Revista Médica PubEPOC Núm 5.

7/29/2019 Revista Mdica PubEPOC Nm 5.

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Director

Marc Miravitlles

Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Pere Almagro Mena

Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Myriam Calle Rubio

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.

Santa Cruz de Tenerife

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)

Cristbal Esteban GonzlezHospital Galdakao (Bizkaia)

Cayo Garca Polo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Cruz Gonzlez Villaescusa

Hospital Clnico Universitario de Valencia

Jos Luis Izquierdo Alonso

Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Jos Luis Lpez-Campos

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Jos Antonio Quintano Jimnez

Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

Miguel Romn Rodrguez

Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)Juan Jos Soler-Catalua

Hospital General de Requena (Valencia)

Joan B. Soriano Ortiz

Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)

Juan Pablo de Torres Tajes

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

(Navarra)

Comit editorial

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 BarcelonaTelfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es

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El ecosistema microbiano en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) escomplejo, formado por muchas especies diferentes de bacterias, tanto aerobias como anaerobias o micro-aerfilas, y hongos que pueden ser o no viables en funcin de los tratamientos antibiticos recibidos porel paciente. Este ecosistema no es esttico, sino variable en el tiempo en funcin de las caractersticas cl-nicas de cada paciente. Estas variaciones pueden ser tanto cualitativas (en cuanto a las especies existentes),como cuantitativas (en cuanto a la carga microbiana, es decir, el porcentaje que cada especie representarespecto al total de los microorganismos presentes en la mucosa del enfermo) o de viabilidad (porcentajede organismos viables presentes en cada situacin clnica). Los frecuentes tratamientos antibiticos que

reciben estos enfermos alteran este ecosistema en diferentes parmetros: nmero de microorganismos,especies bacterianas y fngicas presentes y microorganismos viables presentes. En la prctica clnica actual,mediante mtodos clsicos (cultivo de muestras respiratorias), se ha tratado de identificar los microorga-nismos implicados en las exacerbaciones y, en funcin de estos datos, instaurar el tratamiento antibiticoadecuado. Sin embargo, los mtodos clsicos de cultivo han resultado herramientas obsoletas a la hora deidentificar poblaciones bacterianas y fngicas tan complejas como las que estn presentes en las vas respi-ratorias de un paciente, ya que hay muchos microorganismos que no se pueden aislar por problemasmetodolgicos, como los microorganismos anaerobios o microaerfilos. Por este motivo, los tratamientosantibiticos y antifngicos que actualmente se administran, generalmente de forma emprica, se basan enrecomendaciones y protocolos que se han diseado en base a datos parciales y pueden no recoger las nece-sidades reales del paciente.

Gracias a los avances recientes, las tecnologas de secuenciacin de ADN de nueva generacin tienencapacidades muy mejoradas para la secuenciacin de los conjuntos de metadatos de gran tamao, y ofre-cen una oportunidad sin precedentes para investigar las comunidades microbianas complejas relacionadascon el cuerpo humano1. Esta nueva tcnica de pirosecuenciacin hace que sea posible estudiar gentica-mente las comunidades microbianas (toda la diversidad de bacterias en una muestra). La metagenmicaes una nueva herramienta ms sensible y especfica, respecto a los mtodos clsicos de diagnstico basadosen el cultivo, a la hora de estudiar las poblaciones bacterianas y fngicas presentes en la mucosa respirato-

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EDITORIAL

El microbioma en la enfermedad pulmonarobstructiva crnica: de qu estamos hablando?JUAN L. GARCA RIVERO

Seccin de Neumologa. Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria).



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PUBEPOC - EL MICROBIOMA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA:DE QU ESTAMOS HABLANDO?

ria. El anlisis, tanto a nivel de ADN ribosomal como de ARN ribosomal, permite conocer la verdadera

flora respiratoria de cada paciente (microbioma), as como discriminar la poblacin viva de microorganis-mos (que por tanto expresar ARN ribosomal) de la poblacin total (microorganismos tanto vivos comomuertos con el ADN ribosomal potencialmente identificable).

Aunque las tcnicas de cultivo independientes han demostrado que los pulmones no son estriles, pocose sabe sobre el microbioma en la EPOC. Hilty et al.2 informan de algunas diferencias en la microbiotade cinco pacientes con EPOC en comparacin con los controles. Huang et al.3 describen una gran diver-sidad de bacterias en ocho pacientes intubados por exacerbacin de la EPOC. Erb-Downward et al.4

observan diferencias microanatmicas significativas en las comunidades bacterianas dentro del mismopulmn de sujetos con EPOC avanzada. Utilizando muestras de tejido pulmonar, Sze et al.5 son los pri-meros en reportar el microbioma en biopsias de tejido pulmonar. A pesar de las enormes diferencias en laejecucin de la tcnica y la metodologa de anlisis de datos, los resultados de este trabajo son compatiblescon los estudios publicados previamente2-4, en los cuales se haban utilizado cepillados bronquiales, mues-

tras de lavado broncoalveolar, aspirados endotraqueales y tejido pulmonar obtenido de manera aspticadesde explantes de pulmn concluyendo que el microbioma de pacientes con EPOC es diferente al obser-vado en no fumadores y fumadores sanos. Sze et al.5 tambin comparan pulmones con EPOC con pul-mones con fibrosis qustica, demostrando diferencias entre estas dos enfermedades.

Potencialmente, la metagenmica puede ser una alternativa til para conocer la situacin real de lamicrobiota de estos pacientes a lo largo de su enfermedad, lo cual permitir disear mejor los protocolosde terapia emprica y permitir adecuar los tratamientos de los pacientes a la realidad para mejorar su efi-cacia y disminuir su coste, minimizando los sesgos que presentan los mtodos clsicos.

Bibliografa

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Introduccin

La neumona adquirida en la comunidad (NAC)es una patologa grave que se ha asociado a un incre-

mento en la frecuencia de hospitalizacin en pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC)1. Los pacientes con NAC y EPOC com-parados con los pacientes con solo NAC han mos-trado tener peor pronstico en trminos de grave-dad de la NAC2, ingresos en la unidad de cuidadosintensivos y mortalidad3.

Caractersticas clnicas: dependendel fenotipo, de las clulas o deambos?

A diferencia de lo que sucedera en una poblacinde individuos sanos, los pacientes con EPOC tie-nen unos mecanismos de defensa locales del micro-ambiente alveolar y una respuesta inmune innataalterada4. Esto motiva que algunos microorganis-mos (patgenos y potencialmente patgenos), que

son eficazmente eliminados en individuos sanos,puedan multiplicarse en la luz bronquial en pacien-tes con EPOC y colonizarlos5.

En el mbito celular, hay algunos factores que

pueden explicar que la expresin clnica de la infec-cin en la EPOC sea diferente. El estudio deGutirrez et al.6 mostr que la activacin de losmacrfagos alveolares en el microambiente pulmo-nar es diferente cuando se compara con lo que suce-de con estas mismas clulas en circulacin perifri-ca. Mientras unos pacientes con EPOC manifiestanla respuesta a la infeccin como un infiltrado neu-mnico, otros lo harn con las caractersticas clni-cas de una agudizacin de la EPOC (AEPOC). Eneste estudio, los macrfagos se obtuvieron de mues-

tras de esputo de pacientes con NAC y mostraronincremento en la expresin de biomarcadores infla-matorios con activacin de la va clsica de los M1,en los pacientes con NAC y EPOC. Sin embargo,los autores observaron una moderada expresin,no significativa, de citoquinas, especialmente TNF-alfa, con ausencia de activacin de las vas M1 o

ARTCULO DE REVISIN

Neumona adquirida en la comunidad en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crnica:caractersticas, factores de riesgo y pronstico

ARTURO HUERTA GARCA1,2

, MNICA GUERRERO PREZ1

Y NSTOR SOLER PORCAR1

1Servicio de Neumologa. Centro de Investigacin Biomdica en Red-Enfermedades Respiratorias

(CibeRes, CB06/06/0028). Hospital Clnic de Barcelona.2Servicio de Urgencias Medicina. Hospital Clnic de Barcelona.



