BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

TRAUMA OBSTETRICO

Medicina Pediatría. Primavera 2016 Catedrático: Dr. Edgar López

Jongitud Fac-Med

Deyanira TrinidadJorge Armando Hughes Cano

Heber Aguilar Gutiérrez.Gustavo Corona Potrero

Kenneth David Gazca Vieyra

DEFINICIÓN, FRECUENCIA, FACTORES PREDISPONENTES

Y CLASIFICACIÓN

Deyanira A. Trinidad

TRAUMA OBSTETRICO• El trauma obstétrico se define como cualquier lesión,

eritema, abrasión, deformidad o traumatismo hipóxico y/o mecánico, evitable o no, que sufre el neonato durante el parto, desde el inicio del trabajo de parto hasta la ligadura del cordón umbilical.

Procedimientos

obstétricos de Dx

invasivo

Maniobras de reanimación

neonatal

Patologías maternas.

Maniobras obstétricas

FRECUENCIA(2000) Ponce de León indicó una

incidencia de 58 por cada mil recién

nacidos

(2004) 312,000 neonatos tuvieron alguna lesión por

traumatismo obstétrico INEGI

(2008) Lara y colaboradores informaron una incidencia de traumatismo

obstétrico de 33.8 por cada mil

nacidos vivos.

Prevalencia de parálisis del plexo braquial de 0.9 a 2.5 por 1000;12

Además, en estos pacientes se ha

asociado otro tipo de daño

fractura de clavícula o húmero (9%),

parálisis diafragmática (5 a 9 %) y facial (5 a 14

%)

FACTORES PREDISPONENTES.

Fetales Macrosomia. RN preterminoMacrocefalea.

Maternos

PrimiparidadTalla baja

Anomalias pelvicas

De parto

Presentaciones anomalasManiobras obstetricasParto instrumentalDistocias

CLASIFICACIÓN.

Piel y tejido subcutáneo.

Neurológicas

Oseas

Vicerales.

CAPUT SUCCEDANEUM• Es una lesión frecuente en el RN, principalmente de

primigesta o secundigesta, que consiste en la acumulación de suero entre el periostio y la piel cabelluda, en el sitio del cráneo que estuvo en mayor contacto con el canal cervical durante el trabajo de parto.

Ø límites precisos

amplias zonas del

cráneo

consistencia es

blanda

desaparece en

forma espontáne

a (70)

clinica

ETIOLOGIA• Se produce por compromiso del aporte venoso de la

parte de presentada, al comprimirse contra el cervix u otros tejidos de la pelvis materna

TRATAMIENTO• No es necesario. • Pronostico: Bueno

CEFALOHEMATOMA• Colección sanguinea subperiostica de los huesos del

craneo.

Concistencia dura

Bordes definidos

Grande y bilateral se acompaña

hiperbilirubinemia

DX DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

Cefalohematoma• Hemorragia

subperiostica• Inicia horas después del

parto.• Respeta suturas• Se resuelve en 2 o 3

meses• Piel subyacente normal

Caput succedaneum• Edema de tej celular

subcutáneo• Inicia en el momento del

parto• No respeta suturas• Se resuelve en horas • Piel subyacente quimotica

No es necesario (2-8 sem)

Pronostico: Bueno

HEMATOMASHeber Aguilar Gutiérrez.

Hematoma subglealSANGRADO

PERIOSTIO/APONEUROSIS

PRINCIPALMENTE A NIVEL DEL OCCIPUCIO

90% con uso de VACUUM y FORCÉPS

40% propabilidad de complicaciones

HEMORRAGIA INTRACRANEANA

(Choque hemorrágico).FRACTURA DE

CRÁNEOIncidencia de hemorragia subgleal en 4 de 10,000

partos y 59 de 10,000 en partos asistidos con vacuum o fórceps.

CEFALOHEMATÓMA, EDEMA CEREBRAL, HEMATOMA SUBGLEAL.

