MANUAL DE EMERGENCIAS · Gran parte del trabajo en este Manual de Emergencias en Anestesia fue...

NUMEROS DE EMERGENCIA:

ACLS (en el perioperatorio) Embolia de Líquido Amniótico ...................... 11 Asistolia ............................................ 1 Emersión Tardía ........................................... 12 Bradicardia – Inestable ..................... 2 Falla Eléctrica ............................................... 13 AESP ................................................ 3 Falla de Oxígeno .......................................... 14 TSV – Taquicardia Estable ............... 4 Fuego-Paciente ............................................ 15 TSV – Taquicardia Inestable ............. 5 Fuego-Vía Aérea .......................................... 16 FV/TV ............................................... 6 FV/TV ........................................................... 6 Hipertermia Maligna ...................................... 17 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL AMPLIO Hemorragia – Transfusión Masiva ................ 18 Hipotension ...................................... 19 Hipotensión ................................................... 19 Hipoxemia ........................................ 20 Hipoxemia ..................................................... 20 Isquemia Miocardica ..................................... 21 EVENTOS CRITICOS ESPECIFICOS Neumotórax .................................................. 22 AESP ............................................... 3 Reacción Transfusional ................................ 23 Anafilaxis ......................................... 7 Toxicidad por Anestesicos Locales ............... 24 Asistolia ........................................... 1 TSV – Taquicardia Estable ........................... 4 Bloqueo Espinal Alto ........................ 8 TSV – Taquicardia Inestable ......................... 5 Bradicardia – Inestable .................... 2 Vía Aérea Difícil – No Anticipada .................. 25 Broncoespasmo ............................... 9 MANEJO DE RECURSOS EN CRISIS .. 26 Embolia Aérea ................................. 10 Lista de Teléfonos ........................................ 27

MANUAL DE EMERGENCIAS AYUDAS COGNITIVAS PARA EVENTOS CRITICOS PERIOPERATORIOS 2016, V3.1

STANFORD ANESTHESIA COGNITIVE AID GROUP

*Contribuyentes del Grupo Stanford de Ayudas Cognitivas en Anestesia en orden aleatorio: Steve Howard, Larry Chu, Sara Goldhaber-Fiebert, David Gaba, Kyle Harrison Ver http://emergencymanual.stanford.edu para actualizaciones, licencia Creative Commons BY-NC-ND COMO SE FORMÓ ESTE PROYECTO

Este Manual de Emergencias tiene una larga historia, evolucionando a partir de décadas de trabajo previo en manejo de recursos en crisis y ayudas cognitivas para incidentes críticos. El libro ‘Crisis Management in Anesthesiology’ publicado en 1994 por el Dr. David Gaba, Dr. Steven Howard, y Dr. Kevin Fish constituyó la fundación inicial para este proyecto. Su grupo de simulación ha estado involucrado en el desarrollo de ayudas cognitivas para quirófanos en hospitales en Palo Alto y luego a nivel nacional en los EE.UU., con listas numeradas para múltiples eventos críticos. Al observar que practicantes frecuentemente omiten acciones claves bajo el estrés, los doctores Harrison y Goldhaber-Fiebert junto a Dr. Geoff Lighthall, Dr. Ruth Fanning, Dr. Howard, y Dr. Gaba desarrollaron múltiples copias de apuntes de bolsillo para eventos críticos perioperatorios, incluyendo algunos con esquemas, ritmos del ECG y diseños a color.El 2004, el Dr. Larry Chu concibió la idea de adaptar estas ayudas cognitivas a un formato más llamativo visualmente, ideando un libro adaptado para los estudiantes del nuevo milenio de aprendizaje más visual. Este se convirtió en el Manual de Anestesiología Clínica, publicado el año 2011. Para crear el actual Manual de Emergencia, se creó el Grupo Stanford de Ayudas Cognitivas en Anestesia. Todos los miembros del equipo tenían roles integrales. El Dr. Larry Chu, director del laboratorio "Stanford AIM" (Manejo Informático en Anestesia) aportó los nuevos gráficos y diseño, haciendo uso de sus habilidades de diseño y conocimiento de la interfaz de usuario para hacer el contenido fácilmente accesible. Los Drs. Sara Goldhaber-Fiebert, Kyle Harrison, Steven Howard, y David Gaba trabajaron en conjunto para proveer el contenido, incluyendo las frases exactas, su orden y énfasis, asi como las pruebas de simulación iterativas para revisar tanto el contenido como los elementos de diseño. Observando como las ayudas cognitivas son usadas por equipos durante cientos de casos de crisis simulados ha sido crucial para las pruebas piloto. Esperamos que este Manual de Emergencias contribuya a los esfuerzos actuales tanto en manteria de educación como en seguridad del paciente. Usos efectivos incluyen el análisis pre–evento, debriefing post–evento y "durante" una crisis real–este último especialmente cuando ya ha llegado ayuda externa o el paciente se encuentra lo suficientemente estable como para realizar una pausa en las acciones de manejo agudo. Alentamos el uso de este Manual y estamos abiertos a feedback de todos los practicantes. Agradecimientos: Queremos agradecer al cuerpo de anestesiólogos y residentes de Stanford y Hospital de Veteranos de Palo Alto por su apoyo en el desarrollo e implementación del manual de emergencias. Estamos especialmente agradecidos a nuestro director, Dr. Ron Pearl, por ayudarnos a convertir este proyecto en una realidad. También queremos agradecir a Barbara Burian por su expertiz en los factores humanos y el diseño de las ayudas cognitivas, reflejado en el diseño de la Versión 3. A pesar que las referencias no están escritas en cada página debido al espacio, hemos tratado de integrar información clínica pertinente basada en la literatura publica para cada evento, incluyendo publicaciones prácticas ej. modificaciones A–ACLS al algoritmo ACLS de la AHA, algoritmos de vía aérea difícil de la ASA, guías de la ASRA para el manejo de TSAL, poster de MHAUS (hipertermia maligna), con mucha apreciación del trabajo de sus desarrolladores. Que queremos agradecer a nuestros colegas del grupo global "Emergency Manuals Implementation Collaborative" (EMIC), que ha asumido la labor de diseminación, implementación y uso efectivo de manuales de emergencia para mejorar la seguridad de los pacientes. Únete a EMIC en www.emergencymanuals.org. Renuncia: El material de este manual no tiene la intención de reemplazar el conocimiento y entrenamiento médico. El clínico debería siempre usar su juicio clínico en la toma de decisiones para el manejo de pacientes. Debido a que el tratamiento de las condiciones médicas descritas en este manual puede tener múltiples presentaciones, alentamos a ignorar la información aquí presentada cuando se estime apropiado. CITACIÓN DE ESTE MANUAL DE EMERGENCIAS

Grupo de Ayudas Cognitivas en Anestesia de Stanford*. Manual de Emergencias: Ayudas cognitivas para eventos clínicos peri operatorios. Ver http://emergencymanual.stanford.edu para la última versión. Creative Commons BY-NC-ND. 2013 (creative commons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/legalcode). *Contribuidores principales en orden aleatorio: Howard SK, Chu LK, Goldhaber-Fiebert SN, Gaba DM, Harrison TK. Traducción al español por Javier Webar (1), Rodrigo Rubio (2). 1- UDEC / Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile. 2- UNAM / Hospital ABC, ciudad de México, Mex. MANUAL DE ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA

Gran parte del trabajo en este Manual de Emergencias en Anestesia fue adaptado de ayudas cognitivas publicadas originalmente en el Apéndice de Algoritmos de Manejo de Crisis del Manual de Anestesiología, editado por Larry Chu y Andrea Fuller, publicado por Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Los autores son *: Harrison TK (21), Goldhaber-Fiebert SN (21), y Chu L (21), además de ayudas cognitivas específicas, con contribuciones por: Lighthall G (2), PRODUCIDO POR EL STANFORD ANESTHESIA INFORMATICS AND MEDIA LAB (AIM) HTTP://AIM.STANFORD.EDU

PROBADO POR EL STANFORD SIMULATION GROUP Y EL STANFORD ANESTHESIA INFORMATICS AND MEDIA (AIM) LAB

http://www.emergencymanuals.org/

Espacio en blanco de manera intencional

ASISTOLIA

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group

SIGN

OS

TRAZO PLANO:

+

[ PULSO

RCP: 1. 100–120 compresiones/minuto;

≥ 5 cm profundidad. Permita el retorno completo del tórax.