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PUBEPOC - NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA: CARACTERSTICAS, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO

M2. Estas diferentes activacin y respuesta de los

macrfagos podran depender del fenotipo ypodran estar relacionadas entre s con el patrninflamatorio perifrico especfico de los pacientescon NAC y EPOC.

En las obras publicadas se describe, sin embar-go, que los pacientes con EPOC tienen adems unadeficiencia inmunitaria en trminos de eliminacinde bacterias, particularmente en la respuesta de fago-citosis de los macrfagos alveolares y macrfagosderivados de los monocitos para patgenos comu-nes en las vas respiratorias, en especial bacterias4.Esta actividad fagocito-reducida, probablementerelacionada con una adaptacin crnica, no se hacorrelacionado ni se suprime con el uso de corti-coides inhalados, lo que sugiere que es innata enpacientes con EPOC.

La NAC asociada a EPOC constituye una enti-dad que no es fcil de distinguir claramente, y cuyodiagnstico suele ser complicado basndose sola-mente en las caractersticas clnicas, ya que la fiebre,la leucocitosis, la presencia de esputo y la elevacinde los reactantes de fase aguda son caractersticasque pueden ser comunes a ambos procesos. Incluso

durante la evaluacin y con la ayuda de una radio-grafa de trax, hay pacientes enfisematosos (o pacien-tes con EPOC con alguna disrupcin parenquima-tosa) con infiltrados pulmonares dudosos en los quefinalmente no se acaba de aclarar la diferencia cl-nica entre ambos procesos7.

Para poder caracterizar la gravedad de los pacien-tes con NAC, comnmente se utilizan algunas esca-las que ayudan en la decisin del sitio de ingreso,ya sea en una unidad de cuidados intensivos (UCI)o en una sala de hospitalizacin convencional, o

bien si puede ser tratado de manera ambulatoria.De estas escalas, una de las ms utilizadas es la PSI(Pneumonia Severity Index)8, un modelo prons-tico de la gravedad de la NAC. Mientras que algu-nas neoplasias o la diabetes mellitus puntan altoen este ndice, parece ser que la EPOC no se asociacon un riesgo ms elevado de la mortalidad, a pesar

de que al hacer la estratificacin de factores de ries-

go se agrup de manera conjunta con el asma o laenfermedad pulmonar intersticial.Si la EPOC es una enfermedad que empeora o

protege cuando se presenta asociada a una NAC esun hecho que a da de hoy sigue siendo controver-tido y ha sido sujeto de debate en diversas series depacientes.

En un estudio prospectivo espaol, la mortali-dad fue del 8 %, lo que no parece estar por enci-ma de las tasas reportadas para la poblacin gene-ral9. En consecuencia, en un subanlisis de un ensayoclnico aleatorizado, la mortalidad fue del 8 %, yno fue mayor en los pacientes con EPOC hospita-lizados con NAC. Sin embargo, el nmero depacientes era limitado y la proporcin de pacien-tes con EPOC fue mayor de lo habitual (57 %)10.En una serie grande de pacientes con NAC no res-pondedores al tratamiento, Menndez et al.11 encon-traron que la EPOC es un factor protector contrael fracaso del tratamiento con antibiticos inicia-les. En consecuencia, recientemente se ha publica-do que, en una serie que incluye miles de pacien-tes hospitalizados con NAC, la mortalidad de la

EPOC fue la ms baja (10 %) en comparacin conotras varias comorbilidades, con una mortalidadde hasta el 25 %12. Por el contrario, en un estudioobservacional retrospectivo de los EE. UU. queinclua 744 pacientes, 215 de los cuales tenanEPOC, hubo una mayor mortalidad a los 30 y90 das en los pacientes con EPOC en compara-cin con aquellos sin EPOC (10,6 % frente a8,7%)13. Del mismo modo, en un estudio multi-cntrico prospectivo de 710 pacientes (244 conEPOC), la EPOC constituy un factor de riesgo

independiente para la mortalidad en los pacientescon NAC (odds ratio 2,62)14.

Recientemente se ha publicado una serie quecaracteriza la respuesta inflamatoria sistmica enpacientes con NAC y con NAC asociada a EPOC15.Las caractersticas epidemiolgicas de los pacientesdescritas en este estudio con referencia a los pacien-



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NAC y EPOC: edad (>65 aos), ndice de masa

corporal bajo (65 aos), una vez el paciente acude a solicitaratencin a los servicios sanitarios, la sospecha diag-nstica suele ser ms alta18, con lo que el tratamien-to antibitico suele instaurarse antes.

En relacin al tabaquismo, la literatura mdicaes sistemtica en presentarlo como un factor de ries-go en los pacientes con EPOC para desarrollar NAC

o AEPOC19

. Una de las teoras ms aceptadas acer-ca del dao del tabaco se relaciona con la respuestaque el epitelio respiratorio proporciona (como pri-mera barrera celular) a irritantes inhalados. Estasclulas, a travs de la produccin de mediadoresinflamatorios, probablemente inician la quimiota-xis y la acumulacin de un patrn especfico de clu-las inflamatorias, incluidos los neutrfilos, macr-fagos y linfocitos. Esta inflamacin pulmonar esamplificada por el estrs oxidativo y las proteasas,y en ltima instancia conduce a que se acenten

los cambios patolgicos observados en la EPOC,en concreto, bronquitis crnica y enfisema20. Elhumo del cigarrillo ha demostrado que compro-mete la integridad del epitelio respiratorio, de par-ticular relevancia para la defensa del husped, pro-porcionando a los patgenos un punto de entradaen el tejido.

Corticoides inhalados: el debate

continaDesde la publicacin del estudio TORCH(TOwards a Revolution in COPD Health) en200721, mucho se ha escrito sobre la eficacia y laseguridad de las combinaciones de los agonistasbeta de larga accin con corticoides inhalados y suposible asociacin con el desarrollo de neumona.En un estudio de anlisispost hocsobre los resulta-dos del estudio TORCH en 6184 pacientes durante3 aos, Crim et al.22 encontraron una asociacinentre el uso de fluticasona, sola o en combinacin

con salmeterol, y el riesgo de desarrollo de neu-mona.

Singh et al.23 concluyeron en un metanlisiscon 16996 pacientes que el uso durante al menos24 semanas de corticosteroides inhalados incre-menta el riesgo relativo (RR) en 1,60 para des-arrollar neumona y un riesgo relativo de 1,71 paraadquirir neumona grave. Otro de los estudiossobre este tema es el metanlisis de Drummondet al.24, en el que la poblacin total de 14426 pa-cientes mostr un RR de 1,34 para desarrollar neu-

mona estando bajo tratamiento con corticoidesinhalados. Estos dos metanlisis mostraban la pre-sencia de algunos subgrupos de pacientes ms vul-nerables: a) pacientes con FEV1 < 50 %; b) pacien-tes que estaban recibiendo grandes dosis decorticoides inhalados, y c) pacientes que recibie-ron ciclos cortos de corticoide inhalado y luegolo suspendieron. Aunque estos estudios hayancorroborado esta asociacin, el mayor riesgo deNAC no se corresponde con mayor mortalidadpor neumona.

