PEDIATRIA AMBULATORIA

DRA. TULA MARQUEZHOSPITAL BASE ALMENARA- ESSALUD

OBJETIVO

• Identificar las entidades más frecuentes de atención.

• Conocer los problemas o dudas de la madre en la práctica clínica ambulatoria

Inquietudes y angustias de la madre

• “...mi niño constantemente se resfría..”• “…la tos no le pasa.. respira y duerme con la

boca abierta”• “…qué debo darle de comer”• “…tiene lesiones en la piel que no

desaparecen…”• “.. Mi bebé no puede dormir..”• “ … mi niño es muy intranquilo,

constantemente le llaman la atención…”

La entrevista médica

• Actitud y preparación profesional.• El médico debe mantener siempre una actitud de

servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones (saber escuchar).

• Tomando contacto con el paciente.• Salir a recibir al paciente, saludarlo por su nombre. Esto

lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento.. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?

IDENTIFICAR

• Al niño sano: Infecciones virales autolimitadas o bacterianas con respuesta adecuada a los antibióticos. Crecimiento y desarrollo normal. Hallazgos clínicos normales entre los episodios de infecciones

• Al niño con alteración anatómica o funcional localizada:Reflujo gastroesofágico: Infeccions respiratorias bajas. Doble sistema pielocalicial: Infección urinaria. Defectos de la duramadre: Meningitis bacteriana. Cuerpo extraño: Rinosinusitis, vulvovaginitis.Disminución de sensibilidad: Celulitis

Anormalidades de valvulas cardíacas: Bacteremia

Consideraciones generales• Sueño.-En el recién nacido la duración total del

sueño suele ser de 16 a 17 h al día . Las horas totales de sueño disminuyen progresivamente siendo de alrededor 13 a 14 h hacia los 6 u 8 meses. A partir de los 8-10 meses, la organización y los ciclos del sueño comienzan a ser muy parecidos a los del adulto, 3-5 años de edad se consolida en un único periodo nocturno.

Consideraciones generales

• Salivación.-El babeo se inicia entre los 2 y 4 meses de edad. Aumenta en temporadas de erupción dentaria. Los niños son capaces de controlar su salivación a la edad aproximada de quince meses.

• Genu –varum.- Puede presentarse normalmente en lactantes hasta los 2 – 3 años. Debido a rotación interna tibial, la persistencia despues de los 3 años puede ser anormal.

• Estravismo.- Puede ser normal hasta los 6 meses, Horizontal; alternante; no persistente. Hasta los 18 meses puede existir desviación unilateral durante pocos segundos

• Caída de cabello es mayor en las primeras 4-6 semanas de vida

• ERUPCION DENTARIA• Incisivos centrales inferiores 5 –10 meses• Incisivos centrales superiores 8 – 12 meses• Incisivos laterales superiores 9 – 13 meses• Incisivos laterales inferiores 10 – 14 meses• Primeras molares inferiores 13 – 16 meses• Primeras molares superiores 13 – 17 meses• Caninos 12 – 22 meses• Primeras molares posteriores 24 – 30 meses

Mamas en la infancia.- La secrección láctea (+/- 7 días edad); y remite espontáneamente hacia la 8va semana.80% de niños a término presenta crecimiento variable de las mamas. Puede ser asimétrico. Inicia 2 a 3 días posterior nacimiento (máximo tamaño a la 2da. semana). Nódulo mamarios persisten hasta 2da. mitad del 1er. Año. Ciclo menstrual normal: Intervalo: entre 21 y 45 días, con una duración entre 3 y 7 días y una cantidad entre 30 y 40 ml.

FECHA: HORA: Edad:Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de Ánimo:Orina: Deposiciones:Ex. Físico Tº: P A : FC: FR: Peso: Talla: IMC:

Próxima Cita: Firma y Sello:Atendido por: ( Colegio prof. )

Observación:

Exámenes auxiliares:

Referencia (lugar y motivo):

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO:

CONSULTA

EXAMEN FÍSICO

• Crecimiento y desarrollo• Dismorfismo• Estigmas de atopia, fascies adenoidea• Presencia de tejido linfoide• Piel: petequias, telangiectasias, eczemas,abscesos, cicatrices, molusco, verrugas• Examen minuciosos de cualquier sitio anatómico donde se localizaron las infecciones repetidas

PRACTICA PEDIATRICA AMBULATORIA

• Tos recurrente/ alérgica?

• Alimentacion complementaria

• Manifestaciones cutáneas

• Cefalea• Alterac. sueño• Ansiedad/transtornos

de conducta?