2. Minimizar pausas en el RCP. 3. Rotar a los compresores c/2 Min.

Evalúe la calidad del RCP, Mejore SI: • ETCO2 < 10 mmHg • Diastólica en Línea arterial < 20 mmHg

1. PIDA AYUDA. 2. SOLICITE EL CARRO DE PARO. 3. INFORME AL EQUIPO.

INM

EDIA

TO

1. CIERRE halogenados vasodilatadores y goteos IV; Incrementa a 100% O2, flujo alto.

2. Ventile 10 ventilaciones/minuto; no sobre ventile. 3. Asegure acceso IV (o considere un intraóseo). 4. Epinefrina – 1 mg IV cada 3-5 minutos. 5.Si cambia el ritmo a FV/TV (ritmos desfibrilables) → Desfibrilación inmediata.

Vea FV/TV, evento #6. 6. Considere ECMO si hay y es una causa reversible. 7. Considere Ecocardiografía TT o TE para evaluar causas.

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ergencias V3.1 O

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DIA

GN

OSTIC

O

Considere diagnósticos perioperatorios frecuentes: 1. Hemorragia 2. Sobredosis de anestésicos 3. Shock séptico 4. Auto PEEP 5. Anafilaxis 6. Error de medicamento 7. Bloqueo espinal alto 8. Neumotórax 9. Intoxicación por anestésicos locales 10. Reflejo Vagal 11. Embolismo Pulmonar

Encontrar y tratar causas – H’s y T’s: Completas en página siguiente.

Vea Página Siguiente Î�

ASISTOLIA continuación

DETA

LLES

1. Hipovolemia: Administre un bolo rápido de líquidos. Revise

hemoglobina/hematocrito. Si anemia o hemorragia masiva, administre sangre. Considere hipovolemia relativa: Auto-PEEP (desconecte circuito); Bloqueo espinal alto; o estados de Shock (ej. anafilaxis). Ir al evento relevante.

2. Hipoxemia: Incremente O2 a 100% alto flujo. Confirme conexiones. Revise sonidos respiratorios bilaterales. Aspire tubo ET y reconfirme colocación. Considere Rx de tórax. Vea Hipoxemia, evento #20.

3. Neumotórax a tensión: Ruidos respiratorios unilaterales, posible distensión de venas del cuello y desviación de tráquea (signos tardíos). Realice descompresión de emergencia con aguja (2o espacio intercostal en línea medio-clavicular) después coloque sonda pleural. Solicite placa de tórax, pero NO retrase el tratamiento. Vea neumotórax, evento #22.

4. Trombosis – Coronaria: Considere ecografía transesofágica (ETE) o transtorácica (ETT) para evaluar movimiento anormal de los ventrículos. Considere revascularización coronaria de emergencia. Vea Isquemia Miocárdica, evento #21.

5. Trombosis – Pulmonar (TEP): Considere ETE o ETT para evaluar al ventrículo derecho. Considere agentes fibrinolíticos o trombectomía pulmonar.

6. Toxinas (ej. infusiones): Considere error de medicación. Confirme que no hay infusiones activas y cierre anestésico volátil. Si es intoxicación por anestésico local Vea toxicidad por Anestésicos Locales, evento #24.

7. Taponamiento Cardiaco: Considere ETE o ETT para descartar taponamiento. Trate con pericardiocentesis.

8. Hipotermia Ð: Active calentamiento por sábana de aire caliente, líquidos IV calientes, eleve la temperatura de la sala. Considere bypass cardiopulmonar.

9. Hipertermia Ï: Si es Hipertermia Maligna (HM), solicite carro de HM. Administre Dantrolene inmediatamente: inicie con 2.5 mg/kg. HM Hotline: (800) 644-9737 (EEUU). Vea Hipertermia Maligna, evento #17.

10. Obtenga Gasometría Arterial (GA) para descartar: • Hiperkalemia Ï: Administre Cloruro de Calcio 1 g IV; D50 1 Amp IV

(25 g Glucosa) + 10 Unidades de insulina regular IV. Monitorize glucosa. Bicarbonato de Sodio 1 Amp IV (50 mEq).

• Hipokalemia Ð: Infusión controlada de Potasio y Magnesio. • Hipoglicemia: Si tarda la GA obtenga por glucómetro. Administre D50 1

Amp IV (25 g Glucosa). Monitorizar glicemia. • H+ Acidosis: Si es severa, considere Bicarbonato de Sodio 1 Amp IV

(50 mEq). Considere aumentar la frecuencia ventilatoria (aunque puede disminuír la efectividad del RCP así es que monitorice).

• Hipocalcemia: Administre Cloruro de Calcio 1 g IV.

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BRADICARDIA – INESTABLE


SIGN

OS

1. REVISE PULSO

• Si NO hay pulso, Vea AESP evento #3. • Si hay pulso presente pero hipotensión, siga con el tratamiento.

1. PIDA AYUDA. 2. SOLICITE EL CARRO DE PARO. 3. DETENGA ESTIMULO QUIRURGICO.

TRA

TAM

IENTO

1. Incremente a 100% O2, flujo alto. 2. Confirme adecuada ventilación y oxigenación. 3. Considere bajar o DETENER todos los anestésicos. 4. Atropina: 0.5 a 1 mg IV, puede repetir hasta 3 mg.

Considere infusiones descritas abajo. 5. Considere marcapasos transcutáneo: Ï� • Frecuencia mínima de 80 lpm.

O • Incremente corriente hasta lograr captura. Ð� • Confirme que el paciente tiene pulso con captura. 6. Considere Infusiones:

• Dopamina: 2 a 20 μg/kg/min • Epinefrina: 2 a 10 μg/min

SEC

UN

DA

RIO

1. Coloque línea arterial. 2. Envíe Laboratorios: GA, hemoglobina, electrolitos. 3. Descarte isquemia: Considere EKG, troponinas.

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ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group SIG

NO

S

+ [ PULSO



2. Minimice pausas en el RCP. 3. Rotar a los compresores c/2 Min.

Evalúe la calidad del RCP, Mejore SI: • ETCO2 < 10 mmHg

• Diastólica en Línea arterial < 20 mmHg


INM

EDIA

TO

1. CIERRE halogenados vasodilatadores y goteos IV; Incrementa a 100% O2, flujo alto.

2. Ventile 10 ventilaciones/minuto; no hiperventilar. 3. Asegure acceso IV (o considere un intraóseo). 4. Epinefrina – 1 mg IV cada 3-5 minutos. 5.Si cambia el ritmo a FV/TV (ritmos desfibrilables) → Desfibrilación inmediata.

Vea FV/TV, evento #6. 6. Considere ECMO si hay y es una causa reversible. 7. Considere Ecocardiografía TT o TE para evaluar causas.

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SECU

ND

AR

IO

Considere diagnóstico perioperatorio común: 1. Hemorragia 2. Sobredosis de anestésicos 3. Shock séptico y otros estados de shock 4. Auto PEEP 5. Anafilaxis 6. Error de Medicación 7. Bloqueo espinal alto 8. Neumotórax 9. Intoxicación por anestésicos locales 10. Estímulo vagal 11. Embolia Pulmonar

Encuentre y trate causas – H’s y T’s: completas en la siguiente página.


ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO continuación

DETA

LLES

1. Hipovolemia: Administre un bolo rápido de líquidos. Revise

hemoglobina/hematocrito. Si anemia o hemorragia masiva, administre sangre. Considere hipovolemia relativa: Auto-PEEP (desconecte circuito); Bloqueo espinal alto; o estados de Shock (ej. anafilaxis). Ir al evento relevante.















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FIN

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR – ESTABLE


NO

S

1. REVISE PULSO. • Si NO hay pulso, Vaya a AESP, evento #3. • Si es Inestable, Vaya a TSV – INESTABLE evento #5.

Prepare para Cardioversion Sincronizada. INESTABLE = CUALQUIERA DE: Contínua y/o repentina disminución en la PA; Isquemia Aguda; PA sistólica <75.