Recientemente se ha descrito que, en pacientescon EPOC bajo tratamiento con corticoides inha-lados, las complicaciones pulmonares de la NACson menos frecuentes que en la poblacin sin EPOC,con menos frecuencia de derrame paraneumnicoy empiema25. En un subanlisis del mismo estu-dio, la terapia previa con corticoides inhalados se




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asoci de forma independiente con un menor nme-

ro de complicaciones pulmonares. Aunque la EPOCse incluy en el anlisis, no se asocia de forma inde-pendiente con complicaciones pulmonares, por loque la hiptesis del potencial efecto protector deeste grupo podra estar relacionada con el uso decorticoides inhalados26.

Actualmente existen en el mercado dos produc-tos que combinan un corticoide inhalado y un ago-nista beta-2 de accin prolongada en un inhala-dor de polvo seco: budesonida/formoterol yfluticasona/salmeterol. Estos tratamientos parecen

ser igualmente eficaces en la disminucin de lasexacerbaciones y la mejora de la calidad de vidaen pacientes con EPOC1. Este estudio observacio-nal identific una asociacin vinculada con la dosisentre el corticoide inhalado y una mayor inciden-cia de ingresos hospitalarios relacionados con laneumona y la mortalidad en pacientes ancianoscon COPD. A da de hoy, los estudios publicadosque el tema de corticoides inhalados sigue siendocontrovertido, aunque parece ser que el uso de losmismos modula la respuesta inflamatoria en la

EPOC; si bien puede ser un factor de riesgo paraNAC, cuando sucede, no suele tener complicacio-nes graves.

Pronstico

Las tasas de mortalidad durante el corto plazo y lar-go plazo descritas en las obras publicadas son simi-lares en NAC y en NAC asociado a EPOC, lo queconfirma la falta de efecto de la EPOC en el pro-nstico de los pacientes con NAC9,25. En el estu-

dio de Crisafulli et al.15

, tampoco se encontr unadiferencia en la mortalidad durante la hospitaliza-cin y a los 30 das, 90 das y un ao. Sin embar-go, s se describieron diferencias estadsticamentesignificativas en las tasas de reingreso hospitalarioal mes, a los 90 das y al ao (ms altas en el grupode NAC asociado a EPOC).

Conclusiones

La NAC en pacientes con EPOC sigue siendo unaentidad clnica frecuente y presente en la prcticaclnica diaria. Todava quedan muchas incgnitaspor resolver, tales como el uso de dosis altas de cor-ticoides inhalados en la aparicin de NAC, el usode corticoides endovenosos y/o orales en la modu-lacin de la respuesta y la mortalidad en subgruposespeciales (obesos, ancianos, etc.). El incrementocon creces del coste social y sanitario de ambas enfer-medades invita a seguir haciendo estudios sobre laasociacin de estas dos patologas en un mismo

paciente.

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10 PubEPOC. 2013;5:5-10



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LA OPININ DE

CARLES LLOR VILAMdico de familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Salud Jaume I. Tarragona.

Antibiticos en las exacerbaciones ambulatorias

de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Introduccin

La exacerbacin o agudizacin se define como unepisodio agudo de inestabilidad clnica que acon-tece en el curso natural de la enfermedad pulmo-nar obstructiva crnica (EPOC), que se caracteriza

por un empeoramiento mantenido de los sntomasrespiratorios que va ms all de sus variaciones dia-rias. Los principales sntomas referidos son empeo-ramiento de la disnea, tos, incremento del volu-men y/o cambios en el color del esputo. Laintensidad, la duracin y la frecuencia de las agu-dizaciones varan enormemente de unos pacientesa otros pero, en promedio, los pacientes experimen-tan entre una y cuatro exacerbaciones al ao1. Noobstante, la distribucin es muy variable y, mien-tras algunas personas no sufren estos episodios, otros

los presentan de forma repetida, lo cual es caracte-rstico del fenotipo agudizador2. Distintos estudiossugieren que las exacerbaciones producen un dete-rioro de la calidad de vida relacionada con la salud,generan elevados costes, afectan a la progresin mul-tidimensional de la enfermedad y aumentan el ries-go de muerte1,2.

El porcentaje de consultas por exacerbacionesde la EPOC en atencin primaria es alto y se incre-menta conforme aumenta la edad de los pacien-tes3. Sin embargo, utilizando registros diarios desntomas, solo se comunican a los sanitarios el 50%de las exacerbaciones, por lo que existe un infra-

diagnstico de las mismas.El tratamiento de la exacerbacin debe centrar-

se en aliviar la sintomatologa, por lo que es prio-ritario ajustar el tratamiento broncodilatador, aumen-tando su dosis o frecuencia; no obstante, el uso deantibiticos, corticoides sistmicos, oxigenotera-pia o el propio manejo de la comorbilidad varia-rn segn las caractersticas de la propia exacerba-cin. La decisin de ingreso en el hospital de unpaciente con una exacerbacin de EPOC debe basar-se en la interpretacin de una serie de datos clni-

cos, tales como la gravedad de la disnea, la insufi-ciencia respiratoria, la pobre respuesta al tratamientodurante la estancia en el servicio de urgencias o lapresencia de neumona o de otras comorbilidades4.En funcin de la gravedad de la exacerbacin, elpaciente deber recibir asistencia ambulatoria u hos-pitalaria. La tabla 1 recoge los criterios que se deben



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PUBEPOC -ANTIBITICOS EN LAS EXACERBACIONES AMBULATORIAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA

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considerar para remitir al paciente al hospital en eltranscurso de una exacerbacin.

Etiologa de las exacerbaciones

En la tabla 2 se describen las causas ms frecuentesde exacerbacin de la EPOC5,6. En atencin pri-maria no se recomienda la bsqueda etiolgica dela exacerbacin, ya que la rentabilidad de las prue-bas complementarias no es ptima en este mbitoasistencial, y se recomienda el tratamiento empri-co. La causa principal de la exacerbacin es la infec-cin del rbol traqueobronquial, presente entre el50 % y el 70 % de las ocasiones4. Con el uso de las

pruebas de cultivo bacteriano tradicionales, se haobservado en los pacientes con EPOC que hay evi-dencia de la presencia de bacterias en las vas areasbajas en aproximadamente el 50 % de los pacientesen fase estable7. Las infecciones virales representancerca del 30 % de todas las exacerbaciones de causainfecciosa, aunque algunos estudios recientes, emple-

ando tcnicas ms sofisticadas, elevan hasta el 50% el nmero de exacerbaciones infecciosas causa-das por virus. Las bacterias identificadas con mayor

frecuencia son Haemophilus influenzae, StreptococcuspneumoniaeyMoraxella catarrhalis, aunque, en exa-cerbaciones graves, las enterobacterias y Pseudomonasaeruginosapueden ser tambin frecuentes8. La pre-sencia de coinfeccin por bacterias y virus se ha des-crito hasta en un 25 % de los pacientes hospitaliza-dos, sugirindose una cierta susceptibilidad a lainfeccin bacteriana tras el proceso viral. Otra cau-sa de exacerbacin es la contaminacin ambiental,que puede ser la causante del 5-10 % de las mis-mas.

