ELECTROLITOS ELECTROLITOS Y GASES Y GASES

ARTERIALESARTERIALES

DELIA FERNANDA ROCHEL DELIA FERNANDA ROCHEL ORTEGAORTEGA

ELECTROLITOSELECTROLITOS

Homeostasis de líquidos.Homeostasis de líquidos. Funcionamiento neuromuscular.Funcionamiento neuromuscular. Equilibrio acido básico. Equilibrio acido básico.

Intracelulares:Intracelulares: cationes:cationes: potasiopotasio, , magnesio, sodio. magnesio, sodio. Aniones:Aniones: cloro, cloro, bicarbonato.bicarbonato.

Extracelulares:Extracelulares: cationes:cationes: sodiosodio, calcio, , calcio, Aniones:Aniones: clorocloro..

Equilibrio Hídrico - Equilibrio Hídrico - ElectrolíticoElectrolítico

El sistema urinario interviene en el equilibrio El sistema urinario interviene en el equilibrio hídrico en caso de deshidratación, se hídrico en caso de deshidratación, se intercambia agua desde el compartimiento intercambia agua desde el compartimiento líquido insterticial hacia el plasma para líquido insterticial hacia el plasma para compensar la pérdida de líquidos.compensar la pérdida de líquidos.

Los riñones excretan el exceso de electrolitos Los riñones excretan el exceso de electrolitos para preservar las concentraciones iónicas para preservar las concentraciones iónicas normales en los 2 compartimientos.normales en los 2 compartimientos.

SODIOSODIO El sodio es el principal catión extracelular y El sodio es el principal catión extracelular y

es el responsable de mantener la presión es el responsable de mantener la presión osmótica del espacio extra celular. osmótica del espacio extra celular.

El requerimiento diario de sodio varia entre El requerimiento diario de sodio varia entre 1 y 3meq/l, Se absorbe en el tubo digestivo 1 y 3meq/l, Se absorbe en el tubo digestivo (yeyuno). La principal vía de eliminación e a (yeyuno). La principal vía de eliminación e a través de los riñones. través de los riñones.

El riñón es el encargado de mantener la El riñón es el encargado de mantener la constancia de concentración de sodio en el constancia de concentración de sodio en el plasma sanguíneo, por medio de plasma sanguíneo, por medio de variaciones en su eliminación a través de la variaciones en su eliminación a través de la orina. orina.

Hipertensión, afecciones o insuficiencia Hipertensión, afecciones o insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, renal, insuficiencia cardíaca, deshidratación, náuseas y diarrea. deshidratación, náuseas y diarrea.

En la insuficiencia de origen pre renal En la insuficiencia de origen pre renal aumenta la reabsorción de sodio, con cifras aumenta la reabsorción de sodio, con cifras inferiores a 20meq/l, por lo contrario en la inferiores a 20meq/l, por lo contrario en la de origen renal disminuye esa capacidad de de origen renal disminuye esa capacidad de reabsorción.reabsorción.

En el tubo colector interviene la hormona En el tubo colector interviene la hormona antidiuretica, al regular finalmente la antidiuretica, al regular finalmente la excreción de agua. excreción de agua.

Valores normales: 138-146meq/lValores normales: 138-146meq/l

PatologíaPatologíaHipernatremiaHipernatremia

Elevación de sodio en el organismo:Elevación de sodio en el organismo:– Ingestión excesiva de cloruro e sodioIngestión excesiva de cloruro e sodio– Hipertiroidismo primarioHipertiroidismo primario

Sin elevación de sodio total: Sin elevación de sodio total: – HiperhidrosisHiperhidrosis– Diabetes insípidaDiabetes insípida– DiarreaDiarrea

HiponatremiaHiponatremia

Con sodio del organismo disminuido: Con sodio del organismo disminuido: – Deshidratación por diarreaDeshidratación por diarrea– Insuficiencia renal Insuficiencia renal – HipoaldosteronismoHipoaldosteronismo– DiuréticosDiuréticos

Sin disminución de sodio total: Sin disminución de sodio total: – Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva– Sobre hidratación acuosaSobre hidratación acuosa– Secreción inadecuada de hormona antidiuréticaSecreción inadecuada de hormona antidiurética

PotasioPotasio El potasio es indispensable para mantener en El potasio es indispensable para mantener en

óptimas condiciones: La conducción de los óptimas condiciones: La conducción de los impulsos nerviosos, La contracción muscular, impulsos nerviosos, La contracción muscular, incluyendo la del miocardio La función renal El incluyendo la del miocardio La función renal El metabolismo de los carbohidratos La síntesis de metabolismo de los carbohidratos La síntesis de proteína, en la acción enzimática y en la función proteína, en la acción enzimática y en la función de la membrana celular. de la membrana celular.

