Manual de Diagnóstico y Terapéutico en Medicina de Urgencias Hospitalarias

7/23/2019 Manual de Diagnstico y Teraputico en Medicina de Urgencias Hospitalarias

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El rea de Antiinfecciososy Aparato Respiratoriode PFIZER presenta:

MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TERAPUTICA

EN MEDICINA DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

AUTORES:

Jose Mara Martn ArestiServicio de Urgencias

Hospital Ramn y Cajal. Madrid

Enrique Bernal MorellServicio de Medicina Interna


Jose Ignacio Botella CarreteroServicio de Endocrinologa


Irene Marn MarnServicio de Cardiologa


Jose Ramn Pas PrezServicio de Urgencias



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CONSEJO EDITORIAL:Jose Ignacio Botella CarreteroServicio de Endocrinologa


David Pascual Hernndez

Servicio de CardiologaHospital Gregorio Maran. Madrid

Florentino Nombela MerchnServicio de Neurologa

Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Sagrario Mayoralas AlisesServicio de Neumologa

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Fernando Sarnago CebadaServicio de Cardiologa

Hospital gregorio Maran. Madrid

Luis Manuel Manso SnchezServicio de Oncologa

Hospital 12 de Octubre. Madrid

DISEO GRAFICO Y MAQUETACIN:Juan Canales Molina, Jess Jimnez Valero, Ral Pelechano Gonzlez, Ricardo Gmez Tovar,

Jorge Gmez Tovar, Fermn Martn Rubio


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ANGINA INESTABLE / IAM NO Q

1) Estraticacin de riesgo de sufrir un IAM o muerte.a) Alto riesgo:

- Ingreso en unidad coronaria- >75 aos.- Compromiso hemodinmico (shock, insuciencia cardiaca

congestiva).- Depresin persistente del segmento ST o depresin dinmica del ST

> 0,5 mm, o BCRI.- Niveles de Troponina I o T o CPK-MB elevadas.- Funcin ventricular izquierda reducida en prueba de imagen, o

extensas alteraciones de la contraccin segmentaria.

b) Riesgo intermedio:- Ingreso en planta o en unidad coronaria segn evolucin.- >70 aos.- Infarto de miocardio previo.- Diabetes.- Angina prolongada , ahora resuelta.- Angina de reposo, resuelta con nitroglicerina sl, angina nocturna.

c) Riesgo bajo:- Angina provocada por gran esfuerzo, sin alteraciones ECG ni

enzimticas.

2) Medidas generales:Reposo absoluto en cama; Monitorizacin de TA y FC; Oxigenoterapia

en gafas nasales a 1 lpm; ECG diario y en cada cambio clnico; Diuresishoraria; Temperatura / 8h; Dieta de coronario (baja en lipidos poliinsaturadose hipocalrica). Colocar un monitor con desbrilador y marcapasos externo en

la proximidad del paciente.3) Tratamiento farmacolgico:

a) Tratamiento de la isquemia:- Nitratos. Si el paciente tiene dolor, comenzar con nitroglicerina sl

(CanitrinaR) 1 comp. sl hasta un mximo de 3 tomas. Si persiste,dar nitroglicerina IV (SolinitrinaR) 50mg/500ml en SG5%,empezando a 10ml/hora y modicando las dosis hasta desaparicin

del dolor o desarrollo de hipotensin arterial (TAS


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para obtener una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 latidospor minuto (por ejemplo, atenolol comp. de 50mg, en dosis inicialesde 25mg). Se pueden utilizar metoprolol, propranolol, atenolol,bisoprolol o carvedilol.

- Antagonistas del calcio. El amlodipino (NorvasRa dosis de 5-10

mg/d) es una alternativa en los pacientes con contraindicacin paralos betabloqueantes y en la angina variante. Est contraindicadoel nifedipino en pacientes sin adecuado betabloqueo. Cuandoexistan contraindicaciones para el uso de betabloqueantes sepuede administrar antagonistas del calcio con actividad cronotropanegativa: diltiazem (MasdilR) inicio con 60mg/da hasta 120-360mg/d. repartidos en dos tres tomas diarias, verapamil (ManidonR)240-280 mg/d. en dos o tres tomas.

- Opiodes. Se pueden administrar si el dolor no cede con nitratos:mrco (Cloruro mrcoRamp al 1%, 1ml=10mg) a dosis de 2 a 5mg IV. Se puede repetir cada 15 min, hasta control de los sntomaso aparicin de sntomas adversos. Preparado: diluir una amp. de 1mlen 9 ml de SS 0,9%. Si el paciente est hipotenso o bradicrdico, setiende a usar meperidina (DolantinaR, amp de 100mg) en dosis de1/2amp. subcutnea.

b) Antiagregacin:- Si no existe contraindicacin, se pauta cido acetilsaliclico

AAS (dosis recomendada de 160 a 325 mg de inicio y dosis demantenimiento 75-160 mg/d). En pacientes con SCA de altoriesgo (infradesnivelacin de ST, elevacin de Tp-I, diabticos...)recibirn doble antiagregacin: AAS + clopidogrel (PlavixR,IscoverR). Se tiende a mantener esta combinacin durante 1-9 meses,posteriormente se antiagregar con aspirina de por vida, excepto quesurga complicacin.

- Antiagregantes inhibidores de la glicoprotena IIb/ IIIa.Indicaciones: pacientes con SCA, en los que se halla planeadointervencionismo. Se admite (IIa) en pacientes con criterio de altoriesgo.

- Tiroban (AgrastatR) en dosis 0,4mg/kg/min durante 30 minutos,seguida de 0.1mg/kg/min durante toda la infusin.

- Epibatide (IntegrilinR) en dosis 180mg/kg/min en embolada, y 2mg/kg/min en infusin durante la fase de tratamiento mdico, con undescenso en el ritmo de infusin durante la angioplastia.

- Abciximab (ReoproR). Se administran iv durante 48-96h y debencontinuarse durante los procedimientos de angioplastia, y 12hdespus de los mismos, salvo el Abciximab, que slo est aprobadosu uso para despus de la angioplastia, y no antes.


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c) Anticoagulacin: Se usa heparina de bajo peso molecular (se preere enoxaparina,

ClexaneR) en dosis de 1mg/kg de peso/12h subcutnea, durante losprimeros cinco/siete das. La primera dosis se recomienda que vayaprecedida de enoxaparina 30 mg IV.

d) Tratamiento hipolipemiante:Se recomienda iniciarlo lo antes posible. Se puede utilizar Simvastatina,Lovastatina, Pravastatina o Atorvastatina (niveles objetivo de colesterolLDL para estos pacientes < 100).

e) Cateterismo urgente:La angioplastia coronaria se realiza habitualmente a las 24-72 horas deltratamiento mdico, salvo en los casos en los que se opta por un manejoinvasivo. Es el tratamiento de eleccin en casos de isquemia intensa odeterioro hemodinmico.


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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

1) Medidas generales:Reposo absoluto en cama, monitorizacin de TA y FC, oxigenoterapia engafas nasales a 1 lpm, ECG diario y en cada cambio clnico, diuresis horaria,temperatura/8h, dieta baja en lpidos poliinsaturados e hipocalrica. Colocarun monitor con desbrilador y marcapasos externo en la proximidad delpaciente. Evitar punciones arteriales o intramusculares.

2) Tratamiento de la isquemia:a) Nitratos. Se indican durante las primeras 24-48 h, en el caso de

que existan insuciencia cardaca, hipertensin arterial o isquemiapersistente. Se administra generalmente en perfusin IV (SolinitrinaR)50mg/500 ml SG5%, empezando con 10ml/hora y modicando las

dosis hasta desaparicin del dolor o desarrollo de hipotensin arterial(TAS

0,24, BAV de 2o

o 3er

grado, hipotensin arterial o insuciencia cardacafranca, broncoespasmo).c) Opiodes.Se administran con la misma pauta descrita en el captulo de

angina inestable.d) IECAs.Utilizados en IAM anterior, IAM extenso y/o con fraccin de

eyeccin < 40%, y en pacientes con insuciencia cardiaca clnica. Seinician en dosis bajas, como captopril (CapotenRcomp 25mg) en dosisde 6,25 mg/8h, hasta dosis mxima o hipotensin arterial. Se pueden

usar otros como enalapril, lisinopril, etc.3) Antiagregacin.

- Si no existe contraindicacin, se pauta cido acetilsaliclico AAS (dosisrecomendada de 160 a 325 mg de inicio y dosis de mantenimiento 75-160 mg/d). En pacientes con SCA de alto riesgo (infradesnivelacinde ST, elevacin de Tp-I, diabticos...) recibirn doble antiagregacin:AAS + clopidogrel (PlavixR, IscoverR). Se tiende a mantener esta

combinacin durante 1-9 meses, posteriormente se antiagregar conaspirina de por vida, excepto que surga complicacin.

- Antiagregantes inhibidores de la glicoprotena IIb/ IIIa. Indicaciones:pacientes con SCA, en los que se halla planeado intervencionismo. Seadmite (IIa) en pacientes con criterio de alto riesgo.

- Tiroban (AgrastatR) en dosis 0,4mg/kg/min durante 30 minutos,seguida de 0.1mg/kg/min durante toda la infusin.


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- Epibatide (IntegrilinR) en dosis 180mg/kg/min en embolada, y 2mg/kg/min en infusin durante la fase de tratamiento mdico, con undescenso en el ritmo de infusin durante la angioplastia.

- Abciximab (ReoproR). Se administran iv durante 48-96h y debencontinuarse durante los procedimientos de angioplastia, y 12h despus

de los mismos, salvo el Abciximab, que slo est aprobado su uso paradespus de la angioplastia, y no antes.

4) Anticoagulacin.Se usa heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis de 1mg/kg/12hSC, durante 48h, y despus, segn movilizacin, 40mg/24h. La heparinasdica IV (embolada de 5000 UI, seguida de infusin de 100 UI/h, paramantener el TTPA el doble del control), se indica en pacientes que reciben

brinolisis con rt-PA o t-PA (durante 48 horas) e IAM con trombo mural.5) Tratamiento hipolipemiante.

Se recomienda iniciarlo lo antes posible. Se puede utilizar Simvastatina,Lovastatina, Pravastatina o Atorvastatina (niveles objetivo de colesterolLDL para estos pacientes < 100).

6) Tratamiento fibrinoltico.Es una de las modalidades de reperfusin, junto con la angioplastia

primaria. Actualmente es el mtodo ms difundido (por el mayor coste ycomplejidad de la angioplastia primaria).a) rt-PA o TNK. Se preere en los infartos ms extensos y/o en pacientes

menores de 70 aos. ReteplasaR dos bolos de 10 mg IV, separados30 minutos, o TNK en bolo simple ajustado al peso. Junto con eltratamiento tromboltico se utiliza heparina IV durante 48h, con TTPAentre 2 y 2,5 veces los niveles control.

b) Estreptoquinasa: se preere en los infartos no extensos y/o enpacientes mayores de 70 aos EstreptocinasaR: 1,5 millones UI en 100ml de suero durante 30-60 minutos.

c) Otros:AnistreplasaR(APSAC): 30 UI en 3-5 minutos IV. AlteplasaR(t-PA): 15 mg en bolo IV y 0.75 mg/kg en 30 minutos seguido de 0.5 mg/kg en 60 minutos, dosis mxima total 100 mg. UrocinasaR: 1.5 millonesUI en bolo y 1.5 millones UI en 1 hora.

d) Contraindicaciones de la brinlisis

Absolutas- Hemorragia activa interna- Sospecha de diseccin artica- RCP prolongada o traumtica- TCE reciente o neoplasia intracraneal- Historia de ACV hemorrgico- Retinopata diabtica proliferativa


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- Reaccin alrgica previa a trombolticos- HTA>220/120 mmHg, no controlable con tratamiento- Ciruga o traumatismo importante en las dos ltimas semanas- EmbarazoRelativas

- Ciruga o traumatismo importante >2 semanas- Historia de HTA crnica mal controlada- lcera pptica activa- Historia de ACV no hemorrgico- Ditesis hemorrgica o uso de anticoagulantes- Disfuncin heptica signicativa- Exposicin previa a SK, si este agente ha sido utilizado previamente- Puncin en vaso no compresible

7) Angioplastia primaria.Es la otra modalidad de reperfusin. Diferentes estudios parecen indicarun mayor benecio en los infartos extensos o con mayor repercusinhemodinmica. El uso de stents ha mejorado sus resultados (si la lesinprecisa colocacin de stent, se instaurar AAS y clopidogrel 4 comp. de75 mg en dosis de carga y se mantiene 1 comp. al da durante un mes,continundose despus slo con AAS). La angioplastia de rescate se realiza

cuando, tras nalizar el tratamiento brinoltico, el paciente continua condolor y supradesnivelacin de ST.