Antibioterapia en las exacerbacionesambulatorias

Aunque hay pocos datos publicados sobre la pro-porcin de exacerbaciones de la EPOC tratadascon antibiticos en atencin primaria, los pocos

Tabla 1. Indicaciones para remitir al paciente a valoracin hospitalaria

Sospecha de otros diagnsticos como neumona, neumotrax, insuficiencia cardaca o embolia pulmonar

Fracaso teraputico en las exacerbaciones moderadas

Deterioro del estado general

Apoyo domiciliario insuficiente

Exacerbacin grave o muy grave, con la presencia de cualquiera de los siguientes criterios: Disnea de grado 3-4 (escala de la Medical Research Council) Inestabilidad hemodinmica Alteracin del nivel de consciencia Cianosis de nueva aparicin Utilizacin de musculatura accesoria Edemas perifricos de nueva aparicin

SpO2 < 90 % o PaO2 < 60 mmHg Comorbilidad significativa grave (cardiopata isqumica reciente, insuficiencia renal crnica, hepatopata

moderada-grave) Complicaciones (arritmia grave, insuficiencia cardaca)

Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable graves o muy graves y exacerbaciones frecuentes(2 en el ao previo)



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trabajos publicados apuntan a una elevada pres-cripcin antibitica. Un estudio realizado en con-sultas de atencin primaria en seis pases, con untotal de 1233 pacientes con exacerbaciones deEPOC y bronquitis crnica, mostr una prescrip-cin media del 79%9. En el estudio GRACE, serecetaron antibiticos a un 76 % de los pacientes

con tos aguda y con un diagnstico de EPOC. Sinembargo, en un estudio reciente realizado en Espaa,Miravitlles et al. observaron que slo el 57 % delos pacientes con exacerbaciones de EPOC queingresaban en el hospital haban recibido tratamien-to antibitico, cuando estos estaban indicados enhasta un 91 % de los casos, aunque tambin un 10-

20 % de los pacientes que los recibieron no los nece-sitaban10. Ello reflejara, por tanto, que existe unaclara inadecuacin de cundo utilizar antibiticosen las exacerbaciones de la EPOC. Este aspecto esmuy importante, ya que sabemos que el abuso deantibiticos conduce a un aumento de las resis-tencias antimicrobianas. La EPOC no es una excep-

cin, ya que las infecciones con neumococos resis-tentes a los antibiticos en pacientes con EPOCcrnica se asocian con la exposicin antibitica11.Un metaanlisis de siete estudios de bacterias res-piratorias, que incluy un total de 2605 partici-pantes, mostr una odds ratio de resistencia de 2,4(intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,4-3,9) den-

Tabla 2. Recomendacin sobre el uso de antibiticos en la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva cr-

nica segn su gravedadGravedadde la exacerbacin

Grmenes Antibitico de eleccin Alternativas

Exacerbacin leve H. influenzaeS. pneumoniae

M. catarrhalis

Amoxicilina y cido clavulnico500/125 mg/8 h/7 d

Moxifloxacino 400 mg/d/5 dLevofloxacino 500 mg/d/7 d

Exacerbacinmoderada

H. influenzaeS. pneumoniae(incluye cepasparcialmenteresistentes)

M. catarrhalis

Amoxicilina y cido clavulnico500-875/125 mg/8 h/7 d o2000/125 mg/12 h/7 d


Exacerbacin grave-muy grave sin riesgode infeccin porPseudomonas

H. influenzaeS. pneumoniae(incluye cepasresistentes)

M. catarrhalisEnterobacterias


Amoxicilina y cido clavulnico875/125 mg/8 h/7 d o2000/125 mg/12 h/7 d

Exacerbacin grave-muy grave con riesgode infeccin porPseudomonas

H. influenzaeS. pneumoniae(incluye cepasresistentes)

M. catarrhalisEnterobacterias

Ciprofloxacino 750 mg/d/10 d o400 mg/12 h/10 dLevofloxacino 500 mg/12 h/7 d

Tratamiento hospitalario conuna betalactamasa con actividadantiseudomnica por vaendovenosa*

*Ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem



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tro de los primeros 2 meses despus de haber dado

el tratamiento antibitico, y de 2,4 tambin (IC95 %: 1,3-4,5) dentro de los primeros 12 meses12.

Evidencia sobre el beneficiodel tratamiento antibiticoen las exacerbaciones ambulatorias

La recomendacin de utilizar antibiticos en lasexacerbaciones de la EPOC se ha basado clsica-mente en los resultados del estudio publicado por

Anthonisen et al., quienes observaron mayor bene-

ficio del tratamiento antibitico en aquellos pacien-tes con aumento de la disnea, incremento en la can-tidad de expectoracin y aumento de la purulenciadel esputo13. Sin embargo, de los tres criterios reco-mendados, el criterio que mejor predice la infec-cin bacteriana es el cambio en la coloracin delesputo (purulencia)14.

Una revisin reciente de la Cochrane Library sobreel beneficio del tratamiento antibitico en las exa-cerbaciones de la EPOC, en el que se incluyeronun total de 16 ensayos clnicos con 2068 partici-pantes, constata que el tratamiento antibitico esclaramente beneficioso en las exacerbaciones gravesy muy graves en pacientes hospitalizados (sin incluira los pacientes ingresados en las unidades de cuida-dos intensivos), alcanzando un riesgo relativo (RR)de fracaso de 0,77 (IC 95 %: 0,65-0,91) entre lostratados con antibiticos, comparado con los queno los tomaron15. En el nico ensayo clnico en elque se incluyeron pacientes ingresados en la uni-dad de cuidados intensivos se observ que el trata-miento antibitico era muy eficaz para reducir fra-casos (RR: 0,19; IC 95 %: 0,08-0,45).

Sin embargo, en el estudio de Anthonisen et al.se incluyeron pacientes con EPOC mayoritariamen-te grave y muy grave y su extrapolacin a las exa-cerbaciones ambulatorias puede no ser real. En lamisma revisin de la Cochrane Library, en la quese evalu la efectividad del tratamiento antibiticoen siete ensayos clnicos controlados con placebo,

realizados con exacerbaciones ambulatorias con un

total de 931 individuos, no se observ evidenciaclara del beneficio de la antibioterapia, aunque sque se advirti una reduccin estadsticamente sig-nificativa en el riesgo de fracasos teraputicos entrelos 7 das y 1 mes de haber iniciado el tratamientoantibitico (RR: 0,75; IC 95 %: 0,60-0,94) (tabla3)15. En un ensayo clnico reciente, se observ cmoel tratamiento antibitico fue efectivo en las exa-cerbaciones de la EPOC leve-moderada en aten-cin primaria, comparado con el placebo, alcan-zando un nmero necesario para tratar (NNT) de8, de forma que, segn este estudio, sera necesariotratar con antibiticos a ocho pacientes con exacer-bacin de EPOC con un volumen espiratorio mxi-mo en un segundo (FEV1) superior al 50 % paraevitar un fracaso16. Este beneficio se observ prefe-rentemente entre los pacientes con esputo purulen-to y en aquellos con niveles de protena C reactiva(PCR) superiores a 40 mg/dl. Sin embargo, en esteestudio un 80 % de los pacientes no tratados conantibiticos tuvieron xito clnico, principalmenteentre aquellos pacientes con niveles bajos de PCRy sin esputo purulento (datos no publicados). No

obstante, el nmero de eventos adversos fue mayorentre los pacientes en tratamiento con antibiticos(14 % frente a 8 % en el grupo placebo)16.

Por todo ello, se recomienda utilizar un antibi-tico durante una exacerbacin ambulatoria siem-pre que exista un aumento en la purulencia de laexpectoracin, como expresin indirecta de posi-ble infeccin bacteriana, entre aquellos pacientescon una EPOC leve-moderada. En pacientes conun FEV1 inferior al 50 %, tambin estar indicadocuando, en ausencia de purulencia, exista incre-

mento de la disnea y del volumen del esputo.

Seleccin de antibiticos

La seleccin antibitica ptima debe basarse en losfactores de riesgo de pobre evolucin4. La tabla 2indica cules son los principales antibiticos que

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Tabla 3. Caractersticas de los ensayos clnicos controlados con placebo realizados en las exacerbaciones ambulatorias

de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica para conocer el fracaso del tratamiento antibitico hasta las 4 semanas

d: da; FEV1: volumen espiratorio mximo en un segundo; IC: intervalo de confianza.Modificada de Vollenweider et al.15.

