Manejo de Dolor en la Central de Emergencias

Manejo de Dolor en la Manejo de Dolor en la Central de Central de

EmergenciasEmergencias

Dr. Peralta Hugo A.Jefe médico Unidad de EmergenciasHospital Italiano Buenos Aires [email protected]

Dr. Peralta Hugo A.Dr. Peralta Hugo A.Jefe médico Unidad de EmergenciasHospital Italiano Buenos Aires [email protected] wwwwww..reemereeme..arizonaarizona..eduedu

www.reeme.arizona.edu

Responsabilidad del Responsabilidad del médico de Emergenciasmédico de Emergencias

Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de nuestros pacientes.

Ducharme J. Y col: A prospective blinded study on emergency pain asessment and therapy.J Emerg Med 1995;13(4):571-5

PrioridadesPrioridadesSeguridad: Primero evite el peligro, luego haga algo bueno.Acción Rápida: ruta Inhalatoria o Intravenosa.Fácil administración: Transmucosa, Intranasal

Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright © 2002 Mosby, Inc.


JointJoint Comission for Comission for Accreditation of Health CareAccreditation of Health Care

Enero 2001Enero 2001

Prioridad manejar el dolor en todos los Prioridad manejar el dolor en todos los

pacientes atendidos en los centros pacientes atendidos en los centros

asistenciales y la necesidad de cumplir asistenciales y la necesidad de cumplir

con Estándares de cuidado.con Estándares de cuidado.


HASTA UN NIVEL TOLERABLE LO CUALMEJORARA LA EVALUACION CLINICA Y ELCONFORT DEL PACIENTE:TRATAMIENTOS MUY AGRESIVOS EN UN DOLORDE ALARMA SOLO NOS LLEVARAN A UN RETRASODIAGNOSTICO Y A EFECTOS COLATERALES DELTRATAMIENTO ANTALGICO

El Dolor Debe Tratarse.El Dolor Debe Tratarse.

Nivel de Respuesta: 13 mm EVA


Factores en la Elección.Factores en la Elección.

Patología Aguda.Antecedentes: comorbilidades.Intensidad del Dolor.Coeficiente Riesgo/Beneficio.NNT del analgésico.Farmacoeconomía.Nuestra experiencia.

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu


Analgesia inadecuada en DEAnalgesia inadecuada en DE

Deficiencias en programas de grado y postgrado.Deficiencias en programas de grado y postgrado.

Inexistencia de programas de calidad en dolor.Inexistencia de programas de calidad en dolor.

Evidencia demuestra necesidad de mejorar Evidencia demuestra necesidad de mejorar programas de dolor: grupos de riesgo.programas de dolor: grupos de riesgo.

OpiofobiaOpiofobia

Inadecuado conocimiento de variaciones raciales, Inadecuado conocimiento de variaciones raciales, etáreasetáreas y por sexo.y por sexo.

Inapropiado reporte de dolor.Inapropiado reporte de dolor.Rupp T y col:Inadequate Analgesia in Emergency Medicine Review Ann Emm Med April 2004


Vía dolor: haz lateral espinotalámico Sinapsis haz espinotalámico en talamo, neuronas de tercer orden ascendiendo a la

corteza somatosensitiva.

Intensidad no es igual al grado de lesión

Sufrimiento es percepción (subjetividad)

Tolerancia vs Umbral.

Psicológica.Neuronal.Bioquímico.

Anticiparse al Dolor

Posterior limbinternal capsule

Cerebral cortexpostcentral gyrus

Ventral posteriornucleus of thalamus

Thalamus

Periaqueductalgray

Medula oblonga

Medula oblonga

Dorsal rootganglion

Impulse fromnociceptor

Dorsothalamus tract

(tract of xxx)

Dorsal xxxx tract

Spinoresficulartract

Fosiculuscunectus

Dorsalroot

Fosiculusgrocilis

Anteriorspinothalamic

tractAnterior

coricospicaltract

Ventralrocl

LateralSpinoresficular

tract

AnteriorSpinoresficular

tract

Posterior spinnocerebellar

tract

Lateralcarticospinal

tract


Motivo de consulta más frecuente.Motivo de consulta más frecuente.

Puede ser producido por procedimientos.Puede ser producido por procedimientos.

Deben incluirse en guías de Deben incluirse en guías de TriageTriage..

Severidad y estado Severidad y estado hemodinámicohemodinámico condicionan la condicionan la

rápidezrápidez del cuidado.del cuidado.

Escala de dolor debe ser utilizada en la HCEscala de dolor debe ser utilizada en la HC


Es un Signo VitalEs un Signo Vital

Médicos y enfermeras subestiman el

grado de dolor: estudios publicados

Debe existir un procedimiento estándar:

Escala Visual Numérica

No dolorNo dolor Peor Dolor Peor Dolor 1 1 22 3 3 44 5 5 66 7 7 88 9 9 1010


¿Dolor Agudo?¿Dolor Agudo?