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TAQUIARRITMIAS

1) Pulso:Se valorar la presencia en arterias de gran calibre centrales cartidas y

femorales.a) Con pulso ausente: estamos ante una parada cardiorrespiratoria, se

proceder a reanimacin cardiopulmonar avanzada.b) Con pulso presente:procederemos a analizar el estado hemodinmico

del paciente.

2) Hemodinmica.a) En inestabilidad hemodinmica, principalmente arritmias que se

acompaan de shock cardiognico, edema agudo de pulmn y angorprolongado. La actitud debe ser rpida para la estabilizacin del

paciente, sin tipicar el tipo de arritmia.- Medidas generales: va perifrica, oxigenoterapa con Ventimask al

50%, monitorizacin ECG y TA.- Tratamiento especco: cardioversin elctrica.

b) En fase estable, se realizar la actitud teraputica especca de cadatipo de arritmia.

FLTER AURICULAR1) Inestabilidad hemodinmica: cardioversin elctrica (CVE).

2) Con estabilidad hemodinmica:a) Revertir a ritmo sinusal:cardioversin elctrica con baja energa (50

julios). Cardioversin farmacolgica (procainamida, ecainida), si noexiste cardiopata estructural.

b) Evitar recidivas en utter recurrente: amiodarona o ablacin con

radiofrecuencia.c) Control de la respuesta ventricular: Sin disfuncin de VI, usar

verapamilo (ManidonR), preferiblemente VO 80mg/8h. Tambin sepuede usar diltiazem (MasdilR), 25 mg IV en 10 min, que puederepetirse a los 20 min o VO 60 mg/8h. En casos de disfuncin de VI,usardigital (DigoxinaR); si el paciente no estaba previamente tratadocon digital, administramos 2 amp, que se puede repetir a la hora, y

luego, cada 8 horas, hasta 5 amp en 24h. Si ya estaba digitalizado,aplicar una ampolla, que se puede repetir a los 60 min. Otra opcines amiodarona (TrangorexRamp de 150 mg); se inicia un bolo de 300mg/250 ml de SG 5%, a pasar en 20 min. Continuando con 900 mg/500SG 5%, a pasar en 24h a 21 ml/hora.

d) Anticoagulacin: a todos los pacientes con ms de 48h de evolucin,durante al menos 3 semanas, previo a la cardioversin elctrica, y 4


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semanas despus.

FIBRILACIN AURICULAR.

1) Los objetivos bsicos son:

- Identicacin de factores precipitantes.- Procurar revertir a ritmo sinusal.- Prevencin de recurrencia de FA.- Control de la frecuencia ventricular media.- Disminucin de la probabilidad de eventos emblicos.

2) Clasicacin por la duracin:a) Paroxstica: menos de 2-7 das, frecuentemente revierte a ritmo sinusal

de forma espontnea.b) Persistente: duracin mayor 2-7 das, suele ser necesaria la

cardioversin elctrica para conseguir restaurar el ritmo sinusal.c) Permanente o crnica: duracin mayor de un ao, aunque se realice

cardioversin a ritmo sinusal, se produce con gran frecuencia la recadaen FA.

3) Revertir a ritmo sinusal:Si existe inestabilidad hemodinmica, cardioversin elctrica sincronizada.

En general, la conducta depende de la duracin estimada de la FA:a) Si la duracin es menor de 48 horas: cardioversin farmacolgica o

elctrica. Administrar un antiarrtmico preventivo en FA paroxstica, yen FA persistente, postcardioversin.- Antiarrtmicos Ic (ecainida y propafenona): Flecainida se puede

utilizar por va oral (200 mg) o IV, en dosis de 2 mg/Kg en 30 min,sin sobrepasar 150 mg. Propafenona 300 mg po o IV, en dosis de 1 g

en 30 min.- Cardioversin elctrica sincronizada, con energa inicial de 200julios.

b) Mayor de 48 horas o de duracin incierta:- Permanente o crnica: anticoagulacin crnica y valorar frmacos para

control de la frecuencia cardiaca (betabloqueantes, antagonistas delcalcio, digoxina).

- Paroxstica o persistente: anticoagulacin y cardioversin en 3-4

semanas.4) Prevencin de recurrencias:

La amiodarona (TrangorexRcomp de 200 mg), es el frmaco ms ecazpara la prevencin de recurrencias. Dosis de carga de 200 mg/8h duranteuna semana, seguida de dos semanas de 1 comp/12h, posteriormente semantiene en dosis de 1 comp/d o 1 comp/12h.


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5) Control de la frecuencia cardaca:a) Betabloqueantes,sobre todo en taquicardia inducida por el ejercicio,

mejoran los sntomas pero no la tolerancia al esfuerzo. Se puedeadmistrar cualquiera de ellos por va oral. Por ejemplo: atenolol(TenorminR) a dosis de 50-100 mg/d o propranolol (SumialR) 0,5 mg

IV/2 min, hasta dosis mxima de 5 mg.b) Digoxina: en pacientes con insuciencia cardaca, tambin asociada

a betabloqueantes o antagonistas del calcio, o en monoterapia enancianos. Dosis: a) Digitalizacin rpida: administrar inicialmente 2amp de digoxina IV (0,50 mg) que se pueden repetir en 4-6h, hasta unmximo de 1,5 mg en 24 h. 2) Digitalizacin lenta: administrando 1comp (0,25 mg)/d.

c) Antagonistas del calcio (verapamil, diltiazem), no deben administrarseen disfuncin ventricular: Se pueden administrar asocindolos a ladigoxina por va IV o VO: Diltizem (MasdilR) a dosis de 0,25 mg IV/Kg en 2 min (3/4 de ampolla en un sujeto de 70 Kg), continuando conperfusin diluyendo 5 amp (125 mg) en 100 ml de SS, a ritmo de 5-15ml/h, o bien VO. Verapamil (ManidonR) a dosis de 80 mg/8-12h VO.

d) Amiodarona, aunque no es de eleccin para el control de FC. Dosis:amiodarona (TrangorexRamp de 150 mg y comp. de 200 mg) 300 mg en

15 minutos, disueltos en 100cc de SG o SS, seguidos de una perfusinde 900-1000 mg en 24 h.

6) Anticoagulacin:Si no existe contraindicacin, todos los pacientes deben seranticoagulados.

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO.

1) Mala tolerancia clnica y/o hemodinmica:Cardioversin elctrica sincronizada (200-360 julios).

2) Buena tolerancia clnica y hemodinmica:Registro de ECG de 12 derivaciones y posterior cardioversinfarmacolgica. Se debe realizar en un ambiente monitorizado y con accesofcil a medidas de reanimacin, si fuese necesario. Se pueden utilizar laprocainamida (1 g en 100 cc de SF en 20-30 min), o amiodarona (300 mg

IV en 100 cc de SF en 10-15 min, seguidos de perfusin de 900-1000 mgen 24 h).

TAQUICARDIA VENTRICULAR

1) Monomrca:- TV sostenida con alteraciones hemodinmicas: cardioversin elctrica


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.- TV clnicamente estable: se puede intentar cardioversin farmacolgia

con amiodarona o procainamida.- La TV sostenida recurrente se trata mediante la perfusin continua de

antiarrtmico, hasta que se controle la causa desencadenante.

- El tratamiento crnico depende de la patologa de base, nmero deepisodios y la clnica asociada a los episodios.

2) Polimrca: El nico antiarrtmico que se usa es el sulfato de magnesio. Para evitar

recidivas, los betabloqueantes constituyen la actitud teraputica de eleccinen pacientes con QT largo congnito.

3) Torsade de Pointes:

- Sostenida: cardioversin elctrica inmediata.- Suspender todos los frmacos nocivos.- Si recidiva tras cardioversin: sulfato de magnesio 1-2g iv hasta 4-6g.- Para eliminar la variacin de la secuencia y el intervalo QT : marcapasos

transitorio.- La taquicardia helicoidal asociada a sndromes congnitos de QT largo

puede responder a betabloqueantes.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO.Es un ritmo transitorio y bien tolerado, pero puede empeorar la hemodinmicade los pacientes que requieren una sincrona AV. Cuando producen sntomas,el tratamiento consiste en aumentar la frecuencia sinusal con atropina.

FIBRILACIN VENTRICULAR.

- Primaria: aparece en las primeras 72 horas del IAM. No se asocia amayor riesgo de recidiva ni requiere tratamiento crnico antiarrtmico. Verprotocolos de RCP.

- Sin causa conocida y reversible. Precisa implantacin de DAI si no haycontraindicaciones y estudio de causas secundarias.


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BRADICARDIA SINUSAL.Los pacientes asintomticos no necesitan tratamiento. Es raro que produzcansntomas en reposo. En algunos casos podra ser necesaria la utilizacinde AtropinaR, 0,5-2mg iv, perfusin de AleudrinaR, incluso marcapasosprovisional para iniciar estimulacin cardaca.

BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES.

1) Bloqueo AV de primer grado. No precisa tratamiento en los pacientes asintomticos. En raros casos

habra que plantearse la utilizacin de marcapasos.

2) Bloqueo AV de segundo grado.a) Bloqueo de Mobitz de tipo I (bloqueo de Wenckebach): Si hay sntomas, inicialmente se trata con AtropinaR, 0,5-2mg iv. Si los

sntomas persisten, se iniciar estimulacin cardaca.b) Bloqueo de Mobitz tipo II. No suelen responder al tratamiento mdico, por ello, se recomienda la

implantacin de un marcapasos permanente.

3) Bloqueo AV de tercer grado (completo):La respuesta al tratamiento mdico suele ser mala y casi siempre pasajera,

por lo que se recomienda la implantacin de un marcapasos permanente.


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CRISIS HIPERTENSIVAS

1) Recomendaciones iniciales:La urgencia hipertensiva no exige reduccin inmediata de la TA. En laemergencia hipertensiva se recomienda reducir del 20-30% de la TA mediaen un periodo de 60-90 minutos. Cuidado con los descensos bruscosde la TA en pacientes hipertensos crnicos. Los ancianos y pacienteshipovolmicos son muy vulnerables a cambios bruscos en la TA.

2) Tratamiento de la Urgencia hipertensiva.a) Primera fase: Reposo fsico y psquico. Administracin de un

ansioltico.b) Segunda fase: Esperar 15-20 minutos y volver a tomar la TA.

