte, los enfermos diabticos mayoresde sesenta y cinco aos estn colonizados con mayorfrecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y,en menor medida y de forma ocasional, por algunoshongos filamentosos.

Diferentes estudios microbiolgicos de la flora dela piel demuestran que es compleja y cambiante, presen-tando variaciones en funcin del rea anatmica.

En este sentido, es el entorno el que predisponea los distintos tipos de colonizacin bacteriana. En

las zonas secas, la flora es limitada 1.000 bacte-rias/cm2 debido a las condiciones fsico-qumicasde la superficie de la piel.

En zonas hmedas se promueve el crecimientofngico y bacteriano, tanto en densidad como envariedad.

La etiologa en las lceras infectadas en el piesuele ser polimicrobiana y los microorganismos quecon mayor frecuencia las infectan son los bacilos

gram-negativos; aerobios y anaerobios facultativosE. coli, Proteus, Klebsiella, las Pseudomonasy la flora anaerobia Peptoestreptococcus y

Bacterioides.

Los enfermos diabticos pueden tener un riesgoincrementado de colonizacin por dermatfitos,especialmente en los espacios interdigitales. Lasdermatofitosis interdigitales constituyen un factorde primer orden predisponente en la DM para eldesarrollo de infecciones complicadas. La presenciade fisuras epidrmicas y erosiones crean una impor-

tante facilidad de infeccin para bacterias pigenas.

b).- Disminucin de los mecanismos de defensa

Los enfermos diabticos desarrollan infeccionesrelevantes desde el punto de vista clnico, sin quefuncionen de forma correcta los mecanismos dedefensa ni de alerta frente a las mismas. Por ellolesiones inicialmente poco graves e incluso banales

pueden evolucionar a situaciones extremas cuyo nico

desenlace posible es frecuentemente la amputacin.

La neuropata sensorial, que afecta a la sensibi-lidad nociceptiva y trmica, implica que lesiones


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mnimas pasen inadvertidas al afectarse especial-mente la sensibilidad al dolor desencadenado porla presin, lo que es sustrato para la aparicin denecrosis de decbito que, por lo general, afectan aun pie previamente deformado.

Las fibras C sensoriales forman parte de una redque participa en la respuesta nociceptiva y neuro-inflamatoria. Su estimulacin produce la liberacinde sustancias con accin neuroquinina como son lasustancia P, la serotonina y el pptido relacionadocon el gen de la calcitonina (CGRP).

Todo ello condiciona la liberacin de histaminapor las clulas cebadas, provocando un incremento

en la permeabilidad del endotelio capilar y la vaso-dilatacin.

La importante afectacin de estas fibras en losenfermos diabticos da lugar a una disminucin delos signos de infeccin y de la respuesta inflama-toria vital inherente al control de las infecciones.

c).- Alteracin de la respuesta inflamatoria

Se han descrito mltiples defectos en la respuestainmune en la DM, que contribuyen al desarrollo ycontrol de las infecciones.

Estas disfunciones afectan especialmente a larespuesta de la serie blanca, alterndose fenmenoscomo la diapdesis, la adherencia leucocitaria, laquimiotaxis y la capacidad destructiva de los poli-morfonucleares, defectos que se agravan cuandoson concomitantes a un control incorrecto de laglucemia.

La respuesta inflamatoria es un componenteesencial tanto en los mecanismos de defensa antela infeccin, como en el proceso de la cicatrizacin.

Fisiolgicamente, el proceso inflamatorio y decicatrizacin de las heridas puede describirse conarreglo a tres fases:

- Fase de aumento del aporte sanguneo en lazona lesionada.

- Fase de acumulacin de exudado hiperproteico,participado por leucocitos para la destruccinbacteriana.

- Fase de formacin de tejido colgeno fibroso.

Estas tres fases pueden estar alteradas en la DM.

As, una disminucin del aporte sanguneo, queen ausencia de complicaciones puede ser suficiente

para mantener la viabilidad de la piel intacta, no loes para conseguir la cicatrizacin incluso de

pequeas heridas, con lo que stas evolucionan haciala necrosis y la infeccin.

El crecimiento de grmenes anaerobios est favo-recido en estos tejidos isqumicos, sobre todo si esconcomitante con la presencia de grmenes aero-

bios. Adems de la posibilidad de la aparicin de

gangrena gaseosa por clostridio, en la DM puededesarrollarse una miositis por anaerobios no clos-tridiales, que generalmente es de mal pronstico encuanto a la viabilidad del segmento afectado.

La denervacin de los vasos sanguneos por laneuropata autonmica puede provocar una dismi-nucin de la respuesta vascular a la inflamacin ya otros estmulos.