2. Taquicardia sinusal NO es TSV. Puede ser compensatoria. Busque y trate causa(s).

3. Mas probable TSV QUE SINUSAL si cualquiera de: • Frecuencia >150. • Irregular. • Comienzo repentino.

1. PIDA AYUDA. 2. ¿SOLICITAR CARRO DE PARO? 3. INFORME AL EQUIPO.

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INM

EDIA

TO

1. Incremente a 100% O2, flujo alto. 2. Confirme adecuada ventilación, oxigenación. 3. Considere EKG 12 derivaciones o Imprima tira de ritmo,

después trate por ritmo (Vaya a siguiente página). 4. Si INESTABLE en cualquier momento: Vaya a TSV-Inestable,

evento #5. 5. Considere colocar los parches de desfibrilación. 5. Si continúa Taquicardia Supraventricular ESTABLE considere:

• Línea arterial. • Revise Gasometría Arterial y Electrolitos.

7. Considere consulta a cardiología de inmediato. 8. Vaya a siguiente página.


TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR – ESTABLE continúa

Regular y Complejo Angosto 1. Adenosina 6 mg IV empuje con solución . Puede administrar 2a

dosis: 12 mg IV (Evite Adenosina si Asma o WPW). 2. Si NO convierte, se puede realizar control de frecuencia.

Elija Beta Bloqueador o Bloqueador de Canal de Calcio: • Beta Bloqueador: (considere evitar si hay asma)

- Esmolol: Inicie 0.5 mg/kg IV en 1 min. Puede repetir después de 1 min y puede iniciar infusión 50 μg/kg/min.

- Metoprolol: Inicie 1-2.5 mg IV. Puede repetir o duplicar después de 2.5 min.

• Bloqueador de Canal de Calcio: - Diltiazem: 5-10 mg IV en 2 min. Puede repetir después de 5

min.

Irregular y Complejo Angosto 1. Elija beta bloqueador o bloqueador de canal de calcio:

• Beta Bloqueador: (considere evitar si hay asma) - Esmolol: Inicie 0.5 mg/kg IV en 1 min. Puede repetir

después de 1 min y puede iniciar infusión 50 μg/kg/min. - Metoprolol: Inicie 1-2.5 mg IV. Puede repetir o duplicar

después de 2.5 min. • Bloqueador de Canal de Calcio:

- Diltiazem: 5-10 mg IV en 2 min. Puede repetir después de 5 min. 2. Amiodarona: 150 mg IV LENTO sobre 10 min. Puede repetir una

vez. Inicie infusión 1 mg/min en las primeras 6 hrs.

Regular y Complejo Ancho (monomorfica) 1. Si TSV con aberrancia Adenosina: 6 mg IV empuje con solución.

Puede dar 2a dosis: 12 mg IV (evite adenosina si asma o WPW). 2. Si TV o TV incierta versus TSV con aberrancia: Amiodarona: 150 mg IV LENTO sobre 10 min. Puede repetir una vez.

Inicie infusión 1 mg/min en las primeras 6 hrs. Puede considerar Procainamida o Sotalol.

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Irregular y Complejo Ancho (Probablemente TV Polimórfica)

Si Inestable, desfibrilación inmediata. Si Estable, Coloque parches de desfibrilador y consulte a cardiología.

FIN

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR – INESTABLE


SIGN

OS

1. REVISE PULSO. • Si NO hay pulso, vaya a AESP, evento #3.

2. INESTABLE = CUALQUIERA DE: Contínua y/o repentina disminución en la PA; Isquemia Aguda; PA sistólica <75..

3. Taquicardia sinusal NO es TSV. Puede ser compensatoria. Busque y trate causa(s).

4. Mas probable TSV QUE SINUSAL si cualquiera de: • Frecuencia >150. • Irregular. • Comienzo repentino.

1. PIDA AYUDA. 2. SOLICITE CARRO DE PARO. 3. INFORME AL EQUIPO.

TRA

TAM

IENTO

1. Incremente a 100% O2, flujo alto. Disminuya anestésico halogenado.

2. Confirme adecuada ventilación, oxigenación. 3. Si TSV Inestable, CARDIOVERSION SINCRONICA INMEDIATA

– dosis bifásicas. • Regular y Complejo Angosto: 50-100J. • Irregular y Complejo Angosto: 120-200J. • Regular y Complejo Ancho: 100J. • Irregular y Complejo ancho requiere desfibrilación

asincrónica: 200J. 4. Si cardioversión fallida: Re-Cardiovierta e incremente Joules

para cardioversión sincronizada. 5. Mientras prepara cardioversión (NO retrase), si regular y complejo

angosto, considere Adenosina 6 mg IV rápido empuje c/solución, via acceso cercano al corazón. Puede dar 2a dosis de 12 mg IV.

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FIBRILACION VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR– SIN PULSO


NO

S

TV:

FV:



2. Minimice pausas en el RCP. 3. Rotar a los compresores c/2 Min.

Evalúe la calidad del RCP, Mejore SI: • ETCO2 < 10 mmHg • Diastólica en Línea arterial < 20 mmHg


TRA

TAM

IENTO

1. DESFIBRILE: 120-200 J (bifásico, de acuerdo a fabricante). 2. REANUDE RCP INMEDIATAMENTE. 3. REPITA DESCARGA c/2 minutos, razonable incrementar energía

con descargas subsecuentes, resuma RCP. 4. DESPUES DE 2a DESCARGA EPINEFRINA: 1 mg IV c 3-5 min.

REVISE

1. En Qx: Cierre halogenado; Incremente a 100% O2, flujo alto. 2. Ventile 10 ventilaciones/minuto; No sobreventile. 3. Asegure acceso IV (o considere intraóseo).

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CO

NSID

ERE

Considere Antiarrítmicos: • Si no hay pulso: Amiodarona 300 mg IV bolo o Lidocaina 100

mg IV bolo. • Si HipoMg o Torsades + QT prolongado: Sulfato de Magnesio

2 gramos IV. • Si HiperK: Calcio, insulina & glucosa, bicarbonato de sodio.

Busque causas tratables (H’s & T’s en la siguiente pégina).


FIBRILACION VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR– SIN PULSO continúa

Si sigue FV/TV, mantenga descargas c/2 minutos D

ETALLES

1. Hipovolemia: Administre un bolo rápido de líquidos. Revise hemoglobina/hematocrito. Si anemia o hemorragia masiva, administre sangre. Considere hipovolemia relativa: Auto-PEEP (desconecte circuito); Bloqueo espinal alto; o estados de Shock (ej. anafilaxis). Ir al evento relevante.















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Si sigue FV/TV, mantenga descargas c/2 minutos

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ANAFILAXIS


NO

S

Algunos signos pueden estar ausentes bajo anestesia: 1. Hipoxemia, dificultad respiratoria, taquipnea. 2. Exantema/urticaria. 3. Hipotensión (puede ser severa). 4. Taquicardia. 5. Broncoespasmo/sibilancias. 6. Incremento en la presión pico inspiratoria (Ppico). 7. Angioedema (potencial edema en vía aérea).

1. PIDA AYUDA.

2. SOLICITE EL CARRO DE PARO.

3. INFORME AL EQUIPO.

4. CONSIDERE DETENER LA CIRUGIA.

1. Si el paciente pierde el pulso, inicie RCP, continúe

epinefrina bolos de 1 mg IV y volumen alto de líquidos IV. 2. Vea AESP, evento #3.

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DESC

AR

TE

Considere y descarte otras causas: • Embolia pulmonar. • Neumotórax. • Infarto del miocardio. • Hemorragia. • Sobredosis de anestésicos. • Aspiración.

Para tratamiento de Anafilaxis, vea siguiente página Î�

ANAFILAXIS continuación

TRA

TAM

IENTO

1. Discontinúe potenciales alergenos: relajante muscular, látex, antibioticos, coloides, protamina, sangre, contraste, clorhexidina.

2. Discontinúe anestésico halogenado si hipotensión. Considere agente amnésico.

3. Incremente a 100% O2, flujo alto. 4. Administre bolo de líquidos IV ¡Puede requerir muchos litros! 5. Administre epinefrina IV en dosis escaladas cada 2 minutos.