Posibilidades: 1) TAD < 120 mmHg: alta, reposo en domicilio y control

por mdico de cabecera. 2) > o = 120 mmHg: Captopril (CapotenR) 25mg sl o vo. Efecto en 15 minutos, duracin 2 h.

c) Tercera fase: Esperar 15-20 minutos y volver a medir la TA.Posibilidades: 1) TAD < 120 mmHg: alta, reposo en domicilio y controlpor mdico de cabecera. 2) > o = 120 mmHg: repetir una segunda dosisde captopril.

d) Cuarta fase: Esperar 15-20 minutos y volver a medir la TA.

Posibilidades: 1) TAD < 120 mmHg: alta, reposo en domicilio y controlpor mdico de cabecera. 2) > o = 120 mmHg: Reevaluar al paciente,obtener va venosa perifrica y realizar procedimientos diagnsticosbsicos. Adminitrar furosemida (SegurilR) 40 mg iv,


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- SolinitrinaR(amp 5 ml=5 mg amp 10ml=50mg)- Perfusin contnua: 0,1-4 ug/Kg/min (1 amp de 50 mg, en 500ml de

SG 5%, comenzando con 10ml/h).d) Urapidil:

- ElgadilR (amp 10ml=50mg)

- Dosis inicial: 25-50 mg en 30 seg- Perfusin contnua: 5-40mg/h (5 amp en 250ml de SF o SG5% a 10-

80ml/h).e) Enalapril:

- RenitecR(amp 1ml=1mg)- Dosis inicial: 0,5-1mg en 5 min

f) Hidralazina:- HydrapresR(amp 1ml=20mg)- Dosis inicial : 10 mg cada 15 min hasta control dosis total de 40

mgg) Propranolol:

- SumialR(amp 5ml=5mg)- Dosis inicial: 0,5-3mg cada 2 min (mximo 10 mg).

h) Fentolamina:- RegitineR (medicacin extranjera) (amp 1ml=10mg amp

5ml=50mg)- Dosis inicial: 2,5-5mg en 1 min.- Perfusin contnua: 0,1-1mg/min (4 amp de 50 mg en 100ml de SG

5% a 3-30ml/h)


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INSUFICIENCIA CARDACA Y EDEMA AGUDO DEPULMON

1) Manejo teraputico de una IC leve moderada:a) Medidas generales: Coger una va perifrica, aplicar oxigenoterapia

en mascarilla al 28 o 31%, elevar la cabecera de la cama a 45, reposoabsoluto, control de ingesta/diuresis.

b) Tratamiento de los factores precipitantes: Infeccin, arritmias, HTA,angina/IAM, etc.

c) Tratamiento farmacolgico:- Diurticos: Administrar 2 amp. de Furosemida (SegurilR, amp de 20

mg) IV, que se pueden repetir en 15-20min, si no se ha conseguidorespuesta, y continuar con 20 mg/6-8-12h. Se pueden aadir

Tiazidas en edema refractario (HigrotonaR) en dosis 25, 50 mg/d,y espironolactona (Aldactone ARcomp 25 mg), en dosis de 25, 50mg/d (este ltimo aumenta la supervivencia en IC avanzadas, por loque se recomienda su uso).

- IECAS: Todo paciente con IC debe estar tratado con un IECA:Captopril (CapotenRcomp. de 25 y 50 mg), en dosis inicial de 6,25mg/8h, para ir incrementando hasta dosis mxima de 50 mg/8h;Enalapril (RenitecRcomp de 5, 10 y 20 mg), en dosis inicial de 5mg/24h, para ir incrementando hasta alcanzar dosis mxima de 40mg/d.

- ARA II: Aunque no presentan tantas ventajas como los IECAS enel tratamiento de la IC, parecen ser tiles en caso de intolerancia alos mismos (pej por tos). Losartan (CozaarR50 mg), en dosis de 50mg/d.

d) Actitud con estos pacientes: Hay que individualizar segn los

antecedentes, evolucin con el tratamiento, etiologa y posibilidadesde tratamiento especco (insuciencia cardaca en el contexto deisquemia, miocardiopata hipertrca, estenosis artica, etc).

2) Manejo teraputico de una IC grave (edema agudo de pulmn):a) Debe llevarse a cabo en la sala de emergencias.b) Medidas generales: Coger una va perifrica, aplicar oxigenoterapia

en alto ujo, para que la saturacin de O2 sea > 90%, monitorizar lasaturacin de O2, monitorizar la TA y FC, elevar la cabecera de lacama a 45, reposo absoluto, medir ingesta/diuresis horaria (sondajeurinario).

c) Valorar la necesidad de ventilacin mecnica: Viene dada porla situacin clnica del paciente (frecuencia respiratoria, uso demusculatura accesoria, incoordinacin toracoabdominal, nivel de


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consciencia) y datos gasomtricos (en general los pacientes con PO2< 60, a pesar de oxigenoterapia de alto ujo o en presencia de acidosisrespiratoria importante (pH o = 95-100mmHg. Dosis: diluir una ampolla de 50 mg de SolinitrinaRen 500ml de SG 5% y comenzar a un ritmo de 10-20 ml/h con incrementoscada 5-10 minutos hasta respuesta clnica o desarrollo de hipotensinarterial (TAS < 90 mmHg).

- Cloruro mrco: Alivia la ansiedad y reduce la vasoconstriccin.Dosis: diluir 1 ampolla (10 mg) en 9 ml de SF y administrar 3 ml cada5-10 min, hasta respuesta o dosis mxima de 25 mg. Precaucin enbroncpatas (depresin respiratoria), insuciencia renal y heptica.Puede producir nuseas y vmitos.

- Furosemida: Puede actuar en fases iniciales como vasodilatadorvenoso y posteriormente como diurtico. Dosis: administrar 2ampollas IV de SegurilR, que pueden repetirse a los 15 minutos, ycontinuar con 1-2 ampollas IV/6-8h.

- Nitroprusiato sdico: Utilizado en casos de ausencia de respuesta

a la nitroglicerina, cuando se trate de una emergencia hipertensiva oen casos de EAP secundario a regurgitacin valvular severa articao mitral. Se debe monitorizar de forma estrecha la TA. Dosis: diluir1 amp. de Nitroprusiato Fides (250 mg) en 250 ml de SG 5%, conritmo de perfusin inicial de 10ml/h, con incrementos cada 5-10min,hasta respuesta clnica y de PA o desarrollo de hiptensin arterial(TAS


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en la miocardiopata hipertroca obstructiva- Tratamiento de la causa del EAP: angioplastia, baln de

contrapusacin intraartico, etc.


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PERICARDITIS AGUDA.

1) General:Reposo en cama mientras persista la ebre y dolor torcico. Constantes/8h.

Dieta normal.

2) Tratamiento etiolgico:Siempre y cuando sea posible.

3) Tratamiento mdico:- cido acetilsaliclico (AdiroR500 mg) en dosis de 500 mg/6 horas VO

o Indometacina (InacidR comp. de 25 mg) en dosis de 25-50 mg/6h,durante una semana, descendiendo una dosis a la semana hasta 3semanas de tratamiento.

- Administrar Omeprazol (LosecR) 20 mg/da durante el tratamiento.- Evitar el uso de anticoagulantes por riesgo de taponamiento.- Si es dado de alta desde Urgencias, ser remitido a su mdico de

familia, y si es necesario, a Cardiologa, para control de la evolucin.

TAPONAMIENTO CARDACO.

1) Objetivos:

Aumentar la precarga para vencer la presin del pericardio, y as poderaumentar el gasto cardaco y mejorar la situacin hemodinmica delpaciente.

2) Medidas generales:Mantener al paciente con la cabecera incorporada, O

2al 50%, va perifrica

y central, monitorizacin de: ECG, TA y presin venosa central; control dediuresis con sondaje vesical. Lo ms importante es la administracin devolumen ( S. Salino0,9%, Ringer lactato...)- En taponamiento leve ( paucisintomticos, ligero aumento de presin

venosa, TA normal) la actitud es conservadora, con reposicin devolumen y medidas generales. Slo se realizar pericardiocentesiscuando exista sospecha de derrame purulento o tuberculoso.

- En taponamiento moderado-grave (shock cardiognico), el tratamientode eleccin es la pericardiocentesis. Administrar, mientras tanto,cristaloides e intropos.

3) Pericardiocentesis:Se realizar de urgencia cuando no exista respuesta a las medidas anteriores,o en ocasiones graves, el derrame comprometa la vida del paciente. En ellquido pericrdico se analiza protenas, leucocitos, citologa, tinciones deGram y BAAR, cultivo para bacterias, virus y hongos.El drenaje pericrdico quirrgico urgente est indicado cuando, tras unapericardiocentesis, no se obtiene lquido pericrdico suciente o persiste


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la gravedad del cuadro clnico. Siempre se debe tomar biopsia. NOTA: estn contraindicados de forma absoluta en este cuadro los

diurticos y vasodilatadores.

MIOCARDITISMonitorizacin de la TA y ECG en Unidad Coronaria. Analgesia conParacetamol 1 g/8h. Captopril 6,5 mg/8h ( dependiendo de la TA, semodicarn las dosis), evitar el uso de antinamatorios y corticoides, ya queaumentan la necrosis miocrdica. No se usa prolaxis de arritmias malignas.Si surgieran, se trataran de forma especca.


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DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1) Tratamiento mdico.a) Dieta absoluta.

b) Realizar pruebas cruzadas, si la patologa lo requiere.

c) Canalizar va perifrica. Sueroterapia con glucosalino y suplementos de

potasio adecuados al paciente y a la patologa.

d) Constantes/6-8h.

e) Colocar sonda nasogstrica, en caso de sospecha de obstruccin

intestinal (a cualquier nivel), pancreatitis (vmitos incoercibles o

dolor refractario) y colecistitis aguda. Colocar sonda rectal en caso de

dilatacin masiva del colon.

f) Como norma, no administrar ningn analgsico sin haber evaluado

correctamente al paciente. Si el dolor es muy intenso, administrartramadol (AdolontaR) o meperidina (DolantinaR) o hioscina

(BuscapinaR).

g) Antibioterapia emprica segn el proceso abdominal. Pautas

orientativas:

- Imipenen (TienamR) 1 g/6h IV.

- Piperacilina/Tazobactam (TazocelR) 4 g/6h IV

- Cefotaxima (PrimafnR) 2g/6h IV + Metronidazol (FlagylR) 500 mg/

8h IV.

h) Tratar las complicaciones o descompensaciones de enfermedades

crnicas de base (diabetes, EPOC, insuciencia cardaca, etc).

2) Tratamiento quirrgico urgente (indicaciones). Rotura de embarazo ectpico, rotura o diseccin de aneurisma de

aorta abdominal, hemoperitoneo masivo, neumoperitoneo, peritonitis

generalizada, isquemia mesentrica, y en algunos casos de duda

diagnstica.


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ASCITIS Y PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

1) Medidas generales.- Reposo en cama, dieta hiposdica (restriccin de sal a 40-50 mEq/d),

restriccin de lquidos (cuando el sodio es < 125 mEq/l) y diurticos.

- De entre los diurticos, los ms utilizados son la espironolactona

(AldactoneR, comp 100 mg) y la furosemida (SegurilR, comp 40 mg y

amp 20 mg). Se inicia con una dosis de 100 mg VO hasta un mximo

de 400 mg. La furosemida se inicia con una dosis de 40 mg/d hasta un

mximo de 160 mg/d. El objetivo es conseguir un prdida de peso de

0,5 Kg/d (1 Kg/d si existen edemas). Si el sodio urinario es > 30 mEq/l,

pueden ser tratados con espironolactona, aumentando la dosis cada 3-4

das segn respuesta. Si es menor de 30 mEq/l, es aconsejable asociar

100 mg de espironolactona con 40 mg de furosemida.2) Paracentesis evacuadora.

