Emergencias urologicas

Emergencias urolgicasIPG. Mauro Gavidia CI. 14.480.365IPG. Richard gallardo CI. 17.979.115

Gangrena de fournierLa gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva de origen poli microbiano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y abdominal.

Epidemiologa

La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en descripciones iniciales, la gangrena de Fournier se presentaba en hombres con edad promedio de 50 aos, aunque se ha reportado incremento en el sexo femenino.Tiene una incidencia de 1 en 7.500 y su frecuencia es mayor en pacientes de edad avanzada; Su mortalidad se reporta entre 3 y 67% de los casos.

EpidemiologaLas comorbilidades predisponen su aparicin y empeoran su pronstico, como diabetes mellitus, senilidad, alcoholismo, terapia con corticoides, desnutricin severa, radioterapia, quimioterapia, defectos sensitivo-neuronales, cardiopata orgnica, cirrosis, entre otras.

ETIOLOGIA

La gangrena de Fournier es una entidad de etiologa polimicrobiana y en promedio se aslan cuatro micro-organismos diferentes, aerbios o anaerobios.

Aerbicos gramnegativosCocos aerbicos grampositivosEscherichia coli Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniaeProvidencia stuartiiEnterococos Estafilococos aureus Estafilococos epidermidis bacterias anaerbicasBacteroides fragilis Bacteroides melaninogenicusEstreptococo ClostridiumETIOLOGIAHongos oportunistas como el Rhizopus arrihzus y mucor.

Causan una gangrena masiva y de alta virulencia asociada con una mortalidad del 75 %.

FISIOPATOLOGIA

INFECCIN NECROSANTE DE LA FASCIA

DISEMINACIN DE LA INFECCIN(Depende de los planos aponeurticos anatmicos.)

Los bacteroides producen heparinasa, colage- nasa y hialuronidasa, que inhiben la fagocitosis.

Las especies aerbicas causan agregacin plaquetaria y producen fijacin del complemento.

La especie de Staphylococcus tambin produce hialuronidasa.

La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que est implicada en la trombosis de los vasos pequeos.

FISIOPATOLOGIALa progresin de la enfermedad se da por dos vas:

1. La hematgena, a travs de la arteria pudenda interna y sus ramas.2. Los planos aponeurticos a lo largo de las aponeurosis.

CUADRO CLINICO

En porcentaje alto (30-50%), hay sintomatologa urinaria, la retencin es la ms frecuente. Malestar regionalDolor tumefaccin y eritema, Puede evolucionar a un cuadro de celulitis que puede comprometer por separado o en conjunto al pene, escroto y perin.

CUADRO CLINICOOtras series lo reportan como un inicio rpido, con aparicin de sntomas generalmente perirectales e inespecficos. FiebreEdema Dolor genital o perinealRubor, tumefaccin de la zona afectadaEritemaEscalofro NecrosisCrepitacinRetencin aguda de orinaNusea y vmitoA los 4 a 5 das la gangrena es evidente.Hay disminucin del dolor por necrosis de los nervios.Entre los 8 y 10 das el tejido necrtico es separado por un proceso supurativo de los tejidos adyacentes.

Puede cursar con manifestaciones sistmica.Alteraciones hidroelectrolticas, sepsis, coagulopata, choque y muerte.

DIAGNOSTICO

Se basa principalmente en la clnica, mediante una historia completa y adecuada, que incluya los antecedentes y la sintomatologa presente. Se debe diferenciar de la gangrena de origen no infecciosa y secundaria a enfermedad vascular causada por diabetes mellitus o enfermedad renal.Exmenes de laboratorioEstudios de imgenes

Tratamiento

Inicialmente se debe tratar el compromiso sistmico con el manejo hidroelectroltico, estabilizacin hemodinmica y la administracin de antibiticos de amplio espectro. Sobre este punto existe concordancia en cuanto a la combinacin de tres antibiticos que segn la literatura suelen ser:Cefalosporinas de primera o tercera generacin AminoglucsidosMetronidazolTratamientoEn el menor tiempo posible, se contina con el manejo quirrgico de las reas necrticas.La cistotoma y la colostoma, no siempre son necesarias en el manejo quirrgico de la gangrena de Fournier a menos que exista compromiso ano-rectal.El oxgeno hiperbrico es una alternativa favorable.Retencion aguda de orinaLa retencin aguda de orina (RAO) puede definirse como la imposibilidad de vaciamiento voluntario del contenido vesical por va uretral, que aparece de forma aguda.