Empiece con 10-100 μg IV e incremente dosis cada 2 minutos hasta notar mejoría clínica. Inicie pronto infusión de epinefrina. Puede requerir dosis altas > 1 mg.

6. SI no mejora: continúe tratamiento, pero considere otras causas (Vea Hipotensión, evento #15, e Hipoxemia, evento #16 – considere Diagnósticos Diferenciales).

7. Considere bolo IV de vasopresina o norepinefrina en infusión. 8.Trate el broncoespasmo con salbutamol y epinefrina (si es

severa). 9. Considere acceso IV adicional y monitores invasivos (línea

arterial). 10. Si hay signos de angioedema, considere intubación temprana

para asegurar la vía aérea. 11. Después de estabilizar considere antagonista H1 (ej.

Difenhidramina 25-50 mg IV), antagonista H2 (ej. Ranitidina 50 mg IV), y corticoesteroides (ej. Metilprednisolona 125 mg IV).

PO

STERIO

R A

EVENTO

Considere las siguientes intervenciones con paciente estable:

1. Solicite triptasa sérica (pico < 60 min post-evento). 2. Solicite histamina sérica (pico < 30 min post-evento). 3. Si el evento fue severo, considere mantener al paciente

intubado y sedado. 4. Puede recaer después del evento inicial: Considere monitorizar

al paciente por 24 horas post-recuperación. 5. Refiera al paciente a pruebas de alergia postoperatorias.

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BLOQUEO ESPINAL ALTO


SIGN

OS

DESPUÉS DE BLOQUEO NEUROAXIAL: 1. Aumento rápido e inesperado de bloqueo sensorial. 2. Adormecimiento/debilidad de EESS (prensión palmar). 3. Disnea 4. Bradicardia 5. Hipotensión (o Náuseas/Vómitos) 6. Pérdida de conciencia 7. Apnea 8. Paro cardiorrespiratorio

1. PEDIR AYUDA. 2. PEDIR CARRO DE PARO. 3. INFORMAR AL EQUIPO.

TRA

TAM

IENTO

1. Si Paro Cardiaco: Iniciar RCP, epinefrina inmediatamente, Ir a

evento ACLS apropiado. 2. Soporte ventilatorio e intubación si es necesario. 3. Tratar bradicardia o hipotensión significativas con epinefrina

inmediatamente (iniciar con 10-100 μg, aumentar según necesidad). Si bradicardia leve, considerar atropina (0.5-1 mg), pero progresar rápidamente a epinefrina si es necesario.

4. Administrar bolo de fluidos EV. 5. Si gestante: Desplazamiento uterino a izquierda, llamar a obstetra

y neonatología, preparase para posible cesárea de emergencia, monitorizar FCF.

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BRONCOESPASMO (PACIENTE INTUBADO)


SIGN

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1. Incremento en la presión pico. 2. Sibilancias a la exploración. 3. Incremento en el tiempo

espiratorio. 4. Incremento en ETCO2 con

curva de ETCO2 pendiente arriba.

5. Disminución del vol corriente si controlado por presión.

1. PIDA AYUDA. 2. ¿SOLICITAR CARRO DE PARO? 3. INFORME AL EQUIPO.

Pacientes con broncoespasmo que desarrollan hipotensión súbita pueden estar atrapando aire – desconecte al paciente del circuito para permitir exhalación completa.

TRA

TAM

IENTO

1. Incremente a 100% O2, flujo alto. 2. Cambie relación I:E para permitir adecuada exhalación. 3. Profundice anestesia (sevoflurano o propofol). 4. Descarte problemas con el TET via auscultación & succión del

tubo (intubación selectiva, TET doblado, tapón de moco) . 5. Administre agentes inhalados: agonista Beta 2 (salbutamol,

requiere múltiples disparos) +/- anticolinérgico (Ipratropio). 6. Si es severo considere epinefrina (inicie con 10 μg IV y escale,

monitorize por taquicardia e hipertensión). 7. Considere ketamina: 0.2 – 1.0 mg/kg IV. 8. Considere hidrocortisona 100 mg IV. 9. Considere epinefrina recémica nebulizada. 10. Descarte anafilaxis (hipotensión/taquicardia/rash). Vea

Anafilaxis, evento #7. 11. Considere Gasometría Arterial.

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FIN

EMBOLIA AÉREA


SIGN

OS

Observar de forma abrupta:

1. Aire en Ecocardiografía TE o cambio en Doppler 2. Disminución en ETCO2 3. Disminución en PA 4. Disminución en SpO2 5. Aumento de PVC 6. Desarrollo de disnea y apremio respiratorio o tos en paciente

despierto.

1. PEDIR AYUDA. 2. ¿CARRO DE PARO? 3. INFORMAR AL EQUIPO.

TRA

TAM

IENTO

1. Aumentar FiO2 a 100% con flujos altos 2. Irrigar campo quirúrgico con solución salina 3. Situar el campo quirúrgico bajo el nivel del corazón (si es

posible) 4. Aspirar aire del catéter venoso central (si se tiene) 5. Administrar bolo rápido de fluido EV para aumentar PVC 6. Disminuir o cortar aporte de halogenados 7. Epinefrina (comenzar a 10–100 ug) para mantener GC 8. Comenzar RCP si la PA está drásticamente disminuida 9. Considerar Ecocardiografía TE para evaluar presencia de aire

y función del VD 10. Considerar decúbito lateral izquierdo 11. Si cuadro severo, terminar procedimiento lo antes posible

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FIN

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO


SIGN

OS

Considere embolia de líquido amniótico si existe aparición repentina de lo siguiente en una paciente embarazada o post-parto:

1. Dificultad respiratoria, disminución en saturación de O2. 2. Colapso cardiovascular: hipotensión, taquicardia, arritmias,

paro cardiaco. 3. Coagulopatía +/- coagulación intravascular diseminada

(CID). 4. Convulsiones. 5. Estado mental alterado. 6. Compromiso fetal inexplicable.

1. PIDA AYUDA. 2. SOLICITE CARRO DE PARO. 3. INFORME AL EQUIPO.

TRA

TAM

IENTO

1. Anticipe posible paro cardiopulmonar y cesárea de urgencia.

2. Realizar desplazamiento uterino izq (DUI). 3. Incremente a 100% O2, flujo alto. 4. Establezca acceso IV de calibre grande (mejor en cuerpo

superior). 5. Soporte circulación con líquidos IV, vasopresores, e

inotropicos. 6. Prepare para intubación de urgencia. 7. Cuando sea posible, coloque línea arterial. Considere acceso

venoso central o IO en húmero. 8. Anticipe hemorragia masiva y CID. Vea Hemorragia masiva,

evento #18. 9. Considere soporte circulatorio: BCPA/ECMO/BCP.

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DESC

AR

TAR

Descarte otras causas que se puedan presentar de la misma forma: 1. Eclampsia. 7. Sobredosis de anestésicos. 2. Hemorragia. 8. Sepsis. 3. Embolia Aérea. 9. Cardiomiopatía/anormalidad 4. Aspiración. valvular cardiaca/IM. 5. Anafilaxis. 10. Intoxicación por anestésico local. 6. Embolia pulmonar. 11. Bloqueo espinal Total.

FIN

EMERSIÓN TARDÍA


REVISE

1. Confirme que todo agente anestésico (inhalado/IV) se encuentre CERRADO.

2. Revise que no exista paráisis muscular residual (si el paciente está dormido use monitor TNM), y revierta según resultado.

CO

NSID

ERE

Considere: 1. Revertir Opiode: inicie con naloxona 40 μg IV; repita cada 2

minutos, incremente hasta 400 μg. 2. Revertir Benzodiazepina: inicie con flumazenil 0.2 mg IV cada

1 minuto; dosis máxima = 1 mg. 3. Revertir Escopolomina (e.g. parche): Fisiostigmina 1 mg IV

(potencial crisis colinérgica, incluyendo bradicardia severa, tenga lista atropina).

