consenso PE DIABETICO

Consenso Internacional sobre Pé Diabético 2007-2008

Hermelinda C. Pedrosa

Representante no Brasil: Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético

Coordenadora: Residência Médica – Endocrinologia – HRT

Programa de Educação e Controle de Diabetes – DF

Pé Diabético: complexo

“Two amputations are performed every minute !”

Lancet, 2005

Karel Bakker emphasisIWGDF/IDF,Chairman,

Chennai, India14 Feb, 2005

Global Diabetic Foot Facts

In developed countries one in every six people with diabetes will have an ulcer during their lifetime

In developing countries, foot problems related to diabetes are thought to be even more common

Courtesy:Morbach S. 2nd Joint ADA-EASD-IDF, Panama, 2006

Estimativa atual de prevalência no Brasil:

11% (MinSaúde, 2006)

6 milhões – DM

Neuropatia Diabética Periférica:

2% - população geral

Custos: melhor estratégia para sensibilizar gestores

Ulcera e amputações (US $):

• Úlcera + amputação (2007) 30,000-60,000• Úlcera primária (2007) 17-26.000• Brasil-RS - 1998 7,000

Brasil - 2007 :

R$ 34.000 – R$14.000

NeuropatiaDiabética

Biomecânica (intrínseco)

Traumas (extrinsec) factors

DAPFator evolutivo

InfecçãoFator complicador

Úlcera, Amputação:

Pé Diabético

Boulton AJM, Pedrosa HC. Manuseio da Neuropatia Perifperica. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clínica, MEDSI, Rio de Janeiro,Brasil, 2005

Fatores Fisiopatológicos

Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991. Pickup J (ed). Textbook of Diabetes, 2003

34% neuroischaemics

10% ischaemics

55% neuropathics

=

DN – 90%

34% neuroischaemics

10% ischaemics

55% neuropathics

=

DN – 90%

20% risco moderado Cuidado e proteção regular


60% sem anormalidades Rastreamento anual


15% alto risco Cuidado e proteção intensiva


5% úlceras ativas, infecção, Revascularização, amputação

Abordagem Multidisciplinar Especialiazada



Robert J. Young in: Boulton, Cavanagh Rayman (Eds.) The Foot in Diabetes, 4th Edition, Wiley & Sons, Chichester (UK) 2006

(WHY) Should we screen?

• Diabetes is the cause of 50% of all non-traumatic lower extremity amputations (LEA) worldwide.

• The lifetime risk for LEA in patients with diabetes is 10-15% and it is 10-30 times higher in comparison to the general population.

• 15% of amputations occur within first year of diagnosis of diabetes• Early intervention and treatment of patients with foot problems can reduce

the incidence of LEA • Mortality following an amputation increases from 13-40% at the first year to

40-80% at 5 years in diabetic patients

Kindly courtesy: Jude E, XII National Workshop on Neuropathy and Diabetic Foot, Recife, Brazil, 2006

McCulloch D, 1997 – UpTo Date, Vol 7, No 1. Dissat C et al. Infodiabetes. Brazilian Diabetes Society Website, Global Conference,

World Diabetes Day, 2005

“New” paradigm (?): foot clinical evaluation

•14.539 patients on follow up (US)

Health Manteinance Organization

6% feet exam registered

• Brazilian Society of Diabetes (2005) – on line survey

65% (311 patients) – no previous foot exam

Lição mandatória: exame dos pés !

Foto – gentilmente cedida por Karel Bakker – IWGDF Chairman

Alta pressão plantar – áreas mais frequentes

IWGDF, Holland, 1999. International Consensus on the Diabetic Foot. Versão Brasileira. Andrade AC, Pedrosa HC (trads.), SES-DF, 2001

Kit básico: simples e disponível*

• diapasão 128 Hz, martelo, algodão, pinom hammer, cotton wool, pin, monofilamento 10g, doppler manual

• Goniômetro (fisioterapia)

•Custo: US$ 335,00

Sensibilidade x tipos de fibrasSensibilidade Fibra Tipo de fibra Tamanho

Pressão plantar A-beta,A-alfa

Mielínica Grossa

Vibração A-beta Mielínica Grossa

Temperatura(frio)