El potasio juega un papel importante en el control El potasio juega un papel importante en el control del volumen de los líquidos dentro de la célula. del volumen de los líquidos dentro de la célula. Cuando el potasio sale de la célula, ingresan Cuando el potasio sale de la célula, ingresan sodio e hidrógeno, la relación habitual es de tres sodio e hidrógeno, la relación habitual es de tres iónes de potasio por dos de sodio y uno de iónes de potasio por dos de sodio y uno de hidrógeno.hidrógeno.

El análisis es importante en hipertensión, El análisis es importante en hipertensión, afecciones o insuficiencia renal, insuficiencia afecciones o insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, deshidratación, náuseas y diarrea. cardíaca, deshidratación, náuseas y diarrea.

Este es el principal cátión intracelular. Su Este es el principal cátión intracelular. Su concentración depende del equilibrio entre concentración depende del equilibrio entre el ingreso y las perdidas del mismo. el ingreso y las perdidas del mismo.

El requerimiento de potasio osila entre 1 y El requerimiento de potasio osila entre 1 y 2meq/kg de peso por día.2meq/kg de peso por día.

El potasio se regula por medio de su El potasio se regula por medio de su eliminación renal, este se pierde en eliminación renal, este se pierde en cantidades muy pequeñas.cantidades muy pequeñas.

En el glomerulo se filtra todo el potasio.En el glomerulo se filtra todo el potasio.

Valores normales: 3.5 - 4.9meq/lValores normales: 3.5 - 4.9meq/l

PatologíaPatología El aumento de potasio es una de las alteraciones El aumento de potasio es una de las alteraciones

electrolíticas mas alarmantes por la posibilidad de arritmias electrolíticas mas alarmantes por la posibilidad de arritmias letales. letales.

Aumento de potasio una cifra superior a 5meq/l Aumento de potasio una cifra superior a 5meq/l – Administración excesivaAdministración excesiva– Insuficiencia renalInsuficiencia renal– Salida de las células: acidosis metabólica, lisis tumoral, Salida de las células: acidosis metabólica, lisis tumoral,

hemólisis, quemaduras.hemólisis, quemaduras.

Disminución de potasio con una cifra menor de 3.5meq/l Disminución de potasio con una cifra menor de 3.5meq/l HipopotasemiaHipopotasemia

– Renal:Renal: Déficit de ingresoDéficit de ingreso Exceso de pérdida renal: hipoaldosteronismo primario, enfermedad Exceso de pérdida renal: hipoaldosteronismo primario, enfermedad

tubular, diuréticos.tubular, diuréticos.

– Extrarrenal: Extrarrenal: Vomito Vomito Diarrea.Diarrea. Entrada a las células: en alcalosis metabólica, insulina.Entrada a las células: en alcalosis metabólica, insulina.

CALCIOCALCIO El calcio es el ión más abundante en el cuerpo humano.El calcio es el ión más abundante en el cuerpo humano.

Funciones del calcio: formación ósea, coagulación, división Funciones del calcio: formación ósea, coagulación, división celular y crecimiento, contracción muscular, liberación de celular y crecimiento, contracción muscular, liberación de neurotransisores.neurotransisores.

El contenido total del adulto es de 1100 gramos.El contenido total del adulto es de 1100 gramos.

De la cantidad normal del calcio sérico, el 45% se De la cantidad normal del calcio sérico, el 45% se encuentra en estado de calcio iónico libre y el 55% se halla encuentra en estado de calcio iónico libre y el 55% se halla fijado a las proteínas, especialmente a la albúmina.fijado a las proteínas, especialmente a la albúmina.

Regulación:Regulación: El metabolismo del calcio lo regulan tres hormonas El metabolismo del calcio lo regulan tres hormonas

principales: parathormona, vitamina D activa y calcitonina. principales: parathormona, vitamina D activa y calcitonina.