R

EVISE

1. Monitores: valore Hipoxemia, Hipercarbia, Hipotermia. 2. Complete examen neurológico, según posible, para déficit

neurológico focal (si intubado vea: pupilas, movimiento asimétrico, arqueo, etc) Si examen anormal sospeche ACV, obtenga TAC de cerebro y consulte a neurología/neurocirugía.

3. Hipoglicemia: revise glucosa (glucómetro). 4. Labs: Gasometría arterial y electrolitos. Descarte CO2 narcosis por

Hipercarbia, Hipo- o Hipernatremia. 5. Revise medicamentos o error de dosis.

TRA

TAM

IENTO

1. Corrija anormalidades en oxigenación, ventilación, valores de laboratorio o temperatura.

2. Si hay anormalidades mentales residuales, monitorice al paciente en UCI con seguimiento neurológico, incluyendo examenes seriados. Repita TAC de cráneo o RMN si es necesario.

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FIN

FALLA ELÉCTRICA


ACCIONES VITALES INMEDIATAS:

1. Obtener fuentes de luz adicionales:

• Laringoscopio, celulares, linternas, etc.

2. Abrir puertas y cortinas para permitir entrada de luz ambiental.

3. Confirmar funcionamiento de ventilador mecánico y, de no funcionar, ventilar con Bolsa–Mascarilla (Ambu™) y cambiar a TIVA.

4. Si monitores fallan chequear pulso y PA de forma manual.

5. Pedir monitor de transporte o desfibrilador con monitor.

6. Confirmar suplemento adecuado de O2. • Cortes eléctricos pueden afectar las redes de

oxígeno o las alarmas.

7. Verificar extensión del fallo eléctrico • Contactar a técnico. • ¿El problema es un quirófano, todos los quirófanos

o todo el hospital? • Si es solo un pabellón, chequear si se ha

desconectado algún circuito.

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FIN

FALLA DE OXÍGENO CRUCE DE REDES / FALLA RED CENTRAL

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group and Seshadri C. Mudumbai, MD

SIGN

OS

• Alarma de falla de O2. O • FiO2 inapropiadamente baja

en analizador de gases.

INM

EDIA

TAM

ENTE

Acciones Inmediatas: 1. Desconectar paciente de la máquina de anestesia y ventilar

con bolsa mascarilla (Ambu™) con aire ambiental.No conectar a flujómetro auxiliar de la máquina de anestesia – ¡también proviene de la red central!

2. Abrir tanque de O2 detrás de la máquina (asegurarse que no esté vacío) y desconectar cable de red central de oxígeno para permitir flujo desde el tanque al circuito

Alternativa: Obtener un cilindro E de O2 lleno y conectar a la bolsa mascarilla o circuito Jackson Rees.

3. Conectar analizador de gases para permitir monitorización de gases respiratorios: ¿Está recibiendo el paciente O2 100%?

4. Mantener profundidad anestésica con drogas EV (si es necesario).

1. PEDIR AYUDA. 2. ¿SOLICITAR CARRO DE PARO? 3. INFORMAR AL EQUIPO.

SECU

ND

AR

IO

1. Reducir flujos de gases al mínimo para conservar O2.

2. Obtener otras fuentes de O2 de soporte.

3. Cuando el paciente esté estable, contactar personal de mantenimiento para comenzar reparaciones.

4. Informar a personal de quirófano, UCI y hospital por posible problema a gran escala.

5. Discutir con cirujano las implicaciones del fallo de O2 para el manejo del paciente.

Man

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FIN

FUEGO - PACIENTE

PARA FUEGO EN VÍA AÉREA: ir a evento #12 Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group, Stanford Head & Neck Anesthesia & Surgery

SIGN

OS

SOSPECHE FUEGO SI: Explosión repentina, chispa, llama, humo, calor, u olor.

1. INFORME AL EQUIPO. 2. PIDA AYUDA. 3. SOLICITE EL EXTINGUIDOR.

Manual de Em

ergencias V3.1 O

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INM

EDIA

TO

1. Detenga flujo de todos los gases a la vía aérea del paciente.

2. Retire material en llamas o flamable del paciente inmediatamente para que otro miembro del equipo las extinga.

3. Extinga el fuego en el paciente: • Si se quema equipo eléctrico, use solo extinguidor de CO2

(seguro en heridas). • Si no es eléctrico, intente extinguirlo con solución salina y

gasas mojadas.

4. Cuide al paciente: ventile con aire ambiente, controle sangrado, evalúe lesiones y signos vitales.

5. Considere evacuar al paciente y el quirófano si hay humo o continúa el fuego, de acuerdo al protocolo local.

6. Cierre las puertas del quirófano.

7. Cierre el suplemento externo de gases al quirófano.

8. Avise al departamento de bomberos.

Para prevención de incendios vaya a la siguiente página.

IR A LA PÁGINA SIGUIENTE Î�

FUEGO – PACIENTE continúa

PARA FUEGO EN VÍA AÉREA: ir a evento #12

PREVEN

CIO

N

• Comunicación del equipo durante el tiempo fuera si hay riesgo. • Riesgo mas alto en procedimientos de cabeza y cuello

– Use puntas nasales en lugar de mascarilla facial, si posible. – Configure campos para evitar acúmulo de O2, considere

recolección activa de ser necesario. – Use concentración mínima de O2 para mantener SpO2

adecuada. • Si se requiere de alta concentración de O2, use una LMA o TET. • Permita el secado completo de las soluciones para preparación de

piel que contengan alcohol. • Considere cubrir la cabeza, el pelo y el pelo facial del paciente con

gel lubricante hidrosoluble. Recuerde: Combustible + Oxígeno + Chispa = FUEGO

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FUEGO – VÍA AÉREA

PARA FUEGO FUERA DE VA: Vea Fuego – Paciente,evento #15 Por Stanford Head & Neck Anesthesia & Surgery, Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group

SIGN

OS

SOSPECHE FUEGO SI: Explosión repentina, chispa, flama, humo, color, olor a quemado.

1. PIDA AYUDA. 2. INFORME AL EQUIPO.

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ergencias V3.1 O

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INM

EDIA

TO

CIRUJANO: 1. RETIRE TUBO ENDOTRAQUEAL. 2. Retire cuerpos en vía aérea ej. restos del TET. 3. Irrigue con solución salina o agua la vía aérea del paciente. 4. Examine vía aérea completa (incluyendo broncoscopia) para

evaluar lesión y retirar residuos.

ANESTESIOLOGO: 1. DETENGA TODO FLUJO DE GAS MEDIANTE

DESCONEXION DEL CIRCUITO DE ANESTESIA. 2. Cuando se asegure que el fuego se extinguió: Re-establezca

ventilación; evite O2 suplementario de ser posible . 3. Considere reintubación precoz antes del desarrollo de edema,

coordinar con la broncoscopia del cirujano. 4. Inspeccione pedazos del TET para verificar que no quedaron

remanentes en la VA. 5. Guarde todo el material para una investigación futura.

Para prevención de fuego en la vía aérea, vea página siguiente.

IR A PAGINA SIGUIENTE Î�

FUEGO – VIA AEREA continúa

PARA FUEGO FUERA DE VA: vea Fuego – Paciente, evento #15

PREVEN

CIO

N

En procedimientos de Alto Riesgo, incluyendo los listados

abajo: • Discuta prevención y manejo con el equipo durante

el tiempo fuera. • Evite FiO2 > 0.3 y evite N2O.

Para cirugía laser de cuerdas vocales o laringe: • Use TET resistente a laser (globo simple o doble). • Asegure globo del TET suficientemente por debajo de

las cuerdas vocales. • Llene el globo del TET proximal con salina y azul de

metileno. • Asegure láser en STANDBY cuando no se use. • Cirujano proteja globo del TET con gasa húmeda. • Cirujano confirma FiO2 < 0.3 y no N2O antes del uso

del láser

Para cirugía no-láser en orofaringe: • Puede usar TET regular de PVC. • Considere colocar gasa húmedas alrededor del TET

para minimizar fuga de O2. • Considere succión contínua del campo quirúrgico

dentro de la orofaringe.

