AGUA Y ELECTROITOSAGUA Y ELECTROITOS

Agua Corporal total y fluidos Agua Corporal total y fluidos corporales.corporales.

Agua Corporal total y fluidos Agua Corporal total y fluidos corporales.corporales.

Factores: grasa, edad.Factores: grasa, edad.Agua distribuida en compartimientos:Agua distribuida en compartimientos:

Peso(%)Peso(%) Agua(%)Agua(%)

TotalTotal 6060 100100

IntracellularIntracellular 4040 6767

ExtracellularExtracellular 2020 3333

IntravascularIntravascular 55 88

IntersticialIntersticial 1515 2525

Electrolyte compositionElectrolyte composition Electrolyte compositionElectrolyte composition mEq/L ICF ECF

Plasma Interstitial15 142 144

150 4 42 5 2.527 3 1.5

1 103 11410 27 30

100 2 220 1 1- 5 5

63 16 6

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

Cl-

HCO3-

HPO42-

SO42-

Organic acid

Protein

142150

144

Actividad Osmolar en líquidos Actividad Osmolar en líquidos corporalescorporales

Osmosis = movimiento de agua a traves de Osmosis = movimiento de agua a traves de membrana semipermeable membrana semipermeable equilibrio equilibrio osmoticoosmotico

Electrolitos Electrolitos mEq/Lt mEq/LtNo electrolitos No electrolitos mg/dL ó g/dL mg/dL ó g/dLCalcio y magnesio pueden ser expresados de Calcio y magnesio pueden ser expresados de

las dos maneras.las dos maneras.

Osmolaridad y OsmoregulaciónOsmolaridad y Osmoregulación

Osmoles de soluto por kilogramo de agua.Osmoles de soluto por kilogramo de agua.Acúmulo asimétrico de osmoles efectivos a Acúmulo asimétrico de osmoles efectivos a

través de la membrana generan flujo de agua.través de la membrana generan flujo de agua.

Osmolaridad = 290-310 mOsm/ltOsmolaridad = 290-310 mOsm/lt pOsm (mOsm/kg) = pOsm (mOsm/kg) = 2(Na2(Na +K )+ NU/2.8 + Glu/18+K )+ NU/2.8 + Glu/182 mecanismos reguladores del balance de 2 mecanismos reguladores del balance de

agua:agua:Sed y Sed y ADHADH

OsmoregulaciónOsmoregulación

Volumen Circulante EfectivoVolumen Circulante Efectivo

Porción de VEC que perfunde órganos y afecta Porción de VEC que perfunde órganos y afecta los barorreceptores.los barorreceptores.

Corresponde al volumen intravascular.Corresponde al volumen intravascular.Excepto, ej.: ICC, fístulas AVExcepto, ej.: ICC, fístulas AVLIV en equilibrio con LEVLIV en equilibrio con LEVSe puede perder en ciertas enfermedades => Se puede perder en ciertas enfermedades =>

3er espacio.3er espacio.Ej.: Obstrucción Intestinal, Pancreatitis, Ej.: Obstrucción Intestinal, Pancreatitis,

Síndrome Séptico.Síndrome Séptico.

Control de VolumenControl de Volumen

OsmoreceptoresOsmoreceptoresBaroreceptores Baroreceptores

simpáticosimpático parasimpáticoparasimpático hormonal hormonal

Renina-Angiotensina-AldosteronaRenina-Angiotensina-Aldosterona Peptido Natriurético AuricularPeptido Natriurético Auricular Prostaglandinas RenalesProstaglandinas Renales DopaminaDopamina

Intercambio normal de aguaIntercambio normal de agua Pérdidas diarias de aua (ml)Pérdidas diarias de aua (ml)

Actividad y Temperatura

Normal

Actividad Normal, Alta Temperatura

Ejercicio Prolongado

Orina 1400 1200 500 Sudor 100 1400 5000 Heces 100 100 100 Perdidas insensibles

700 600 1000

TOTAL 2300 3300 6600

Intercambio normal de aguaIntercambio normal de agua

Pérdidas insensibles (8 a 12 cc/kg/dia) = Pérdidas insensibles (8 a 12 cc/kg/dia) = evaporación de agua de piel y tracto evaporación de agua de piel y tracto respiratorio.respiratorio.

30 cc por cada 100 kcal a través de la piel.30 cc por cada 100 kcal a través de la piel. Respiración normal = 13 cc por cada 100 Respiración normal = 13 cc por cada 100

kcalkcal PI PI 10% por c/10% por c/°T °T 37.2º C37.2º C Traqueostomía pierden agua por respirar aire Traqueostomía pierden agua por respirar aire

sin humidificar.sin humidificar.