En conclusión la vitamina D promueve la En conclusión la vitamina D promueve la absorción del calcio a nivel del tracto absorción del calcio a nivel del tracto gastrointestinal, y favorece la reabsorción a gastrointestinal, y favorece la reabsorción a nivel renal, con lo cual se opone a que nivel renal, con lo cual se opone a que descienda la calcemia.descienda la calcemia.

La parathormnoma igualmente mantiene la La parathormnoma igualmente mantiene la calcemia mediante el paso del calcio del calcemia mediante el paso del calcio del hueso a la sangre, favoreciendo la hueso a la sangre, favoreciendo la reabsorción renal y promoviendo la reabsorción renal y promoviendo la fabricación de vitamina D.fabricación de vitamina D.

La concentración normal de calcio en el La concentración normal de calcio en el plasma es de 4.5 a 5 mEq/lplasma es de 4.5 a 5 mEq/l

PatologíaPatología

El calcio en sangre siempre estará El calcio en sangre siempre estará aumentado cuando haya exceso de aumentado cuando haya exceso de vitamina D o parathormona.vitamina D o parathormona.

Estará disminuido con el déficit de la Estará disminuido con el déficit de la vitamina D y la parathormona, en vitamina D y la parathormona, en pancratitis, insuficiencia renal aguda.pancratitis, insuficiencia renal aguda.

EQUILIBRIO ACIDO - BASEEQUILIBRIO ACIDO - BASE

El equilibrio acidobásico tiene El equilibrio acidobásico tiene importancia vital: significa la importancia vital: significa la conservación de la homeostasia de la conservación de la homeostasia de la concentración de iones hidrógeno en los concentración de iones hidrógeno en los líquidos corporales. líquidos corporales.

ÁcidosÁcidos

BasesBases

Ácidos y bases fuertes: Ácidos y bases fuertes: Son aquellos que en disolución se Son aquellos que en disolución se

encuentran totalmente disociados.encuentran totalmente disociados.

Los ácidos y bases débiles Los ácidos y bases débiles Son los que se encuentran poco disociados. Son los que se encuentran poco disociados. Regulan el pH del cuerpo humano; Regulan el pH del cuerpo humano;

mantienen los potenciales de acidez en las mantienen los potenciales de acidez en las estructuras correspondientes y el del medio estructuras correspondientes y el del medio extracelular en un valor próximo a 7.4; extracelular en un valor próximo a 7.4; desempeñan funciones importantes en el desempeñan funciones importantes en el metabolismo.metabolismo.

pHpH Representa el logaritmo negativo de la Representa el logaritmo negativo de la

concentración de hidrogeniones. El pH concentración de hidrogeniones. El pH indica el grado de acidez o alcalinidad de indica el grado de acidez o alcalinidad de una solución.una solución.

pH = - log [H+]pH = - log [H+]

Como el pH normal de la sangre arterial es Como el pH normal de la sangre arterial es de 7,4.de 7,4.

Acidosis pH <7.4 Alcalosis pH >7.4.Acidosis pH <7.4 Alcalosis pH >7.4.

El límite inferior es de 6.8, y el límite El límite inferior es de 6.8, y el límite superior es de alrededor de 8,0. superior es de alrededor de 8,0.

pH y concentración de H+ en pH y concentración de H+ en los líquidos orgánicoslos líquidos orgánicos

Mecanismos reguladores del Mecanismos reguladores del pHpH

Sistemas amortiguadores acido-base químico de los Sistemas amortiguadores acido-base químico de los líquidos orgánicos, que se combinan de forma inmediata líquidos orgánicos, que se combinan de forma inmediata con un ácido o un base para evitar cambios excesivos en la con un ácido o un base para evitar cambios excesivos en la concentración de iones de H+.concentración de iones de H+.

La segunda línea de defensa, el aparato respiratorio, actúa La segunda línea de defensa, el aparato respiratorio, actúa también en pocos minutos, eliminando CO2 y, por lo tanto también en pocos minutos, eliminando CO2 y, por lo tanto H2CO3 del organismo. Estas dos primeras líneas de defensa H2CO3 del organismo. Estas dos primeras líneas de defensa impiden que la concentración de iones H+ cambie. impiden que la concentración de iones H+ cambie.