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FIN

HIPERTERMIA MALIGNA

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group y Henry Rosenberg, MD SIG

NO

S

PRECOZ: Pueden ser TARDÍOS 1. Aumento ETCO2. 1. Hipertermia. 2. Taquicardia. 2. Rigidez muscular. 3. Taquipnea. 3. Mioglobinuria. 4. Acidosis Mixta. 4. Arritmias. 5. Espasmo del masétero/trismus. 5. Paro Cardiaco. 6. Paro cardiaco súbito en paciente jóven secundario a

hiperkalemia.

1. PEDIR AYUDA. 2. PEDIR CARRO DE HIPERTERMIA MALIGNA. 3. INFORMAR AL EQUIPO. 4. PREPARAR DANTROLENO o RIANODEX!

DD

• Anestesia superficial. • Tormenta Tiroídea. • Hipoventilación. • Feocromocitoma. • Insuflación de CO2. • Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM). • Hipoxemia. • Sindrome Serotoninérgico. • Sobrecalentamiento (externo).

Manual de Em

ergencias V3.1 O

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TRA

TAM

ENTO

1. Descontinuar gatillantes anestésicos (halogenados y succinilcolina). No cambiar máquina o circuito anestésico.

2. Aumentar O2 100%, flujos altos 10 L/min. 3. Detener procedimiento si es posible. Si emergencia, continuar

con anestésicos no gatillantes. 4. Aumentar ventilación minuto (evitando atrapamiento de aire). 5. Asignar múltiples ayudantes para preparar 2.5 mg/kg EV de

Dantroleno o bolo de Ryanodex¥: • Dantroleno: Diluir frasco de 20 mg de Dantroleno en 60 mL

de agua destilada sin preservantes (para persona de 70 kg administrar 175 mg: preparar 9 frascos de Dantroleno de 20 mg como se describe anteriormente).

• Ryanodex¥ (nueva formulación de Dantroleno): Diluir 250 mg de Ryanodex¥ en 5 mL de agua bidestilada sin preservantes (para persona de 70 kg administrar 175 mg).

6. Administrar Dantroleno o Ryanodex¥ rápidamente. Continuar administración hasta que el paciente esté estable (pueden ser necesarios > 10 mg/kg, llamar a línea de HM para ayuda).

7. Para acidosis metabólica: bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg. Tratamiento de HM continúa en la página siguiente.

IR A LA PÁGINA SIGUIENTE Î�

HIPERTERMIA MALIGNA continuación

TRA

TAM

IENTO

8. Hiperkalemia – o sospecha en el ECG, tratar con:

• Cloruro de calcio 10 mg/kg EV; dosis max 2000 mg o Gluconato de calcio 30 mg/kg EV, dosis max 3000 mg.

• Sol. Glucosada 50% 1 Amp EV (25 g o 50 ml Glucosa) + Insulina Rápida 10 unidades EV (monitorizar glicemia).

• Bicarbonato Sódico 1-2 mEq/kg, dosis max 50 mEq. 9. Arritmias son usualmente secundarias a Hiperkalemia. Tratar

según necesidad, pero evitar bloqueadores de calcio. Ir a evento ACLS relevante y volver.

10. Enfriar activamente al paciente con paquetes de hielo, lavado abdominal. Detener enfriamiento al alcanzar 38°C.

11. Tomar exámenes: Gasometría arterial, potasio, CK, mioglobina urinaria, estudios de coagulación, lactato.

12. Colocar sonda Foley. Monitorizar diuresis. Objetivo 1-2 mL/kg por hora. Se pueden administrar fluidos EV y diuréticos.

13. Considerar alcalinizar orina si CK o mioglobina urinaria están elevadas (Bicarbonato Sódico 1mEq/kg/hr).

14. Conseguir cama en UCI. Usualmente se requiere ventilación mecánica invasiva.

15. Continuar Dantroleno o Ryanodex¥: 1 mg/kg cada 4-6 horas o infusión de 0.25 mg/kg/hr por 24 horas mínimo (25% de eventos HM sufren recidiva). Observar paciente en UCI por al menos 24 horas.

16. Llamar a MH hotline (si disponible) para aclarar cualquier duda en caso de sospechar evento.

Contactar a Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos (MHAUS hotline) a cualquier hora para consultar si se sospecha HM:

1-800-MH-HYPER (1-800-644-9737) o ver sugerencias online en: http://www.mhaus.org

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HEMORRAGIA

GUÍAS TRANSFUSIÓN MASIVA



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TAM

ENTE

1. Seguir protocolos locales para activar guías de transfusión masiva (GTM) o equivalente.

2. Aumentar FiO2 a 100%, flujos altos. 3. Tratar hipotensión con fluidos IV. 4. Considerar Trendelenburg o elevación de piernas. 5. Usar bolos de vasopresores (efedrina, fenilefrina, epinefrina)

para ganar tiempo. Considerar aceptar valores de presión arterial bajos hasta control del sangrado.

6. Pedir un apurador de sueros (Bolsa de presión). 7. Colocar acceso IV adicional según necesidad. Considerar

acceso intraóseo de ser necesario. 8. Preguntar al cirujano: “¿Llamamos al cirujano vascular u otro

ayudante?” 9. Enviar pruebas cruzadas. Banco de sangre proveerá GR Tipo O

de emergencia hasta resultado de pruebas cruzadas. 10. Mantener normotermia. Usar calentadores de sueros para

fluidos EV y hemocomponentes. Usar calentadores de aire. 11. Colocar línea arterial según necesidad. 12. Seguir estado ácido–base del paciente con Gases Arteriales

como un indicador de una adecuada resucitación. Monitorizar hipocalcemia.

13. Colocar Sonda Foley apenas sea posible. 14. Pedir cell-saver (si sangre no contaminada, no–oncológico).

¡Reemplazar productos PRECOZ! hasta resultado de exámenes: • Si > 1 volemia de pérdidas esperadas: dar 1 unidad PFC por

cada unidad de GR. Dar 1 unidad de plaquetas de aféresis (= a 6 unidades "viejas") por cada 6 unidades de GR.

• Con resultado de exámenes: reemplazar factores, plaquetas, fibrinógeno según página siguiente, pero no esperar si la hemorragia es muy rápida.

IR A PÁGINA SIGUIENTE Î�

HEMORRAGIA GUÍAS TRANSFUSIÓN MASIVA continuación

CO

MPO

NEN

TES

GR: Dar si Hb < 7–10 (¿enfermedad coronaria? ¿velocidad de

pérdidas?) Cada unidad de GR aumenta Hb ~ 1g/dL. PLAQUETAS: Dar si < 50,000-100,000 por μL con signos de

sangrado activo. Cada unidad de aféresis aumenta plaquetas ~50,000 por μL.

PLASMA FRESCO CONGELADO: Dar si INR (PT) o PTT

>1.5X valor normal. Dar 10-15 cc PFC/kg peso corporal, luego re valorar exámenes y continuar con 1:1 PFC:GR.

CRIOPRECIPITADO: Dar para fibrinógeno < 80-100 mg/dL.

Cada 10 unidades de crioprecipitado aumenta fibrinógeno ~50 mg/dL.

VOLÚ

MEN

ES

HTOinicial – HTOmedido

Pérdidas Estimadas = VE x HTOinicial

Volemia Estimada (VE) ~65-70 ml/kg peso corporal (~4.5 L para 70 kg)

FIN

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HIPOTENSIÓN

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group y Geoff Lighthall, MD 1. PEDIR AYUDA.

2. ¿PEDIR CARRO DE PARO? 3. INFORMAR AL EQUIPO.

INM

ED

IAT

AM

EN

TE

Acciones Inmediatas: 1. Revisar pulso y monitores. Si no hay pulso, ritmo lento o anormal,

Ir a evento ACLS apropiado 2. Inspeccionar campo quirúrgico en búsqueda de hemorragia o

manipulación. Considerar pausar cirugía si causa no es sangrado. 3. Adminstrar bolo de fluidos IV. Confirmar vía venosa permeable. 4. Administrar Fenilefrina o Efedrina para ganar tiempo.

• Si hipotensión severa refractaria, considerar: Epinefrina 10–100 ug y/o Vasopresina 1–4 unidades.