Intercambio normal de Intercambio normal de electrolitoselectrolitos

Agua consumida al día = 2000 cc/dAgua consumida al día = 2000 cc/d

SODIOSODIOConsumo promedio 100 a 250 mEq /d òConsumo promedio 100 a 250 mEq /d ò

6 a 15 g/d NaCl6 a 15 g/d NaClRequerimientos diarios 1-2 mEq/kg/dRequerimientos diarios 1-2 mEq/kg/dRiñon puede excretar desde 1 a 5000 Riñon puede excretar desde 1 a 5000

mEq/dmEq/d

Intercambio normal de Intercambio normal de electrolitoselectrolitos

PotasioPotasio Ingesta diaria:Ingesta diaria: 40 a 120 mEq/d 40 a 120 mEq/d10-15% excretado por heces el resto por 10-15% excretado por heces el resto por

la orina.la orina.Requerimientos diarios de potasio es de Requerimientos diarios de potasio es de

0.5 a 1 mEq/kg/d.0.5 a 1 mEq/kg/d.Función renal anormalFunción renal anormal

Table 10-7. ELECTROLYTE CONCENTRATIONS Table 10-7. ELECTROLYTE CONCENTRATIONS IN GASTROINTESTINAL SECRETIONSIN GASTROINTESTINAL SECRETIONS

Electrolyte (mEq/L) Rate

Secretion Na+ K+ Cl– HCO3– H+ (mL/d)

Salivary 50 20 40 30 — 100–1000Gastric Basal 100 10 140 — 30 1000 Stimulated 30 10 140 — 100 4200Bile 140 5 100 60 — 500–1000Pancreatic 140 5 75 100 — 1000Duodenum 140 5 80 — — 100–2000Ileum 140 5 70 50 — 100–2000Colon 60 70 15 30 — —

Terapia de Líquidos y Terapia de Líquidos y ElectrolitosElectrolitos

Soluciones parenteralesSoluciones parenterales

Lactato de RingerLactato de Ringer solución fisiológica solución fisiológica

Usada para reemplazo de pérdidas de líquidos con Usada para reemplazo de pérdidas de líquidos con

composición iónica como la del plasma, ej, edema, composición iónica como la del plasma, ej, edema,

perdidas de intestino delgado.perdidas de intestino delgado.

Perdidas isotonicasPerdidas isotonicas

Desventajas Desventajas bajo sodio (130) bajo sodio (130) hiponatremia en hiponatremia en

pacientes con deficiente función renal.pacientes con deficiente función renal.

Soluciones parenteralesSoluciones parenterales SSN (0.9%)SSN (0.9%) isotónica 154 mEq de Sodio y isotónica 154 mEq de Sodio y

Cloro.Cloro. útil en hiponatremia e hipocloremia útil en hiponatremia e hipocloremia exceso exceso

pueden llevar a desequilibrios.pueden llevar a desequilibrios. SS menos concentradas son usadas para SS menos concentradas son usadas para

reemplazar pérdidas en curso como: perdidas reemplazar pérdidas en curso como: perdidas por SNG, y tambien son usadas como líquidos por SNG, y tambien son usadas como líquidos de mantenimiento.de mantenimiento.

Pueden ser de 0.45%, 0.33%, 0.2%, 3%, 5%, Pueden ser de 0.45%, 0.33%, 0.2%, 3%, 5%, 7.5%7.5%

Soluciones parenteralesSoluciones parenterales

Dw 5% Dw 5% 200 kcal por cada litro 200 kcal por cada litroSe puede agregar junto con soluciones Se puede agregar junto con soluciones

hiposmóticas para prevenir lisis de GR.hiposmóticas para prevenir lisis de GR.SS hipertónicas SS hipertónicas para reemplazo de para reemplazo de

déficit de sodio.déficit de sodio.

Manejo de Líquidos.Manejo de Líquidos.

Metas de terapia de líquidos y electrolitosMetas de terapia de líquidos y electrolitosCorrección de anormalidades existentes de Corrección de anormalidades existentes de

volumenvolumenTerapia de fluidos de mantenimientoTerapia de fluidos de mantenimiento

Reemplazo de pérdidas en cursoReemplazo de pérdidas en cursoTerapia de líquidos intraoperatoriosTerapia de líquidos intraoperatoriosTerapia de líquidos postoperatorios y Terapia de líquidos postoperatorios y

monitoreomonitoreo

Déficit Volumen.Déficit Volumen.

Crónico Crónico ↓ ↓ turgor de la piel, turgor de la piel, ↓ ↓ peso, peso, ojos hundidos, ojos hundidos, hipotermia, hipotermia, oliguria,oliguria, hipotensión ortostàtica,hipotensión ortostàtica, taquicardia.taquicardia. BUN y creatinina BUN y creatinina taza bun/creat ( taza bun/creat ( 15:1) 15:1) hematócritohematócrito Concentración de orina Concentración de orina

Aguda Aguda cambios en signos vitales cambios en signos vitales

sin cambios concomitantes sin cambios concomitantes en tejidos.en tejidos.

la diuresis puede estar la diuresis puede estar disminuida. disminuida.

Oliguria e hipovolemia Oliguria e hipovolemia puede ser causada por una puede ser causada por una disfunción renal intrínseca.disfunción renal intrínseca.

Manejo DManejo Déficit de Volumenéficit de Volumen

Intentos de cuantificar déficit de volumen Intentos de cuantificar déficit de volumen son generalmente de poco valor.son generalmente de poco valor.

Todos los déficit deben ser identificados.Todos los déficit deben ser identificados.Líquidos de resucitaciòn: iniciar con Líquidos de resucitaciòn: iniciar con

soluciones hipotónicas como solución de soluciones hipotónicas como solución de lactato de ringer. lactato de ringer.

STU foley.STU foley.diuresis > diuresis > 0.5 ml/kg/hora0.5 ml/kg/hora

Determinar Determinar causacausa de déficit de volumen. de déficit de volumen.

Presión venosa central Presión venosa central monitoreada por PVC o monitoreada por PVC o

Cateter arteria pulmonar. Sobretodo considerada en Cateter arteria pulmonar. Sobretodo considerada en

ancianos y cardiacos.ancianos y cardiacos.

