HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

INTEGRANTES: Carla Vásquez Shirley Santander Daniela Salto Yessenia Condoy

Datos de filiación

NOMBRES Y APELLIDOS: NNEDAD: 1dia de nacido GENERO: MasculinoETNIA: Mestizo RELIGION: CatólicoRESIDENCIA ACTUAL: Machala “Cdla. La Primavera”RESIDENCIA ANTERIOR: MachalaREPRESENTANTE Y RELACION CON NIÑO: Mamá- Verónica Carrasco Ángel

OCUPACION DE LA MADRE: Estudiante

FECHA INGRESO: 27/01/12

FECHA REALIZACION DE H.C: 27/01/12

MOTIVO DE CONSULTA

• Taquipnea • Tiraje • Quejido respiratorio

ENFERMEDAD ACTUAL

Mediante parto eutócico por dx. Materno de

embarazo de 40 SG + LP, se obtiene producto

único, vivo, de sexo masculino, flácido,

cianótico, con liquido amniótico teñido ++, se

procede a aspirar secreciones y a estimular, se

aspira con succionador en boca y nariz, se seca

enérgicamente respondiendo levemente. Se

coloca O2 por cánula a 2Lit. x´ mejorando,

Apgar 5 en 1min y 7 en 5min, además presenta

quejido audible a distancia por lo que se decide

su ingreso a UCIN

ANTECEDENTES PRENATALES

Gestas: o

Partos: O

Abortos: oHijos Vivos: O

Hijos muertos:

O

Numero de orden de embarazo: 1

• Refiere haber aumentado pero no recuerda cuanto.

Ganancia de peso

de la madre

• Los primeros meses recibe acido fólico, hierro, La presión arterial se mantiene normal(100/70 mmHg)

• A las 28S/G presenta IVU + secreción vaginal para lo cual recibe TtO q no recuerda, 32 S/G nuevamente presenta IVU y dan Tto con Ampicilina + paracetamol y 1 semanas antes del alumbramiento presento IVU.

Evolución del

embarazo

• No se puso la vacuna antitetánica .• Se realiza 9 controles a partir del • 4 ecografías donde no se reportó ninguna

patología

Controles durante

el embaraz

o

Movimientos fetales:

• A partir del 1er mes.

Exposición a la radiación, consumo de drogas, alcohol, medicamentos.• No refiere

Tipo de trabajo de la madre:

• No trabaja. Solo estudia

ANTECEDENTES NATALESFacilidad o dificultad del parto:

Madre refiere que 2 días antes de ingresar a esta casa de salud ya presentó dolor tipo contracción uterina de leve intensidad de corta duración x lo que acudía a esta casa de salud pero la regresaban porque no había dilatación de cuello uterino.

Tiempo de duración de la labor:

Tiempo aproximado de 12 horas.

Condiciones del parto(quien la atendió y en donde)

Fue atendida por médico obstetra en esta misma casa de salud (HTD)

Tipo de parto

• Eutócico

Medicación

recibida durante el parto

ANTECEDENTES POSTNATALES

Peso al nacer:3300gr

Talla: 51cm

Lloró inmediatamente

NO

Apgar:1” 55” 7

Necesito maniobras de reanimación

Aspiración de

secreciones con pera

de succión, SOG y

succionador.

O2 x cánula nasal

Estimulación

Cómo paso sus primeros días?

RN en sus 8 h. de vida

Permanece en termocuna

Se mantiene recibiendo O2 x

Oxihood.

Piel ligeramente pálida

Escala de Score Downes 5/10

Tiene una glicemia de

83mg/dl

Medicación recibida

Dx al 10% Ampicilina Gentamicina

Ranitidina Gluconato de Calcio

Vitamina K

CREDE oftalmico

HPA: no refiere

Historia Familiar: no refiere

Condiciones de la vivienda: Vive en casa arrendada de cemento, en la que habita con su mamá y su esposo; posee 2 cuartos, sala y cocina.Servicios de infraestructura: agua entubada, alcantarillado, recolector de basura.