5. Si hemorragia, considerar aceptar umbral menor de PA hasta control del sangrado. Considerar transfusión.

6. Disminuir/cortar agentes anestésicos 7. Considerar Trendelenburg o elevación de piernas. 8. Aumentar FiO2 a 100%, flujos altos 9. Considerar terminar procedimiento o solicitar ayuda quirúrgica. 10. Considerar pedir carro de paro si episodio severo. Monitorizar

todos los signos vitales continuamente 11. Si ausencia de pulso: alertar al equipo, iniciar RCP, Ir a AESP,

evento #3.

Manual de Em

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DE

SC

AR

TA

R

Primero descartar causas letales rápidamente: 1. Hemorragia oculta (Ir a Hemorragia– PTM, evento #18). 2. Vasodilatadores (halogenados, anestésicos IV, o infusiones). 3. Auto-PEEP (desconectar circuito). 4. Neumotórax (Ir a Neumotórax, evento #22). 5. Anafilaxis (Ir a Anafilaxis, evento #7). 6. Evento cardiaco: Infarto/isquemia miocárdica (Ir a Isquemia

Miocárdica, evento #21), Baja Fracción de Eyección, Movimiento Sistólico Anterior de válvula mitral, Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva, ETE para evaluar.

7. Neumoperitoneo o manipulación quirúrgica. 8. Compresión VCI ej. prono, obeso, embarazo, o quirúrgico. 9. Ver diferenciales usando Enfoque fisiológico (pag. siguiente).


HIPOTENSIÓN continuación D

IFEREN

CIA

LES

Diagnóstico Diferencial Fisiológico de Hipotensión PAM = GC x RVS GC = VS x FC (Componentes de VS: precarga, contractilidad, postcarga)

1. Disminución de Precarga ej. Auto-PEEP, hipovolemia incluyendo hemorragia, arritmias, compresión VCI, embolia (aire, sangre, grasa, ELA), neumotórax, taponamiento cardiaco, venodilatadores.

2. Baja RVS ej. vasodilatación (fármacos, bloqueo neuraxial), shock (anafilaxia, sepsis, medular, neurogénico), alteraciones endocrinas.

3. Disminución Contractilidad ej. fármacos, baja FE, isquemia miocárdica, enfermedad valvular, aumento postcarga, hipoxemia, toxicidad por anestésicos locales.

4. Baja FC: incluyendo estímulo vagal.

SECU

ND

AR

IO

Dependiendo del diagnóstico probable, considerar: 1. Tratar la causa, si diagnosticada. Ir a evento relevante si ACLS,

Anafilaxia, Hemorragia, Hipoxemia, Toxicidad por Anestésicos Locales, Isquemia Miocárdica, Neumotórax, Anestesia Espinal Total, Reacción Transfusional, Embolía Aerea Venosa. Para sepsis: referirse a guías locales (fluidos EV, ¿monitorización invasiva?, pedir lactato, hemocultivos, ATB apropiados).

2. Ecocardiografía transesofágica si la causa no es clara. 3. Más accesos IV. 4. Colocar línea arterial. 5. Corticoesteroides para insuficiencia adrenal.

(ej. hidrocortisona 100 mg EV). 6. Enviar exámenes: Gases Arteriales, Hb, electrolitos, calcio,

lactato, pruebas cruzadas. 7. Sonda Foley si no está presente. Monitorizar diuresis.

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FIN

HIPOXEMIA

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group y Geoff Lighthall, MD 1. PEDIR AYUDA.

2. ¿PEDIR CARRO DE PARO? 3. INFORMAR AL EQUIPO.

IMM

EDIA

TAM

ENTE

Acciones inmediatas: 1. Aumentar O2 al 100%, flujos altos. 2. Revisar analizador de gases para descartar FiO2 baja o N2O alto.

Si dudas, Ir a Fallo Red de Oxígeno, evento #14. 3. Revisar otros signos vitales (PANI) y PIP. Palpar pulso. 4. Revisar ETCO2 (extubación, desconexión, PA baja). 5. Ventilar manualmente: valorar compliance. Descartar fugas y factores

de la máquina de anestesia. 6. Auscultar murmullo pulmonar (¿bilateral?, ¿ruidos agregados?).

Valorar posición del TET. 7. Catéter de succión del TET (remover secreciones y descartar

obstrucción). 8. Considerar Neumotórax, evento #22. 9. Considerar Código de PCR si el cuadro es grave.

D

D

Diagnóstico diferencial: Ver pág. siguiente para detalles. 1. Hipoventilación 2. Baja FiO2 (Mezcla Hipóxica) 3. Alteración V/Q o Shunt 4. Alteración de Difusión 5. Aumento de consumo metabólico O2

Manual de Em

ergencias V3.1 O

ct. 2016

SECU

ND

AR

IO

Dependiendo del diagnóstico probable, considerar: 1. Ventilaciones de reclutamiento grandes, considerar PEEP – cuidado

si hipotensión. 2. Broncodilatadores (ej. Salbutamol inhalador o nebulización). 3. Bloqueadores neuromusculares si está indicado. 4. Aumentar CRF: anti–trendelenburg (si normotensión), desinflado

abdominal. 5. Revisar posición del TET:

• Fibrobroncoscopía para confirmar anillos traqueales, descartar intubación monobronquial u obstrucción.

• Ultrasonido: deslizamiento pleural bilateral es reconfortante. 6. Gasometría arterial y/o radiografía de tórax. 7. Considerar terminar el procedimiento en caso de hipoxemia

refractaria. 8. Plan para manejo postop: ¿mantener intubado? ¿cama UCI? 9. Artefactos: Ver en página siguiente, considerar diferenciales.

IR A PÁGINA SIGUIENTE Î

HIPOXEMIA continuación

DD

Diagnóstico diferencial fisiológico de hipoxemia: 1. Baja FiO2: Si analizador de gases describe baja FiO2 con ‘O2

100%’ sospechar probable falla de O2 o cruce de líneas de gases. Ir a Fallo de Oxígeno, evento #14 inmediatamente.

2. Hipoventilación: Valorar signos de ventilación minuto baja. • Bajo VC o FR. • Disminución ruido pulmonar. • ETCO2 alta o baja. • Compitiendo con ventilador. • Mala excursión torácica.

Descartar o arreglar equipamiento y causas del paciente: • Fuga del circuito. • Obstrucción o acodamiento del TET. • Presión pico aumentada. • Bloqueo neuromuscular residual. • Ventilación asincrónica.

Causas comunes de falla postoperatoria residual: relajo residual, opioides, anestésicos, laringoespasmo (abrupto), broncoespasmo, edema pulmonar, espinal total, dolor.

3. Alteración V/Q o Shunt: causas comunes de gradiente A-a: • Intubación monobronquial. • Broncoespasmo (Anafilaxis). • Atelectasias. • Tapón mucoso. • Aspiración. • Derrame pleural.

CONSIDERAR causas raras pero críticas: • Neumotórax. • Hipotensión – cualquier causa de hipoperfusión. • Embolía – aire, sangre, grasa, LA.

4. Anormalidad de Difusión: Enfermedad pulmonar crónica. 5. Metahemoglobinemia (SpO2 ~ 85%), COHb (SpO2 normal). Si se

sospecha pedir co–oximetría. 6. Demanda de O2 Aumentada: Hipertermia Maligna, Tirotoxicosis,

Sepsis, Hipertermia, Sd. Neuroléptico Maligno. 7. Artefactos: Finalmente, confirmar con GSA ej. Mala señal

(hipotermia, interferencia luz, electrobisturí), Colorantes (azul de metileno, índigo carmín, esmalte de uñas).

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FIN

ISQUEMIA MIOCÁRDICA


SIGN

OS

Sospechar si: 1. Depresión o elevación del segmento ST. 2. Arritmias: anormalidades de conducción, taquicardia no–

explicada, bradicardia o hipotensión. 3. Alteraciones de la motilidad regional miocárdica o insuficiencia

mitral nueva/peor en Ecocardiografía TT/TE. 4. En paciente despierto: Dolor torácico, etc.