¿Dolor Crónico?¿Dolor Crónico?

¿Dolor Agudo en un paciente ¿Dolor Agudo en un paciente que padece dolor crónico?que padece dolor crónico?


Management in Emergency Medicine, Norwalk, Conn, 1988, Appleton & Lange. Adapted from Stewart CE, MacMurdo D: Chronic pain. In Paris PM, Stewart RD, editors: Pain

AgudoSíntoma

Propósito Biológico

Asociado a una patología identificableProduce ansiedad Menos de 6 meses

CrónicoCrónicoProblemaProblema

Sin Propósito Sin Propósito BiológicoBiológicoA veces asociado a A veces asociado a una patología una patología identificableidentificableProduce DepresiónProduce DepresiónMás de 6 mesesMás de 6 meses


Proceso en el DolorProceso en el Dolor

La elección del agente terapéutico es la

consecuencia de:

Identificar el tipo de Dolor.

Decidir la vía de administración

Cuantificar su intensidad.


LeveLeve

AINE AINE oraloral

ModeradoModerado

AINE solo o asociadoAINE solo o asociado

HipnoanalgésicosHipnoanalgésicos

SeveroSevero

AINE PotentesAINE Potentes

HipnoanalgésicosHipnoanalgésicos

•Seguridad.•Acción rápida. IV,•Facilidad en la administración

Prioridades:Prioridades:

Pirámide de Dolor: Servicio de Emergencias Hospital Italiano.

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010


De todos los remedios que ha creado De todos los remedios que ha creado

el Dios Todopoderoso para calmar el el Dios Todopoderoso para calmar el

sufrimiento humano ninguno es tan sufrimiento humano ninguno es tan

universal y eficaz como el opio.universal y eficaz como el opio.

SydenhamSydenham 16801680


OpioidesOpioides

Pilar en Moderado y Severo.

Útiles en todos los tipos de dolor.

Morfina es de elección.

Techo terapéutico plano.

Administración PO o IV.


Analgesia IneficazAnalgesia Ineficaz

• Temor a provocar adicción.• Inadecuado comprensión o conocimiento

de la medicación analgésica.

• Inadecuada evaluación del dolor.

• Regimen insuficiente de administración.

• Ruta inadecuada.


Errores comunes que Errores comunes que limitan su usolimitan su uso

Resistencia a su uso.Resistencia a su uso.

Dosis equivocada. TitularDosis equivocada. Titular

Ruta de administración equivocada.Ruta de administración equivocada.

Frecuencia de administración equivocada.Frecuencia de administración equivocada.

HipnoanalgésicoHipnoanalgésico equivocado.equivocado.

Uso inapropiado de agentes adyuvantes.Uso inapropiado de agentes adyuvantes.

Suspicacia de uso para causar cambios de Suspicacia de uso para causar cambios de humor humor


constipación,nausea y vómito.

Disminuye con DD.Potencial

dependencia.

Antitusivo, mal analgésico4 hr

30–100m

g

30–100 mg

CodeCodeíínana

Respiratorio, hipotensiòn,

sedación

OpioideEstándard3–5 hr10 mg30–60

mgMorfinaMorfina

Efectos Efectos AdversosAdversosComentariosComentariosDuraciDuracióónnDPDPDODO


Rigidez muscular e hipotensión6 min0.5–1 ug/kgRemifenRemifen--tanilotanilo

Altas dosis o infusión rápidaproduce rigidez muscular

Minimo efecto adverso cardiovascular.

Más potente y con VM máscorta que fentanilo.

1–1.5 hr5–15 μgSufentanilSufentanil

ooNasalNasal

Altas dosis o infusión rápidaproduce rigidez muscular

Minimos efectos adversoscardiovasculares. MenosPotente, vida media más

corta que fentanilo y todos los opioides.

Administración IV durante anestesia general.

1–1.5 hr1 μg/kgAlfentaniloAlfentanilo

Altas dosis puede provocarrigidez. (Naloxona)

Bloqueo simpático central

No liberación de histamina. ASMA

Buena para cortos períodos Absorción Transcutanea y

transmucosa.

1–2 hr(90´)0.1–0.2 mgFentaniloFentanilo

CNS taquicardia. Precauciones con Falla Renal o

hepáticaEvitar IMAO

No ventajas y desventajas.2–3 hr75–125 mgMeperidinaMeperidina


Indicaciones de Indicaciones de MeperidinaMeperidina

Sujetos sanosSujetos sanos

alternativa a contraindicaciones a Morfina. alternativa a contraindicaciones a Morfina.

Cortos períodos de tiempo sin hipersensibilidadCortos períodos de tiempo sin hipersensibilidad

AgencyAgency forfor HealthHealth CareCare PolicyPolicy ResearchResearch..