EXÁMEN FÍSICOSIGNOS VITALES

FC : 130

FR: 88

T: 37,5

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso 3300gr

Talla 51cm

PC 35cm

PB 10cm

PT 34cm

PP 7cm

Capurro: 42 S/G

EXÁMEN FISICO GENERAL

APARIENCIA GENERAL:

mala

FASCIES:disneica

ACTITUD:Decúbito

dorsal

ESTADO NUTRICION

AL: Regular

PIEL: cianótica,

descamativa.

LLENADO CAPILAR: 2

seg.

BOCA: mucosas orales semihúmedas

Cuello: simétrico sin adenopatías.

NARÍZ: fosas nasales permeables, presencia de aleteo nasal

CONDUCTO AUDITIVO: CAE permeable, pabellón de forma e implantación normal.

CABEZA: normocefálica, fontanelas normotensas; cabello negro de distribución e implantación normal.

OJOS: pupilas isocóricas

CAMPOS PULMONARES:

Respiración toraco-abdominalTiraje intercostalRetracción xifoideaQuejido audible a distancia Pulmones ventilados

CARDIACO:

Choque de punta no visible.Choque de punta de punta no palpableR1y R2 conservados en tono e intensidad sincrónicos con el pulso.

ABDOMEN:

Blando depresible.Cordón umbilical:2 arterias.1 venaRHA presentes.

EXTREMIDADES:Simétricas.

Fuerza y tono disminuidoManiobra de Ortolani (-)

REGIÓN GENITOURINARIA:Testículos descendidos en escroto.

Región anal permeable.

Hipoactivo Hiporreactivo

Llanto débil

NEUROLÓGICO

Reflejo de succión débil.Reflejos primarios disminuidos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

RN POSTERMINO CON PESO ACORDE A EDAD GESTACIONAL

SDR

SD DE ASPIRACIÓN MECONIAL

CUALES SON LOS RIESGOS DE

INFECCIÓN EN El NIÑO ?

Factores de riesgo antenatales: Infección o colonización materna durante el

embarazo. IVU 15 días antes del nacimiento. Colonización genital materna severa. Tactos vaginales frecuentes > 2

MANEJO INICIAL

1. Aspiración de secreciones con pera y sonda de succión (boca y nariz)

2. Secar con campos estériles3. Estimular 4. Colocar en posición de olfateo5. O2 a presión positiva con ambú y

mascarilla)6. Mantener temperatura entre 36.5 a 37°C7. Evaluamos cada 30 segundos (FR-FC-color)

CUALES SERÍAN LAS

INDICACIONES

INDICACIONES PASE A UCIN NPO + SOG CSV CIE Control de balance hidrico Posición de olfateo Monitoreo permanente de la SO2 Oxihood a 5 ltrs x minuto Mantener temperatura 36.5oc Control de la Silverman C/2h Control de glicemia QD Estimulación constante Cambio constante de posición Aseo de cordón umbilical c/2h Cambios de pañal

PRESCRIPCIONES

Dx al 10% Ampicilina 330mg C/12h IV Gentamicina 16,5mg IV C/12h Ranitidina 3mg C/12h IV Gluconato de calcio 3ml diluidos en 3ml de

Agua destilada pasar IV C/12h con previa revisión de permeabilidad y control de la FC

Ungüento oftálmico de eritromicina 0,5% 1 gta.en cada ojo.

Vitamina K 1mg IM

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

BHC TIPIFICACIÓN SANGUÍENA GASOMETRIA VSG PCR VDRL TAMIZAJE NEONATAL GLUCEMIA ELECTROLITOS UREA - CREATININA RX AP DE TORAX

EXÁMENES COMPLEMENTARIO

S

TEST DE SILVERMAN- ANDERSON

TEST DE DOWNES