• TOS PERSISTENTE EN NIÑOS• – Síndromes Aspirativos - Tuberculosis• – Reflujo Gastroesofágico - Drogas• – Asma – Infección tracto resp.sup• – Bronquitis Crónica? - Post infección• – Goteo Postnasal - Inmunodeficiencia• – Sinusitis - Bronquiectasias• – Cuerpo Extraño - Psicógena• – Fibrosis Quística - ICC• – Malformación congénita - Disquinesia Ciliar

Primaria• – Masa Mediastinal - Contaminante ambiental

Current Pediatrics 2002;12: 1 - 6

Infecciones RecurrentesFactores condicionantes:

1. Mayor exposición: guarderías, hermanos en edad escolar, ambientales, practicas .

2. Tabaquismo secundario.

Enfermedades que pueden predisponer ainfecciones recurrentes1. Atopia2. Fibrosis quística3. Malnutrición: Déficit Vit A, B12, Zn.4. Infección VIH5. Genéticas/metabólicas: Sind Down, diabetes, errores metabolismo, etc6. Hematopoyéticas/Inmunológicas: A. Falciforme,asplenia,malignidad linfohematopoyética, etc7. Renal: Sind nefrótico, insuficiencia renal8. Iatrogénico: tratamiento inmunosupresor, anticonvulsivo

ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

• ¿Qué es alimentación complementaria?

• ¿Qué comidas ofrecer?

• ¿Cuánto ofrecer?• ¿Con qué frecuencia?• ¿ Cómo ofrecerla?• La leche materna es

la comida principal en el primer año de vida

• Definición: Dar otros alimentos en adición a la leche materna• ¿Cuándo?• A los 6 meses, los bebés necesitan aprender• a comer mazamorras, purés y alimentos• aplastados porque: Se pueden sentar• Muestran interés cuando otras personas comen,• quieren alcanzar los alimentos• Les gusta meterse cosas a la boca• Pueden controlar mejor su lengua• Comienzan los movimientos de masticación• Empieza la dentición.• Aparato digestivo suficientemente maduro

¿Cuánto?

• Premisas importantes:• Cuando el niño

empieza A. Complementaria necesita tiempo para acostumbrarse a los nuevos sabores y texturas de los alimentos.

• El niño necesita adquirir la destreza de comer

• Edad Cantidad en c/comida• 6 meses 2-3 cucharadas (2xd)• 7-8 meses 2/3 taza 250ml (3xd)• 9-11meses ¾ taza 250ml (3xd)• 12-23meses 1 taza 250ml (3xd)Ojo además de lactancia materna

• Alimentos de origen animal, vegetales

• ricos en vit A• Grasas• Mezclas energéticas• Agua entre comidas• ¿Frutas?• Alimentos de la dieta

familiar

CUANTO ? QUE?

INGESTA INADECUADA

• Incapacidad para alimentarse: por factores mecánicos, fatiga, regurgitación, vómitos.• Malabsorción.• Exceso de consumo de energía (ej. hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca)• Pérdida excesiva de nutrientes como enteropatías perdedoras de proteínas o alergia

Prácticas Aconsejables

• Ayudar a los niños a aprender a comer

• Responda a las señales que da el niñode querer comer alimentándolo

• Relación positiva entre el niño y el/la cuidador(a)

• Condiciones adecuadas para la alimentación

Manifestaciones cutáneas:

A) Lipomas subcutáneos.

B) Hipertricosis. C) Nevus. D) Piel atrófica. E) Telangiectasias. F) Hemangiomas. G) Seno dermal.

XERODERMA PIGMENTOSO

A-TELANGIECTASIALIPOMAS

Muchas de estas entidades cursan con alteración del neurodesarrollo y la piel constituye una importante pista para el diagnóstico.

An Pediatr (Barc). 2005;62:548-63.

• Rituales a la hora de acostarse• Miedo a la oscuridad• El dormir solo• Dificultad en mantener el sueño• Despertarse recurrentemente

Problemas relacionados al sueño

• Mamá que cada vez conoce más a su bebé y puede soñar con él.

• Bebé que duerme confiado en que está siendo cuidado.

• zzz… LOS DOS DUERMEN …zzz

De qué depende el establecimientode patrones del sueño?• Los precursores tempranos del desarrollo delYo: la sonrisa respuesta• La maduración biológica innata• La estimulación del medio ambiente• La satisfacción y la frustración; y el balanceentre ellos• Los intercambios recíprocos entre la mamá y subebé.1.- amamantamiento2.- el sostén en brazos3.- jugueteo

Primer año: factores que contribuyen aldesarrollo de un trastorno del sueño• Acomodos físicos para dormir• Separación de la madre• Marcados y prolongados cambios en los estadosmentales de la madre:- nuevo embarazo- depresión, agresividad o ambivalencias en lamadre.Estos factores pueden ser transitorios pero un severotrauma puede contribuir a perturbaciones persistentesen el sueño