- Indicada en la ascitis refractaria, ascitis que origine insuf. respiratoria y

la que origine herniacin abdominal.

- Inmediatamente despus se pueden administrar expansores plasmticos,

como Albmina Humana GrifolsRal 20%, frascos de 50 ml, a razn de

6-8g por 1,5 l de lquido asctico evacuado, lo que equivale a un frasco

(10 g) por cada 1,5 l extrados (Regla: 1 frasco por cada litro extrado,sin contar el primero). Despus, reajustar el tratamiento diurtico y

monitorizar la funcin renal.

3) Peritonitis bacteriana espontnea (PBE).- Infeccin del lquido asctico (> 500 leucocitos/cc o >250

polimorfonucleares/cc) sin que existan focos spticos adyacentes ni

intraperitoneales, ni hayan podido inocularse grmenes por realizar

tcnicas diagnstico-teraputicas.

- Se trata con ceftriaxona (RocefalinRamp. de 250mg, 500 mg, 1 y 2 g)

en dosis de 2g/24h por va intravenosa o cefotaxima, (que no requiere

ajuste en la insuf. renal) en dosis de 2g/8h por va iv.

- La prolaxis se debe realizar en pacientes de alto riesgo (hemorragia

digestiva activa, protenas en el lquido asctico


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ENCEFALOPATIA HEPATICA

1) Identicar los factores desencadenantes y tratarlos.

2) Medidas generales:- Asegurar una va area permeable, aspirar secreciones y administrar

oxgeno, en funcin del resultado gasomtrico.- Canalizar una va venosa perifrica con suero glucosado al 10% y 250-

500 ml/da de SS 0,9%. Constantes cada 8 horas.

- Sondaje vesical con medicin de la diuresis. Sondaje nasogstrico, si

existe alteracin del nivel de conciencia para prevenir aspiraciones.

- Evitar frmacos depresores del sistema nervioso central. Si fuera

necesario administrarlos, se podra usar haloperidol u oxacepam

(AdumbranRcomp. de 10 mg), en dosis de 10-30 mg/da, repartidos en

3-4 tomas, mximo 180 mg/d.

3) Tratamiento especco:a) Dieta: hipoproteica (no ms de 1g de protenas por kg de peso (30-40

g/d), eliminando las de origen animal. Se pueden administrar frmulas

ricas en aminocidos ramicados, tanto para la nutricin enteral como

parenteral (F080). Absoluta en grados 3 y 4, iniciando con 40 g/da

durante 3-5 das, y sin exceder 70 g/da.

b) Disacridos no absorbibles como la lactulosa (DuphalacR, solucinde 200ml y sobres de 15ml, que contienen 10g de lactulosa por cada

15ml) por va oral, en dosis de inicio de 30-40 ml/1-2 horas, hasta

conseguir 1-2 deposiciones. Despus, ajustar hasta 2-3 dep/d (60-100

g/d, 90-150 ml/d). Tambin puede usarse lactitol (OponafR, EmportalR,

sobres con 10g de lactitol) en dosis de 2 sobres (20 g) / 8 horas. Estas

dosis se modicarn para garantizar 2-3 deposiciones diarias. El lactitol

es mejor tolerado y tiene mejor sabor que la lactulosa. Enemas de

limpieza con lactulosa (DuphalacR) solucin de 800 ml, que contiene

10g de lactulosa por cada 15 ml) 300 ml en 700 ml de agua o SS, cada

6-8 horas.

c) Antibiticos no absorbibles como la paramomicina (HumatinR) endosis de 30 ml/6-8h, que est en desuso por sus efectos secundarios

(ototoxicidad y nefrotoxicidad), aunque se suele usar como primera

terapia, se recomienda utilizarlos cuando no se toleren o exista

resistencia a las disacaridasas. Tambin podra usarse el metronidazol(FlagylR, 500 mg/12 h), vancomicina (1-2 g/24 h).

d) Otros: Flumazenil (AnexateR, amp.. de 1mg/10ml) podra usarse en laencefalopata severa (grado III o IV) y coma heptico, aunque su efecto

es controvertido y duracin limitada.

4) Considerar trasplante heptico.


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CLICO BILIAR

1) Dieta blanda sin grasas.

2) Analgsicos y/o espasmolticos:BuscapinaR1 amp IV o ToradolR1 amp (30 mg) IV o IM o NolotilR1 amp

IV o IM. Cualquiera puede repetirse a los 30-45 min, si resulta necesario.3) Antiemticos:

PrimperanR1 amp IV o IM

4) Evolucin:a) Si persiste la clnica tras lo anterior, trasladar al paciente a una unidad

de observacin para analgesia IV en perfusin y uidoterapia.

b) Si mejora, se puede dar de alta con tratamiento analgsico (BuscapinaR

2 comp/8h asociado a ibuprofeno, EspidifenR

400 mg/8h durante 72h oa ToradolR10 mg/6h) y antiemtico (PrimperanR1 cuch. 20 min antes

de cada comida). Se debe remitir a consultas de ciruga para realizacin

de ecografa abdominal y seguimiento.

c) El paciente con clico biliar complicado debe ser valorado por elservicio de ciruga.

COLECISTITIS AGUDA.1) Medidas generales:a) Dieta absoluta. Reposicin hidroelectroltica.

b) Sonda nasogstrica, en caso de leo paraltico secundario.

2) Analgesia:1 amp. de NolotilR/ 8h, o 1 amp IV de BuscapinaR/ 6-8h, o amp. SC de

DolantinaR/4-6 h, o ToradolR30 mg/6-8h IV o IM.

3) Antibioterapia emprica:a) Casos leves (colecistitis no complicada en pacientes < 60 aos, sinafectacin del estado general ni patologa asociada): Cefotaxima

(PrimafenR) 2g/8h IV, o Amoxicilina/clavulnico (AugmentineR) 2g/6-

8h IV.

b) Casos graves: Piperacilina/Tazobactan (TazocelR) 4 g/6-8h IV oImipenem (TienamR) 500 mg/6h IV, o Meropenem (MeronemR) 1 g/8h

IV.

4) Ciruga:- Se suele realizar la colecistectoma precoz en 3-4 das.

- Indicada de urgencia si existe evidencia de perforacin, colecistitis

ensematosa o alitisica o empiema, o si el paciente presenta estado de

shock.

5) Colecistostoma percutnea:


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Bajo control ecogrco en pacientes que no toleren la exploracin

quirrgica, y en colecistitis alitisicas postraumticas o postquirrgica con

rpida evolucin hacia la gangrena o perforacin vesicular.

Todos los pacientes con colecistitis aguda deben ingresar en un hospital.

COLANGITIS AGUDA.1) Medidas generales y analgesia: Igual que la indicada para la colecistitis aguda.

2) Antibioterapia:Piperacilina/tazobactan o Imipenen + aminoglucsido (en caso de shock

sptico). Igual dosis que colecistitis aguda.

3) Descompresin urgente de la va biliar:a) CPRE y esnterotoma endoscpica.b) Colangiografa y drenaje percutneos.

Todos los pacientes con colangitis aguda deben ingresar en el hospital.


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ICTERICIA

1) Tratamiento del prurito.Dependiendo de la gravedad del mismo, comenzaremos con

antihistamnicos, si no son ecaces se han de utilizar otros agentes como

colestiramina (LismolRsobres de 4g, ResincolestiraminaR) en dosis de 5-30

g/d o colestipol (ColestidR, EfensolRsobres de 3g) en dosis de 12-16g/d,

repartidos en tres tomas diarias. Si no son ecaces, utilizar fenobarbital

(LuminalRcomp. 100mg), en dosis inicial 3mg/Kg/d. antes de acostarse,

para pasar a una dosis de mantenimiento de 50-100mg/d. Rifampicina 150

mg/8-12h.

2) Tratamiento de la esteatorrea.Reducir la grasa a 40g/d. y administrar cidos grasos de cadena media

(aceite MCT 20ml/6-8horas). Administrar vitaminas liposolubles:a) Vitamina k (KonakionRamp. 10mg) 30-40 mg/mes IM.

b) Vitamina D, en forma de colecalciferol (Vitamina D3Rcomp. 5 mg y

amp bebibles 15 mg) 10-15 mg/d, si la funcin hepatocelular es buena;

y como 25-OH-colecalciferol (HidroferolR amp. bebibles 0,266 mg)

0,1-0,2 mg/d (1 amp. en das alternos), si la funcin heptica est muy

alterada.

c) Vitamina A (Auxina AR

)100.000 UI/mes IM y Vitamina E (Auxina ER

)30-100 mg/d im.

d) Pueden ser necesarios suplementos de calcio (Calcium Sandoz

ForteR comp. 500 mg de calcio elemental), 1-2 g/d para prevenir

osteoporosis.

3) Tratamiento siopatolgico.S-adenosilmetionina (S-ametRcomp. 200 mg) en dosis de 800-1200 mg/d

y el cido ursodesoxiclico, en dosis de 10-15 mg/Kg/d.


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GASTROENTERITIS AGUDA

1) Reposicin hidroelectroltica oral: En los cuadros leves (no hay deshidratacin) con buena tolerancia oral.

Se administra 1,5 l por litro de heces o aproximadamente 2-3 l al da. Se

puede utilizar SueroralR(frmula de la OMS estandarizada). Intentar evitar

algunos elementos (lcteos, frutas frescas, verduras, caf, sopa de sobre).

2) La rehidratacin intravenosa: Es necesaria siempre que no sea posible utilizar la va oral o en casos de

deshidratacin grave con prdida de ms del 10% del peso corporal. Se

puede usar Ringer lactato, suero salino isotnico con cloruro potsico

y suero glucosado. Una vez transcurridas las primeras 24h, y si no hay

vmitos, se pasar a una dieta blanda astringente.

3) Antiemticos.En el caso de vmitos. Metoclopramida (PrimperanR, ampollas de 10 mg,

comprimidos de 10 mg y solucin 5mg/5ml) en dosis de 10 mg/8h por va

oral, im o iv.

4) Antidiarreicos.Cuando el nmero de deposiciones sea importante (> 7-10/da) y no

disminuya a pesar de la dieta absoluta o con solucin hidroelectroltica

oral. No emplearlos en la GEA enteroinvasiva. Loperamida (FortasecR),

caps. 2 mg, en dosis de 4 mg inicialmente, seguidos de 2 mg despus de

cada deposicin durante un mx.. de 5 das.

5) Antibioterapia.No administrarla de forma rutinaria porque aumenta la duracin del cuadro

y la incidencia de portadores crnicos. Indicada en sospecha de un agente

etiolgico especco, pacientes con alto riesgo (edad, enfermedades

asociadas, inmunosupresin) o datos de gravedad. De forma emprica seindican quinolonas (BaycipRinfusin intravenosa, frascos de 100 y 200 ml

con 200 y 400 mg, respectivamente, y comprimidos de 250, 500 y 750 mg)

en dosis inicial de 200 mg/12h IV en caso de intolerancia oral o 500-750

mg/12h/3-5d VO o Levooxacino (TavanicR) 500 mg/d VO o IV.


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OBSTRUCCIN MECNICA.

1) Tratamiento mdico:- Dieta absoluta.

- Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave.

- Tratamiento hidroelectroltico adecuado.

- Constantes cada 8 h. Control de Diuresis.

- Antibioterapia de amplio espectro en caso de sospecha de estrangulacin:

Cefotaxima IV 2 g/6h + Metronidazol IV 500 mg/8h o Clindamicina

(DalacinR) 600 mg/8h IV.

- Enema opaco o sigmoidoscopia teraputica en caso de vlvulo de sigma.