PVC PVC usada para fluidos o para inotròpicos o usada para fluidos o para inotròpicos o

presores en pacientes crìticos.presores en pacientes crìticos.

El objetivo de la terapia inicial es la normalizaciòn de El objetivo de la terapia inicial es la normalizaciòn de

FC, TA, y perfusiòn de tejidos.FC, TA, y perfusiòn de tejidos.

Manejo DManejo Déficit de Volumenéficit de Volumen

Grandes volúmenes secuestrados por los Grandes volúmenes secuestrados por los espacios extravasculares (3er espacio) espacios extravasculares (3er espacio) a a consecuencia de consecuencia de cirugía, trauma, procesos cirugía, trauma, procesos patológicos.patológicos.

Anomalías permeabilidad de la Anomalías permeabilidad de la microvasculatura.microvasculatura.

Postoperados y traumatizados incapaces de Postoperados y traumatizados incapaces de excretar dosificaciones normales de líquidos excretar dosificaciones normales de líquidos secundarios a secundarios a ADH.ADH.

Exceso de volumenExceso de volumen

Manifestaciones:Manifestaciones:ganancia de peso, PVC elevada, edema ganancia de peso, PVC elevada, edema

pulmonar, edema periférico, y un ritmo pulmonar, edema periférico, y un ritmo galope galope

Manejo: apropiada restricción de Manejo: apropiada restricción de volumen y uso juicioso de diuréticos volumen y uso juicioso de diuréticos de asa si los síntomas agudos llegan de asa si los síntomas agudos llegan a ser evidentes.a ser evidentes.

Exceso de volumenExceso de volumen

Objetivo Objetivo reemplazar fluidos normalmente reemplazar fluidos normalmente perdidos durante el curso de un día.perdidos durante el curso de un día.

Calculo de requerimientos de agua es:Calculo de requerimientos de agua es:Body WeightBody Weight Fluid Requirement*Fluid Requirement*

For 0–10 kgFor 0–10 kg Give 100 mL/kg/dGive 100 mL/kg/d AA

For the next 10–20 kgFor the next 10–20 kg Given an additional 50 mL/kg/dGiven an additional 50 mL/kg/d BB

For weight > 20 kg†For weight > 20 kg† Give 20 mL/kg/dGive 20 mL/kg/d CC

* Maintenance fluid requirements = sum of A + B + C.* Maintenance fluid requirements = sum of A + B + C.

† † For elderly patients or patients with cardiac disease, this amount should be reduced to 15 mL/kg/d.For elderly patients or patients with cardiac disease, this amount should be reduced to 15 mL/kg/d.

Terapia de fluidos de mantenimientoTerapia de fluidos de mantenimiento

Terapia de fluidos de Terapia de fluidos de mantenimientomantenimiento

SODIOSODIO Requirimiento: 1 a 2 mEq/kg/dìa Requirimiento: 1 a 2 mEq/kg/dìa

PotasioPotasio Requerimientos : 0.5 a 1 mEq/kg/dìaRequerimientos : 0.5 a 1 mEq/kg/dìa

Por ej:Por ej: Hombre 70 kg con líquidos de mantenimiento de Hombre 70 kg con líquidos de mantenimiento de

2500 y 140 mEq de sodio, 70 mEq de potasio2500 y 140 mEq de sodio, 70 mEq de potasio

Cambios en la concentración de Cambios en la concentración de líquidos corporales.líquidos corporales.

Exceso y déficit Exceso y déficit isotónicos mas fr isotónicos mas frAcompañados de cambios en la [Na] y Acompañados de cambios en la [Na] y

osmolaridad.osmolaridad.Depleción de volumen mas fr.Depleción de volumen mas fr.

Deshidratación isotónica. Deshidratación isotónica. pérdida de pérdida de sangre, pérdida de 3er espacio, pérdida sangre, pérdida de 3er espacio, pérdida GI.GI.

Depleción de volumen puede ser también hipoosmolarDepleción de volumen puede ser también hipoosmolar a a menudo iatrogénica (incompleta restitución de volumen menudo iatrogénica (incompleta restitución de volumen con soluciones hipotónicascon soluciones hipotónicas

Deshidratación relacionada con estados hiperosmolares Deshidratación relacionada con estados hiperosmolares (deshidratación hipertónica) es infrecuente y a menudo indica alteración (deshidratación hipertónica) es infrecuente y a menudo indica alteración del estado de la conciencia y del mecanismo de la sed, o el paciente del estado de la conciencia y del mecanismo de la sed, o el paciente esta inhabilitado para beber agua.esta inhabilitado para beber agua.

Generalmente hipotonicidad e hipertonicidad coinciden con Generalmente hipotonicidad e hipertonicidad coinciden con hiponatremia e hipernatremia pero pueden diferir.hiponatremia e hipernatremia pero pueden diferir.