En este sentido, se ha demostrado un aumento

de la vasoconstriccin en respuesta a catecolaminasy al fro, lo que puede ser un obstculo adicionalpara el desarrollo de los mecanismos autorregula-dores locales.

Todo ello puede aumentar el desarrollo de las infec-ciones, y en este sentido existen evidencias de que lavasoconstriccin local producida por la inyeccin denoradrenalina aumenta la agresividad bacteriana.

El ya mencionado engrosamiento del endoteliocapilar puede contribuir a alterar la fase de migra-

cin leucocitaria a la zona lesionada y de forma-cin de lquido hiperproteico, fase que cursa conun proceso inicial de transporte a la zona inflamada,seguido de la migracin al intersticio tisular a travsde las paredes del capilar e identificacin o reco-nocimiento del espcimen a fagocitar, y queconcluye con la fagocitosis, la destruccin y la diges-tin del material fagocitado.

En el contexto de este proceso, existen eviden-cias de que varias de estas fases se hallan alteradas

en la DM.

En primer trmino, existe una disminucin dela adherencia de los leucocitos al endotelio


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capilar, circunstancia que probablemente tengauna repercusin clnica, ya que enfermos contrastornos genticos capaces de afectar a la capa-cidad de adherencia de los leucocitos cursan conun incremento del riesgo para las infecciones

bacterianas.

En segundo trmino, en la DM parecen existiralteraciones en las propiedades reolgicas de losleucocitos que afectaran a la diapdesis, procesoen el que es fundamental la gluclisis.

Tras atravesar el endotelio capilar, la progresincelular es una funcin mediatizada por gradientesqumicos.

La quimiotaxis se ha encontrado alterada enalgunos enfermos diabticos, hecho al parecer deter-minado genticamente, pues se observa en fami-liares diabticos de primer grado. Adems, lasanomalas en la quimiotaxis no se han podidodemostrar a partir de clulas de personas no diab-ticas y cuyo plasma se ha colocado en un mediohiperglucmico.

La capacidad de los polimorfonucleares defago-

citar y destruir las bacterias est reducida en laDM, alteracin que puede corregirse totalmente

pero sin llegar a normalizarse con el correcto controlmetablico.

El mecanismo consiste probablemente en unareduccin en la generacin de factores bactericidasderivados del oxgeno. La produccin de estassustancias depende del metabolismo de la glucosamediante la va de la pentosa fosfato, que est direc-tamente conectada con el metabolismo hidrocar-

bonado de la clula.

Un componente muy importante de la respuestacelular es la intervencin de los monocitos confuncin fagoctica. Se ha demostrado que la alte-racin de la misma modifica de forma relevante laactividad fibroblstica en animales de experimen-tacin, y que los monocitos tienen reducida su acti-vidad metablica en la DM.

Los cambios que implica esta respuesta infla-

matoria son esenciales en la fase previa de forma-cin del tejido colgeno fibroso.

Existen muy pocas evidencias clnicas demos-trativas de que, en ausencia de infeccin, la cura-cin de las heridas sea menos efectiva en losenfermos diabticos.

Algunos estudios demuestran diferencias signi-ficativas en la tasa de curacin en las amputacionesa nivel del pie en estos enfermos con respecto a losno diabticos, pero es una evidencia difcilmentedemostrable desde el punto de vista clnico, portratarse de un proceso muy interrelacionado con elaporte sanguneo.

No obstante, otras evidencias demuestran quela curacin de heridas es diferente en los animales

con deficiencia insulnica en los que previamentese ha demostrado un dficit de produccin de DNAcercano a la herida, observndose alteraciones enla formacin de nuevos capilares y en la produc-cin de colgeno.

El dficit de insulina va asociado a disminucinde granulocitos y de fibroblastos; a un mayor gradode edema y a una disminucin de estructuras capi-lares. Estos hechos sugieren que es la falta de insu-lina ms que la propia hiperglicemia la responsable

del dficit de crecimiento capilar.En el enfermo diabtico tambin se han eviden-

ciado alteraciones en la formacin del tejido degranulacin, si bien no son exclusivas de la DM,afectando igualmente a enfermos con niveles plas-mticos elevados de urea de forma crnica y ensituaciones de malnutricin.

Se interpreta que el efecto del dficit de insu-lina en el proceso de curacin de las heridas se debea cambios que se producen en las primeras fases y

con posterioridad al inicio de la lesin, como lodemostrara el hecho de que la administracin precozde insulina recupera la capacidad de producir tejidode granulacin.