2) Tratamiento quirrgico.Se debe realizar de forma urgente en aquellos casos de dolor que aumentan

en severidad, si existen signos de peritonitis generalizada o si se detectauna acidosis metablica severa (sugiere estrangulacin).

ILEO PARALTICO.

1) Medidas generales:- Dieta absoluta. Constantes cada 8 h. Control Diuresis.

- Aporte suciente de lquidos y electrlitos.

- Aspiracin nasogstrica continua.

2) Descompresin:- Si persiste ms de una semana, estamos ante una causa mecnica: debe

realizarse una laparotoma.

- La descompresin colonoscpica es til en casos de seudoobstruccin

(sndrome de Ogilvie), con colocacin de sonda exible de

descompresin.

- Considerar los siguientes frmacos: Neostigmina 2 mg IV,Glucopirrolato 500 mg IV o Eritromicina 250 mg/8h/3d IV.


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PANCREATITIS AGUDA

1) Medidas generales.- Reposo pancretico: dieta absoluta, SNG, en caso de leo o vmitos

refractarios.

- Constantes /8h.

- Control de diuresis.

- Estabilizacin hemodinmica: Reposicin de volumen en funcin de

la situacin hemodinmica del paciente (Ver tratamiento del shock).

Mantener diuresis > 100 ml/h.

- Correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base.

2) Administracin de analgsicos y antiemticos.- Metamizol (NolotilRamp de 2g) en dosis de 1 amp./8h IV.

- Tramadol (AdolontaR amp 100 mg) en dosis de 50-150 mg/4-6h IM, IVo SC, si no responde al anterior.

- Meperidina (DolantinaR, amp de 2 ml con 100 mg) en dosis de 100 mg/

6h IV.

- Est contraindicado el uso de frmacos espasmolticos, por la

posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico.

- Metoclopramida (PrimperanR, amp. de 10 y 100mg), 1 amp. de 10mg/

8h, si hay nuseas o vmitos.3) Administracin de antisecretores.

- Ranitidina (ZantacR, amp de 50 mg) 50mg/8-12h IV.

- Pantoprazol (PantocarmR) 40 mg/d en 15 min IV.

4) Antibiticos.En casos de pancreatitis necroticohemorrgica: Imipenem-cilastatina

(TienamR, viales de 250 y 500 mg) en dosis de 500 mg/6h IV diluidos

en 100 ml de suero siolgico y perfundidos en 30 min +/- Fluconazol(BiucamR) 400 mg/d/primer da y 200 mg/d.

5) Indicaciones de ciruga.- Laparotoma exploradora, si persisten dudas razonables respecto al

diagnstico en abdomen agudo quirrgico.

- Tratamiento del factor causal que puso en marcho la pancreatitis.

- Exresis o drenaje del tejido necrtico y de las complicaciones locales

(infeccin del tejido necrtico, absceso pancretico, seudoquiste).


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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1) Medir la tensin arterial, frecuencia cardaca y el estado deperfusin perifrica: La hemoglobina en estadios iniciales no sirve como indicador de la

cuanta de sangrado hasta que no se establece la hemodilucin. Existe

repercusin hemodinmica cuando existen dos o ms de los siguientes

signos: TA sistlica 100 lpm; cambios signicativos

con el ortostatismo (>10 mmHg TAS y >20 lpm de FC); evidencia de

hipoperfusin perifrica: palidez, sudoracin, frialdad de piel, prdida de

recuperacin capilar, cianosis, livideces y alteraciones de la conciencia.

2) Canalizar dos vas perifricas: Calibre grueso (18 F o mayor) e iniciar la perfusin con soluciones

isotnicas (suero salino o Ringer lactato).

3) Transfusin de hemoderivados: Debe ser lo ms pronto posible. En casos de extrema urgencia, transfundir

sangre total isogrupo( p.ej.: si la TA no se normaliza tras la administracin

de 2 litros de cristaloides). En el resto de casos, es preferible transfundir

concentrados de hemates, despus de realizar pruebas cruzadas. Si existen

alteraciones graves de la coagulacin, se debe considerar la utilizacin de

plasma fresco congelado. Si presenta trombopenia importante (


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como mx. del tratamiento 5 das. Octetrido (SandostatinR amp. de

100 y 50 mcg) en bolo 50-100 mg, seguido de infusin a 25-50 mg/h.

- Ambos tambin se pueden usar en la HDA no varicosa como tratamiento

coadyuvante a la endoscopia, o si esta no puede realizarse o no ha sido

efectiva.

- Metoclopramida (PrimperanRamp 10 y 100 mg) en dosis de 10 mg/8h,si hay nuseas o vmitos.

- Medicacin habitual por va intravenosa, desechando la prescindible.

7) Otras medidas teraputicas.a) Sonda-baln Sengtaken-Blakemore: Puede controlar el sangrado

por varices. Realizarlo siempre en una sala de emergencias por el

especialista.

b) Ciruga: En toda HDA que no responde al tratamiento mdico ytampoco hay posibilidades hemostsicas endoscpicas.c) Cortocircuitos portosistmico intraheptico transyugular (TIPS).

En aquellos casos de sangrado persistente no controlado, sangrado

recurrente, a pesar del tratamiento farmacolgico y endoscpico

repetido y en la hemorragia por varices ectpicas. No se suelen colocar

de urgencia.


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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1) Leve-grave no activa.a) Canalizar una va venosa.

b) Solicitar analtica completa: bioqumica que incluya iones, creatinina

y perl heptico; hemograma con recuento leucocitario y frmula;

coagulacin;

c) Lavado con sonda nasogstrica para descartar HDA (opcional).

d) Realizar una historia detallada y exploracin fsica, haciendo hincapi

en la edad (la diverticulosis, hemorroides y angiodisplasia son ms

frecuentes en edad avanzada; en los jvenes las hemorroides, suras

anales y la enf. inamatoria intestinal); sntomas acompaantes

(asintomtico: divertculos, angiodisplasia o hemorroides; dolor

abdominal en la enf. isqumica, EII o aneurisma; diarrea sanguinolenta:EII e infecciones; dolor rectal: suras anales y hemorroides; cambios del

ritmo intestinal: neoplasia); historia de HDB (el 70% son recidivantes);

aspecto de las heces (sangrado objetivado al limpiarse tras defecar; se

origina en el canal perianal; heces recubiertas de sangre son tpicas de

lesiones en el canal anal; hematoquecia suele ser de origen colnico; las

melenas aparecen en el colon proximal e intestino delgado).

e) Realizar un tacto rectal para buscar hemorroides, suras y masas

rectales, as como tipicar el aspecto de las heces. Buscar signos de

hepatopata, coagulopata y vasculopata.

f) La rectosigmoidoscopia es la prueba inicial que debe realizarse. Si

no se llega al diagnstico, realizar una colonoscopia completa. Si

no es diagnstica y no persiste el sangrado, se dejar al paciente en

observacin, pero si persiste la HDB, se realizar una gammagrafa

con hemates marcados. Si la gammagrafa es negativa, se realizar

un transito intestinal, pero si es positivo, se debe realizar unaarteriografa.

2) Grave y activa.a) Se deben coger dos vas perifricas para perfusin de expansores

plasmticos.

b) Monitorizacin de la presin venosa central (PVC), diuresis y

constantes vitales. Ver manejo del Shock hipovolmico.

c) Solicitar analtica completa, pruebas cruzadas a banco de sangre,Rx trax y abdomen (descartar perforacin antes de colonoscopia) y

ECG.

d) Transfundir sangre isogrupo en caso de extrema urgencia. Intentar

mantener un Hto en torno al 30%. Transfundir plaquetas, si presenta

sangrado activo y trombocitopenia severa (


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e) Realizar un lavado con sonda nasogstrica. Si es negativo y

reuye material bilioso, estamos ante una HDB. Realizar una

rectosigmoidoscopia, como primera prueba diagnstica.

f) Si la rectosigmoidoscopia es negativa, realizar una colonoscopia

completa.

g) Si la colonoscopia no es diagnstica, realizar una gammagrafa conhemates marcados, o directamente una arteriografa.

h) Si la gammagrafa es positiva, realizar una arteriografa.

3) Tratamiento especco.El 80% de las HDB cesan espontneamente, por lo que no precisan de

tratamiento especco. En pacientes con hemorragia grave persistente, hay

que considerar dependiendo de la causa:

- Electrocoagulacin (angiodisplasia).- Embolizacin o vasopresina intraarterial (angiodisplasia, divertculos)

- Ciruga en caso de: a) Hemorragia recurrente, sin respuesta al

tratamiento colonoscpico o angiogrco; b) hemorragia grave; y c)

angiodisplasia generalizada.


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CETOACIDOSIS DIABTICA

1) Insulina recombinante humana (regular): Bolo inicial de 0,3 UI/Kg IV (opcional), luego perfusin continua a 0,1

UI/Kg/h. Preparar 25 UI insulina en 250 cc de SS 0,9% (1 cc = 0,1 UI).Mantener la perfusin hasta revertir la cetoacidosis. Sospechar resistenciainsulnica si tras 2-4h de tto. no hay respuesta, y doblar la dosis deINS. Al terminar el tto., mantener la perfusin dos horas despus de laadministracin de insulina sc.

2) Lquidos IV:Comenzar con 500-1000 mL de SS 0,9% en la primera hora. Luego250-500ml/h, las siguientes 6 horas. Cuando el sodio es mayor de 150,se preere SS 0,45%. Glucosado al 5% en agua o en SS 0,45%, cuando

la glucemia sea de 250-300, para evitar hipoglucemia y edema cerebral(mantener la glucemia en torno a 200-250 y nunca disminuir ms de100mg/h a partir de este momento).

3) Potasio:La mayora tienen inicialmente potasio normal o elevado. No reponer hastaque se objetive diuresis ecaz. Si inicialmente >6, esperar; si 5-6, poner 10meq/h; de 4-5, poner 20 meq/h; de 3-4, poner 30 meq/h. Si 2-3, poner 40-

60 meq/h, y esperar a poner la insulina hasta que aumente por encima deeste valor. Administrarlo como ClK.

4) Fosfato:No hay estudios que hayan demostrado ventajas en su replecin, a pesarde encontrarse disminuidos los niveles totales del mismo. Se recomiendadeterminarlo a las 6h de tto. y administrarlo con precaucin (posibilidadde hipocalcemia), si es menor de 1-2 mg/mL. Administrar fosfato potsico,

nunca a ms de 3-4 mmol/h en adultos.5) Bicarbonato:

No se ha demostrado benecio en pacientes con pH>6,9. En general, serecomienda su uso en pacientes con pH


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DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR.

1) Insulina recombinante humana (regular): Bolo inicial de 0,15 UI/Kg IV (opcional), luego perfusin continua a 0,1

UI/Kg/h. Preparar 25 UI insulina en 250 cc de SS 0,9% (1 cc = 0,1 UI).La insulina no es fundamental para revertir la DHO, pero acorta el tiempode tratamiento y disminuye la morbimortalidad. Ritmo adecuado dedisminucin de glucemia de 50-70 mg/L/h. Si no se consigue este ritmo,entonces aumentar la dosis de la perfusin al doble.

2) Lquidos IV:Comenzar con SS 0,9% en casos de deshidratacin severa o shock.Administrar 1 litro en las dos primeras horas, luego 250 ccs/h. Puede sernecesario aportar 4-6 litros en las primeras 8-10h. Puede emplearse SS

0,45% en casos de menor gravedad, cuando el sodio corregido sea elevadoo normal. Cuando la glucemia es 250-300, se pone un SG 5% aadido alSS 0,45% y se disminuye a la mitad la dosis de insulina.