1. PEDIR AYUDA. 2. PEDIR CARRO DE PARO. 3. INFORMAR AL EQUIPO.

TRA

TAM

IENTO

1. Si hipoxemia, aumentar O2 a 100%, flujos altos. 2. Verificar isquemia (expander monitorización versus ECG 12–d). 3. Tratar hipotensión o hipertensión. 4. Estar preparado para Arritmias y tener Carro de Paro junto al

paciente. Considerar aplicar parches de desfibrilador. 5. Beta–bloqueo para disminuir frecuencia cardiaca. Evitar en

caso de bradicardia o hipotensión. 6. Discutir con cirujano: aspirina 160-325 mg VO, NG, rectal. 7. Considerar equipo STEMI o consulta con Cardiología – de

inmediato. Discutir entre cardiología, cirugía y anestesia: • Heparina +/- Clopidogrel.

8. Tratar dolor con opioides (fentanil o morfina). 9. Considerar infusión de nitroglicerina (esperar hasta que la

hipotensión esté manejada). 10. Colocar línea arterial y tomar exámenes: GSA, Hemograma,

Troponina. 11. Si Anemia, tratar con transfusión de glóbulos rojos. 12. Considerar Ecocardiografía TT o TE para monitorizar volemia y

alteraciones regionales de la motilidad ventricular. 13. Considerar acceso venoso central. 14. Si hemodinamicamente inestable, considerar Balón de

Contrapulsación Aórtico.

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NEUMOTÓRAX


SIGN

OS

1. Aumento de Presión Pico de inspiración 2. Taquicardia 3. Hipotensión 4. Hipoxia 5. Murmullo pulmonar disminuido o asimétrico 6. Hipersonoridad a la percusión torácica 7. Desviación traqueal (signo tardío) 8. Ingurgitación yugular, aumento de PVC 9. Tener alto índice de sospecha en politraumatizado/EPOC


TREA

TMEN

TO

1. Aumentar FiO2 a 100%, flujos altos 2. Descartar intubación monobronquial 3. No retrasar tratamiento si hemodinamicamente inestable. 4. Colocar aguja 14–16G en 2o espacio intercostal, línea

medioclavicular del lado afectado. Se puede escuchar liberación de aire si neumotórax a tensión.

5. Inmediatamente después de descompresión con aguja realizar toracostomía (tubo pleural).

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REACCIÓN TRANSFUSIONAL


SIGN

OS

Reacción Hemolítica 1. Fiebre. 2. Lumbalgia. 3. Taquicardia. 4. Taquipnea. 5. Hipotensión. 6. Orina oscura. 7. Sangrado – ¿CID?

Febril 1. Fiebre. 2. Escalofríos. 3. Cefalea. 4. Vómitos.

Anafilaxia 1. Hipotensión. 2. Urticaria. 3. Sibilancias. 4. Hipotensión.


TRA

TAM

IENTO

1. Detener transfusion 2. Soporte hemodinámico con fluidos EV y vasoactivos 3. Detener hemoderivados y notificar a Banco de Sangre. Puede

ser necesario tomar nuevas muestras de sangre. 4. Consultar a especialista en medicina transfusional en caso de

requerir apoyo. 5. Considerar TRALI o sobrecarga de volumen si existe evidencia

de lesión pulmonar (hipoxemia, edema pulmonar). Puede requerir ventilación mecánica post–operatoria.

Reacción Hemolítica

• Mantener diuresis – fluidos EV, diuréticos, dosis renal de dopamina.

• Monitorizar para signos de CID.

Febril • Tratar con anti–

piréticos. • Descartar

hemolisis. • Descartar

contaminación bacteriana.

Anafilaxia • Infusión de

Epinefrina. • Administrar

antihistaminicos. • Ir a Anafilaxia #7.

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FIN

TOXICIDAD ANESTÉSICOS

LOCALES


SIGN

OS

1. Síntomas: Tinitus, sabor metálico, parestesias periorales.

2. Alteración de conciencia. 3. Convulsiones.

4. Hipotensión. 5. Bradicardia. 6. Arritmias ventriculares. 7. Colapso cardiovascular.

1. PEDIR AYUDA. 2. Alertar sobre posible Bypass CP. 3. PEDIR CARRO DE PARO. 4. INFORMAR AL EQUIPO.

Manual de Em

ergencias V3.1 O

ct. 2016

TRA

TAM

IENTO

1. Pedir kit de Intralipid.

2. Si no hay pulso, iniciar RCP y administrar Adrenalina <1 mcg/kg.

3. Evitar vasopresina.

4. Detener inyección y/o infusión de anestésico local.

5. Asegurar vía aérea – ventilación y oxigenación adecuadas. Considerar intubación endotraqueal.

6. Tratar convulsiones con benzodiazepinas.

7. Si persisten signos o paciente inestable: Administrar rápidamente 1.5 mL/kg de Intralipid 20% EV (105 mL rápido para adulto 70 kg) luego inicial infusión a 0.25 mL/kg/min. Se puede repetir dosis de carga (max 3 dosis). Se puede aumentar la tasa de infusión (max 0.5 mL/kg/min).

8. Monitorizar inestabilidad hemodinámica – tratar hipotensión.


TOXICIDAD ANESTÉSICOS LOCALES continuación

SECU

ND

AR

IO

1. Arritmias Variables: Ir a evento ACLS apropiado con las

siguientes modificaciones según guías de la ASRA: • CONSIDERAR reducir dosis Adrenalina <1 mcg/kg EV. • EVITAR: Vasopresina, bloqueadores de canales de calcio,

beta bloqueadores, y anestésicos locales.

2. Si refractario a tratamiento, alterar a personal para potencial bypass cardiopulmonar.

3. Puede requerir resucitación prolongada.

4. Monitorizar paciente después del evento en UCI.

Para las últimas recomendaciones, ver sitio web ASRA (http://www.asra.com).

RCP: 1. 100–120 compresiones/minuto; ≥ 5 cm profundidad.

Permitir re–expansión torácica completa. 2. Minimizar interrupciones en RCP. 3.Rotar a los compresores c/2 min.

Evaluar calidad de RCP, mejorar si: • ETCO2 < 10 mmHg. • Presión diastólica línea arterial < 20 mmHg.

FIN

M

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l de

Emer

genc

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VÍA AÉREA DIFÍCIL NO ANTICIPADA

Por Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group y Vladimir Nekhendzy, MD

Si no se pueden ver las cuerdas o pasar el tubo durante la primera laringoscopia directa (LD):

1. Considere Manipulación laríngea externa, BURP (Backwards Upwards Rightwards Pressure en inglés).

2. Considere usar un introductor tipo Bougie. 3. Limite el número total de intentos de LD a 2. 4. Considere uso de videolaringoscopio. 5. Antes de repetir LD, considere ventilación con mascarilla y vía aérea

nasal/oral. 6. Considere optimizar la posición del paciente y/o la selección de hoja. 7. Si es exitoso, confirme colocación con ETCO2 y ruidos respiratorios bilat.

NO puedo Intubar

1. Intente ventilación con mascarilla facial – considere vía orofaríngea. 2. Solicite el carro de vía aérea difícil.

NO puedo Ventilación Ventilar Exitosa

PIDA AYUDA! Vía aérea Nasal/Oral Cambie a ventilación a 2 operadores.

Si en cualquier punto hay inadecuada ventilación con DSG o LMA,

Vaya a cuadro ROJO.

No puedo Ventilar

1. Coloque LMA si posible.

2. Considere cualquier DSG, LMA para intubación, Combitubo, o Tubo laríngeo.

Ventilación Exitosa

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NO puedo ventilar

Ventilación de Emergencia 1. Pida ayuda a cirujano. 2. Realice cricotiroidotomía. 3. Confirme colocación con ETCO2 y ruidos respiratorios bilaterales.

Para mas detalles, vea las últimas guías de la ASA para el manejo de la Vía Aérea Difícil

FIN

Si la ventilación se mantiene adecuada considere:

1. Despertar al paciente 2. Termine el caso con LMA o

mascarilla facial 3. Laringoscopia video

asistida 4. Fibroscopia 5. Intubación a través de LMA 6. Intubación retrógrada

TELÉFONOS DE EMERGENCIA

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MANUAL DE EMERGENCIAS · Gran parte del trabajo en este Manual de Emergencias en Anestesia fue...

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