Filtración renal es la línea de respuesta más lenta, es decir, Filtración renal es la línea de respuesta más lenta, es decir, los riñones, que pueden eliminar el exceso de ácido y base. los riñones, que pueden eliminar el exceso de ácido y base. Aunque la respuesta renal es relativamente lenta en Aunque la respuesta renal es relativamente lenta en comparación con las otras defensas, ya que requiere un comparación con las otras defensas, ya que requiere un intervalo de horas a varios días, es el sistema regulador intervalo de horas a varios días, es el sistema regulador ácido-base más potente.ácido-base más potente.

Sistema amortiguadorSistema amortiguador

Soluciones amortiguadoras son aquellas Soluciones amortiguadoras son aquellas soluciones cuya concentración de soluciones cuya concentración de hidrogeniones varía muy poco al hidrogeniones varía muy poco al añadirles ácidos o bases fuertes. El añadirles ácidos o bases fuertes. El objeto de su empleo, tanto en técnicas objeto de su empleo, tanto en técnicas de laboratorio como en la finalidad de laboratorio como en la finalidad funcional del plasma, es precisamente funcional del plasma, es precisamente impedir o amortiguar las variaciones de impedir o amortiguar las variaciones de pH y, por eso, suele decirse que sirven pH y, por eso, suele decirse que sirven para mantener constante el pH. para mantener constante el pH.

Amortiguador Amortiguador carbónico/bicarbonato carbónico/bicarbonato

Se trata de un sistema que está presente en todos Se trata de un sistema que está presente en todos los medios tanto intracelulares como los medios tanto intracelulares como extracelulares. En el medio extracelular la extracelulares. En el medio extracelular la concentración de bicarbonato es elevada (24 mEq).concentración de bicarbonato es elevada (24 mEq).

Es un sistema abierto. La concentración de cada Es un sistema abierto. La concentración de cada uno de los dos elementos que lo componen son uno de los dos elementos que lo componen son regulables; el CO2 por un sistema de intercambio regulables; el CO2 por un sistema de intercambio de gases a nivel pulmonar, y el bicarbonato de gases a nivel pulmonar, y el bicarbonato mediante un sistema de intercambio de solutos a mediante un sistema de intercambio de solutos a nivel renal. Esto hace que la suma de las nivel renal. Esto hace que la suma de las concentraciones del ácido y de la base no sea concentraciones del ácido y de la base no sea constante, lo cual aumenta muchísimo su constante, lo cual aumenta muchísimo su capacidad amortiguadora.capacidad amortiguadora.

La relación existente entre el ácido y La relación existente entre el ácido y la base esta dada por la ecuación de la base esta dada por la ecuación de Henderson- Hasselbalch:Henderson- Hasselbalch:

Si consideramos el pH sanguíneo Si consideramos el pH sanguíneo normal 7.4, y el pK del sistema 6.1, normal 7.4, y el pK del sistema 6.1, al aplicarlo a la fórmula obtendremos al aplicarlo a la fórmula obtendremos la relación entre la concentración de la relación entre la concentración de bicarbonato y de ácido carbónico:bicarbonato y de ácido carbónico:

pH = Pka + log [HCO3] / [H2CO3]pH = Pka + log [HCO3] / [H2CO3]

GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES

Evaluar el intercambio de gas en los Evaluar el intercambio de gas en los pulmones. Medir la presión parcial de pulmones. Medir la presión parcial de oxígeno (Pao2), presión parcial de anhídrido oxígeno (Pao2), presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2). Medida del pH para carbónico (PaCO2). Medida del pH para determinar la calidad del equilibrio ácido-determinar la calidad del equilibrio ácido-base o la concentración de hidrogeniones base o la concentración de hidrogeniones (H+), contenido de oxígeno arterial (O2), (H+), contenido de oxígeno arterial (O2), Saturación de oxígeno (Sa-2), bicarbonato Saturación de oxígeno (Sa-2), bicarbonato en la sangre (HCO3-). en la sangre (HCO3-).