Estudio Riesgo relativo(IC 95 %)

Observaciones

n Total n Total

Elmes20 4 42 9 46 0,49 (0,18-1,46) Antibitico: oxitetraciclina 1g/d,5-7 d. No hubo diagnstico

espiromtrico

Berry21 0 26 5 27 0,09 (0,01-1,62) Antibitico: oxitetraciclina 1g/d,5 d. No hubo diagnstico

espiromtrico, pacientes conbronquitis crnica incluidos

Anthonisen13 19 57 28 59 0,70 (0,45-1,11) Antibiticos: cotrimoxazol 1,9 g/do amoxicilina 1 g/d o doxiciclina

0,1-0,2 g/d, 10 d. FEV1 medio del33,9 %

Jrgensen22 49 132 49 136 1,03 (0,75-1,41) Tratamiento: amoxicilina 1,5 g/d,7 d. No hubo diagnstico

espiromtrico

Sachs23 4 40 2 21 1,05 (0,21-5,27) Tratamiento: amoxicilina y cidoclavulnico 1,5 g/d o cotrimoxazol

1,9 g/d, 7 d

ABC24 3 18 3 17 0,94 (0,22-4,05) Tratamiento: amoxicilina y cido

clavulnico 1,5 g/d + prednisolona30 mg, 7 d frente a prednisolonasola

Llor16 15 158 30 152 0,48 (0,27-0,86) Tratamiento: amoxicilina y cidoclavulnico 1,5 g/d, 8 d

Total 94 473 136 458 0,75 (0,60-0,94)

Fracasos enel grupo asignadoa antibioterapia

Fracasos enel grupo

asignado a placebo

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pueden utilizarse durante una exacerbacin de

EPOC. La eleccin del mismo depender en pri-mer lugar del conocimiento de las especies bacte-rianas involucradas y de las resistencias antibiticaslocales. En este sentido, es importante destacar quelos porcentajes de las cepas de Haemophiluspro-ductoras de betalactamasas han disminuido en losltimos aos en Espaa, y ahora menos de un 15%

las producen17. Algo parecido pasa con los neumo-

cocos resistentes a la penicilina; en el estudio SAU-CE4, en el que se aislaron en 2006 y 2007 un totalde 2559 cepas neumoccicas en distintos hospita-les espaoles, procedentes en un 54,3 % de mues-tras respiratorias, fueron resistentes frente a la peni-cilina oral (concentracin mnima inhibitoria [CMI]>2 g/ml) un 0,9 % de las cepas y presentaban resis-




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tencia intermedia (CMI 0,12-1 g/ml) un 22 %,

siendo estos porcentajes del 1,2 % y 4,4 % frente ala amoxicilina17. Por este motivo, debera recomen-darse como tratamiento de eleccin en la exacerba-cin leve de la EPOC la asociacin de amoxicilinay cido clavulnico a dosis normales. Es importan-te que el mdico de atencin primaria conozca tansolo unos pocos antibiticos (tabla 2). La eleccindel antibitico tambin depender de la gravedadde la propia exacerbacin y del riesgo de infeccinpor P. aeruginosa. Este riesgo se define por el usode ms de cuatro ciclos de tratamiento antibiticoen el ltimo ao, una funcin pulmonar con unFEV1 inferior al 50 % del predicho, la presencia debronquiectasias significativas o el aislamiento pre-vio de Pseudomonasen esputo en fase estable o enuna exacerbacin previa4.

Distintos estudios han reportado que el fracasoclnico se observa en entre un 12 % y un 30 % delas exacerbaciones de EPOC18,19, dependiendo dela gravedad de la enfermedad y de cmo se definael fracaso. Son factores de riesgo de fracaso un FEV1menor del 35 %, una historia frecuente de exacer-baciones previas, la presencia de cardiopata isqu-

mica y el uso de oxigenoterapia18,19. En estos casos,deber recomendarse la utilizacin de quinolonas(tabla 2).

Conclusiones

Existe en nuestro pas un alto porcentaje de inade-cuacin de tratamiento antibitico en las exacerba-ciones ambulatorias de la EPOC. El uso apropiadode antibiticos es importantsimo en la preven-cin de las resistencias bacterianas. Para ello, es fun-

damental que el mdico de atencin primaria reco-nozca las situaciones en las que deber tratar conantibiticos aquellas exacerbaciones de la EPOCque puede tratar en su mbito. En este sentido, lapurulencia del esputo sigue siendo el factor predis-ponente ms importante de infeccin bacterianaen las vas areas bajas en la EPOC y su presencia

es, en base a la evidencia cientfica, la nica carac-

terstica clnica predictora de etiologa bacterianaen las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada.En pacientes con EPOC grave, deberemos seguirconfiando en los criterios de Anthonisen para guiarel uso de antibiticos. El mdico de atencin pri-maria deber adems conocer los pocos tratamien-tos antibiticos recomendados segn la gravedadde las exacerbaciones, los criterios de derivacin alhospital y los criterios de fracaso teraputico.

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18 PubEPOC. 2013;5:18-20

CASO CLNICO

Espectro clnicodel dficit dealfa-1-antitripsina

MIRIAM BARRECHEGUREN FERNNDEZServicio de Neumologa. Hospital UniversitariVall d'Hebron. Barcelona.

Caso 1

Varn de 65 aos natural de Portugal. Alrgico a lapenicilina y el metamizol (exantema cutneo), exfumador desde hace 19 aos con un factor de expo-sicin de 50 paquetes/ao. Historia de paludismoa los 33 aos y dermatitis seborreica.

En 1994, a los 46 aos de edad, consulta por cl-nica de disnea de esfuerzo. Se realiz una espiro-metra que determin una obstruccin grave, conunos valores de capacidad vital forzada (FVC) de1510 ml y volumen espiratorio mximo en un segun-do (FEV1) de 580 ml. La radiologa convencionaly la tomografa computarizada (TC) mostraron unenfisema pulmonar bilateral avanzado (fig. 1). Dada

su edad y la gravedad de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica (EPOC), se remiti al pacientepara evaluacin de trasplante pulmonar. Como par-te del protocolo de evaluacin, se realiz una deter-minacin de alfa-1-antitripsina (AAT) en suero,obteniendo valores de 24 g/dl con un fenotipo PiZZ.Fue aceptado para trasplante pulmonar y se le inclu-y en lista activa, que el paciente abandon porvoluntad propia, por lo que en el ao 1996 se ini-ci tratamiento sustitutivo con AAT a dosis de8 g/15 das por va intravenosa.

Inici oxigenoterapia domiciliaria por insuficien-cia respiratoria crnica en 1998. Ha requerido ml-tiples ingresos hospitalarios y consultas a urgenciaspor agudizaciones. En 2005, se detect una infec-

Figura 1. Radiografa de trax con importante atrapamiento areo.



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PUBEPOC - ESPECTRO CLNICO DEL DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

cin porMicobacterium avium, por lo que realiz

tratamiento con etambutol, claritromicina y rifam-picina durante un ao.En la actualidad, presenta insuficiencia cardaca

secundaria a cor pulmonaleen tratamiento diurti-co. Refiere disnea de mnimos esfuerzos, pero man-tiene una vida autnoma con ciertas limitacionesde las actividades bsicas de la vida diaria.

Su tratamiento habitual es tiotropio, teofilina,salmeterol con fluticasona 50/500 g y salbutamolde rescate.

Funcionalmente se ha mantenido estable a lo lar-go del tiempo, con unas ltimas pruebas funciona-les respiratorias en abril de 2012: FVC 1,68 (34%),FEV1 0,49 (13,8 %), FEV1 28 % y una gasometraarterial con 1 lpm O2, pH 7,38, pCO2 54, pO2 69,bicarbonato 31.

Caso 2

Paciente de 61 aos, no fumador, con anteceden-tes de hipertensin arterial, litiasis renal y divert-culos de Meckel.