Se ha postulado, finalmente, que determinadascitoquinas, como el factor de crecimiento plaque-tario PDGF pueden influir en la mala evolu-cin de las heridas en la DM. Este hecho se hademostrado en modelos animales en los que, con

posterioridad a una diabetes experimental, se ha

observado una respuesta negativa al incrementoesperado de este factor (Tabla III).


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Tabla IIIFisiopatologa del proceso infeccioso en el pie diabtico

N. Aut no ma N. sensit iva

Ateroesclerosis Lesin

microcirculacin

Fracaso de la

cicatrizacinFagocitosis

N. motora

Piel seca Falta de respuesta

neuroinflamatoria

Necrosis

metatars iana

IsquemiaNeuropataRespuesta

inflamatoria

Infeccin


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1.- INTRODUCCIN

Como se ha mencionado en el Captulo I, la

prevalencia del pie diabtico (PD) se sita en torno

al 8% - 13%, afectando con mayor frecuencia a la

poblacin diabtica entre 45 y 65 aos.

Existen distintas situaciones patognicas en los

enfermos diabticos, desarrolladas en el Captulo

II neuropata, macroangiopata, microangiopata

e infeccin que inicialmente predisponen y final-

mente determinan la aparicin y evolucin de las

diferentes alteraciones en sus pies y que conforman

la entidad que denominamos PD.

La entidad clnica PD hace, pues, referencia al

sndrome resultante de la interaccin de factores

sistmicos o predisponentes angiopata, neuro-

pata e infeccinsobre los que actan factoresexternos ambientales o desencadenantes modo

de vida, higiene local, calzado inadecuado.

Ambos, predisponentes y desencadenantes, no tan

slo propician la aparicin de callosidades y lceras,

sino que contribuyen a su desarrollo y perpetuacin.

La principal causa de lesin en el PD es la utili-

zacin de un calzado inadecuado, que se sita como

causa desencadenante en aproximadamente el 40%

de los casos.

Otras causas menos frecuentes son la realiza-

cin de una pedicura incorrecta, las lesiones trmicas

y los traumatismos punzantes producidos por un

cuerpo extrao.

Cerca de la mitad de los enfermos diabticoscon lceras en los pies presentan deformaciones en

los mismos, y en el 12% de ellos, la deformidad es

la causa directa de la lesin.

Finalmente, existe un tercer grupo de factores

agravantes operpetuantes en el que pueden iden-

tificarse desde alteraciones isqumicas subclnicas,

hasta necrosis tisular progresiva.

En sntesis, pues, y en el contexto de la fisio-

patologa evolutiva de una lesin en el PD, debenconsiderarse tres tipos de factores: los predispo-

nentes, que sitan a un enfermo diabtico en situa-

cin de riesgo de presentar una lesin; los desen-

cadenantes o precipitantes, que inician la lesin; y

los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cica-

trizacin y facilitan las complicaciones.

Los factores predisponentes son aquellos que

dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de desa-

rrollar complicaciones. Pueden ser de tipo primario

neuropata y macroangiopata o secundario

microangiopata.

La neuropata produce en el pie un grado

variable de alteracin en la sensibilidad y que

vara desde la disestesia a la anestesia. Supone

la atrofia progresiva de su musculatura intrn-

seca y la sequedad de la piel, a la que va asociada

en mayor o menor grado la isquemia, secundaria

a la macroangiopata.

En esta situacin de pie vulnerable o de alto

riesgo actuarn losfactores precipitantes o desen-cadenantes, de los que el ms importante es el

traumatismo mecnico, que da lugar a una lcera

o a la necrosis.

ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABTICO. Blanes JI., Llu ch I., M o ril las C.,Nogu eira JM ., Hernnd ez A.

33

CAPTULO III

ETIOPATOGENIADE PIE DIABTICOBlanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A.

1.- Int ro du ccin2.- Fact ores predi spo nen t es

3.- Fact ores precipi t ant es4.- Fact or es agr avant es5.- M ecanismo de pro du ccin


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Una vez aparecida sta, pasan a ejercer su

accin los factores agravantes, entre los que se

encuentran la infeccin y la propia isquemia.

La primera puede provocar un dao tisular

extenso, favorecida por la segunda que, adems,

acta retrasando la cicatrizacin. Finalmente, la

neuropata evitar el reconocimiento tanto de la

lesin como del factor precipitante (Tabla I).

2.- FACTORES PREDISPONENTES

a) Neu ro pat a

Habitualmente, los enfermos diabticos que desa-

rrollan lesiones en el pie tienen como primer factor fisio-

patolgico una disminucin de la sensibilidad.

La hiperglucemia est invariablemente asociadaa alteraciones en la conduccin nerviosa como se

ha comentado en el Captulo II, y los pies son alta-

mente susceptibles de iniciar fases de hipoestesia.