Valores NormalesValores Normales

PaO2: 75 - 100mmHg PaO2: 75 - 100mmHg

PaCO2: 35 - 45mmHg PaCO2: 35 - 45mmHg

pH: 7.35 - 7.42 pH: 7.35 - 7.42

HCO3: 22 - 26 mEq/litroHCO3: 22 - 26 mEq/litro

SaO2: 94% a 100%SaO2: 94% a 100%

Acidosis metabólicaAcidosis metabólica La acidosis metabólica es un trastorno La acidosis metabólica es un trastorno

clínico caracterizado por un descenso en el clínico caracterizado por un descenso en el pH arterial, en la concentración de HC03 y pH arterial, en la concentración de HC03 y caida de la PC02.caida de la PC02.

Esta acidosis metabólica se produce de Esta acidosis metabólica se produce de dos maneras: por la adición de ácido o por dos maneras: por la adición de ácido o por la pérdida de HC03 . la pérdida de HC03 .

HCO3 / CO2 = pH < 7.35HCO3 / CO2 = pH < 7.35 HCO3< 21 mml/L PCO2 < 35 mmHgHCO3< 21 mml/L PCO2 < 35 mmHg

Mecanismo compensatorioMecanismo compensatorio Hiperventilación. Para eliminar cantidades Hiperventilación. Para eliminar cantidades

elevadas de anhídrido carbónico, elevadas de anhídrido carbónico, desplazando el equilibrio hacia la izquierda desplazando el equilibrio hacia la izquierda lo que hace que disminuya la concentración lo que hace que disminuya la concentración de protones y aumente el pH.de protones y aumente el pH.

Si la acides no es de origen renal, se Si la acides no es de origen renal, se produce retención de bicarbonato o produce retención de bicarbonato o eliminación de protones. Esto hace que eliminación de protones. Esto hace que disminuya el pH en la orina, aumentando disminuya el pH en la orina, aumentando consecuentemente el pH del organismo.consecuentemente el pH del organismo.

CausasCausas Defecto renal en la reabsorción de Defecto renal en la reabsorción de

bicarbonato (insuficiencia renal)bicarbonato (insuficiencia renal)

Perdida de bicarbonato (diarreas, vómitos)Perdida de bicarbonato (diarreas, vómitos)

Aumento en el aporte de acidos Aumento en el aporte de acidos (producción metabólica excesiva como (producción metabólica excesiva como diabetes mellitus, ayuno)diabetes mellitus, ayuno)

Hipoaldosteronismo (enfermedad de Hipoaldosteronismo (enfermedad de addison)addison)

Alcalosis metabólicaAlcalosis metabólica Desorden primario: Aumento del Desorden primario: Aumento del

bicarbonato sérico bicarbonato sérico HCO3HCO3 con aumento del con aumento del pH, acido carbónico, y presión parcial de pH, acido carbónico, y presión parcial de oxigeno (PCO2).oxigeno (PCO2).

La alcalosis metabólica puede ser La alcalosis metabólica puede ser secundaria a: retención de HCO3 o pérdida secundaria a: retención de HCO3 o pérdida gastrointestinal o renal de H+.gastrointestinal o renal de H+.

HCO3 / CO2 = pH >7.45 HCO3 / CO2 = pH >7.45 HCO3 >26 mEq/L PaCO2>45 mmHg HCO3 >26 mEq/L PaCO2>45 mmHg

Mecanismo compensatorioMecanismo compensatorio

Hipoventilación, retención de CO2.Hipoventilación, retención de CO2.

La compensación no se logra La compensación no se logra totalmente solo con hipoventilación.totalmente solo con hipoventilación.

Descenso en la reabsorción renal de Descenso en la reabsorción renal de bicarbonato y en la formación de bicarbonato y en la formación de amoniaco.amoniaco.

CausasCausas

Aumento de las perdidas de ácidos Aumento de las perdidas de ácidos (vómitos continuos de origen gástrico, (vómitos continuos de origen gástrico, con perdida de HCL)con perdida de HCL)

Administración de diuréticos (aumento Administración de diuréticos (aumento de reabsorción de Na y excreción de H)de reabsorción de Na y excreción de H)

Ingestión de compuestos alcalinos.Ingestión de compuestos alcalinos.