Diagnosticado de dficit de AAT (DAAT) en el

ao 2006 a raz de un estudio de dolor abdominaly elevacin de transaminasas. Se detect cirrosisheptica con varices esofgicas y en el estudio etio-lgico se objetivaron niveles de AAT de 22 mg/dlcon un fenotipo PiZZ.

El paciente se hallaba asintomtico desde el pun-to de vista respiratorio, con pruebas funcionalesrespiratorias normales y sin afectacin de parn-quima pulmonar en la TC.

La funcin heptica present una evolucin tr-pida con descompensaciones asctico-edematosas,

episodios de encefalopata heptica y hematemesis,por lo que se incluy en lista activa de trasplanteheptico. En marzo de 2012 ingres por cuadro dechoque septicmico secundario a una peritonitisbacteriana espontnea con encefalopata hepticade grado IV e insuficiencia renal, que requiri intu-bacin e ingreso en la unidad de cuidados intensi-

vos. Durante dicho ingreso, present empeoramien-

to de la funcin heptica, y finalmente se le realiztrasplante heptico sin complicaciones y con bue-na evolucin posterior. En la biopsia del explante,se observ cirrosis heptica asociada a intensa bili-rrubinostasis y depsito focal de AAT.

Se halla estable desde la intervencin, en con-troles por hepatologa y neumologa, y persiste asin-tomtico.

Tras el diagnstico de DAAT, se realiz un estu-dio familiar que detect DAAT en un hermano de48 aos, con valores de AAT en sangre de 24 mg/dly fenotipo PiZZ.

En el estudio de este paciente destaca que no erafumador, estaba asintomtico al diagnstico y laspruebas funcionales respiratorias mostraron valo-res dentro de la normalidad: FVC 4,87 (90 %), FEV14,14 (100 %), FEV1/FVC 85 %, volumen residual82%, capacidad pulmonar total 95 %, constantede difusin para el monxido de carbono (KCO)103%. El cribado de afectacin heptica detectelevacin de transaminasas en la analtica, pero conecografa heptica sin alteraciones. Sigue controlesanuales por hepatologa y neumologa.

Discusin

El DAAT es una enfermedad congnita potencial-mente mortal con una gran variabilidad en su mani-festacin clnica. La AAT es una protena que seproduce principalmente en los hepatocitos, paradistribuirse posteriormente a sangre y tejidos, y cuyafuncin es proporcionar proteccin contra las pro-teasas1. La afectacin ms frecuente es el enfisemapulmonar y las hepatopatas (colestasis neonatal,

hepatitis juvenil, cirrosis heptica y hepatocarcino-ma)2, por lo que se debe considerar como una enfer-medad sistmica3. El enfisema se ve favorecido porla baja concentracin de AAT en sangre y tejidopulmonar, insuficiente para proteger el tejido conec-tivo del pulmn frente a los efectos destructivos delas proteasas, mientras que las hepatopatas son secun-

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darias a la acumulacin intraheptica de polme-

ros. El AAT tambin se ha descrito como causa depaniculitis necrotizante y vasculitis sistmicas y sesospecha que podra estar relacionada con un aumen-to del riesgo de desarrollar determinados cnceres4.

El gen de la AAT se caracteriza por un gran poli-morfismo, pero en la prctica clnica el riesgo depresentar enfermedades se limita a los fenotiposPiZZ y a los raros fenotipos nulos o variantes raras4.Es una enfermedad infradiagnosticada que gene-ralmente se detecta en fases avanzadas de la enfer-medad.

Existe una importante variabilidad en la edadde inicio de los sntomas. Hasta un 60 % de los indi-viduos ZZ pueden desarrollar obstruccin crnicaal flujo areo4, sobre todo si son fumadores. Sinembargo, ms de la tercera parte de los individuoscon DAAT no presenta manifestaciones patolgi-cas, lo que indica que el DAAT por s solo puedeno ser suficiente para desarrollar la enfermedad, yque deben existir otros factores genticos o ambien-tales favorecedores1,5. La clnica respiratoria no apa-rece hasta la edad adulta, como demuestra un estu-dio realizado en Suecia en 103 adolescentes PiZZ

diagnosticados en un cribado neonatal. En este estu-dio, no se encontraron diferencias en las pruebasde funcin pulmonar en los sujetos PiZZ frente aun grupo control de la misma edad6. En individuosfumadores, los sntomas aparecern en una edadms temprana y sern ms graves, mientras que enno fumadores y sin factores de exposicin aparece-rn ms tardamente o pueden no aparecer, por loque sern diagnosticados frecuentemente median-te estudio familiar7. La afectacin heptica es msfrecuente en edades tempranas; los adultos desarro-

llan manifestaciones hepticas con mucha menorfrecuencia que pulmonares y es infrecuente encon-trar en una misma persona afectacin pulmonar yheptica graves1.

El conocimiento de la historia natural de estaenfermedad ha mejorado desde su descubrimien-to, pero an quedan muchos aspectos por aclarar.

Se desconoce el porqu de esta variabilidad clnica,

pero parece claro que el DAAT no es una enferme-dad, sino una condicin que predispone al desarro-llo de diversas enfermedades1.

En el estudio de estos casos se observa que:

Los pacientes con DAAT grave que reciben tra-tamiento sustitutivo, realizan un tratamiento ade-cuado para la EPOC y siguen las medidas higi-nico-dietticas oportunas pueden presentar unabuena evolucin con perodos de estabilidad cl-nica y funcional prolongados.

Destaca la importancia de realizar un cribado enlos familiares de los pacientes diagnosticados deDAAT que permita detectarlos a tiempo, ya queel diagnstico precoz es clave para prevenir eldesarrollo de complicaciones.

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3. Sveger T, Piitulainen E, Arborelius M Jr. Lung functionin adolescents with alpha-1-antitrypsin deficiency. ActaPaediatr. 1994;83(11):1170-3.

4. Needham M, Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin defi-ciency: clinical manifestations and natural history.Thorax. 2004;59:441-5.

5. Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin: more than just defi-ciency. Thorax. 2004;59:363-4.

6. American Thoracic Society/European Respiratory

Society Statement: Standards for the diagnosis andmanagement of individuals with alpha-1-antitrypsindeficiency. Am J Resp Clin Care Med. 2003;168:818-900.

7. DeMeo DL, Silverman EK. Alpha-1-antitrypsin defi-ciency 2: genetic aspects of alpha-1-antitrypsin defi-ciency: phenotypes and genetic modifiers of emphyse-ma risk. Thorax. 2004;59(3):259-64.

20 PubEPOC. 2013;5:18-20

PUBEPOC - ESPECTRO CLNICO DEL DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA



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PubEPOC. 2013;5:21-22 21

COPD: CDC report suggests progress in

prevention30 de abril de 2013

Segn los datos de los Centers for Disease Controland Prevention (CDC) publicados en Chest, enEstados Unidos parece que existe una tendencia auna disminucin en la prevalencia, hospitalizacionesy mortalidad ajustada para la edad en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC). Esta buena noticia contrasta con el hasta39 % de los pacientes con EPOC entrevistadosque admiten seguir fumando, lo que por otro ladodestaca la importancia de centrar esfuerzos en ladeshabituacin tabquica de estos pacientes.

www.medscape.com

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRGUEZ, SANTIAGO RODRGUEZ-SEGADE Y NATALIA URIBE GIRALDO

Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Identifying respiratory events leads to

earlier COPD diagnosis5 de mayo de 2013

En un estudio realizado en la Clnica Mayo, enScottsdale, Arizona, detectaron que un grupo de706 pacientes con diagnstico reciente de EPOChaban presentado un episodio clnico similar enlos dos aos previos. Este estudio incide an msen el importante infradiagnstico de la EPOC ypone de manifiesto la necesidad de educacin yconcienciacin de la poblacin en relacin con lasintomatologa y la necesidad de consultar a sumdico.