3) Potasio:No hay tanta deplecin como en la CAD, pero como no hay intercambiopor hidrogeniones, suele ser necesario su aporte precoz. Si inicialmente>6, esperar; entre 5-6, poner 10 meq/h; de 4-5, poner 20 meq/h; de 3-4,

poner 30 meq/h. De 2-3, poner 40-60 meq/h, y esperar a poner la insulina,hasta que aumente por encima de este valor. Administrarlo como ClK enlos sueros.

4) Bicarbonato:necesario, en caso de acidosis lctica (ver captulo correspondiente).

5) Heparina de bajo peso, prolctica: En pacientes mayores o con hiperosmolaridad severa.


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DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA SIMPLE

1) Tratamiento de la hiperglucemia en el SU:a) Pacientes que se van de alta: dieta y ejercicio en debut de DM tipo 2,

ajuste de dosis de antidiabticos orales (ADO) o insulina, dependiendodel caso en el resto. En casos de hiperglucemia en el embarazo, queno presenten criterios de ingreso, remitir a consultas especializadas deforma inmediata.

b) Pacientes que ingresan con tolerancia oral: insulinoterapia en DMtipo 1, en dosis de 0,5 UI/Kg/d, repartida en tres dosis de insulina rpidao anlogo (lispro), antes de desayuno, comida y cena, junto con NPHo NPL, en esta ltima; en DM tipo 2, en dosis de 0,3-0,5 UI/Kg/d,repartida en dos dosis de NPH o NPL(2/3 antes del desayuno, 1/3 antes

de la cena).c) Pacientes que ingresan con intolerancia oral: insulina rpida enlos sueros, preferiblemente diluida en el suero glucosado (para evitarhipoglucemias en casos de obstruccin de va), en dosis de 0,3-0,5 UI/Kg/d. Tambin se pueden usar pautas de infusin, como en ciruga.

2) Protocolos de tratamiento insulnico durante la cirugaa) Pauta de infusin IV

- Ayunas desde la noche anterior; el da de la Qx suspender ADO (si esuna biguanida, suspender 48h antes) o insulina habitual.- Control de glucemia cada 2h preop., cada hora durante la ciruga,

cada 2-4h postop., hasta estabilizacin.- Preparar SS 0,9% 250cc con 25 UI de insulina rpida. Mantener SG

5%, en ritmo de infusin a 100mL/h.b) Ajustes de las infusiones segn glucemia:

- Si 300 SS a 60mL/h y SG a 50. Comprobar sistema, hacer pH.

c) Pauta subcutnea- Antes de la cirugia, hacer glucemia, y si es mayor de 250, pasar a

pauta IV.- Control de glucemia cada 2h, y durante la ciruga, si dura ms de2h.

d) Aporte de insulina segn glucemia:- 150-200 poner 2 UI insulina rpida sc.- 200-250 poner 3 UI.- 250-300 poner 4 UI.


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- Si >300 hacer pH y pasar a pauta IV.


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HIPOGLUCEMIAS

1) Hipoglucemia severa:- Obtener acceso venoso e infundir suero glucosado 50% (GlucosmnR),

100mL en bolo (50 gr), seguido de SG 5-10% en perfusin (iniciar 500mL/h y modicar segn necesidades) hasta recuperacin del nivel deconciencia.

- Tambin puede intentarse Glucagn 1 mg IM o IV (GlucagnNovoR, amp=1 mg) en hipoglucemias por insulina o SU en pacientesambulatorios, o cuando no se pueda canalizar una va de forma rpida.

- Una vez que el paciente recupera el nivel de conciencia, hay que darcomida para replecionar el glucgeno heptico, ya que las infusionesIV tienen muy poco efecto de primer paso y el glucagn tiene efecto

transitorio.- Tras una valoracin de las complicaciones de la hipoglucemia,se decide ingreso hospitalario, en caso de causa no liada dehipoglucemia o cuando es secundaria a SU. En el primer caso, paraestudio etiolgico, en el segundo caso, para observacin 48-72h, hastaasegurar la eliminacin total del frmaco, ya que, en caso contrario, lahipoglucemia puede recidivar. En caso de hipoglucemia por insulinaexgena, basta con esperar la vida media de la insulina y dar de alta(salvo que haya trastorno psiquitrico de base).

2) Hipoglucemia leve:- Mediante zumos de frutas o lquidos azucarados. Tambin con

comprimidos de glucosa (GlucosporR). En caso de uso de inhibidoresde las disacaridasas intestinales (acarbosa o miglitol), es precisoel uso de monosacridos, ya que los disacridos no remontarn lahipoglucemia. En caso de hipoglucemia por SU, solicitar analtica con

funcin heptica y renal, as como ingreso en observacin.3) Segn etiologa, si se identica en el servicio de urgencias:

- Insulinoma: diazxido (ProglicnR) puede ser necesario para el controlde la hipoglucemia.

- En las hipoglucemias autoinmunes, el tratamiento son los corticoides,en dosis de Prednisona 80-100 mg, durante las primeras 48-72 horas;luego disminuir, tras respuesta inicial, a ritmo de 10-20 mg cada 3-7

das, hasta dosis de mantenimiento de 5-10 mg/d, que puede precisarsedurante varios meses.

- En las hipoglucemias reactivas, el tratamiento se realiza mediantecomidas mltiples poco copiosas y exentas de hidratos de carbono deabsorcin rpida.

- Etanol: el glucagn parenteral NO es ecaz. Se precisa tratamiento coninfusin IV de soluciones glucosadas, previa administracin de vit B1


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parenteral (BenervaR1 amp IV o IM).- Tumores no pancreticos: el tratamiento es etiolgico y el diazxido

NO es ecaz.


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CRISIS SUPRARRENAL

1) El tratamiento debe iniciarse sin demora ante la sospecha: Continuar con l o no, tras la determinacin de cortisol en plasma extrado

al llegar al servicio de urgencias. En casos dudosos, una vez estabilizadoel paciente, se proceder a realizar test de estimulacin con ACTH, previasuspensin de hidrocortisona (si se us sta inicialmente).

2) Tratamiento de la crisis suprarrenala) Protocolo de tratamiento de la crisis suprarrenal

- Infusin IV de SS 09% a ritmo rpido, para proporcionar 3-4L en24h.

- Glucocorticoides en forma de dexametasona (DecadrnR amp: 4mg)en dosis de 4 mg/12-24h o hidrocortisona (ActocortinaR amp: 100,

500, 1000 mg) en perfusin continua IV 10 mg/h en los sueros odosis de 100 mg/6-8h IM.

b) Pautas de tratamiento ante estrs o ciruga- Fiebre o estrs menor: doblar o triplicar la dosis de mantenimiento de

glucocorticoide VO. Si no es posible por intolerancia oral, administrarla medicacin de forma parenteral. No se precisan suplementos paralas intervenciones dentales menores con anestesia local que no se

compliquen.- Enfermedad grave en paciente con insuciencia suprarrenalconocida: hidrocortisona 100 mg/8h IM, disminuir la mitad de ladosis cada da, y segn la evolucin de la enfermedad.

- Ciruga mayor y otras intervenciones invasivas: 100 mg dehidrocortisona antes de la anestesia, y luego, cada 8h IM, disminuirla mitad de la dosis cada da.

- En los casos de intervenciones tales como enema baritado,

endoscopia, colonoscopia o arteriografa, basta con administrar unadosis de 100 mg antes del procedimiento.


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CRISIS TIROTXICA

1) Dosis altas de antitiroideos:Dosis de carga: 600-1000 mg propiltiouracilo (PTU, no comercializado enEspaa) 60-100 de metimazol o carbimazol (TirodrilRo NeotomizolR).Dosis inicial: 200-400 PTU/6h 20-40 metimazol (MMI)/6h.Mantenimiento: 100 PTU/8h 10-20 MMI/8h. Si el paciente no tolera laVO, colocar sonda nasogstrica para dar medicacin.

2) Yodo:Tras dos horas de comenzar el tratamiento antitiroideo, dosis altas de yodo(02-2g/d) IV o VO: Lugol VIII gtt/6h, yoduro potsico V gtt/6h yodurosdico 05-1g/12h IV (lentamente). En casos de alergia al yodo: Litio(PlenurR) dosis de 300 mg/6h (litemia debe ser menor de 1meq/L).

3) Contrastes yodados: Ipodato sdico (OragrafnR) o cido yopanoico (ColegrafR); inhibe adems

la conversin perifrica de T4 a T3. Dosis de 1-2 g/d VO son ecaces.

4) Propranolol (SumialR): En ausencia de insuciencia cardaca, dosis de 40 a 80 mg /4-8 h. Si no es

posible la VO, administrar 05-2 mg/5 min IV, con monitorizacin ECG.

5) Corticoides: Dexametasona (FortecortnR) 2 mg/6 h o hidrocortisona (ActocortinaR)300 mg carga, 100 mg/6-8h). Los glucocorticoides inhiben la liberacinde hormona tiroidea, bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 yproporcionan soporte suprarrenal.

6) Protocolo de tratamiento de la crisis cardaca tirotxica:- Dosis altas de antitiroideos, seguido de yodo, si existe urgencia.- En casos menos graves, slo antitiroideos, seguido por radioyodo

cuando se alcanza la normofuncin.- Dosis altas de digital, mayores a las habituales, con cuidado de no

producir intoxicacin.


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COMA MIXEDEMATOSO

1) Medidas generales- Si hay hipoglucemia, poner sueros glucosados. Los corticoides

ayudan.- Restriccin hdrica para la hiponatremia. Si Na


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HIPERCALCEMIA AGUDA.

1) Volumen: SS 0.9% 3-4 l/24h, al principio de 1-2 L, en las primeras 2 horas, conseguir

balance positivo de al menos 2 litros/24h.

2) Diuresis salina con furosemida: Tras reposicin salina 20-40mgr/2-4v/d I.V. Monitorizar el potasio cada6-12h. Con ms de 10h de tratamiento, monitorizar magnesio. Reponerprdidas: Mg 15 mg/h de solucin IV (SulmetnR), K 10-20 meq/L desalino infundido.

3) Calcitonina sc o im:Dosis de 4-8 UI/Kg. Repetir cada 6-12h. Comienzo de efecto 2-3 hrs.Ecaz slo en 60-70% de pacientes, y adems, taquilaxia en 2-3 das.Disminuye el calcio srico de 1-2 mmol/L.

4) Bifosfonatos:Comienzo de efecto en 48h y dura hasta 7 das.a) Clodronato disdico (BosfenosR, MebonatR) 1 amp.300 mgr en 500

SS o SG5%, a pasar en 2-4 horas. Dosis de 5 mg/Kgr/d. Siempre en Ca>12. Se repiten 3 dosis en tres das consecutivos.

b) Pamidronato(ArediaR, viales de 15, 30 60 y 90 mg): ms potente que

el anterior. Dosis nica de 30 mg (si calcio 13.5) en 500 SS o SG5% a pasar en 2-4horas. No repetir dosis hasta pasados 7 das. La velocidad de infusinno debe exceder los 60 mg/h. (1 mg/min.), y la concentracin en lasolucin para infusin no debe exceder de 90 mg/250 ml.

5) Corticoides:Prednisona 10-30 mg/d VO, tardan 3-5d en actuar. Indicados en

hipercalcemia tumoral osteoltica, en mieloma mltiple o en exceso de vitD.

6) Fsforo oral: Para inhibir la absorcin de calcio, de 250-500 mg/4v/d. Mnimo riesgo de

calcicaciones metastsicas, a diferencia del fsforo IV. La diarrea limitasu uso a dosis altas. No administrar en casos de insuciencia renal grave.