Acidosis respiratoriaAcidosis respiratoria Se caracteriza por la incapacidad de los pulmones Se caracteriza por la incapacidad de los pulmones

para eliminar todo el CO2 producido por el para eliminar todo el CO2 producido por el organismo, por lo que hay elevación de la PCO2 organismo, por lo que hay elevación de la PCO2 (hipercapnia) y existe un nivel normal de (hipercapnia) y existe un nivel normal de bicarbonato; produciendo una disminución en la bicarbonato; produciendo una disminución en la relación bicarbonato/acido carbónico.relación bicarbonato/acido carbónico.El pH El pH sanguíneo es bajo.sanguíneo es bajo.

Se origina por la insuficiencia e la ventilación Se origina por la insuficiencia e la ventilación pulmonar, lo que determina que el equilibrio de pulmonar, lo que determina que el equilibrio de desplace hacia la derecha, liberándose iones desplace hacia la derecha, liberándose iones hidrogeno.hidrogeno.

HCO3 / CO2 = pH < 7.35HCO3 / CO2 = pH < 7.35 HCO3 aprox. 26 HCO3 mEq/l PaCO2>45mmHg. HCO3 aprox. 26 HCO3 mEq/l PaCO2>45mmHg.

Mecanismo compensatorioMecanismo compensatorio

Disminución de la excreción renal de Disminución de la excreción renal de bicarbonato con lo que en sangre bicarbonato con lo que en sangre aumentan sus niveles. aumentan sus niveles.

Hay asociado un aumento en la Hay asociado un aumento en la reabsorción de Na+ y en la excreción de reabsorción de Na+ y en la excreción de Cl-. La compensación renal no es Cl-. La compensación renal no es completa, el pH suele demorarse unos 3 a completa, el pH suele demorarse unos 3 a 5 días en normalizarse y aún, puede no 5 días en normalizarse y aún, puede no llegar a la total normalidad.llegar a la total normalidad.

CausasCausas

Las causas mas frecuentes de este Las causas mas frecuentes de este desequilibrio son las desequilibrio son las bronconeumonias, enfisema bronconeumonias, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar, y pulmonar, fibrosis pulmonar, y disminución en la circulación del CO2 disminución en la circulación del CO2 por enfermedad cardiaca o por por enfermedad cardiaca o por respirar aire con contenido elevado respirar aire con contenido elevado de CO2.de CO2.

Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoria Es una carencia primaria de acido Es una carencia primaria de acido

carbónico con la carbónico con la disminución del disminución del PaCO2 por hiperventilación alveolar y PaCO2 por hiperventilación alveolar y niveles normales de bicarbonato.niveles normales de bicarbonato.

Hay un aumento de la relación entre Hay un aumento de la relación entre ácidos y bases por lo que se eleva el ácidos y bases por lo que se eleva el pH.pH.

HCO3 / CO2 = pH 7.45 HCO3 / CO2 = pH 7.45 HCO3 <22 mEq/L PaCO2<35 mmHg. HCO3 <22 mEq/L PaCO2<35 mmHg.

Mecanismo compensatorioMecanismo compensatorio

Aumento en la excreción renal de Aumento en la excreción renal de bicarbonato, con reducción de este bicarbonato, con reducción de este en el plasma. La compensación renal en el plasma. La compensación renal se demora 2 a 3 días para regresar el se demora 2 a 3 días para regresar el pH a la normalidad.pH a la normalidad.

CausasCausas

Las causas mas frecuentes son estados de Las causas mas frecuentes son estados de ansiedad, fiebre alta, anoxia, e intoxicación ansiedad, fiebre alta, anoxia, e intoxicación por ciertos fármacos.por ciertos fármacos.

Se asocia a hipocalemia, hipercloremia e Se asocia a hipocalemia, hipercloremia e hiponatremia. hiponatremia.

Pacientes residentes en grandes alturas Pacientes residentes en grandes alturas pueden tener PaCO2 y HCO3 bajos con pH pueden tener PaCO2 y HCO3 bajos con pH normal.normal.

Alteraciones acido básicassimples

Acidosis metabólica: Disminución de HCO3

Alcalosis metabólica: Aumento de HCO3

Acidosis respiratoria: Aumento de PCO2

Alcalosis respiratoria: Disminución de PCO2.

HALLAZGOS DE LABORATORIO EN LAS ALTERACIONES PRIMARIAS

DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

¡GRACIAS!¡GRACIAS!