www.about.com

Declaring war on severe asthma-COPD overlap syndrome highly prevalent but

terribly underappreciated

6 de mayo de 2013Coincidiendo con el da mundial del asma, la Fundacin Mundial del Asma pone el foco sobre elsndrome mixto EPOC/asma. Afirman que la prevalencia de exacerbaciones frecuentes y deexacerbaciones graves es de ms del doble en este subgrupo de pacientes, comparado con los pacientescon EPOC, y sealan la posible necesidad de tratar a estos pacientes de manera ms agresiva.

www.prnewswire.com



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PUBEPOC - MUNDO EPOC

22 PubEPOC. 2013;5:21-22

La exposicin al humo de lea aumentael riesgo de sntomas de EPOC21 de mayo de 2013

En el ltimo congreso de la American ThoracicSociety se expusieron los resultados del estudioPREPOCOL (Prevalencia de la EnfermedadPulmonar Obstructiva Crnica en Colombia).Este trabajo evalu la prevalencia de la EPOCentre los adultos residentes en cinco ciudades

colombianas. Entre los hallazgos de este estudio,destac que la exposicin al humo de lea es unfactor de riesgo independiente para el desarrollode la EPOC, y que la prevalencia de estaenfermedad fue significativamente mayor en laspersonas que fueron expuestas tanto al humo dequemar la madera como al del tabaco, quienes,por otro lado, sufrieron ms sntomas y msgraves.

www.europapress.es

COPD steroid treatment: less may be

more21 de mayo de 2013

Menos puede ser ms cuando hablamos deltratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.

Al menos si nos referimos a los resultados de unestudio publicado enJAMA por un grupo decientficos suizos. En este, compararon un

tratamiento acorde a las recomendacionesinternacionales de 14 das de glucocorticoidescon un tratamiento de nicamente 5 das. Losautores vieron que no haba diferencias en losprincipales resultados analizados. Al mismotiempo, y fruto de la menor exposicin a losesteroides, los pacientes tratados con la pautacorta presentaron una menor incidencia dehipertensin arterial y diabetes.

www.healthday.com

Pedometers lead to more walking, fewer exacerbations in COPD

20 de mayo de 2013

No solo con decirles a los pacientes que padecen EPOC que se muevan es suficiente. Segn unestudio chileno, facilitar a estos pacientes un podmetro y marcarles un objetivo de pasos que debenrecorrer al da ha demostrado su eficacia a la hora de reducir el nmero de exacerbaciones y aincrementar la distancia caminada y calidad de vida con respecto a recomendaciones habituales delestmulo verbal. La picaresca tuvo su lugar en el estudio, al confesar un paciente que el podmetro se lopuso a su perro.

www.medscape.com



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PubEPOC. 2013;5:23-25 23

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) no solo est asociada con inflamacin dela va area, sino tambin con una considerable infla-macin sistmica, aunque la relacin exacta entrela va area y los procesos inflamatorios sistmicosen la EPOC debe esclarecerse. Se ha propuesto queesta inflamacin sistmica es responsable de la comor-bilidadque se ve en la EPOC, es decir, de trastor-nos que la acompaan y de la coexistencia de dos

o ms patologas no relacionadas con la enferme-dad primaria. Por lo tanto, la EPOC es una enfer-medad queva mucho ms all de los pulmones, yla comorbilidad se encuentra en todas las etapas,incluso en pacientes con EPOC leve o moderadasobre la base del grado de afectacin del volumenespiratorio mximo en un segundo (FEV1). Estaentrega de Seleccin EPOC tiene como objetivohacer nfasis en los ms recientes estudios acercade las interrelaciones de la EPOC y la comorbili-dad, un tema muy amplio y diverso, como puede

verse en la lista de contenidos. Esperamos que ellector encuentre en este nmero un recurso til queayude a la comprensin del papel de la comorbili-dad en la EPOC y la forma en que esta influye poten-cialmente en el manejo de la enfermedad.

EPOC y trastornosendocrinometablicos

Suplementos de vitamina D y rendimiento fsi-co en la EPOC: un estudio piloto aleatorizado.La prevalencia de deficiencia de vitamina D, quese define como la deteccin de concentraciones plas-mticas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) infe-riores a 50 nmol L-1, parece ser ms alta en los

pacientes con EPOC que en los sujetos sin EPOCcoexistente, y parece estar relacionada con la gra-vedad de la enfermedad. En un reciente estudio decohortes, la prevalencia de la deficiencia de vitami-na D fue mayor en los pacientes con EPOC queen los controles, independientemente de la esta-cin del ao, la edad, el tabaquismo, las comorbi-lidades y el ndice de masa corporal. Adems, estra-tificando segn GOLD (Iniciativa Global parala Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), laprevalencia de la deficiencia de vitamina D fue del

39% en pacientes en estadio GOLD I, 47 % en elestadio GOLD II, 60 % en el estadio GOLD III y77% en el estadio GOLD IV. La deficiencia de vita-mina D tambin puede causar disfuncin muscu-lary, por lo tanto, aumentar el riesgo de cadas yfracturas.Aunque el papel de la vitamina D en lasalud sea est bien establecido en poblaciones sin

SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDE

Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.

Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.



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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

24 PubEPOC. 2013;5:23-25

EPOC, la investigacin en pacientes con EPOC es

limitada. Es por ello que Bjerk et al. llevaron a caboel estudio que comentamos. Participaron pacientescon EPOC grave (FEV1 50 % de su terico), edad50 aos, carga tabquica >10 paquetes/ao y capa-cidad de deambulacin autnoma. Los pacientesfueron asignados aleatoriamente a tomar colecalci-ferol (2000 UI) a diario o placebo durante 6 sema-nas. El objetivo primario fue valorar el cambio enun conjunto de pruebas mediante las que se eva-luaba, en trminos generalmente cuantitativos, elrendimiento fsico a las 6 semanas (en ingls, ShortPhysical Performance Battery, SPPB). Entre los obje-tivos secundarios se incluyeron cambios en elCuestionario Respiratorio St. George (SGRQ) yen los niveles sricos de 25(OH)D. Participaron41 pacientes (con una edad media de 68 aos, todosvarones de raza caucsica, FEV1 medio de 33 % delvalor terico), de los cuales 36 completaron el estu-dio. A pesar de que se detect un aumento mediode 25(OH)D de 32,6 ng/ml en el grupo de inter-vencin (frente a 22,1 ng/ml en el grupo de place-bo), no se encontraron diferencias significativas enla mejora de las puntuaciones de la SPPB (dife-

rencia de 0,3 puntos; intervalo de confianza [IC]95% [-0,8 a 1,5];p = 0,56) o SGRQ (diferenciade 2,3 puntos; IC 95 % [-2,3 a 6,9];p = 0,32). Detal manera, los autores concluyeron que, en lospacientes con EPOC grave, 2000 UI de vitaminaD al da durante 6 semanas aumentaron los nivelessricos de 25(OH)D a un nivel ampliamente con-siderado como normal. Sin embargo, en compara-cin con el placebo, esta suplementacin no tuvoningn efecto perceptible en el rendimiento fsicoa corto plazo.

Bjerk SM, Edgington BD, Rector TS, Kunisaki KM.Supplemental vitamin D and physical performance

in COPD: a pilot randomized trial. Int J Chron

Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:97-104.