7) En casos de hipercalcemia grave con insuciencia renal grave,

se debe dializar al paciente.

HIPOCALCEMIA.

1) Protocolo de tratamiento de la hipocalcemia aguda:- Gluconato clcico 20mL al 10% (186 mg de calcio elemental) en 10

minutos, seguido de infusin de 10mL al 10% (930 mg) en 500mL


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SG5% en 4-6 horas (10mL de solucin al 10% = 93 mg).- La administracin combinada de calcio y bicarbonato NO es

compatible.- Corregir tambin el magnesio, si es preciso: Si hay hipomagnesemia

grave, 1-2 g de sulfato de magnesio (4 meq/mL) IV en 15 minutos,

seguido de 6 g en 1 L de SS o SG en 24 horas. Si no es grave, darcomprimidos de magnesio 240 mg/12h.

2) Tratamiento hipocalcemiacrnica:

- Carbonato clcico oral, 1-2 g/3v/d en la transicin del tto. IV al oral,luego de mantenimiento 0.5-1 g/3v/d con las comidas.

- Vitamina D: Calcitriol (Rocaltrol 0.25 ug) dosis inicial de 0.25/d,

dosis de mantenimiento de 0.25-2 ug/d VO. Para incrementar la dosis,hacerlo cada 2-4 semanas, segn calcio srico. Vitamina D 50.000 UI(1.25 mg/comp); precisa semanas para alcanzar efecto. Dosis inicialde 50.000 UI/d, mantenimiento de 25.000-100.000 UI/d. Aumentar ladosis, si es preciso, cada 4-6 semanas.


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ANEMIAS EN URGENCIAS.

1) Estabilizacin hemodinmica.

2) Transfusin:- Se debe evitar hasta que no se estudie la anemia. La necesidad de

transfusin viene dada por situacin clnica del paciente, ms que porla cifra de hemoglobina.- En general, 1 unidad de sangre aumenta 1 g/dl de Hb o un 3% de Hto.- Siempre obtener una muestra antes de transfundir para sideremia,

ferritina, vitamina B12 y flico, en la sospecha de anemias esencialesy estudio de hemoglobinopata y/o enzimas (10 cc sangre en tubo deheparina), si se sospechan estos diagnsticos.

3) Criterios de ingreso.- Todas las anemias hemolticas en situacin de crisis.- Anemias en relacin con hemorragia aguda.- Anemias con necesidad transfusional.- Anemia severa no liada.


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TROMBOPENIA.

1) La transfusin de plaquetas:- Est indicada en situaciones de hemorragia activa y disminucin del

recuento plaquetario (


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- Transfundir plasma fresco congelado, si no se dispone de plasmafresis.Evitar la transfusin de plaquetas.

6) Postransfusional- Corticoides y gammaglobulinas igual que PTI , con o sin

plasmafresis.

- Intentar evitar la transfusin de plaquetas.


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ANTICOAGULACIN CON HEPARINA NO FRACCIONADA(HNF).

1) Indicaciones:- Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo

pulmonar.- Prevencin del embolismo de origen cardiaco.- A continuacin del tratamiento brinoltico.- Angor e IAM.- Isquemia arterial aguda.- En casos seleccionados de CID.

2) Heparina sdica:- Se suele administrar como bolo IV de 80 UI/kg, y posteriormente en

infusin continua a 18 UI/kg/h (por ejemplo, diluyendo 25000 UI en500 ml de SG; 5%, en la que 16 ml/h corresponden a 800 UI/h; 20 ml/ha 1000 UI/h, 22 ml/h a 1100 UI/h, y 24 ml/h a 1200 UI/h).

- Se controla por medicin del tiempo parcial de tromboplastina(TPTA), que debe oscilar entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal (60-100segundos).

3) Efectos secundarios:

- Trombocitopenia.- Reaccin alrgica.- Osteoporosis.- Hipoaldosteronismo.

4) Reversin del efecto anticoagulante:- Reversin inmediata: Sulfato de protamina (1mg inactiva 80-100 U de

heparina). Administrar el 50% de la dosis que neutralizara la heparina,

administrada en la ltima hora por va iv de forma lenta.- Reversin no inmediata: suspender la perfusin, y en 4-6 h debedesaparecer su efecto, si la funcin renal es normal.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM).

1) Caractersticas:- Son fragmentos de heparina no fraccionada, con actividad anti-factor Xa.

- Tienen fcil absorcin subcutnea (sc). Su vida media es larga.- No prolonga los tiempos de coagulacin, por lo que no precisa controles.- Administracin por va subcutnea (sc).

2) Indicaciones de tratamiento:- Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida, con o sin

embolia pulmonar.


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- Tratamiento de la angina inestable e IAM no Q.- Pacientes con indicacin de anticoagulacin, en los que sea inadecuado el

tratamiento oral.

3) Frmacos y dosis:- Las diferentes HBPM no son necesariamente equivalentes y pueden tener

distintas indicaciones, dosicacin y modo de empleo especcos.

4) En prolaxis de enfermedad tromboemblica:- Riesgo intermedio: ClexaneR (Enoxaparina), en dosis de 20mg/d,

FraxiparinaR(Nadroparina), en dosis de 0,3 cc/d, y FragminR(Dalteparina),en dosis de 2.500 U/d;

- Riesgo alto: ClexaneR 40 mg/d, FraxiparinaR 0,4 cc/d (70 Kg), FragminR5.000 U/d.

5) En tratamiento:- ClexaneR 1mg/Kg cada 12 h.- FraxiparinaR 0,1 cc/10 Kg cada 12 h.- FragminR 100-120 U/Kg cada 12 h.

6) Efectos secundarios:- Excepcionalmente, complicaciones hemorrgicas.- Menos frecuencia de trombopenia.

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES (ACO).

1) Caractersticas:- Impiden que la vitamina K realice la gammacarboxilacin de los

residuos de cido glutmico de los factores II, VII, IX, X, protena C yprotena S.

- Su efecto pleno se alcanza pasadas las primeras 36-48 h. Su accin es

acumulativa. Atraviesan la barrera fetoplacentaria. Son potencialmenteteratgenos en el primer trimestre.

- Se controlan mediante el tiempo de protrombina (TP), estandarizadocomo INR. Este oscila de 2 a 3, salvo prtesis cardacas mecnicas, querequieren, segn tendencias, de 2,5 a 3,5, de 3 a 4,5.

2) Administracin:- Dosis: Las dosis iniciales: Si 60aos: 2mg/d (1/2 comp. de 4mg). Si ha estado anticoaguladopreviamente con SintromR, iniciar con su dosis habitual, incrementadaen 50%.

- Controles: Solicitar el primer control (INR) a las 72h. Cuando el INRadecuado se mantenga estable durante dos controles seguidos (das 5-7), con la misma dosis, los controles pueden espaciarse a una vez porsemana. Ser espaciado a 4-6 semanas cuando la anticoagulacin es a


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largo plazo (ambulatorio).- Indicaciones: Prevencin y tratamiento del tromboembolismo

venoso. Prevencin primaria o secundaria del embolismo sistmico enpacientes con brilacin auricular, prtesis valvulares o infarto agudode miocardio.

- Potencian su efecto si hay dcit de vit K, cido acetilsaliclico,fenilbutazonas, co-trimoxazol, tetraciclinas, metronidazol, amiodarona,clobrato, cimetidina y antidepresivos.

- Inhiben su efectola rifampicina, barbitricos y colestiramina.- Frmacos recomendados: Analgsicos-antipirticos: Paracetamol;

espasmolticos: Buscapina; Antiinamatorios:Voltaren, Naproxeno;Antibiticos: Amoxicilina, Ampicilina, Eritromicina; Mucolticos:FluimucilR; Antidiarreicos: FortasecR); Laxantes: DuphalacR.

- Preparados comerciales:SintromR(Acecumarol) en comp de 4mg y 1mg, AldocumarR(Warfarina), de 10 mg y MarcumarR(Fenprocumona)en 3 mg.

- Efectos adversos: Hemorragia, necrosis cutnea y embriopatawarfarnica.

3) Reversin del efecto de los anticoagulantes orales:- INR > Rango teraputico pero 9 pero 20 o hemorragia signicativa independientemente del

INR: Suspender anticoagulante oral, administrar vitamina K 10mgen infusin iv, lenta y plasma fresco congelado o concentrados decomplejos de protrombina, dependiendo de la urgencia de la situacin.

CIRUGA EN PACIENTES ANTICOAGULADOS.1) Ciruga mayor, programada en pacientes con TAO.- 3d antes de la intervencin: Suspender la anticoagulacin oral.- 2d antes de la intervencin: Iniciar tratamiento con Heparina Na

iv, si el INR es


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- El da de la intervencin: Suspender la Heparina Na 12h antes de laintervencin y administrar HBPM (ClexaneR 40mg, 12h antes de laintervencin FragminR2500 UI, 4h antes). Si el TP >60% y T Cef 2,5.

2) Ciruga Mayor Urgente en pacientes con TAO.a) Si el INR es 1,5:

Si es posible, demorar la intervencin 6-8h: Administar 10-20mg deVitamina K (KonakionR) iv lenta. A las 6h, comprobar el INR; si es< 1,5, intervenir, pero si es > 1,5, repetir dosis de vit-K y demorarla intervencin 6-8h, hasta INR


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intervencin e iniciar tratamiento con HBPM (FragminR5000 UI/24h,ClexaneR40mg/24h, FraxiparinaR0,3ml/24h sc). Control de INR el dade la intervencin (valorar en cifras de 1,6-1,8). Reiniciar SintromRtrasla intervencin y aplicar otra dosis de HBPM. Suspender la HBPMcuando se alcance los niveles de INR adecuados (aproximadamente en

3d).


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HEMODERIVADOS:

1) Sangre total:- Peticin expresa al Centro Regional de Transfusiones sanguneas.

Constituida por hemates, protenas plasmticas y pequeas cantidadesde bringeno.

- Volumen: 450ml de sangre y 63ml de anticoagulante.- Indicaciones: Hemorragia aguda con importante disminucin de la

volemia.- Dosis: 1 Unidad aumenta aprox. 1-1,5g/dl la concentracin de Hb.

2) Concentrado de hemates (CH):- Volumen: Cada unidad contiene 180-240 ml de eritrocitos con 100 ml

de conservante (solucin conservante/anticoagulante).

- Clculo para su uso: Cada CH eleva 1-1,5 g la Hb del paciente.- Objetivos: Incrementar el trasporte perifrico de oxigeno en pacientes

con signos y sntomas de anemia. A la hora de transfundir, es msimportante la valoracin clnica que los valores de la Hb. La disnea,taquicardia y angina son las manifestaciones ms habituales. Valorartambin la velocidad de instauracin de la anemia.

- En casos de anemia crnica:se aconseja transfundir con cifras de Hb.

< a 7-8 g/dl en pacientes sintomticos, ancianos y/o con cardiopata.- En caso de ciruga: se considera aceptable un mnimo preoperatorio de8 g/dl para aquellas cirugas en las que se prevean prdidas de sangre dehasta 500 ml.

- Tipos:a) CH desleucocitados: en politransfundidos con reaccin transfusional

previa, transplantados o inmunodeprimidos.b) CH lavados: en pacientes con dcit de IgA o hemoglobinuria

paroxstica nocturna.c) CH irradiados: en transplantes de MO o neonatos

inmunodeprimidos.- Caractersticas: No poseen leucocitos ni plaquetas viables. Cada

concentrado debe pasar en 2-4 h mediante catter intravenoso decalibre mayor de 18 G y ltro para macroagregados de 170-260 micras.Caducidad en 42 d desde la extraccin.