SodioSodio

HiponatremiaHiponatremiaManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Na Na ≤ 135 mEq/L ≤ 135 mEq/L Debilidad, Debilidad, fatiga, fatiga, calambres musculares,calambres musculares, confusión, confusión, anorexia, anorexia, náusea, y vómitos náusea, y vómitos Cefaleas, confusión, delirium, convulsiones y coma.Cefaleas, confusión, delirium, convulsiones y coma. < 123 meq/l edema cerebral< 123 meq/l edema cerebral <100 síntomas cardíacos<100 síntomas cardíacos

HiponatremiaHiponatremiaOsmolaridad sérica

Isotónica280- 290

Hipotónica<280

Hipertónica>290

1. Pseudohiponatremia• Hiperlipidemia• Hiperproteinemia

2. Infusiones Isotónicas3. RUTP

1. Hiperglucemia2. Infusiones Hipertónicas

a. Glucosab. Manitolc. Glicina

3. RUTP

Hipovolémica1. Pérdidas GI2. Perdidas cutáneas3. Pérdidas respiratorias4. Pérdidas 3er espacio5. Pérdidas renales

Isovolémica1. Intoxicación acuosa2. Pérdidas K3. SIADH4. Fármacos

Hipervolémica1. ICC2. Cirrosis3. RTUP Perdidas Na urinario

Renales ≥20

Extrarrenales ≤ 20

HiponatremiaHiponatremia

Infusión rápida de SS hipertónica puede causarInfusión rápida de SS hipertónica puede causar Desmielinización Pontina Desmielinización Pontina Central. Central. cuadriplejía, disartria, disfasia. cuadriplejía, disartria, disfasia.

HiponatremiaHiponatremiaTratamientoTratamiento

Hipovolémicos = hidratación Hipovolémicos = hidratación

SSN o Lactato de Ringer SSN o Lactato de Ringer normalizar el volumen. normalizar el volumen.

Pacientes asintomáticos Pacientes asintomáticos restricción de agua libre a restricción de agua libre a 1000 ml/día.1000 ml/día.

Pacientes con síntomas significativos Pacientes con síntomas significativos SS hipertónicas SS hipertónicas

Tasa de corrección no mayor 0.5 mEq/L/h = 12 mEq/dia.Tasa de corrección no mayor 0.5 mEq/L/h = 12 mEq/dia.

No exceder los 130 meq/lNo exceder los 130 meq/l

Calculo por la fórmulaCalculo por la fórmula

Na requerido (mEq) = ACT x (Na deseado- Na actual)Na requerido (mEq) = ACT x (Na deseado- Na actual)ACT = 0.6 x kg hombres , 0.5 x kg mujeres.ACT = 0.6 x kg hombres , 0.5 x kg mujeres.

HiponatremiaHiponatremia

Ej.: hombre 70 kg 132 mEq/L de sodioEj.: hombre 70 kg 132 mEq/L de sodio Deficit de Sodio = 70 (0.6) (132-120)Deficit de Sodio = 70 (0.6) (132-120) Déficit de sodio = 42 x 12Déficit de sodio = 42 x 12 Déficit de sodio = 504 mEqDéficit de sodio = 504 mEq Sodio en Soluciones:Sodio en Soluciones:

NaCl 0.9 % = NaCl 0.9 % = 154 mEq154 mEq NaCl 0.45% = 77 mEqNaCl 0.45% = 77 mEq Mixto = Mixto = 77 mEq77 mEq Hartman = Hartman = 130 mEq130 mEq NaCl 3% = NaCl 3% = 513 mEq513 mEq NaCl 5% = NaCl 5% = 855 mEq855 mEq NaCl 7.5% = NaCl 7.5% = 1283 mEq1283 mEq

HipernatremiaHipernatremia

Na Na ≥ 145 meq/l≥ 145 meq/lMenos común.Menos común.Gralmente Gralmente asociado a hipovolemia. asociado a hipovolemia.Ejemplos: traqueostomia, dialisis Ejemplos: traqueostomia, dialisis

peritoneal , TCE o neuroquirúr peritoneal , TCE o neuroquirúr diab. diab. Insípida. Insípida. ADH dism ADH dism diuresis diuresis abundante.abundante.

administración exógena de sodio.administración exógena de sodio.

Hipernatremia. Hipernatremia. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Síntomas asociados con el estado hiperosmolar Síntomas asociados con el estado hiperosmolar y con Na > 160 mEq/L u osm > 320 a 330 y con Na > 160 mEq/L u osm > 320 a 330 mOsm/kg.mOsm/kg.

SNC provocado por la deshidratación celular.SNC provocado por la deshidratación celular.

Puede resultar en hemorragia subaracnoidea. Puede resultar en hemorragia subaracnoidea. Pero son más comunes los síntomas de Pero son más comunes los síntomas de irritabilidad, ataxia, fibre, espasmos tónicos y irritabilidad, ataxia, fibre, espasmos tónicos y convulsiones.convulsiones.

HipernatremiaHipernatremiaTratamientoTratamiento

Corrección rápida Corrección rápida edema cerebral y edema cerebral y herniación.herniación.

Se calcula déficit de agua = ACT (0.6 x kg) Se calcula déficit de agua = ACT (0.6 x kg) x [(Na/140) –1]x [(Na/140) –1]

Se corrige primeras 24 horas 50% y el Se corrige primeras 24 horas 50% y el resto en 2 ó 3 dìas.resto en 2 ó 3 dìas.

No sobrepasar a una taza de No sobrepasar a una taza de 0.7mEq/L/hora.0.7mEq/L/hora.