Hematoma del Esternocleidomastoideo

• Tortícolis muscular, Tortícolis congénita o fibroma del esternocleidomastoideo

Común en partos podálicos o en aquellos con hiperextensión del

cuelloAparece en la primera semana de vida (masa

palpable en la superficie del músculo)

Mediante Rx descartar

deformidad congénita de

Sprengel

• TRATAMIENTO• Movimiento suaves de extensión del cuello, elongar el

músculo afectado con este ejercicio kinésico.• Evitar que el neonato duerma de lado• Recuperación de entre 3 a 6 meses

• COMPLICACIONES (persistencia)• Deformidad facial• Escoliosis

FRACTURASKENNETH DAVID GAZCA VIEYRA

FRACTURAS• Son lesiones cuyos mecanismos de producción

son las maniobras efectuadas durante la extracción del producto con alguna distocia, como en las presentaciones anómalas, sufrimiento fetal que requiere extracción rápida, maniobra de Kristeller.

• Versiones internas, presión o tracción excesiva del obstetra sobre los huesos afectados, esto durante la extracción del producto en el momento del parto, o las versiones en las presentaciones anómalas.

FRACTURA DE CLAVICULA

Es la más frecuente, se presenta en el 1.8 y 2% de los RNV. Las maniobras bruscas y las distocias, en especial la de hombros, así como la presentación pélvica compuesta con extensión del brazo, son las responsables de la mayor parte de los casos. Frecuentemente es en tallo verde y por lo mismo es asintomática hasta que se forma el callo óseo alrededor del 7º día de vida; cuando la fractura es completa se aprecia crepitación.

• En la exploración del neonato no debe omitirse la palpación de las clavículas; otra manifestación clínicas de la fractura de clavícula es la presencia movilidad limitada de una de las extremidades superiores (puede estar asociada a parálisis braquial ipsilateral), reflejo de Moro asimétrico, hiporreflexia osteotendinosa en ese miembro.

TRATAMIENTO• El tratamiento para la fractura de clavícula consiste

en la inmovilización del brazo con el codo flexionado y el brazo en aducción, simplemente fijando el brazo con la ropa del niño durante cerca de 10 días.

FRACTURA DE CRANEO• No son frecuentes debido a la maleabilidad de los huesos

del cráneo en el neonato. Como se mencionó antes se puede encontrar asociada con cefalohematoma. La mayoría son lineales y de buen pronóstico aunque debe realizarse vigilancia radiológica dos o tres meses después para descartar la formación de quiste leptomeníngeo

• En casos muy raros puede haber fractura de la base del cráneo, con hemorragia severa y choque por ruptura de arteria basilar; en este caso se puede encontrar el signo de Battle

FRACTURA DE HUESOS LARGOS

• La de húmero es la más frecuente, casi siempre en su tercio medio, a veces se asocia a la de clavícula; también se puede encontrar fractura de fémur. La mayoría son en tallo verde y el diagnóstico igual que en la fractura de clavícula, se sospecha al formarse el callo óseo.

• Cuando la fractura es completa se observa deformidad de la extremidad afectada con angulación o cabalgamiento, disminución en la movilidad, reflejo de Moro asimétrico; es difícil que se encuentre crepitación; de esta forma se puede sospechar el diagnóstico por la exploración, pero debe confirmarse por radiografía.

TRATAMIENTO• El tratamiento consiste en inmovilización del

miembro afectado durante dos a cuatro semanas; puede ser necesario el uso de férulas de yeso o tracciones, siendo entonces campo del ortopedista.

• Gracias a la capacidad de osificación y remodelación del hueso del neonato, la recuperación siempre es completa y, en general, sin secuelas.

TRAUMATISMOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS

• Son lesiones debido ala practica de maniobras como elongación, compresión o ruptura de plexos nerviosos correspondientes

LESIONES NEUROLÓGICASGustavo Corona Potrero

PARÁLISIS FACIAL • Es la mas común con una frecuencia de 2.5 por cada

1000 RN Mecanismo de producción:

Compresion del nervio a la salida del agujero

estilomastoideo ya sea por aplicación de fórceps

o por el promontorio durante la rotación

Clinica: Casi siempre es unilateral

• Incapacidad de cerrar el ojo del lado afectado

• Desviación de la comisura bucal al lado sano

• Dificultad para la succion • Borramiento del surco

nasolabial

Tratamiento: Resolución en 1 semana o

varios meses• Humidificacion de cornea con

metilcelulosa c/ 2 o 4 hrs • En ocaciones se usa la

tarsorrafia • Cuando la lesión dura por mas

de 7 días enviar a neurología

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL

• Se presenta en niños:• hipertróficos• con distocia de hombros • presentación pélvica con dificultad para la

extracción de la cabezaEn 5 a 10 % se asocia con fractura de clavícula, humero, parálisis facial

• Pueden presentarse 2 tipos de lesiones

Parálisis del plexo braquial superior o de

Erb- duchenne por lesión a nivel de c5 y c6

constituye el 90 % de las lesiones y es unilateral

clínica:• Brazo afectado con

rotación interna • Antebrazo en extensión y

pronación • Mano en flexion ausencia

de movilidad espontanea • Ausencia de reflejos

osteotendinosos • Y el de moro es asimétrico

Parálisis del plexo braquial inferior o de klumpke por lesión a nivel de c7, c8 y d1

constituye el 5 % de las lesiones y de asocia con

frecuencia a la lesión superior

clínica:• Flexion de la muñeca • Dedos semi abiertos • Incapacidad para la flexionCuando hay compromiso de d1 se produce el sx de Horner • Enoftalmo • Miosis • Disminucion de la apertura

palpebral del lado afectado

Tratamiento:Inmovilizacion del miembro

afectado y férula Despues de 7 días

movilización pasiva y frecuente para evitar

contracturas y atrofia

Durante tres meses se aplica una férula de ortoplast que abarque

las articulacionde de muñeca codo y hombro.

Hombro :• 90 ° en abducción • 45° en flexión • 45°rotación externa codo:• 80° en flexion muñeca:• Ligera dorsi flexion

LESIONES ABDOMINALESJorge Armando Hughes Cano

• Pérdida del movimiento del diafragma

• Unilateral o bilateral

• Cx:• Dificultad respiratoria• Taquipnea• Cianosis• Disminución del ruido respiratorio• Respiración paradójica

PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA

TRATAMIENTO• Tratar el problema respiratorio

• Plicadura del diafragma

• Mortalidad del 10 al 15% en unilateral

• 50% en bilateral

TRAUMATISMOS MEDULARES

• Partos pélvicos con retención de cabeza última

• Tracción en sentido lateral e hiperextención de la columna

• Fractura de vértebras

• Lesión medular

Cx:• Parálisis flácida• Priapismo• Distención vesical por vejiga neurogénica

Tx:• Consulta con neurocirujano• Soporte ventilatorio

Secuelas:Parálisis transitorias, paraplejía permanente, etc

LESIONES INTRA-ABDOMINALES

• Poco frecuentes

• Prematurez, postmadurez, trastornos de la coagulación, partos muy traumáticos (pélvicos), maniobras violentas de reanimación neonatal

• Perforación gástrica por sonda rígida • Afección del hígado por compresión abdominal extrema

Lesión de bazoCx:• Datos de shock hipovolémico: palidez, taquicardia,

taquipnea, distensión abdominal, hepato y esplenomegalia

Dx:• Ultrasonido

Tx:• Transfusiones y manejo del problema hemodinámico,

reparación quirúrgica

Hemorragia de suprarrenales• Presentación pélvica y distócicosCx:• Letargia• Rechazo a vía oral• Ictericia• Respiración irregular• HipoglucemiaTx:• Corticoesteroides, glucosa y corregir anemia• Riesgo de insuficiencia suprarrenal