A-delta Mielínica Fina

Dor C Amielínica Fina

Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

Testes sensitivos

Sensibilidade protetora Monofilamento - 10g

Vibração Diapasão 128 Hz

Sensibilidade térmica Diapasão 128 Hz (frio ou quente)

Dor Pino (ou neurotip)

Tátil Chumaço de algodão

Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report,

Latin America, 1(3):Maio,2002

Vibração Dor

Temperatura Reflexo

Sensibilidades

Monofilamento – 10g Aplicação

Monofilamento: áreas de testes*

ernIntational Consensus, 1999

Áreas - 4 áreas plantares: 90% sensibilidade

Especificidade: 60% - 1 área 80% - 4 áreas

Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998), International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000),

Monofilamento + LSV: melhores ferramentas de screening

Perkins BA et al. Diabetes Care 2001; 24:250-256

255 pacientes diabéticos > 25 volts = RR 7 x - ulceraçãoEstudo de caso controle Sensibilidade 100% Sensibilidade 83%,

Especificidade 77% Especificidade 63%

M Young, Boulton AJM et al. Diabetes Care, 1994;17:557

• Vibração – 128 Hz• Temperatura• Dor

• Reflexos

• Normal 0• Anormal 1

• Presente 0• Presente (reforço) 1• Ausente 2

Sensibilidade Escore

Soma de escores em ambos os pés:

< 6 – risco anual = 1.1 % > 6 – risco anual = 6.3%

Abbot CA, Carrington AL, Ashe H, et al. The north-west diabetes foot care study.

Diabet Med 2002; 19: 377-84

EDN – Escore de Disfunção Neuropática

* Validado (1993; 1998; 2002). Uso: estudos epidemiológicos (1993 e 1998); nível primário (2002)

Goniometria Quantificação da LMA (amplitude)

Dorsiflexion: RL = 43% LL = 40%

(reduction: 8.8o – 7.8o)

Plantar flexion:RL = 26% LL = 22%

(reduction: 6.7o – 4.8o)Gomes E, Leme L, Saigg M, Sena F, Pedrosa H, Boulton AJM.

The diabetic foot as a physiotherapy training academic activity. [abstract].

Diabetes Care 2003; 52(Suppl 1): 2195 PO-A507

Procedimentos Cirúrgicos

Cirurgia urgente:

• Fasceíte necrotizante

• Abscesso de tecido mole profundo

• Osteomielite + gangrena

Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev

2008; 24(Suppl 1): S190-191

“I marvel that society would pay a surgeon a large sum of money to remove a patient’s leg……but nothing to save it.”

George Bernard Shaw

Procedimentos Cirúrgicos

Cirurgia não urgente:

• Comprometimento de tecido mole significativo

• Perda de função mecânica ou integridade do pé

• Risco de vida ou de perda do membro

• Paciente ou provedor não deseja internação prolongada


2008; 24(Suppl 1): S190-191

Antibioticoterapia

Direcionada e de estreito espectro

Cultura do osso e resultados (quando obtidos) auxiliam essa meta

• Não há agente específico para osteomielite• Esquemas empíricos DEVEM incluir cobertura para:• Estafilococo resistente a meticilina (MRSA) de acordo

com a prevalência local


2008; 24(Suppl 1): S190-191

Antibioticoterapia

Via de Administração

• Via intravenosa ou oral (biodisponibilidade elevada)

• Não há dados de superioridade ou inferioridade de vias de administração sistêmica

• Não há dados suficientes para assegurar a eficácia de agentes locais


2008; 24(Suppl 1): S190-191

Antibioticoterapia

Duração

• Não há dados para informar decisões do tempo de tratamento

• Variação média: 7 dias – 12 semanas

• Infectious Diseases Society of America – ajusta a duração do tratamento com base na extensão da infecção de tecido mole residual, infecção óssea e osso necrosado

• Consenso Internacional 2003


2008; 24(Suppl 1): S190-191

Tratamento Adjunto

Considerar:

• Isquemia crítica

- Comprometimento do processo de cicatrização- Possibilidade de revascularização

• Câmara hiperbárica - Não há evidência

• Fator de estimulação de colônia de granulócitos - Não há evidência

• Larvas - Não há evidência

Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res

Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

Pé Neuroisquêmico infectado• Mais comum das complicações diabéticas• 20-25%: admissões hospitalares• <14% avaliação com mínimaexpertise técnica