PotasioPotasio

Mayor Catión IntracelularMayor Catión IntracelularK intracelular = 150 mEq/ltK intracelular = 150 mEq/ltK extracelular = 3.5 - 5 mEq/LtK extracelular = 3.5 - 5 mEq/LtGran diferencia = Gran diferencia = ↓↓1 mEq/L equivalen 1 mEq/L equivalen

deficit corporal total 200 a 400 mEq/Ldeficit corporal total 200 a 400 mEq/LAlteraciones Alteraciones profundo efecto potencial profundo efecto potencial

y función celular y función celular sobretodo corazón, sobretodo corazón, músculo.músculo.

A c i d o s i sA c i d o s i s A l k a l o s i sA l k a l o s i s

Blood pH 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 0 mEq

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 100 mEq

4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 200 mEq

3.2 3.0 2.5 2.0 1.5 400 mEq

cell DCCECF

3 K+

H+

2 Na+

3 K+

H+

2 Na+

K+

H+

Urine

K+ low urine K+

H+ acid urine

3 K+

H+

2 Na+

3 K+

H+

2 Na+

K+

H+ Urine Alkali

K+

H+

Urin

Cell Tubulus distalECF

K+ and acid-base statusK+ and acid-base status

Serum K+

K+ depletion

K+ urin tinggi

HipercalemiaHipercalemia

Causas:Causas:

Pseudohipercalemis: lisis muestraPseudohipercalemis: lisis muestra

Alteración eq interno de K: Acidosis, Alteración eq interno de K: Acidosis, ↓ ↓ insulina, hipoaldosteronismo, necrosis cell, insulina, hipoaldosteronismo, necrosis cell, B bloqueadoresB bloqueadores

Alteración eq externo de K: aumento Alteración eq externo de K: aumento ingesta, transfusiones; disminución ingesta, transfusiones; disminución excresión, IECA.excresión, IECA.

HipercalemiaHipercalemiaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Cambios EKG:Cambios EKG:6 mEq/L6 mEq/L Ondas T picudasOndas T picudas

8 mEq/L8 mEq/L Prolongación Intervalo PRProlongación Intervalo PR

10 mEq/L10 mEq/L desaparición onda P y desaparición onda P y prolongación QRSprolongación QRS

12 mEq/L12 mEq/L AsistoliaAsistolia

Tratamiento HipercalemiaTratamiento Hipercalemia

Antagonismo MembranaAntagonismo MembranaGluconato de Ca 10%: 10cc EV en 3 min, 5 minGluconato de Ca 10%: 10cc EV en 3 min, 5 min

Util: Cambios EKG o K Util: Cambios EKG o K > 7> 7 Duración: 20 – 30 minDuración: 20 – 30 min

Cloruro de Ca 10%: idemCloruro de Ca 10%: idem Util: deterioro circulatorio}Util: deterioro circulatorio} Contiene 3 veces más Ca que el gluconatoContiene 3 veces más Ca que el gluconato

Tratamiento HipercalemiaTratamiento Hipercalemia

Desplazamiento transcelularDesplazamiento transcelularBicarbonato de sodio: 1 mmol/Kg o de 44 a Bicarbonato de sodio: 1 mmol/Kg o de 44 a

88 meq, medida temporal88 meq, medida temporalDw + Insulina : 25-50 g glucosa (50-100 ml de Dw + Insulina : 25-50 g glucosa (50-100 ml de

Dw 50%) + 10-20 U insulina regular (0.3 U x g Dw 50%) + 10-20 U insulina regular (0.3 U x g Dw)Dw)Disminuye 0.5 – 1.5 mEq/Lt en 15-30 min efecto Disminuye 0.5 – 1.5 mEq/Lt en 15-30 min efecto

durará horas.durará horas.Agonistas B-adrenérgicos, via parenteral o en Agonistas B-adrenérgicos, via parenteral o en

nebulización nebulización Inicio de acción: 30 minutos Inicio de acción: 30 minutos ↓ ↓ K 0.5-1.5 mEq/Lt, efecto dura 2-4 horas.K 0.5-1.5 mEq/Lt, efecto dura 2-4 horas.

Tratamiento HipercalemiaTratamiento Hipercalemia

Aumento de la Eliminación (K Aumento de la Eliminación (K ↓ 7)↓ 7)Diuréticos de Asa y Tiazidas = Furosemida 20 – Diuréticos de Asa y Tiazidas = Furosemida 20 –

100 mg EV100 mg EV Elimina K si función renal es adecuada.Elimina K si función renal es adecuada.

Sulfonato de Poliestireno: v.o. 25-50 g + 20-100 Sulfonato de Poliestireno: v.o. 25-50 g + 20-100 ml de sorbitol 20% ml de sorbitol 20% C/gramo remueve 1 mEq de K en 1-2 horas dura 4-6 C/gramo remueve 1 mEq de K en 1-2 horas dura 4-6

horas.horas.Enema retención Enema retención 50-100 gr/200 ml de agua + 50 50-100 gr/200 ml de agua + 50

ml sorbitol 70%, c/gramo remueve 0.5 mEq.ml sorbitol 70%, c/gramo remueve 0.5 mEq.