epidemiologiaSu incidencia es mayor en el varn que en la mujer, lo que viene dado por el menor nmero de causas predisponentes en esta ltima. Se estima que en 5 aos, el 10% de hombres de 70 aos y el 33% de 80 aos tendrn un episodio de RAO. Alrededor del 30% de episodios de RAO estn precipitados por causas como estreimiento, cncer de prstata, estenosis uretral, postoperatorio, infecciones urinarias, ingesta excesiva de alcohol, urolitiasis, frmacos, etc., aunque en la mayora no se identifica la causa y se asocia comnmente a hiperplasia benigna de prstata (HBP).causasAdenoma prostticoAdenocarcinoma prostticoProstatitis agudaRetencin urinaria por frmacosRetencin urinaria postoperatoriaRetencin urinaria en gestacin y postpartoRAO de causa neurolgica Obstruccin infravesical en la mujer

Manifestaciones clnicasIntenso dolor suprapbicoImposibilidad de evacuar la vejigaInquietud y desesperacin

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Interrogatorio del pacienteExploracin fsica abdominal. La realizacin de pruebas de imagen, ecografa y/o tomografa axial computarizada, estarn indicadas en urgencias en casos de sepsis, fallo renal, masas y dficit neurolgicos. La causa de este proceso tiene importancia en relacin a la tcnica de evacuacin vesical elegida, es decir, sonda uretral o catter suprapbico. Secundariamente, tras solucionar el cuadro agudo, el paciente debe ser sometido a otros estudio, que permitir orientar etiolgicamente la retencin urinaria.

Fimosis y parafimosisLa fimosis es una constriccin del orificio del prepucio de manera que no se puede retraer por encima de la punta del pene. Esta situacin es normal en el nio recin nacido pero, con el tiempo, la piel que se adhiere a la punta del pene puede retraerse al aflojarse el prepucio. La fimosis tambin puede producirse si se fuerza la retraccin del prepucio antes de tiempo. Se forma entonces una cicatriz fibrosa que puede impedir la retraccin futura del prepucio.La parafimosis se produce cuando el prepucio est retrado por detrs del glande (o corona) del pene y no puede retomar su posicin inicial.

Manifestaciones clnicasFimosis

Parafimosis

Abultamiento del prepucio durante la miccin

Incapacidad para retraer completamente el prepucio a los 3 aos de edad (en algunos nios, este proceso puede demorar ms tiempo)

Tumefaccin de la punta del pene al retraer el prepucio o llevarlo hacia atrsDolorIncapacidad para llevar el prepucio hacia atrs y colocarlo sobre la punta del peneDecoloracin de la punta del pene, la cual muestra un color rojo oscuro o azulado

Diagnstico

El diagnstico de fimosis es evidente a simple vista y se confirma por la incapacidad del examinador deretraer el prepucio.

TRATAMIENTOAntes de recurrir a laciruga, esta indicado eltratamientoconcorticoidestpicos, como labetametasona.La American Academy of Pediatrics en su declaracin de 1999 puntualiza no recomendar la circuncisin neonatal de rutina. Generalmente la fimosis se trata con la circuncisin mdica, realizada por un urlogo en condiciones de asepsia y con el material quirrgico necesario. Se suele realizar a partir de los tres aos de edad, pues antes, la mayora de las estrecheces prepuciales son reversibles.

referenciasArticulo de revisin.Gangrena de Fournier. Navarro-vera Juan Abel. Servicio de ciruga. Hospital regional de Alta especialidad de oaxaca. 2009http://www.aeu.es/userfiles/file/urgencias_urologicas.pdfhttp://www.elsevier.es/eop/S0212-6567(13)00094-2.pdfGracias!!!