- Precauciones: Vigilar el aumento de volumen circulatorio encardipatas. Administrar un diurtico despus de cada concentrado, sifuera necesario (SegurilR, 1 amp. iv).

3) Concentrado de plaquetas:- Caractersticas: No precisan de pruebas cruzadas. Pueden ser de:

a) Donante convencional: Obtenidas por centrifugacin de sangre totalde donantes mltiples. Volumen = 50 ml a concentracin 0,5x1011


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(por unidad). Caducan en 5 d.b) Afresis: Obtenidas de donante nico. Presentan menor

sensibilizacin. Una unidad equivale a 6-8 concentrados de plaquetasde donante mltiple. Volumen = 400-600 ml a concentracin 3-6x1011(por unidad).

- Clculo para uso:a) Donante convencional: Administrar 1 unidad/10 Kg peso. Se suelen

transfundir un mnimo de 6 U, lo cual incrementa el recuento de30.000 a 60.000 plaquetas/mm3 , en un sujeto de 75 Kg, a los 10-60minutos de la transfusin.

b) Afresis: Administrar 1 unidad/12-24h.- Indicaciones:

a) Teraputica: en situaciones de hemorragia activa y disminucin delrecuento plaquetario (


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PTT, en ausencia de plasmafresis.- Clculo para uso: 8-10 ml/Kg; 15-20 ml/Kg en dcit severo. Vigilar

sobrecarga de volumen. La frecuencia de administracin depende de larespuesta clnica.

5) Crioprecipitados (CRYO):- Caractersticas: Obtenidos por precipitacin del plasma fresco y

congelado a 80C. Rico en bringeno y en factor VIII (80-120 UI).No precisan de pruebas cruzadas. Volumen = 5-15 ml.

- Indicaciones:a) Hipobrinogenemias graves (CID, enfermedad heptica).b) Enf. de Von Willebrand, dcit de factor XIII, hemolia A (solamente

si el concentrado de factor VIII no se encuentra disponible).

- Clculo para su uso: 1 unidad/8-10 Kg. La frecuencia de suadministracin depende de la respuesta clnica.


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REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS.

1. Inmunolgicas:a) Reaccin hemoltica aguda: Sucede por administracin de sangre

incompatible. Incidencia 1/500.000 transfusiones. Se observa ebre,escalofros, dolor de espalda, dolor torcico, nuseas, vmitos ysntomas relacionados con la hipotensin.

Actitud: Mandar muestras de sangre del paciente al banco de sangre.Detener de inmediato la transfusin. Monitorizar constantes y diuresis.Mantener el volumen intravascular y proteger la funcin renal. Ladiuresis debe ascender a 100ml/h o ms con la administracin delquidos iv o manitol, si fuera necesario. Se puede alcalinizar la orinapara eliminar la hemoglobina libre (pH urinario > 7,5).

b) Reaccin febril no hemoltica: Causada por anticuerpos dirigidoscontra protenas plasmticas o antgenos leucocitarios del donante.Se caracterizan por ebre, escalofros, urticaria, prurito y dicultadrespiratoria. Ms frecuente en mujeres multparas y en pacientespreviamente transfundidos.

Actitud: Descartar hemlisis y sepsis. En general, basta con untratamiento sintomtico con paracetamol. Excepcionalmente, se precisade epinefrina o glucocorticoides.

c) Reaccin urticarial: Se debe a la presencia de anticuerpos, frente aprotenas con liberacin de histamina. Ms frecuente en transfusionesde plasma y plaquetas. Cursa con habones y prurito durante latransfusin.Actitud: Detener momentneamente la transfusin y administrar 5 mgiv de dexclorfeniramina (PolaramineR).

d) Analaxia: Se debe al dcit de IgA en el receptor. Cursa con

broncoespasmo sbito, edema de glotis, hipotensin y shock. Actitud: Detener la transfusin. Administrar expansores de volumen,adrenalina sc, esteroides, antihistamnicos (ver tema de analaxia). Noreanudar la transfusin.

e) Dao pulmonar agudo relacionado con transfusin (TRALI):Se produce por anticuerpos leucocitarios presentes en el plasma deldonante. Aparece durante las primeras 2-4 h despus de recibir elhemoderivado. Suele ser transitorio. Mortalidad 10%. Cursa con disneade inicio sbito, taquipnea, hipotensin arterial, hipoxemia e inltradospulmonares bilaterales.

Actitud: Medidas de soporte.

2. Reacciones transfusionales no inmunolgicas:a) Sobrecarga circulatoria: ms tpico de pacientes ancianos,

politransfundidos o en presencia de enfermedad de base (insuf.


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cardaca, hepatopata, etc). Cursa con signos y sntomas de insuf.cardaca. Actitud: Manejo de insuf. cardaca. Detener transitoriamentela transfusin.

b) Sepsis:por contaminacin de la muestra. Manifestaciones igual que lasepsis. Actitud, ver tema de sepsis.

c) Efectos qumicos: hipocalcemia, hipocaliemia y coagulopatadilucional, en transfusiones masivas.

d) Hemlisis no inmune: se debe ms frecuentemente al uso, en la mismava de administracin que la sangre, de soluciones glucosadas. Tambinpor calentamiento excesivo de los hemates.


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TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS.1) Introduccin: es importante comenzar el tratamiento antibitico en elservicio de urgencias. Tras un diagnstico del cuadro y la aproximacin

al patgeno o patgenos ms probablemente implicados, lo siguiente es

determinar si es preciso el ingreso hospitalario. El tratamiento ambulatorio es

posible en neumona simple (afecta a 1 lbulo o menos) o con leve pleuritis(derrame < 1 cm en decbito lateral).

2) Criterios de ingreso:- Neumona severa: sntomas de toxicidad sistmica o IR por neumona o

afectacin de >1 lbulo.

- Neumona de alto riesgo: patologa grave asociada.

- Neumona cavitada: estaloccica u otras causas.

3) Neumona extrahospitalaria:a) Jvenes: Macrlidos (Azitromicina 500mg/d/3d ZitromaxR;

Eritromicina 500 mg/6h/10d PantomicinaR;Claritromicina 500 mg/12

h/10d BremnR; Roxitromicina 300 mg/d/10d RulideR) o Quinolonas de

tercera generacin (Moxioxacino 400/d/10d ProoxR; Levooxacino

500 mg/24h/10-14d TavanicR) o Telitromicina 800 mg/24 h (KetekR).

b) Mayores de 60 aos o comorbilidad: Cefas 2 (Cefuroxima axetil

500 mg/12h/10-14d ZinnatR

, NivadorR

)+ macrlidos (Azitromicina500mg/d/3d ZitromaxR; Eritromicina 500 mg/6h/10d PantomicinaR;

Claritromicina 500 mg/12h/10d BremnR; Roxitromicina 300 mg/d/10d

RulideR).

c) Severa:Cefa 2 + macrlidos +/- cotrimoxazol (Septrim forteRcomp.800 mg/12h/14d).

4) Neumonas nosocomiales:a) Cubrir tambin gramnegativos con aminoglucsidos (Gentamicina

o Tobramicina 3-5 mg/kg/d, en una o tres dosis GevramycinR y

TobradystinR; o cefalosporinas de 3 generacin (Cefotaxima 1-2 g/8-

12h/15d IV PrimafenR, ClaforanR; Ceftriaxona 1-2 g/d/15d RocefalinR),

o quinolonas.

b) Sospechar estalococos, anaerobios, Pseudomonas: Cefalosporina de

3 con vancomicina (1 g/12h IV DiatracinR).

5) Seguimiento:a) Si a las 96h no mejora,plantear cambio de diagnstico y tratamiento.b) Atencin: los pacientes con alteracin de la funcin renal precisan

ajuste de la dosis de la mayora de los antibiticos.

c) Mejora clnica: no empeoramiento o mejora en primeras 48h.Seguimiento con Rx y analtica/96h.

d) Mejora clnica denitiva: mejora general clnica, mejora Rx,


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desaparicin de leucocitosis, ms de 5 das sin ebre: plantear alta

hospitalaria.

e) Curacin: resolucin Rx, que puede tardar entre 2-6 semanas.


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TRATAMIENTO DE LAS MENINGITIS:

1) Introduccin:- Los grmenes causantes de la bacteriana aguda dependen de la franja

de edad, con perodos caractersticos tales como de 15-60 aos, con

implicacin fundamental de meningococo, neumococo yHaemophilus

y en >60 por neumococo, meningococo, bacilos gramnegativos y

Listeria.

- Las meningitis virales suponen el 45% de las linfocitarias, causadas

fundamentalmente por VVZ, Coxsackie, ECHO, poliomielitis.

- Dentro de las subagudas, la ms frecuente es la tuberculosa, con un

20% de mortalidad.

2) Protocolos de tratamiento:

a) Meningitis bacteriana aguda:- Hasta los 60 aos. Cefotaxima (ClafornRo PrimafnR) 2 g/4h IV o

ceftriaxona (RocefalnR) 2g/12h IV con dexametasona (FortecortnR)

4 mg/6 h IV, asociada inmediatamente antes o al mismo tiempo que

la primera dosis de antibitico.

- En mayores de 60 aos o alcohlicos: asociar Ampicilina 2 g/4h IV.

b) Meningitis vrica. Sintomtico; si existen dudas en el diagnstico

diferencial, administrar antibiticos IV, y si se sospecha encefalitisAciclovir, 10 mg/kg/8h IV, durante 2-3 sem.

c) Meningitis tuberculosa: Isoniacida con rifampicina 9 m, piracinamidacon etambutol 2 m.


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TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTOURINARIO:

1) Bacteriuria asintomtica:- No requiere tto.: ancianos y portadores de sonda.

- Se debe tratar: nios < de 5 aos con reujo, embarazadas, manipulacin

de va urinaria, cambio de sonda, DM, ISP, transplante renal.

- Antibioterapia 7 das, segn urocultivo.

2) Cistitis:- Extrahospitalaria: Amoxi-clavulanico (500/125 mg/8h/7d

AugmentineR) o uoroquinolonas (Ciprooxacino 500/12h BaycipR,

Noroxacino 400 mg/12h NoroxnR, Levooxacino 250 mg/d

TavanicR) durante 3 das.

- Intrahospitalaria: segn urocultivo y antibiograma.

3) Pielonefritis:- Mujer joven, sin otra alteracin: Amoxi-clavulnico o uorquinolona

durante 7 das, ambulatorio.

- Resto de pacientes: Ingreso 24-48h, inicio tto. IV con mismos frmacos.

Si hay infeccin o sospecha de infeccin multiresistente o Shock:

Imipenen (TienamR) o piperacilinatazobactam (TazocelR). Duracin

de tto: 14 das.

4) Prostatitis bacteriana aguda.- El paciente presenta ebre, Sd. miccional, tacto rectal doloroso,

bacteriuria y leucocituria.

- Grmenes:E coli, otras enterobacterias.

- Tratamiento: inicialmente IV con uoroquinolonas durante 4 semanas.

- Puede cursar con absceso prosttico que requiera drenaje.

5) Prostatitis bacteriana crnica.- Sin sntomas sistmicos, s locales, junto con bacteriuria y leucocituria;

tacto rectal normal.

- Tto.: difcil, por la poca penetracin del antibitico en prstata.

Ciprooxacino 8 semanas.

6) Prostatitis crnica no bacteriana.- En varones jvenes con sntomas locales, bacteriuria + y cultivos

negativos.- Puede responder a macrlidos o quinolonas.

7) Prostatodinia.- Sntomas locales, sin bacteriuria ni piuria.

- Tto.: diacepam o ansiolticos.


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TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POSTRASPLANTE.

1) Clasicacin de las infecciones

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