Dolor AbdominalDolor Abdominal

Aliviar, no suprimir el dolor.Aliviar, no suprimir el dolor.Continuar con el plan de estudios. Continuar con el plan de estudios. Observar 3 hs.Observar 3 hs.Colitis ulcerativa : Megacolon. Colitis ulcerativa : Megacolon.

Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. AcadEmerg Med. 1996;3:1086-1092. department summary. Adv Data. 1999;304:1-24.

Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 17:128, 2000.


AINE son seguros utilizados AINE son seguros utilizados racionalmente racionalmente

Kaplan R: Non-narcotic analgesia. In Paris PM, Grass J, editors: Textbook of acute pain management,

Philadelphia, (in press), WB Saunders.

••GerontesGerontes: predispuestos a presentar más efectos adversos.: predispuestos a presentar más efectos adversos.

••Poca evidencia que uno sea más efectivo que otro.Poca evidencia que uno sea más efectivo que otro.

••Hasta 5 veces diferencias de costos.Hasta 5 veces diferencias de costos.

••Diversos regímenes de administración.Diversos regímenes de administración.

••Casi todos tienen efecto Casi todos tienen efecto antiinflamatorioantiinflamatorio..

••Producen trastornos Producen trastornos plaquetariosplaquetarios, renales, digestivos, hepáticos., renales, digestivos, hepáticos.

••Reacciones de hipersensibilidad en grupos químicos semejantes.Reacciones de hipersensibilidad en grupos químicos semejantes.

••Interfieren con antihipertensivos. Interfieren con antihipertensivos.


AINEAINEParenteralParenteral

KetorolakKetorolak

Diclofenac.Diclofenac.

DexketoprofenoDexketoprofeno

Combinaciones.Combinaciones.

Otros:Otros:

Cox 2Cox 2

Óxido nitrosoÓxido nitroso


GerontesGerontes

No es parte de la fisiología del No es parte de la fisiología del envejecimientoenvejecimiento

OpioidesOpioides no están proscriptos.no están proscriptos.

Principios de evaluación son Principios de evaluación son semejantes.semejantes.

Dificultad en detectarlosDificultad en detectarlos..


Trastornos de ComprensiónTrastornos de Comprensión

Mini Mental >18 comprenden todas las Mini Mental >18 comprenden todas las escalas de dolor.escalas de dolor.

MinimentalMinimental <12 no pueden comprender.<12 no pueden comprender.

Familiar o Cuidador.Familiar o Cuidador.


Pocas Guías en el DEPocas Guías en el DE

Dolor Abdominal: controvertido.Dolor Abdominal: controvertido.

Cólico Renal.Cólico Renal.

Cefalea Aguda. Cefalea Aguda.

Alivio del Dolor: Gold StandardAlivio del Dolor: Gold Standard

Alta: Analgesia total o parcial. Alta: Analgesia total o parcial.

No más de 48 hs de tratamiento.No más de 48 hs de tratamiento.


¿Es posible reducir los errores ¿Es posible reducir los errores relacionados al uso de relacionados al uso de

medicamentos en el Servicio medicamentos en el Servicio de Emergencias?de Emergencias?


La intervención médica La intervención médica más frecuente es el uso más frecuente es el uso de medicación: riesgosde medicación: riesgos

Problemas relacionados al uso de drogas:

Internaciones: 3/16%

Departamentos de Emergencias: 4%

J Clin Pharm Ther 2003


Causas más frecuentesCausas más frecuentes

Reacciones adversas y sobredosisReacciones adversas y sobredosis

AnalgésicosAnalgésicos, antibióticos, índice terapéutico , antibióticos, índice terapéutico estrecho, estrecho,

Edad promedio 38 añosEdad promedio 38 años

Madrugada y Fines de semanaMadrugada y Fines de semana

General Medicine; A & E Departaments, Guy`s & St Thomas`Hospital NHS, London, UKBednall, McRobbie, Hicks


22% de las visitas tuvieron intervenciones medicamentosas para el dolor

Nourjah P. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey:1997 emergency department summary. Adv Data. 1999;304:1-24.


TranscripciónTranscripciónIndicación: Ingreso a la Institución.

Alta domiciliaria

Administración.Administración.Técnica inadecuada de administración.

Dificultades en la PrescripciónDificultades en la Prescripción

En el Servicio de Emergencias.Ambientales


Paciente CorrectoPaciente CorrectoDroga correctaDroga correctaDosisDosisIntervaloIntervaloFrecuenciaFrecuenciaVía de administraciónVía de administraciónIndicación legibleIndicación legibleInteraccionesInteracciones

Guías de Guías de tratamientotratamiento



MonitoreoMonitoreo

Control de efectos Control de efectos


GRACIAS POR GRACIAS POR SU ATENCIÓNSU ATENCIÓN

[email protected]

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Manejo de Dolor en la Central de Emergencias

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