Diálisis Peritoneal o hemodiálisisDiálisis Peritoneal o hemodiálisis

HipocalemiaHipocalemiaCausasCausas

Disminución de IngestaDisminución de Ingesta Pérdidas extrarrenales aumentadasPérdidas extrarrenales aumentadas

GI (+frec. Qcos), cutáneasGI (+frec. Qcos), cutáneas Pérdidas renales aumentadasPérdidas renales aumentadas

Introducción de K hacia dentro de las célulasIntroducción de K hacia dentro de las células Alcalosis agudaAlcalosis aguda Glucosa más insulinaGlucosa más insulina CatecolaminasCatecolaminas

Síndrome de realimentaciónSíndrome de realimentación Hipomagnesemia (acompaña generalmente Hipomagnesemia (acompaña generalmente

Hipocalemia)Hipocalemia)

HipocalemiaHipocalemiaManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

K < 2.5 K < 2.5 debilidad muscular debilidad muscular

hipoK severa hipoK severa parálisis musc. parálisis musc. Incluyendo músculos respiratorias, ileo Incluyendo músculos respiratorias, ileo paralítico.paralítico.

Músculo cardíaco = predisponente Músculo cardíaco = predisponente arritmias arritmias fibrilación ventricular fibrilación ventricular

ECG ECG T planas, ST deprimidas, T planas, ST deprimidas, prominentes ondas U, prolongación QTprominentes ondas U, prolongación QT

HipocalemiaHipocalemiaTratamientoTratamiento

Dism de K sérico de 1 mEq/L representa Dism de K sérico de 1 mEq/L representa una deficiencia total de 200 a 400 mEq., una deficiencia total de 200 a 400 mEq., cuando cae K sérico < 2 mEq/L el déficit cuando cae K sérico < 2 mEq/L el déficit total puede exceder a 1000 mEq.total puede exceder a 1000 mEq.

Cnc: <40 mEq/LCnc: <40 mEq/L11

Rate of adm: <20 mEq/hrRate of adm: <20 mEq/hr22

daily dosage : <100 mEq/daydaily dosage : <100 mEq/day33

Monitor ECG and serum K+ Monitor ECG and serum K+ 44

U r i n e output: >0.5 ml/kg/hr U r i n e output: >0.5 ml/kg/hr 55

< 40mEq/L< 40mEq/LKClKCl

× ×

Standard K+ concentration in i.v.solutions

Standard K+ concentration in i.v.solutions

KCl bolus KCl bolus

MagnesioMagnesio

Catión intracelularCatión intracelular

Contenido total de magnesio 2000 Contenido total de magnesio 2000 mEq, 50% esta en el hueso.mEq, 50% esta en el hueso.

Excresión: TGI y riñónExcresión: TGI y riñón

HipermagnesemiaHipermagnesemia

Mg sérico > 2.5 mEq/lMg sérico > 2.5 mEq/l Causas: Causas:

insuficiencia renal (aguda o crónica) ,insuficiencia renal (aguda o crónica) , consumo excesivo de magnesio (antiácidos que consumo excesivo de magnesio (antiácidos que

contienen magnesio), contienen magnesio), Liberación de magnesio por tejidos lesionadosLiberación de magnesio por tejidos lesionados Quemaduras severasQuemaduras severas TraumasTraumas Otras causas de rabdomiólisisOtras causas de rabdomiólisis Acidosis metabólica severas.Acidosis metabólica severas.

HipermagnesemiaHipermagnesemiaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

3 y 6 mEq/l 3 y 6 mEq/l vasodilatación periférica vasodilatación periférica hipotensión, náuseas y vómito hipotensión, náuseas y vómito

88 mEq/l, ROP desaparecen; somnolencia, confusión mEq/l, ROP desaparecen; somnolencia, confusión y letargia y letargia

112-182-18 mEq/l mEq/l parálisis muscular, la depresión parálisis muscular, la depresión respiratoria y la narcosis. respiratoria y la narcosis.

EKG: aumento del intervalo PR, alargamiento del EKG: aumento del intervalo PR, alargamiento del intervalo QT, QRS ancho y bloqueo cardíaco.intervalo QT, QRS ancho y bloqueo cardíaco.

14 mEq/l se puede producir paro cardíaco o 14 mEq/l se puede producir paro cardíaco o asistolia.asistolia.

HipermagnesemiaHipermagnesemiaTratamientoTratamiento

a.a. Venoclisis de solución salina isotónica. Venoclisis de solución salina isotónica.

b.b. Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV). Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV).

c.c. Inyección lenta de 5 ml de cloruro de calcio Inyección lenta de 5 ml de cloruro de calcio al 10% o de 10 ml de gluconato de calcio al al 10% o de 10 ml de gluconato de calcio al 10% EV. Se puede repetir a los 5-10 10% EV. Se puede repetir a los 5-10 minutos. Antagoniza los efectos minutos. Antagoniza los efectos neuromuscularesneuromusculares

d.d. Diálisis peritoneal. Mg Diálisis peritoneal. Mg 8 mEq/l o si los 8 mEq/l o si los síntomas son evidentes y gravessíntomas son evidentes y graves

HipomagnesemiaHipomagnesemia Mg < 1.7 mEq/l. Mg < 1.7 mEq/l. Regulado por la aldosterona. Regulado por la aldosterona. La restricción dietaria es la causa más común La restricción dietaria es la causa más común Otra causa la diarrea : la [Mg] en el líquido Otra causa la diarrea : la [Mg] en el líquido

diarréico es de 70 mg/dl. diarréico es de 70 mg/dl. Así mismo, se incrementa la pérdida de magnesio Así mismo, se incrementa la pérdida de magnesio

en la orina, cuando aumenta la frecuencia y el en la orina, cuando aumenta la frecuencia y el volumen de la diuresis. volumen de la diuresis.