EPOC y enfermedad infecciosa

Ciprofloxacino en polvo seco para inhalacinen bronquiectasias no secundarias a fibrosis qus-tica: un estudio aleatorizado en fase II. Los anti-biticos inhalados son una herramienta til en eltratamiento de la infeccin crnica con Pseudomonasaeruginosaen el contexto de la fibrosis qustica (FQ).Estudios aleatorizados amplios en FQ nos han apor-tado informacin de las relaciones entre la eficaciaantimicrobiana y los resultados clnicos. Actualmente,se est apostando por otras opciones teraputicas

en bronquiectasias no debidas a FQ (BnFQ) connuevas formulaciones de antibiticos y ensayos cl-nicos. El reciente desarrollo de polvos secos, prepa-rados antibiticos que pueden administrarse median-te un dispositivo inhalador porttil, ha ampliadonuestra forma de pensar y, por esto, comentamoseste interesante estudio en fase II, de polvo secocon ciprofloxacino inhalado en las BnFQ que nose limita a las personas con infeccin por P. aerugi-nosa. Los adultos con cultivo positivo para predefi-nidos potenciales patgenos respiratorios (inclu-

yendo tanto P. aeruginosacomo H. influenzae) fueronasignados al azar a ser tratados con ciprofloxacinoen polvo seco para inhalacin (DPI) 32,5 mg o conplacebo administrado dos veces al da durante 28das. Sesenta sujetos recibieron ciprofloxacino DPI32,5 mg y 64 recibieron placebo. Los sujetos trata-dos con ciprofloxacino DPI tuvieron una reduc-cin significativa (p = 0,001) en la carga bacterianatotal al final del tratamiento (-3,62 log10 UFC/ml)en comparacin con el placebo. En el grupo querecibi ciprofloxacino DPI, el 35 % de las mues-

tras de esputo demostraron la erradicacin de pat-genos al final del tratamiento en comparacin conun 8 % en el grupo placebo. No se detectaron resul-tados anormales de seguridad y las tasas de bron-coespasmo fueron bajas. Por lo tanto, el escenarioest listo para un gran estudio que analice la tasade exacerbaciones en una poblacin similar. Otro



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PubEPOC. 2013;5:23-25 25

de los retos del futuro es la identificacin de reg-

menes teraputicos que prolonguen el tiempo enla produccin de resistencia a los antibiticos.

Wilson R, Welte T, Polverino E, De Soyza A, Greville

H, O'Donnell A, et al. DPI in non-cystic fibrosis bron-

chiectasis: a phase II randomised study. Eur Respir J.

2013;41:1107-15.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Hipertensin pulmonar en la EPOC: resultados

del registro ASPIRE.A pesar de que la hiperten-sin pulmonar (HP) secundaria a EPOC es una enti-dad frecuente, son pocos y de escaso tamao mues-tral los estudios que describen su historia natural ylas posibles variables predictivas de supervivencia;podramos estar ante un nuevo fenotipo? En esteinteresante trabajo, sobre la base de datos de 1137 pa-cientes derivados a un centro de especialidades enHP entre febrero de 2001 y febrero de 2010, se estu-diaron a 101 pacientes con HP secundaria a EPOC.Todos los pacientes de dicho registro haban sido

sometidos al protocolo diagnstico multidiscipli-nar estndar, que inclua ecocardiografa, pruebade esfuerzo, cateterismo cardaco derecho, oxime-tra nocturna, gammagrafa de ventilacin-perfu-sin, funcionalismo pulmonar completo, tomogra-fa computarizada torcica de alta resolucin (TCAR),angiografa pulmonar y, desde 2004, resonancia mag-ntica cardaca. Se compararon 59 pacientes conHP secundaria a EPOC grave (presin arterial media40 mmHg) con 42 pacientes con HP secundariaa EPOC leve o moderada (25-39 mmHg). Se apre-ci que los pacientes con HP secundaria a EPOC

grave tenan peor oxigenacin venosa mixta y menorcapacidad de difusin de monxido de carbono(DLCO), pese a un mejor FEV1, mayor capacidadvital forzada (FVC) y un cociente FEV1/FVC supe-rior en comparacin con aquellos con HP secun-daria a EPOC leve o moderada. Asimismo, lospacientes con HP secundaria a EPOC grave tuvie-

ron mayor presin en la aurcula derecha, menor

ndice cardaco, superior resistencia vascular pul-monar y una capacidad de ejercicio ms limitada.Curiosamente, no hubo diferencias significativasen las medidas de enfisema o fibrosis por TCARentre los grupos. La mayora de los que tenan HPsecundaria a EPOC grave (42/101) recibi trata-miento vasodilatador especfico para la hiperten-sin arterial pulmonar (antagonistas de la endoteli-na, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostaciclinasy anlogos), pero este grupo mostr similar riesgode mortalidad (72 % frente a 63 % en el grupo sintratamiento vasodilatador especfico;p = 0,672),aunque el grupo tratado tena peores parmetroshemodinmicos basales. Estos datos sugieren quela HP secundaria a EPOC tiene suficiente entidadpara ser considerada un fenotipo distinto dentrode la EPOC, caracterizado por menor afectacindel grado de obstruccin del flujo de areo y, curio-samente, deterioro precoz del intercambio gaseoso,peores parmetros ecocardiogrficos y una supervi-vencia significativamente menor (70 % al ao y 33 %a los 3 aos en el grupo de HP secundaria a EPOCgrave frente a 83 % y 55 %, respectivamente, en el

grupo de HP secundaria a EPOC leve o moderada;p = 0,011). Aunque este estudio tiene una serie delimitaciones metodolgicas, pues no deja de ser unestudio retrospectivo sobre una base de datos pros-pectiva, en la que algunos datos del seguimiento noestn disponibles, se concluye que los pacientes conHP secundaria a EPOC grave (caracterizados porun menor ndice cardaco y un mayor descenso dela DLCO) tienen una supervivencia ms corta. Esteestudio deja abierta la hiptesis de que en un sub-conjunto de pacientes con EPOC exista una dis-

funcin vascular pulmonar que justifique una vaso-constriccin pulmonar hipxica desmesurada, conmayor destruccin parenquimatosa e inflamacin.

Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Swift A, Rajaram

S, Davies C, et al. Pulmonary hypertension in COPD:

results from the ASPIRE registry. Eur Respir J. 2013;

41:1292-301.

PUBEPOC - SELECCIN EPOC



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PROGRAMA FORMATIVO EPOCdirigido por Dr. Luis Puente

Mdulo 1.Actualizacin de la terapia dela EPOC desde la perspectiva inamatoria.

Mdulo2. Broncodilatadores en EPOC.Una nueva opcin teraputica.

Mdulo 3.Espirometra y otraspruebas funcionales respiratorias.

Coordinador

LuisPuenteMaestu

Jefe deSeccin de

PruebasFuncionale

syBroncoscopia.S

ervicio deNeumolog

a

HospitalGeneralUn

iversitarioGregorioM

aran

UniversidadComplu

tense deMadrid

Autores

GermnPeces-Ba

rbaRomero

Servicio deNeumolo

ga.IIS-FundacinJ

imnezDaz.CIBERES

.Madrid

BorjaGarca-Cos

oPiqueras

Servicio deNeumol

oga.HospitalUnive

rsitarioSonDureta.

Palma deMallorca

JosLuisIzquierd

oAlonso

Servicio deNeumo

loga.HospitalUnive

rsitario deGuadalaja

ra

Programaformativo

EPOC

Mdulo1.

Actualizacin

delaterapiade

laEPOC

desdelaperspec

tiva

inflamatoria

El acceso se realizar a travs dela web: www.epocsite.net

3,3crdito

s

1,7crdito

s

3,7crdito

s

Germn Peces-Barba RomeroBorja Garca-Coso Piqueras

Jos Luis Izquierdo Alonso

Maria Jess Rodriguez NietoFelip BurgosJordi Giner

Julia Garca de PedroFrancisco Garca RoJess Molina Pars

Joan Serra Batlles

NUEVO

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NUEVODISE

ONUEVAAPPEPOCSITE

Descrgate la nueva App EpocsiteIncluye Algoritmos de la EPOC de fcil manejo

Revista Médica PubEPOC Núm 5.

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