Edelson, Armstrong, Lavery, Caicco, Arch Intern Med, 1996

Pé Isquêmico: DM

Edelson, Armstrong, Lavery, Caicco, Arch Intern Med, 1996

• DAP: prevalência – 20-30% > 40a• 10% - úlceras puramente por DAP• 7 X maior risco de amputação• DM x Não-DM • IGT: 2-4 risco de DAP

ITB = Índice tornozelo

Ponto de corte: 0.9 – 1.10-1.30

• Sensibilidade 95%

• Especificidade 100%

Comparação com angiografia e ITB 0.9

TASC, 2004; Consenso Internacional, 1999; ADA 2005; Antman et al., Circulation 2006

Calçados e Descarga Diretrizes Específicas

Prevenção da ulceração:

• Remoção de calosidades

- Neuropatia presente

- Efetuada por um profissional devidamente treinado (ex: enfermeiro da equipe de interdisciplinar de Diabetes)

Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1):

S192-193

Cuidados Podiátricos Básicos

• Enfermagem


Calçados - Pacientes em risco:

• Não caminhar descalços• Calçados especiais (costumizados): deformidades

neuropáticas presentes • Calçados terapêuticos (ex. tênis, sapatos especiais)• Uso de palmilhas


S192-193


Descarga cirúrgica:

• Escassez de dados – nenhum Recomendação Consensual sobre a eficácia, segurança e prevenção

• Alongamento do T. de Aquiles – em pacientes selecionados (risco:ulceração do calcâneo)

• Artroplastia de MTF e ressecção de cabeça de MT – poucos estudos – nenhuma Recomendação Consensual

• Desvantagens de procedimentos cirúrgicos: infecção pós-op, indução de Charcot agudo, novas úlceras em outros sítios


S192-193


Tratamento da ulceração - descarga:

• Gesso de contato total: padrão ouro (lesões sem infecção)

• Efeitos do GCT: imobilização do tornozelo, redução de atividade, dificuldade para dormir, ou dirigir, úlcera de pressão devido a técnica inadequada

• Bota de contato instantâneo, botas removíveis: passível de forçar a aderência

• Calçados para descarga de ante e retro pé: se GCT ou BCI indisponíveis


S192-193


Calçados:

• Convencionais ou terapêuticos não devem ser indicados

• Modificação dos calçados, calçados temporários, e espaçadores de dedos: úlceras não plantares ou lesões pós cirúrgicas requerem melhor acomodação

• Bota de contato instantâneo, botas removíveis: passível de forçar a aderência

• Calçados para descarga de ante e retro pé: se GCT ou BCI indisponíveis


S192-193

Normas Técnicas e Prescrição de Calçados

Sêlo de Aprovação - SBD, 2006

Departamento de Pé DiabéticoDireção: Dra Hermelinda C. Pedrosa

Grupo Técnico:Drs Ana Ravazzani (PR), Candida Parisi (SP), Domingos Malerbi (SP), Geísa Macedo (PE), Helena Schmid (RS), Karla Resende (SE) e

Regina Calsolari (MG)

Risco* Calçado**0 – Neuropatia ausente Calçado certificado pelo Sêlo SBD

Prescrição: Prevenção1 – Neuropatia presente e ou Doença Arterial Periférica

Calçado certificado pelo Sêlo SBD Prescrição: Prevenção

2 – Neuropatia presente com deformidades e ou Doença Arterial Periférica

Calçado especial confeccionado, sob medida, por empresa com o Sêlo SBD

3 – Úlcera prévia com deformidades, amputação ou neurosteoartopatia de Charcot (fase de coalescência – liberação gradual para movimentação)

Calçado especial confeccionado, sob medida, por empresa com o Sêlo SBD

* A classificação do risco tem base no Consenso Internacional sobre Pé Diabético, 1999

** O calçado recebeu o Sêlo SBD após análise do Grupo de Trabalho do Departamento de Pé Diabético da Sociedade Brasileira de Diabetes GTDPD-SBD

Prescrição de acordo com risco clínico

Fontes de consulta:Fontes de consulta:

• ABNT

• INMETRO

• Consenso Internacional sobre Pé Diabético, 2001 (versão brasileira)Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Pedrosa Hc, Andrade AL (trads), Secretaria de Estado de Saúde, DF

• Adler A, Boyko E, Ahroni, et al. Lower extremity amputation in diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1029-1042

• Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF, Williams DRR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital clinic population. Diabetologia 36:150-154, 1993

• Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998; 317:703-13

• Abbot CA, Carrington AL, Ashe H et al. (2002). The north-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 20:377-384

• Boulton AJM. The diabetic foot: from art to science. The Camillo Golgi Lecture. D Diabetologia 2004; 47:1343-1353

Fontes de consulta:Fontes de consulta:

• Peters JG, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the IWGDF. Diabetes Care 24:1442-47, 2001

• Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway GA, Brunt TJ. Prevention of amputation by diabetes education. Am J Surg 1989; 158: 520-523

• Uccioli L, Aldeghi A, Faglia E. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995; 18: 1376-78

• Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetes foot disease: aetiology, treatment, and prevention. Diabet Med 1996; 13 (Suppl 1): S17-S22

• Chantelau E, Haage P. An audit of cushioned diabetic footwear: relation to patient compliance. Diabet Med 1994; 11: 114-116

• Tovey FI. The manufacture of a diabetic footwear. Diabet Med 1984; 1: 69-71

• Chantelau E. Footwear for the high-risk patient. Em: Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR. The Foot in Diabetes (2nd ed), Chichester, Wiley, 2000; 131-1420

• Footwear: Peter Cavanagh. In: Boulton, Cavanagh and XXX. The Foot in Diabetes, 4th ed.Wiley & Sons (Chichester), 2006

Sociedade Brasileira de Diabetes, Diretrizes 2006

Mat com calibração: Pressure Stat*

* Ponto de corte –

escala de força graduada: 6 kg/cm2

Pressure Stat®

Pressure Stat®

• Utiliza cartão de calibração*

* Cut off = 6-9 kg/m2

Harris mat®

Harris mat®

• Sem cartão de calibração – pressão avaliada pela intensidade da impressão

Insole provision: 99 / 04

1046

12491102946

600

198

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Total = 5.141 Increase = 687.7%Adapted from: Progress with the save the diabetic foot project in Brazil.

Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor, 2004

Osteomielite – Diretrizes Específicas

Princípio do tratamento:

• Administração de antibiótico

• Provisão de meio para ação da medicação

- Remoção de tecido necrosado- Acesso ao osso


2008; 24(Suppl 1): S190-191

Instant Total Contact Cast*

Armstrong D et al, 2004.

* Adapted at the Foot Centre, Brasilia, Brazil, 2005

An Offloading Approach:


Descarga cirúrgica:

• Mais estudos são requeridos

Outras Intervenções:

• Feltro + calçado apropriado (não devem ser usados como único tratamento)


S192-193

Cuidados com a úlcera Diretrizes Específicas

Hinchliffe RJ et al.Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1):

S188-189

Consenso Internacional, 2007

Princípios:

• Tratamento da infecção associada• Revascularização – se indicada• Inspeção regular• Limpeza e remoção de debris• Descarga mínima • Proteção do tecido em regeneração

Ulcer Ulcer So what should be usedSo what should be used

how, when, how long ???how, when, how long ???

“It is not what you put in to an ulcer but what you take out that is important.”

Paul Brand

Best rational and evidence-based answer:

Conclusão Identificação do pé em risco

Progressão das categorias de risco

ND e ou deformidades (proeminências ósseas, dedos em garra/martelo) e ou sinais de DAP e ou úlcera prévia ou amputação

Neuropatia Diabética

Neuropatia Diabética ausente

Identificação do pé em risco

Progressão das categorias de risco

ND e ou deformidades (proeminências ósseas, dedos em garra/martelo) e ou sinais de DAP e ou úlcera prévia ou amputação

Neuropatia Diabética

Neuropatia Diabética ausente

Cartoon – kind courtesy from Dr Edward Jude.

XIII National Workshop on Neuropathy and Diabetic Foot, Recife, Brazil, 2006

Metabolic Syndrome: it may end in the

Diabetic Foot !

consenso PE DIABETICO

Documents

Transcript of consenso PE DIABETICO