Segundo y tercer año• Aparecen las pesadillas.(4-5a)• Pavor nocturno(2-3 a)• Sonambulismo(7a)• Rituales a la hora de dormir (3a)• Miedo a dormir

http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/son-1.html

Prácticas aconsejables

• Mantener un horario de inicio del sueño• Se puede ofrecer un baño nocturno,

lectura de un cuento, o un momento previo de conversación

• Evitar programas de Tv-videos de violencia

Cefalea en la consulta ambulatoria

• Sinusitis, mastoiditis• Neuritis (postraumáticas, virales, posturales)• Trastornos visuales• Ansiedad, Depresión• Migraña• Hipertensión arterial• Trastornos odontológicos• Hipertensión endocraneana

“preguntado con calma y en orden”

• tiempo de la enfermedad• frecuencia del dolor• duración de los episodios• localización del dolor• evolución del dolor• síntomas asociados• familia con cefalea• otras enfermedades• exposición a tóxicos

¿ Qué buscar en el examen físico ?

• presión arterial• frecuencia cardíaca• temperatura• fondo de ojo• movimientos oculares• agudeza visual• reacción pupilar• examen oral• nivel de conciencia• funciones superiores• deficiencia neurológica localizada

Peculiaridades de la Consulta Infantil

por problemas de Salud Mental

• . . . “ En el Perú se calcula que un 10 % de los niños requerirán en algún momento de sus vidas de asistencia psiquiátrica”• El niño llega a la consulta traído o referido por un adulto que quiere solucionar algo que le

molesta de la conducta del niño• Fuentes de referencia: profesor /tutor , los padres,

Ansiedad en la Niñez

• Depresión anaclítica ( Spitz )• Trastornos de sueño y alimentación• Trastornos de conducta• Rendimiento escolar• Fobia escolar• Crisis de pánico• Depresión

Trastornos Emocionales Sistémicos• Inapetencia• Vómitos• Constipación• Diarrea• Dolor abdominal• Ulcera duodenal• Anorexia - bulimia• Variación en frecuencia y ritmo cardíaco• Algia precordial• Lipotimias• Apnea emotiva• Espasmo de sollozo

PROBLEMAS DE CONDUCTA Y APRENDIZAJE ESCOLAR

• Que cada vez son más los niños con problemas familiares, violencia, problemas psicológicos , padres desocupados, chicos mal alimentados, que asisten a las escuelas.

• Los docentes no son ajenos a esos cuadros.• El desinterés de los padres por el trabajo en las

escuelas puede contribuir a la apatía y dificultades de aprender que muestran algunos niños y jóvenes.

Problemas de conducta

• Niños fastidiosos • Niños torpes• Niños involucrados en situaciones de

drogadicción y/o violencia.• El niño-púber, molesta cuando no hace lo

que el conjunto espera que haga.

DIAGNOSTICO

Debemos considerar como sintomático a:• Todo trastorno y variación en el rendimiento

escolar.• Todo trastorno observable o inferible en la

conducta y las relaciones sociales.• Todo trastorno en el estado de salud física y

mental. • Cuando la conducta está fuera de control, se

hace compulsiva y no permite al individuo actuar de acuerdo con su libre albedrío, hablamos de conducta enferma.

Tratamiento

• Tratamiento sintomático importante aliviar la ansiedad mejor aceptación familiar y social mejor concepto de sí mismo• Riesgo : creencia equivocada de tener

resuelto el problema• Tratamiento de fondo,detección de la fuente

de ansiedad• Psicoterapia padres: coterapeutas

Requiere receta médica?

• La receta debe ser el “broche de oro” para el acto médico de la consulta. Hay que darle tiempo suficiente porque debe ser integral, completa, exacta y escrita con letra legible, nunca sólo de medicamentos ya que siempre debe incluir educación para la salud y considerar a los madre y a los otros significativos del entorno del niño.

• Recuerde : Una buena receta asegura la fidelidad del paciente.

• Dosis por kg. de peso• Jeringa, gotero, cucharaditax 5 ml.• Nombre genérico (por ley vs. ética de seguridad) Tabletas a partir de 8 años• Relación con los alimentos• Preferir vía oral, (supositorios e inyect. de elección excepcional)• Asegurarse de explicar a los padres importancia de cumplimiento

Terapia medicamentosa en la práctica clínica ambulatoria

Cuándo acudir al especialista

• La persistencia de lagrimeo a los seis meses de edad obliga a consulta oftalmológica.

• Niño con infecciones recurrentes/alérgicos• Consejo genético/d/c malform.asoc• Dolor abdominal recurrente• Cefalea persistente• Manifestaciones cutáneas

CONCLUSIONES

• Se debe identificar al Niño sano/del enfermo• El diagnostico y tratamiento temprano de las alteraciones anatómicas, funcionales o de las enfermedades subyacentes mejora la calidad de vida del paciente.• La atención integral y la Salud Mental Infantil

es asunto de todos

“LA DUDA ES UNO DE LOS NOMBRESDE LA INTELIGENCIA” JORGE LUIS BORGES