HipomagnesemiaHipomagnesemiaCausasCausas

Principales causas de hipomagnesemiaPrincipales causas de hipomagnesemia Ingestión o absorción disminuidaIngestión o absorción disminuida

Malabsorción, diarrea, abuso de laxantesMalabsorción, diarrea, abuso de laxantes Succión gastrointestinalSucción gastrointestinal DesnutriciónDesnutrición AlcoholismoAlcoholismo Alimentación parenteral con bajo contenido de Alimentación parenteral con bajo contenido de

MgMg2+2+

Pérdidas aumentadasPérdidas aumentadas Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética

HipomagnesemiaHipomagnesemiaManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Neuromusculares: debilidad muscular, Neuromusculares: debilidad muscular, parestesias, letargo, hiperreflexia, ataxia, parestesias, letargo, hiperreflexia, ataxia, tetania-convulsiones.tetania-convulsiones.

Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, extrasistolias ventriculares, cambios extrasistolias ventriculares, cambios electrocardio-gráficos (prolongación del electrocardio-gráficos (prolongación del intervalo QT, disminución del voltaje QRS intervalo QT, disminución del voltaje QRS con un acortamiento fijo del intervalo PR).con un acortamiento fijo del intervalo PR).

Gastrointestinales: íleo paralítico, náuseas y Gastrointestinales: íleo paralítico, náuseas y vómito.vómito.

HipomagnesemiaHipomagnesemiaTratamientoTratamiento

Hipomagnesemia leve: Hipomagnesemia leve: 1.2 mg/l o 1.5 mg %. MgSO 1 g (8 mEq) 1.2 mg/l o 1.5 mg %. MgSO 1 g (8 mEq)

disueltos en solución EV durante 20 disueltos en solución EV durante 20 minutos. Se repite a las 6 horas. minutos. Se repite a las 6 horas.

tazataza de 12 mg/kg/día (1 mEq/kg/día) o por de 12 mg/kg/día (1 mEq/kg/día) o por vía I.M. a 100 mg (8 mEq) cada 3-6 horas.vía I.M. a 100 mg (8 mEq) cada 3-6 horas.

VO: Mylanta o leche de magnesia.VO: Mylanta o leche de magnesia.

HipomagnesemiaHipomagnesemiaTratamientoTratamiento

Hipomagnesemia grave: Hipomagnesemia grave: Menor de 1 mg% :Menor de 1 mg% :1-1-2 g de MgSO + 20-30 ml 2 g de MgSO + 20-30 ml

Dw 5% EV en 15 minutos Dw 5% EV en 15 minutos La dosis de mantenimiento: 1 mEq de La dosis de mantenimiento: 1 mEq de

magnesio elemental /kg/día.magnesio elemental /kg/día.

CalcioCalcio

Aporte diario Aporte diario 500 – 1000 mg 500 – 1000 mgMetabolismo esta determinado por PTH Metabolismo esta determinado por PTH

que favorece la resorción ósea de calcio y que favorece la resorción ósea de calcio y la recuperación de calcio del filtrado la recuperación de calcio del filtrado glomerular y la vitamina D regula la glomerular y la vitamina D regula la absorción GI de calcio.absorción GI de calcio.

Homeostasis del calcioHomeostasis del calcio

Catión divalente:Catión divalente:99% en huesos como cristales de 99% en huesos como cristales de

hidroxiapatita.hidroxiapatita.Homeostasis de calcio depende de Homeostasis de calcio depende de

intercambio entre hueso y LEC, excresión intercambio entre hueso y LEC, excresión renal, absorción intestinal.renal, absorción intestinal.

Estos procesos son controlados por la Estos procesos son controlados por la PTH en una gran medida.PTH en una gran medida.

CalcioCalcio

Calcio concentración plasmática = 8.9 – Calcio concentración plasmática = 8.9 – 10.3 mg/dl10.3 mg/dl

LEC tres formas: ionizada (45%), no LEC tres formas: ionizada (45%), no ionizada (15%) y ligada a proteínas(40%).ionizada (15%) y ligada a proteínas(40%).

PH y albumina alteran la relaciónPH y albumina alteran la relaciónPor cada 1 g/dl de alteración de albumina, Por cada 1 g/dl de alteración de albumina,

el calcio ligado a proteínas cambia 0.8 el calcio ligado a proteínas cambia 0.8 mg/dL en la misma dirección.mg/dL en la misma dirección.

hipercalcemiahipercalcemia

Causas: Hiperparatiroidismo, enfermedades Causas: Hiperparatiroidismo, enfermedades malignas malignas metástasis a hueso o productores de metástasis a hueso o productores de hormonas; NPT largo plazo, diuréticos tiazídicos.hormonas; NPT largo plazo, diuréticos tiazídicos.

Manifestaciones Clínicas: neuromusculares, Manifestaciones Clínicas: neuromusculares, desórdenes de personalidad, efectos GI, renales.desórdenes de personalidad, efectos GI, renales.

Tratamiento: arriba de 14Tratamiento: arriba de 14 Urgente si hipercalcemia asociada a Urgente si hipercalcemia asociada a

hiperfosfatemia hiperfosfatemia calcificaciones metastásicas. calcificaciones metastásicas. Tratamiento: hidratación, diuréticos, tratar causa Tratamiento: hidratación, diuréticos, tratar causa

subyacente.subyacente.