Son alteraciones que afectan tanto a las fibras

sensitivas y motoras como al sistema autnomo. La

neuropata sensitiva altera inicialmente la sensibi-

lidad profunda sentido de posicin de los dedos

del pie, reflejos intrnsecos de los mismos y poste-

riormente a la sensibilidad superficial tctil,

trmica y dolorosa.

La afectacin motora atrofia la musculatura

intrnseca del pie.

Todo ello provoca acortamientos tendinosos y alte-

raciones en la distribucin de las fuerzas que soporta

el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de

deformidades. Las ms prevalentes son los dedos en

martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de

los metatarsianos y el desplazamiento anterior de la

almohadilla grasa plantar ya atrofiada. Suponen un

riesgo potencial de lesin, en funcin del aumento de

la presin plantar mxima en zonas concretas del pie,

propicias a desarrollar lceras.

A nivel cutneo y subcutneo, y debido a la

glucosilacin no enzimtica de las protenas del

colgeno, las fibras se engrosan y aumentan su entre-


34

Tabla IEsquema de la fisiopatologa del Pie Diabtico

HIPERGLUCEMIA

Lesin crtica (Pronstico de la extremida d)

Pie norma l

Pie de riesgo lesiona l

lcera, lesin

FACTORES PREDISPO NENTES

FACTORES DESENCADENANTES

FACTORES AGRAVANTES


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cruzamiento, dando lugar a una piel gruesa y firme,

y a una restriccin en la movilidad articular.

La afectacin del sistema nervioso autnomo

tambin contribuye a la aparicin del sndrome, al

disminuir la sudoracin local, constituydose una

piel seca, donde con facilidad se producen fisurasque pueden ser el inicio de lceras e infecciones.

Las lceras neuropticas son consecuencia de

estmulos lesivos, no percibidos por el paciente,

debido a la prdida de la sensibilidad dolorosa.

Estos estmulos suelen ser mecnicos, aunque

tambin pueden ser trmicos y qumicos.

La ubicacin ms prevalente de las lceras son

las zonas de callosidades, secundarias a la presin

plantar en la zona (Figura 1).

En realidad, lo que diferencia una lcera diab-

tica de una no diabtica es la presencia de la neuro-

pata, que est implicada en la fisiopatologa de la

lcera del PD en el 85%-90% de los casos, asocin-

dose a isquemia aproximadamente en la mitad de

ellos. Por tanto, el pie insensible, con independencia

de que se halle bien perfundido o isqumico, debe

considerarse como un pie de alto riesgo.

b) M acroangi op ata

La isquemia es consecuencia de una macroangio-

pata que afecta a las arterias de mediano y gran calibre.

La enfermedad macrovascular arterioscle-

rosis no es cuantitativamente distinta en el

enfermo diabtico respecto al no diabtico, en lo

que respecta al depsito de calcio, colesterol, lpidos,

papel de las plaquetas y emigracin de las clulas

musculares lisas, como ya se ha mencionado en el

Captulo II.

No obstante, s es una caracterstica propia de

la arterioesclerosis en el enfermo diabtico la calci-

ficacin de la capa media arterial, que se interpreta

secundariamente a la denervacin simptica de los

vasa vasorum, causada por la neuropata auton-

mica. Cuando aparece esta calcificacin, se altera

la forma de la onda del pulso y eleva falsamente

la presin en las arterias tibiales a nivel del tobillo.

La arteriopata en la DM muestra predileccin

por las arterias infrageniculares de la pierna, y tiende

a ser bilateral y multisegmentaria. La prevalencia

de la isquemia en los miembros inferiores por

macroangiopata es cuatro veces superior en el

hombre y ocho veces superior en la mujer diab-

ticos respecto a la poblacin general.

c) M icroang iopa ta

La microangiopata diabtica afecta a los capi-

lares, arteriolas y vnulas de todo el organismo.

Esencialmente la lesin consiste en hipertrofia

y proliferacin de su capa endotelial sin estrecha-

miento de la luz vascular. La membrana basal est

engrosada y contiene sustancia PAS positiva.

Existe evidencia de que la aparicin de la micro-

angiopata guarda relacin con la duracin y el control

metablico de la DM, ya que la hiperglucemia mante-nida durante aos sera la responsable de la biosn-

tesis de protenas especficas que integran la

membrana basal engrosada.

Existe controversia en cuanto a su trascendencia

en la etiopatogenia de la lcera del PD, que parece

ser menor a la que en un principio se le haba atri-

buido.

La idea errnea sobre su papel preponderante

en la aparicin y desarrollo de la lcera del PD hasupuesto, e incluso actualmente comporta con exce-

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