HipercalcemiaHipercalcemia

En Hipercalcemias asociadas a En Hipercalcemias asociadas a Neoplasias se puede tratar con:Neoplasias se puede tratar con:

Calcitonina de SalmónCalcitonina de SalmónPamidronato disódicoPamidronato disódicoPlicamicinaPlicamicinaNitrato de galioNitrato de galio

HipocalcemiaHipocalcemia DEFINICIONDEFINICION nivel sérico de calcio total es menor de 8.5 mg/100 ml y presenta nivel sérico de calcio total es menor de 8.5 mg/100 ml y presenta

efectos fisiopatológicos.efectos fisiopatológicos. También puede ocurrir como consecuencia de disminución de la También puede ocurrir como consecuencia de disminución de la

fracción del calcio ionizado: Los niveles bajos de calcio impiden que fracción del calcio ionizado: Los niveles bajos de calcio impiden que la troponina inhiba la interacción actina-miosina, observándose un la troponina inhiba la interacción actina-miosina, observándose un incremento del nivel de contracción muscular o incluso tetania.incremento del nivel de contracción muscular o incluso tetania.

Entre los efectos cardíacos se encuentran la prolongación de la Entre los efectos cardíacos se encuentran la prolongación de la fase del potencial de acción y, por lo tanto, del segmento ST en el fase del potencial de acción y, por lo tanto, del segmento ST en el electrocardiograma. electrocardiograma.

La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del segmento ST. segmento ST.

Además, la hipocalcemia acorta la duración de la sistole ventricular.Además, la hipocalcemia acorta la duración de la sistole ventricular.

HipocalcemiaHipocalcemia

La hipocalcemia es de dos tipos La hipocalcemia es de dos tipos principales:principales:Hipocalcemia por reducción del calcio Hipocalcemia por reducción del calcio

ionizado ionizado ((La hipocalcemia por disminución del calcio ionizado se La hipocalcemia por disminución del calcio ionizado se presenta en pacientes a quienes se les admnistran altos volúmenes de sangre presenta en pacientes a quienes se les admnistran altos volúmenes de sangre citratada (el citrato fija el calcio), como ocurre por ejemplo, en el trasplante de citratada (el citrato fija el calcio), como ocurre por ejemplo, en el trasplante de hígado o en grandes operaciones cardiovasculares.hígado o en grandes operaciones cardiovasculares.) (o secuestro de calcio= ) (o secuestro de calcio= rabdomiólisis o pancreatitis aguda)rabdomiólisis o pancreatitis aguda)

Hipocalcemia por deficiencia en la acción de Hipocalcemia por deficiencia en la acción de la la PTH (complicación de cirugía)PTH (complicación de cirugía), bien por , bien por insuficiente secreción o por alteración en la insuficiente secreción o por alteración en la respuesta del órgano blancorespuesta del órgano blanco

Etiología hipocalcemiaEtiología hipocalcemia Principales causas de hipocalcemiaPrincipales causas de hipocalcemia

Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo Hipomagnesemia Hipomagnesemia Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Lesión de tejidos blandosLesión de tejidos blandos Fístulas pancreaticas y de intestino delgadoFístulas pancreaticas y de intestino delgado Seudohipoparatiroidismo Seudohipoparatiroidismo Déficit de vitamina D Déficit de vitamina D malnutrición, malaabsorción, falta de sol malnutrición, malaabsorción, falta de sol Transfusión masiva de sangre Transfusión masiva de sangre Síndrome de Di George Síndrome de Di George Tratamiento con diuréticos Tratamiento con diuréticos Hiperfosfatemia Hiperfosfatemia Hipomagnesemia Hipomagnesemia supresión de niveles de PTH supresión de niveles de PTH Hipoalbubinemia Hipoalbubinemia Alcoholismo crónico Alcoholismo crónico Insuficiencia renal Insuficiencia renal deficiencia de 1,25 dihidroxyvitamina D3 deficiencia de 1,25 dihidroxyvitamina D3 dism de dism de

absorción intestinal de calcio.absorción intestinal de calcio.

HipocalcemiaHipocalcemiaManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Anormalidades neuromusculares Anormalidades neuromusculares calambres, mioclonias, parestesias, calambres, mioclonias, parestesias, estridor laringeo, tetania, convulsiones y estridor laringeo, tetania, convulsiones y comportamiento psicótico.comportamiento psicótico.

Signos clásicos de hipocalcemia Signos clásicos de hipocalcemia hiperactividad de reflejos tendinosos hiperactividad de reflejos tendinosos profundos profundos Chvostek, Trosseau. Chvostek, Trosseau.

ECG ECG prolongación QT por prolongac prolongación QT por prolongac STST

HipocalcemiaHipocalcemiaTratamientoTratamiento

Asintomático = no necesita tratamiento.Asintomático = no necesita tratamiento.Sintomático = infusión EV de calcio como Sintomático = infusión EV de calcio como

gluconato o cloruro de calcio.gluconato o cloruro de calcio.No más de 50 mg/min (2.5 mEq/min)No más de 50 mg/min (2.5 mEq/min)Reemplazo prolongado = oral, como Reemplazo prolongado = oral, como

citrato, lactato o carbonato de calciocitrato, lactato o carbonato de calcioVitamina D3 conocida como calcitriol Vitamina D3 conocida como calcitriol

aumenta absorción intestinal y disminuye aumenta absorción intestinal y disminuye los requerimientos orales.los requerimientos orales.